Dr. Attanasi
IN ALTERNATIVA:
!"
RAPPRESENTA IL PRIMO GRADINO NELLO STUDIO DELLA
FUNZIONALITA' RESPIRATORIA E VA ESEGUITA OGNI
QUALVOLTA SI SOSPETTI UNA PATOLOGIA POLMONARE
PERMETTE NELL'ADULTO E NEL BAMBINO COLLABORANTE DI
DETERMINARE LA PRESENZA DI DISFUNZIONI DELL'APPARATO
RESPIRATORIO CONTRIBUENDO AD UNA DIAGNOSI DI
MALATTIA E AD UNA CLASSIFICAZIONE IN OSTRUTTIVA,
RESTRITTIVA O MISTA.
DI VALUTARNE LA GRAVITA'
RAPPRESENTA UN UTILE STRUMENTO PER IL FOLLOW -UP DEL
PAZIENTE
VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA ALLA TERAPIA
CONSISTE NEL REGISTRARE IL MOVIMENTO DI ARIA CHE ENTRA
ED ESCE DAL POLMONE DURANTE LE MANOVRE RESPIRATORIE
VOLUMI POLMONARI DINAMICI :
RIFLETTONO LA CAPACITA' DI SVUOTAMENTO RAPIDO DEI
POLMONI SOTTO LO SFORZO MASSIMALE DEI MUSCOLI
RESPIRATORI.
SONO OTTENUTI FACENDO RIFERIMENTO ALL'INTERVALLO DI
TEMPO IN CUI VENGONO PRODOTTI E GRAFICAMENTE
RAPPRESENTATI DA CURVE VOLUME TEMPO (SPIROMETRIMETRI
CONVENZIONALI) OPPURE
RAPPRESENTATI GRAFICAMENTE SU UN SISTEMA DI ASSI
CARTESIANI COME CURVE FLUSSO / VOLUME SULLA QUALE E'
POSSIBILE LEGGERE DIRETTAMENTE IL FLUSSO IN BEN
DETERMINATI
MOMENTI
DELL'ESPIRAZIONE
(PNEUMOTACOGRAFO) SE DURANTE L'ESPIRAZIONE FORZATA SI
MISURANO I FLUSSI IN FUNZIONE DELLA QUANTITA' DI ARIA
ESPIRATA,
DAL TRACCIATO
RISALIRE:
SPIROMETRICO
E'
QUINDI
POSSIBILE
a) ALLA QUANTITA' DI ARIA ESPIRATA GLOBALMENTE DOPO
UNA INSPIRAZIONE FORZATA ( CAPACITA' VITALE FORZATA)
b) ALLA QUANTITA' DI ARIA ESPIRATA NEL PRIMO SECONDO
(FEV1)
c) AL FLUSSO NELLA PARTE INTERMEDIA DELLA CAPACITA'
VITALE ( MASSIMO MEDIO FLUSSO ESPIRATORIO MMEF) O
PIU' SPESSO DEFINITO COME FLUSSO COMPRESO TRA IL 2575% DELLA CAPACITA' VITALE ( FEF 25-75%)
CON UN SEMPLICE FLUSSIMETRO E' INFINE POSSIBILE
OTTENERE IL PICCO DI FLUSSO ( PEF) E CIOE' LA VELOCITA'
MASSIMA CON LA QUALE L'ARIA ESCE DAL POLMONE
ALL'INIZIO DELLA ESPIRAZIONE.
RANGE DI NORMALITA' DEI PRINCIPALI PARAMETRI
PARAMETRO
VALORE NORMALE
(% DEL PREDETTO)
FVC
>80
FEV1
> 80
FEF 25-75
> 70
FEV1/ FVC
> 83-85
#
#
75%
25%
$
#
%
&
' ! (
PEF
FEV1
!")
COME SI ESEGUE LA SPIROMETRIA:
ESEGUIBILE IN GENERE DAI 5 ANNI ( QUANDO IL BAMBINO E' IN
GRADO DI COLLABORARE PER UNA MANOVRA ESPIRATORIA
FORZATA)
STRUMENTI ADATTABILI ALLE CAPACITA' DI UN BAMBINO, IN
GRADO DI FORNIRE MISURE ACCURATE A FLUSSI E VOLUMI
BASSI
PROVA DA ESEGUIRE IN AMBIENTE TRANQUILLO E PRIVO DI
DISTRAZIONI CON PERSONALE MEDICO SANITARIO IN GRADO DI
ENTRARE IN EMPATIA CON LUI.
