Sede legale: Viale Giolitti,2 15033 Casale Monferrato (AL) Partita IVA/Codice Fiscale n. 02190140067 RICHIESTA MOTIVATA FARMACI STIMOLANTI L’ERITROPOIESI / I FATTORI DI CRESCITA DELLA SERIE GRANULOCITARIA Distribuzione diretta Produzione Presidio Ospedaliero____________________SOC_________________________________________ Paziente (iniziali) _________________________________________Data di nascita ___/___/_____ Uremico Oncologico Paziente che inizia terapia Motivazione ___________________________________________ Paziente già in trattamento con originator EPOETINE PRINCIPIO ATTIVO EPOETINA ALFA EPOETINA BETA DARBEPOETINA ALFA EPOETINA ALFA FARMACO EPREX NEORECORMON ARANESP BINOCRIT DOSAGGIO N. FIALE/SIRINGHE Per EPORATIO (eritropoitina teta) e RETACRIT (eritropoitina zeta) non occorre RICHIESTA MOTIVATA.,in quanto farmaco di riferimento della Regione Piemonte. FATTORI DI CRESCITA DELLA SERIE GRANULOCITARIA (originators) ATC PRINCIPIO ATTIVO N. Fiale/siringhe SPECIALITA’ GRANULOKINE 30 MU/ml (300 mcg/ml) FL. EV. O SC. 1GRAN1 L03AA02 FILGRASTIM ZARZIO 30 MUI sir.prer. ev o sc 1RATI1 L03AA10 LENOGRASTIM MYELOSTIM 34 UI/ml (263mcg/ml) FL. EV. O SC 1MYEL1 L03AA13 PEGFILGRASTIM NEULASTA 6 mg /0.6ml SC 1PEGF1 L03AA02 FILGRASTIM Per NIVESTIM (filgastrim) non occorre RICHIESTA MOTIVATA ,in quanto farmaco di riferimento della Regione Piemonte. Data __________________ Lo Specialista _______________________ Dipartimento del Farmaco tel. 0131-865357 fax 0131- 865282 e-mail: [email protected] www.regione.piemonte.it/sanità