RICHIESTA MOTIVATA FARMACI STIMOLANTI L

Sede legale: Viale Giolitti,2
15033 Casale Monferrato (AL)
Partita IVA/Codice Fiscale n. 02190140067
RICHIESTA MOTIVATA FARMACI STIMOLANTI
L’ERITROPOIESI / I FATTORI DI CRESCITA DELLA SERIE GRANULOCITARIA
Distribuzione diretta
Produzione
Presidio Ospedaliero____________________SOC_________________________________________
Paziente (iniziali) _________________________________________Data di nascita ___/___/_____
Uremico
Oncologico
Paziente che inizia terapia
Motivazione ___________________________________________
Paziente già in trattamento con originator
EPOETINE
PRINCIPIO ATTIVO
EPOETINA ALFA
EPOETINA BETA
DARBEPOETINA ALFA
EPOETINA ALFA
FARMACO
EPREX
NEORECORMON
ARANESP
BINOCRIT
DOSAGGIO
N. FIALE/SIRINGHE
Per EPORATIO (eritropoitina teta) e RETACRIT (eritropoitina zeta) non occorre RICHIESTA
MOTIVATA.,in quanto farmaco di riferimento della Regione Piemonte.
FATTORI DI CRESCITA DELLA SERIE GRANULOCITARIA (originators)
ATC
PRINCIPIO ATTIVO
N. Fiale/siringhe
SPECIALITA’
GRANULOKINE 30 MU/ml (300
mcg/ml) FL. EV. O SC.
1GRAN1
L03AA02 FILGRASTIM
ZARZIO 30 MUI sir.prer. ev o sc
1RATI1
L03AA10 LENOGRASTIM
MYELOSTIM 34 UI/ml
(263mcg/ml) FL. EV. O SC
1MYEL1
L03AA13 PEGFILGRASTIM
NEULASTA 6 mg /0.6ml SC
1PEGF1
L03AA02 FILGRASTIM
Per NIVESTIM (filgastrim) non occorre RICHIESTA MOTIVATA ,in quanto farmaco di riferimento
della Regione Piemonte.
Data __________________
Lo Specialista _______________________
Dipartimento del Farmaco
tel. 0131-865357 fax 0131- 865282
e-mail: [email protected]
www.regione.piemonte.it/sanità