VENGONO RILEVATI ETA', PESO, ALTEZZA. ETNIA ( CHE
PERMETTONO DI SELEZIONARE I VALORI DI RIFERIMENTO A CUI
SI PARAGONANO QUELLI OTTENUTI DALLA PROVA EFFETTUATA
DAL BAMBINO)
IL TEST SI ESEGUE CON PAZIENTE IN PIEDI O SEDUTO CON
APPLICATO UNO STRINGINASO
IL BAMBINO DEVE PRENDERE TRA LE LABBRA UN BOCCAGLIO
COLLEGATO ALLA MACCHINA, ENTRO IL QUALE POI SOFFIERA'
TENERE BUSTO E CAPO ERETTI
LA MANOVRA CONSISTE IN UNA INSPIRAZIONE MASSIMALE
CHE CORRISPONDE ALLA CAPACITA' POLMONARE TOTALE O
TLC ( TOTAL LUNG CAPACITY) SEGUITA DA UNA ESPIRAZIONE
RAPIDA E MASSIMALE CHE SI COMPLETA CON IL
RAGGIUNGIMENTO DEL VOLUME RESIDUO O VR
TEMPO DELLESPIRAZIONE 3-6 SECONDI
INTERPRETAZIONE DEI PARAMETRI SPIROMETRICI:
PEF:
SFORZO DIPENDENTE
RISENTE SOPRATTUTTO DI UN'OSTRUZIONE DELLE PRIME VIE
AEREE
VANTAGGI:
1) COLLABORAZIONE RICHIESTA MINIMA
2) L'APPARECCHIATURA E' SEMPLICE MANEGGEVOLE CON UN
PREZZO LIMITATO,
TUTTE CARATTERISTICHE CHE NE FAVORISCONO L'UTILIZZO
DOMICILARE.
.
IL FEF 25-75 E' UN PARAMETRO SFORZO INDIPENDENTE, PER
QUESTO RIFLETTE LO STATO DI OSTRUZIONE DELLE PICCOLE
VIE AEREE
IL FEV1 , E' UN PARAMETRO SFORZO DIPENDENTE
RAPPRESENTA UNA DELLE MISURE PIU' RIPRODUCIBILI DELLA
SPIROMETRIA OCCUPANDO IL 75-85% DELL'FCV
AVREBBE UNA POSIZIONE INTERMEDIA TRA PEF E FEF 25-75
(RAPPRESENTANDO PERO' PIU' IL GRADO DI PERVIETA' DELLE
GROSSE VIE AEREE)
SI RIDUCE ALL'AUMENTARE DELL'OSTRUZIONE BRONCHIALE
I DATI OTTENUTI POSSONO ESSERE INTERPRETATI IN DUE MODI
1) IN RAPPORTO AI VALORI PREDETTI SECONDO SESSO, ETA',
ALTEZZA
RAZZA,
2) PARAGONATI A QUELLI DI REGISTRAZIONI PRECEDENTI.
UN METODO NON ESCLUDE L'ALTRO E NEL FOLLOW -UP E' PIU'
IMPORTANTE IL CONFRONTO CON I VALORI DEL SOGGETTO OTTENUTI
DALLE PROVE PRECEDENTI PER SEGUIRE NEL TEMPO L'EVOLUZIONE
DELLA MALATTIA O PER DOCUMENTARNE LA RISPOSTA AD EVENTUALI
TERAPIE
A TALE PROPOSITO E' MOLTO IMPORTANTE CONSIDERARE LA
VARIAZIONE RELATIVA DI UN SINGOLO PARAMETRO SPIROMETRICO
RISPETTO ALLE PRECEDENTI OSSERVAZIONI.
IL SIGNIFICATO DELLE VARIAZIONE NEL TEMPO DI UN PARAMETRO DI
FUNZIONALITA' RESPIRATORIA, DIPENDE DAL LA SUA NORMALE
VARIABILITA'; SIGNIFICATIVA E' UNA VARIAZIONE SUPERIORE A UNA
DEVIAZIONE STANDARD
Variazione del FEV1 clinicamente significativa
pur restando i valori nella norma
rispetto ai predetti
120%
100%
80%
Tempo 1
Tempo 2
NELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA COME E' L'ASMA, NELLE FASI
PRECOCI, SONO LE PICCOLE VIE AD ESSERE INTERESSATE E LA
RIDUZIONE
DEI
VOLUMI
ESPIRATORI
E'
EVIDENTE
PRINCIPALMENTE A BASSI VOLUMI.
LA CURVA FLUSSO VOLUME MOSTRA FCV E FEV1 NORMALI,
MENTRE RIDOTTO E' IL FEF 25-75.
SE L'OSTRUZIONE E' INVECE MAGGIORE, IL FEV1 SI RIDUCE
PROGRESSIVAMENTE MENTRE L'FCV RIMANE INVARIATA.
PEF = 94% predicted
FEV1 = 53% predicted
' ! (
PEF
FEV1
!")
INDICE DI TIFFENEAU
IL RAPPORTO FEV1/FCV VIENE DEFINITO INDICE DI TIFFENEAU ED
IL VALORE NORMALE E' SOLITAMENTE SUPERIORE ALL'83-85% NEI
BAMBINI.
NEL SOGGETTO CON PATOLOGIA ASMATICA PER IL RIDURSI DEL
FEV1 ESSO TENDE A DIMINUIRE.
SE L'OSTRUZIONE RISULTA MAGGIORE, SI PUO' AVERE UNA
RIDUZIONE
ANCHE
DEL
FCV
CHE
INDIRETTAMENTE
RAPPRESENTA UN INDICE DI AUMENTO DEL VR O VOLUME
RESIDUO PER UNA CONDIZIONE DEFINITA DI “AIR TRAPPING”
TEST DI BRONCOREVERSIBILITA'
CONSISTE NEL SOMMINISTRARE UN BETA 2 AGONISTA COME IL
SALBUTAMOLO PER VIA INALATORIA, AL TERMINE DELLA
PROVA SPIROMETRICA DI BASE.
SI ATTENDE 10-15 MINUTI E QUINDI SI RIPETE LA PROVA
EFFETTUANDO IN QUESTO MIDO IL COSIDETTO “POST”
E' UNA PROCEDURA CHE RISULTA UTILE QUANDO LA PROVA
INIZIALE DA SEGNI DI BRONCOSTRUZIONE PER VALUTARE IL
GRADO DI REVERSIBILITA', OPPURE CONSENTE DI VEDERE
QUAL'E' IL VERO PERSONAL BEST DI UN SOGGETTO.
ABBIAMO INFATTI ACCENNATO PRIMA CHE I VALORI OTTENUTI
DA UNA PROVA E RIENTRANTI NEL RANGE DEI VALORI
OTTENUTI PER LA POPOLAZIONE SANA, POSSONO COMUNQUE
ESSERE ANORMALI PER IL SOGGETTO IN ESAME, E' QUINDI
NECESSARIO INDIVIDUARE IL RANGE DI NORMALITA' DI
CIASCUN BAMBINO.
NEL TEST DI BRONCOREVERSIBILITA' IL PARAMETRO PIU'
IMPORTANTE DA VALUTARE E' IL FEV1.
VIENE CONSIDERATA POSITIVA
REVERSIBILITA' SUPERIORE AL 12%.
O
PATOLOGICA
UNA
IL FEF 25-75 E' PIU' SENSIBILE E PIU' VARIABILE, QUINDI SI
CONSIDERA SIGNIFICATIVA UNA VARIAZIONE SUPERIORE O
UGUALE AL 45%
SE
C'E'
MIGLIORAMENTO
DEI
PARAMETRI
DOPO
BRONCODILATATORE SI PARLA DI PATOLOGIA OSTRUTTIVA.
SE NON C'E' MIGLIORAMENTO BISOGNA PENSARE ALLA
POSSIBILITA' DI UN' OSTRUZIONE ANATOMICA FISSA COME UNA
MALACIA O UN TAPPO DI MUCO NELLE VIE AEREE.
VALIDITA' DEL TEST SPIROMETRICO
1) LA CURVA SIA PRIVA DI ARTEFATTI: TOSSE, ESPIRIO
INSUFFICIENTE
O
INTERRUZIONE
PRECOCE
DELLA
ESPIRAZIONE.
2) LA FASE ESPIRATORIA ATTIVA DURI ALMENO 3 SECONDI
NEL BAMBINO PICCOLO E 6 SECONDI NEL PIU' GRANDE O
NELL'ADOLESCENTE PER IL RAGGIUNGIMENTO DEL PLATEAU
NELLA CURVA V/T
3) SI DEVONO OTTENERE ALMENO 3 TEST CHE SODDISFINO I
CRITERI DI ACCETTABILITA'. IN QUESTI, IL VALORE DELLA FVC
E DEL FEV1 DEVONO AVERE UNA VARIABILITA' INFERIORE A
200 ML O AL 5% DEL VALORE RISULTATO MAGGIORE
MANCATA RISPOSTA AL BRONCODILATATORE
- NON PERMETTE DI ESCLUDERE UN'ASMA
-ASMA IN FASE DI REMISSIONE O BEN CONTROLLATA E QUINDI I
FLUSSI ESPIRATORI SONO GIA' NEI LIMITI DELLA NORMA.
-ASMA DI GRAVITA' TALE DA NON RISPONDERE AL BETA 2
STIMOLANTE ( STATO DI MALE ASMATICO O ASMA CRONICA
GRAVE)
-IL TRATTAMENTO CON STEROIDI NEI DUE CASI SBLOCCA LA
SITUAZIONE E PERMETTE DI OTTENERE UNA RISPOSTA AL
BRONCODILATATORE
-NEL BAMBINO NON COLLABORANTE SI RICONTROLLA IL
PAZIENTE DOPO L'AEROSOL PER COGLIERE EVENTUALI
MODIFICAZIONI DELLA DISPNEA, DEI SIBILI, E MIGLIORE
TRASMISSIONE DEL MURMURE VESCICOLARE
UTILITA' DELLA SPIROMETRIA
IN PRIMO LUOGO PUO' SVELARE UN'OSTRUZIONE COSI' MODESTA DA
NON ESSERE APPREZZABILE ALL'ESAME OBIETTIVO ( RIDUZIONE DEL
FEF 25-75)
PERMETTE DI VALUTARE SE E COME LA PERVIETA' DELLE VIE AEREE
VARIA NEL SINGOLO PAZIENTE E QUESTO SIA IN CONDIZIONI BASALI SIA
A SEGUITO DI VARI APPROCCI TERAPEUTICI
PERMETTE DI CONTROLLARE SE IL SINGOLO PAZIENTE ESEGUE
CORRETTAMENTE LA TERAPIA INALATORIA PRESCRITTA
PERMETTE AD ESEMPIO DI SAPERE SE LA RISPOSTA AL
BRONCOBILATATORE EROGATO DIRETTAMENTE COME SPRAY DOSATO
SIA EGUALE O INFERIORE ALLA RISPOSTA OTTENUTA USANDO O UN
ADATTATORE O LO STESSO PREPARATO IN POLVERE
SULLA RISPOSTA CI SI BASERA' OVVIAMENTE PER SCEGLIERE LA VIA DI
SOMMINISTRAZIONE NELLA TERAPIA CONTINUATIVA.
IPERDISTENSIONE POLMONARE
VALUTABILE ATTRAVERSO LA MISURAZIONE DEL VOLUME
RESIDUO ( VR ) CIOE' L'ARIA CHE RESTA ALL'INTERNO DEL
POLMONE ALLA FINE DI UN'ESPIRAZIONE FORZATA
VALUTAZIONE INDIRETTA ALLA SPIROMETRIA ( RIDUZIONE
DELLA FCV CORRISPONDE AD UN AUMENTO DEL VR)
VALUTAZIONE DIRETTA CON LA TECNICA DELLA DILUIZIONE
DELL' ELIO O CON IL PLETISMOGRAFO
DA' RISULTATI PIU' VERITIERI IN QUANTO MISURA TUTTA L'ARIA CHE
RESTA NEL POLMONE COMPRESA ANCHE L'AIR TRAPPING.
DATO CHE NELLA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI ESISTE UNA STRETTA
CORRELAZIONE FRA RIDUZIONE DEI FLUSSI ESPIRATORI DA UN LATO E
AUMENTO DI VOLUME RESIDUO DALL'ALTRO, QUEST'ULTIMO PARAMETRO
NON AGGIUNGE IN GENERE NULLA DI PIU' ALLA NORMALE SPIROMETRIA.
UTILITA' LA STORIA DI DIFFICOLTA' RESPIRATORIA PERSISTENTE NEI
MESI, SIA I REPERTI OBIETTIVI DI PREGRESSA BRONCOSTRUZIONE (COME
TORACE A BOTTE E IPERTONO DEGLI STERNOCLEIDOMASTOIDEI)
CONTRASTANO CON IL RISCONTRO DI FLUSSI ESPIRATORI AI LIMITI DELLA
NORMA.
IN QUESTI SOGGETTI LA DIMOSTRAZIONE DI UN AUMENTO DEL VOLUME
RESIDUO PUO' ESSERE ESTREMAMENTE IMPORTANTE IN QUANTO
CONFERMA, SEPPUR INDIRETTAMENTE LA PRESENZA DI UN'OSTRUZIONE
BRONCHIALE E QUINDI LA NECESSITA' DI UN INTERVENTO TERAPEUTICO
LA CUI RISPOSTA POTRA' ESSERE SEGUITA ATTRAVERSO LA
MODIFICAZIONI DEL VR STESSO
LA SPIROMETRIA PERMETTE DI STABILIRE LA GRAVITA' DELLA
MALATTIA E LA REVERSIBILITA' DELL'OSTRUZIONE DOPO
BRONCODILATATORE,
CARATTERISTICHE
TALVOLTA
DIFFICILMENTE STABILIBILI SULLA SEMPLICE VALUTAZIONE
CLINICA.
NELL'ASMA LA MANCANZA DI SEGNI SEMEIOLOGICI CLASSICI
PER PATOLOGIA OSTRUTTIVA ALL'ASCULTAZIONE DEL TORACE,
NON PERMETTE DI ESCLUDERE UNA SOTTOSTANTE PRESENZA DI
OSTRUZIONE AL FLUSSO AEREO.
LA PREDIZIONE DI UNA CONDIZIONE OSTRUTTIVA CON
L'ASCULTAZIONE TORACICA E LA STORIA CLINICA NON SEMPRE
E' POSSIBIBILE IN TUTTI I CASI DI ASMA
SI PUO' CONCLUDERE CHE LA SPIROMETRIA E' UN TEST
SEMPLICE E RAPIDO CHE FORNISCE UTILI INFORMAZIONI PER LA
DIAGNOSI DI PATOLOGIA POLMONARE ANCHE QUALORA IL
QUADRO CLINICO NON SIA CHIARO.
PERMETTE INOLTRE IL FOLLOW-UP DEL PAZIENTE E LA
RISPOSTA ALLA TERAPIA IN ATTO.
-UTILIZZABILE QUANDO NON SIA POSSIBILE LA SPIROMETRIA
LA SUA DETERMINAZIONE PUO' RENDERSI UTILE :
NELLA PRATICA AMBULATORIALE : COME INDICE GENERICO DI
BRONCOSTRUZIONE, CONOSCENDO GIA' I VALORI ABITUALI DEL
BAMBINO
IN OSPEDALE :
IN PRONTO SOCCORSO PER FORMULARE UN GIUDIZIO INIZIALE
SULLA GRAVITA' DI UN ATTACCO ASMATICO
IN REPARTO DI DEGENZA PER UNA VALUTAZIONE SEMPLICE
DELLA FUNZIONALITA' RESPIRATORIA AL LETTO DEL PAZIENTE.
IN PARTICOLARE PER I PAZIENTI CON SCARSA PERCEZIONE DEI
SINTOMI ( LA CAPACITA' DEGLI ASMATICI NEL RICONOSCERE
L'ENTITA' DELLA PROPRIA BRONCOSTRUZIONE E' MOLTO
SOGGETTIVA E VARIABILE):
-VALUTAZIONE
PARAMETRO
DELLA
VARIABILITA'
CIRCADIANA
DEL
-ASMA INSTABILE
-STORIA DI ATTACCHI ASMATICI GRAVI
TRATTAMENTO CRONICO CON STEROIDI INALATORI AD ALTE
DOSI O CON STEROIDI ORALI.
-SOSPETTA SCARSA COMPLIANCE TERAPEUTICA.
MISURAZIONI GIORNALIERE RIPETUTE NEL TEMPO A DOMICILIO
POSSONO RIVELARSI UTILI PER SEGUIRE L'EVOLUZIONE DI UNA
DETERMINATA
PATOLOGIA
POLMONARE
,
O
PER
DOCUMENTARE LE ESCURSIONI CIRCADIANE DEL PARAMETRO
PERMETTENDO QUINDI DI ADEGUARE LA TERAPIA ALLE
EFFETTIVE NECESSITA' DEL PAZIENTE.
E' IMPORTANTE ALLORA:
-CONSIDERARE COME BASALE IL “ MIGLIORE VALORE
PERSONALE” IN CONDIZIONI DI STABILITA' CLINICA E
SUCCESSIVAMENTE INIZIARE LE MISURAZIONI GIORNALIERE
DEL PEF.
OSCILLAZIONI ENTRO L'80% DEL VALORE BASALE SONO DA
CONSIDERARE ANCORA NELLA NORMA
VALORI COMPRESI TRA IL 50% E L'80% INDICANO UN
PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONALITA' RESPIRATORIA TALE
DA GIUSTIFICARE UNA REVISIONE DEL TRATTAMENTO
VALORI INFERIORI AL 50% ESPRIMONO INVECE UNA
CONDIZIONE DI IMPORTANTE GRAVITA' CLINICA CON
RICHIESTA DI MISURE TERAPEUTICHE D'URGENZA
IN PARTICOLARE PER L'ASMA:
MISURAZIONI BI-QUOTIDIANE ( MATTINO / SERA ) POSSONO
ESSERE UTILIZZATE A SCOPO DIAGNOSTICO:
OSCILLAZIONI CIRCADIANE DI AMPIEZZA SUPERIORE AL 20%
SONO INFATTI MOLTO SUGGESTIVE DI ASMA,
MENTRE NEI SOGGETTI ASMATICI IN TRATTAMENTO INDICANO
UNA INSTABILITA' CLINICA CHE RICHIEDE PRONTE MODIFICHE
TERAPEUTICHE.
( INTERRUPTER RESPIRATORY RESISTANCE TECNIQUE)
METODICHE NON INVASIVE PER LO STUDIO E LA MISURAZIONE
DELLE RESISTENZE RESPIRATORIE A VOLUME CORRENTE, CHE
NON NECESSITANO DI UNO SFORZO RESPIRATORIO E CHE
QUINDI SI PRESTANO AD UNA VALUTAZIONE DELLA
FUNZIONALITA' RESPIRATORIA IN BAMBINI IN ETA'
PRESCOLARE O COMUNQUE NON COLLABORANTI
IL BAMBINO RESPIRA TRANQUILLAMENTE A VOLUME
CORRENTE, ATTRAVERSO UN BOCCAGLIO ED HA IL NASO
CHIUSO DA UNO STRINGINASO.
LA TECNICA MISURA LE VARIAZIONI DI PRESSIONE CHE SI
VERIFICANO ALLA BOCCA IN SEGUITO AD UNA BRUSCA
INTERRUZIONE DEL FLUSSO E VIENE ESEGUITA CON UNO
PNEUMOTACOGRAFO ED UN SISTEMA A VALVOLA CHE
PERMETTE L'INTERRU5ZIONE DEL FLUSSO.
IL PRINCIPIO CHE NE STA ALLA BASE E' CHE DURANTE UNA
BREVE INTERRUZIONE (100MS) DEL FLUSSO AEREO A
RESPIRAZIONE CORRENTE, LA PRESSIONE ALVEOLARE SI
METTE RAPIDAMENTE IN EQUILIBRIO CON LA PRESSIONE
ALLA BOCCA, CHE RAPPRESENTA COSI' UNA STIMA DELLA
PRESSIONE CHE SI AVEVA NELLE VIE AEREE AL MOMENTO
DELL'INTERRUZIONE.
DIVIDENDO QUESTA PRESSIONE PER IL FLUSSO MISURATO
IMMEDIATAMENTE
PRIMA
DELL'OCCLUSIONE
(O IMMEDIATAMENTE DOPO NELLA VARIANTE “OPENING”) SI
OTTIENE LA RESISTENZA DELLE VIE AEREE PIU' UNA CERTA
PARTE DELLA RESISTENZA DEL TESSUTO POLMONARE E DELLA
PARETE TORACICA.
E' UNA TECNICA
SU CUI CI SONO PUBBLICAZIONI IN
LETTERATURA CHE NE DIMOSTRANO LA FATTIBILITA' E LA
RIPETIBILITA' NELLA FASCIA DI ETA' TRA I 3 E I 6 ANNI.
HA UNA BUONA CORRELAZIONE CON LE ALTRE TECNICHE
CONSIDERATE GOLD STANDARD ED E' IN GRADO DI
INDIVIDUARE LE VARIAZIONI DI CALIBRO DELLE VIE AEREE
LA COMPARSA RECENTE IN LETTERATURA DI VALORI DI
RIFERIMENTO, FAVORISCE L'INTERPRETAZIONE CLINICA DELLE
MISURAZIONI OTTENUTE CON IL RINT.
SI BASA SULLA POSSIBILITA' DI INVIARE ALL'APPARATO
RESPIRATORIO, DURANTE LA RESPIRAZIONE A VOLUME
CORRENTE, UN SEGNALE SONORO.
IL SEGNALE HA UNO SPETTRO DI FREQUENZE PRESTABILITO E
VIENE DEFINITO “ FUNZIONE FORZANTE”
LA MISURAZIONE DEL FLUSSO (V') E DELLA PRESSIONE (PRS)
ALLA
BOCCA,
FATTE
CONTEMPORANEAMENTE
ALLA
SOVRAPPOSIZIONE DEL SEGNALE SONORO, CONSENTE CON
L'AUSILIO DI UN COMPLESSO CALCOLO MATEMATICO DI
METTERE IN RELAZIONE I SINGOLI VALORI DELLE RESISTENZE
RESPIRATORIE CON LO SPETTRO DI FREQUENZE DELLA
FUNZIONE FORZANTE.
CARATTERISTICHE: TECNICA SFORZO INDIPENDENTE
-APPLICABILE A BAMBINI CON ETA' SUPERIORE A 3 ANNI.
-E' UN PARAMETRO DI COMPORTAMENTO ELASTICO DEL
POLMONE.
-VALUTANO LA REATTIVITA' DEL BRONCO .
-L'IPERREATTIVITA' BRONCHIALE (IB) PUO' ESSERE DEFINITA
COME UNA ESAGERATA RISPOSTA BRONCOSTRUTTIVA A
STIMOLI NON ALLERGENICI DI NATURA CHIMICA E/O FISICA.
-SONO UTILI SE LA SPIROMETRIA E' NORMALE E SI SOSPETTA
UNA DIAGNOSI DI ASMA
LA SCELTA DEL TEST DI PROVOCAZIONE
PER LA VALUTAZIONE DELLA REATTIVITA’
BRONCHIALE SI BASA SU CRITERI DI
ORDINE CLINICO, FISIOPATOLOGICO E
METODOLOGICO.
LA
BRONCOPROVOCAZIONE
CON
METACOLINA E’ LA METODICA PIU’
STANDARDIZZATA E IN GRADO DI OFFRIRE
RISULTATI PIU’ ATTENDIBILI POTENDO
ESSERE OTTIMAMENTE RIPRODUCIBILE
NEGLI ADULTI.
IN ETA’ PEDIATRICA E’ UN TEST POCO
STANDARDIZZABILE ED E’ SOSTITUITO
DAL TEST DA SFORZO CHE E’ PIU’
RIPRODUCIBILE PERCHE’ LA FUNZIONE
RESPIRATORIA
HA
VARIAZIONI
DIPENDENTI DALL’ETA’ E TAGLIA FISICA
E NELLO STESSO SOGGETTO SI MODIFICA
CONTINUAMENTE
IN
SEGUITO
AL
NORMALE ACCRESCIMENTO SOMATICO
VIENE USATO PREVALENTEMENTE A SCOPO DIAGNOSTICO PER
EVIDENZIARE UNA BRONCOSTRUZIONE INDOTTA DA ESERCIZIO
FISICO (EIB)
L'EIB E' COMUNE NELL'ASMA SOPRATTUTTO IN ETA' PEDIATRICA
ESSENDO PRESENTE NEL 60-95% DEI BAMBINI ASMATICI
INOLTRE L'EIB E' DOCUMENTATA IN CIRCA UN 40% DI BAMBINI
ANCHE IN ASSENZA DI SINTOMI APPARENTI DI ASMA
PER TALE MOTIVO TRA I VARI TEST DI PROVOCAZIONE
BRONCHIALE ( METACOLINA, ISTAMINA ECC) IL TEST DA SFORZO
E' RITENUTO IL PIU' SPECIFICO INDICATORE DI ASMA
Corsa libera di 6 minuti
Fc pari all’80% del massimo valore previsto per
l’eta’
Respirazione attraverso la bocca
Temperatura ambiente tra 23 e 25 gradi
Umidita’ < 40%
MISURAZIONE DEL FEV1 O DEL PEF PRIMA
DELL’ESERCIZIO, ENTRO 1 MINUTO DAL
TERMINE DI QUESTO E QUINDI AD
INTERVALLI DI 5-10- MIN
I RISULTATI SONO ESPRESSI COME
MASSIMA RIDUZIONE PERCENTUALE DI
FEV1 O PEF
VALORE PRE-ESERCIZIO- VALORE MINIMO
POST ESRCIZIO/ VALORE PRE ESERCIZIO
POSITIVITA’ PER RIDUZIONI DEL 15%
INALAZIONE DI DOSI CRESCENTI DI METACOLINA
ESECUZIONE SPIROMETRIA SUCCESSIVA AD OGNI INALAZIONE
LA RISPOSTA AL TEST DI BRONCOPROVOCAZIONE VIENE
QUANTIFICATA COME PERCENTUALE DI CADUTA , RISPETTO AL
VALORE BASALE, DI UNA VARIABILE FUNZIONALE,
GENERALMENTE IL VOLUME ESPIRATORIO FORZATO IN UN
SECONDO FEV1, DOPO SOMMINISTRAZIONE DELLO STIMOLO.
IL
RISULTATO
PUO’
ESSERE
ESPRESSO
COME
CONCENTRAZIONE O DOSE DELLA SOSTANZA CHE CAUSA UNA
CADUTA DEL FEV1 UGUALE O SUPERIORE AL 20% DEL VALORE
BASALE ( PC20 O PD20 RISPETTIVAMENTE).
IL TEST E’ CONSIDERATO POSITIVO QUANDO LA PC20 RISULTI
INFERIORE O UGUALE AD 8 MG/ML, VALORE ASSUNTO COME
DISCRIMINANTE
TRA STATO
DI
IPERREATTIVITA’
E
NORMALITA’
PER EVITARE FALSE RISPOSTE NEGATIVE E' NECESSARIO
ESEGUIRE IL TEST A DISTANZA DELLA SOMMINISTRAZIONE DI
FARMACI CHE POSSONO IMPEDIRE LA BRONCOSTRUZIONE
TEOFILLINA ANIDRA E BETA 2 STIMOLANTI
NELLE ULTIME 8-12 ORE
TEOFILLINA RITARDO E DISODIOCROMOGLICATO
NELLE ULTIME 24 ORE
ANTISTAMINICI
NEGLI ULTIMI 2-4 GIORNI
PER EVITARE FALSE RISPOSTE POSITIVE SARA' NECESSARIO
ESEGUIRE IL TEST A DISTANZA DA STIMOLI CHE POSSONO
AUMENTARE
MOMENTANEAMENTE
L'IPERREATTIVITA'
BRONCHIALE
INFEZIONI VIRALI O VACCINAZIONI CON VIRUS ATTENUATI
POLLUZIONE ATMOSFERICA COMPRESO IL FUMO DI SIGARETTA
TEST DI PROVOCAZIONE CON ANTIGENI
UNA RISPOSTA POSITIVA ( PRESENZA DI IPERREATTIVITA')
INDICA L'ESISTENZA DI UNA FLOGOSI BRONCHIALE SEPPUR NON
CLINICAMENTE EVIDENTE
PERMETTE DI INDIRIZZARE LA TERAPIA NEL SINGOLOPAZIENTE:
DATO CHE TUTTI GLI SFORZI TERAPEUTICI SONO INDIRIZZATI A
COMBATTERE L'INFIAMMAZIONE DELLA MUCOSA, SI CAPISCE
COME UN TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE POTRA' SERVIRE
A STABILIRE SE NEGLI INTERVALLI TRA I VARI EPISODI
BRONCOSTRUTTIVI E' O MENO NECESSARIA UNA TERAPIA
CONTINUATIVA ( CROMONI-STEROIDI)
PERMETTE DI STUDIARE L'EFFECACIA E LE MODALITA' DI
AZIONE DEI SINGOLI FARMACI:
COSI' IL NORMALIZZARSI O L'ATTENUARSI DI UNA RISPOSTA AD
UN TEST DI PROVOCAZIONE DOPO UN TRATTAMENTO PIU' O
MENO PROLUNGATO, STARA' AD INDICARE CHE QUEL
DETERMINATO
INTERVENTO
HA
AVUTO
UN'AZIONE
ANTIFLOGISTICA
ANALOGAMENTE, LA NORMALIZZAZIONE DI UN TEST DI
PROVOCAZIONE BRONCHIALE DOPO PROVVEDIMENTI ATTI A
RIDURRE GLI STIMOLI FLOGISTICI( PER ESEMPIO MISURE
ANTIPOLVERE O SOGGIORNO IN ALTA MONTAGNA) INDICHERA'
CHE TALI MISURE HANNO RIDOTTO LA FLOGOSI BRONCHIALE
INALAZIONE DI SOSTANZE, IN PARTICOLARE ALLERGENI,
PROBABILI RESPONSABILI DELLA MALATTIA IN QUEL
DETERMINATO SOGGETTO.
LA RISPOSTA PIU' COMUNE ALL'INALAZIONE DELL'ALLERGENE
SI VERIFICA A DISTANZA DI 20-30 MINUTI E SI ESAURISCE IN
CIRCA 2-3 ORE
QUESTA REAZIONE DEFINITA IMMEDIATA E' SOSTENUTA DALLE
IGE ( ANCHE SE NON SI PUO' ESCLUDERE CHE ENTRINO IN GIOCO
LE IgG)
ALLA REAZIONE DI TIPO IMMEDIATO PUO' SEGUIRE DOPO 1-6
ORE UNA SECONDA BRONCOSTRUZIONE DEFINITA << REAZIONE
TARDIVA>>
IN QUEST'ULTIMO CASO IL PAZIENTE PRESENTA POI PER
PARECCHI GIORNI UN'ABNORME RISPOSTA ANCHE AI TEST DI
STIMOLAZIONE ASPECIFICA
DI QUI IL SOSPETTO CHE POSSA ESSERE SUFFICIENTE UNA SINGOLA
INALAZIONE DI UN ALLERGENE PER PROVOCARE UNA FLOGOSI
PERSISTENTE NEL TEMPO
QUESTI TETS COME QUELLI ASPECIFICI, NON POSSONO ESSERE ESEGUITI
NEL PAZIENTE BRONCOSTRUITO, INOLTRE POTENDO DETERMINARE UNA
<<REAZIONE TARDIVA>> GRAVE E PERSISTENTE, RICHIEDONO UN
CONTROLLO PROLUNGATO CHE SI TRADUCE IN UN RICOVERO
OSPEDALIERO.
NEI LABORATORI DOVE VENGONO ESEGUITI QUESTI TEST E' INFINE
NECESSARIO ADOTTARE TUTTI QUEGLI ACCORGIMENTI CHE EVITANO DI
CONTAMINARE LE APPARECCHIATURE E I LOCALI
DOVREBBE ESSERE PIU' SENSIBILE E PIU' SPECIFICO DEI TEST CUTANEI,
QUANDO PERO' SI VANNO A CONFRONTARE I TEST DI INALAZIONE CON LE
ALTRE INDAGINI ALLERGOLOGICHE CI SI ACCORGE CHE I RISULTATI
DIPENDONO
MOLTO
DALLA
CONCENTRAZIONE
DELL'ANTIGENE
IMPIEGATO
E
CHE
COMUNQUE
NON
ESISTONO
DIFFERENZE
COSPIQUE.SOLO IL 4% DEI SOGGETTI CON TEST CUTANEI NEGATIVI HA
POSITIVI I TEST DI INALAZIONE
SE A QUESTO SI AGGIUNGE LA MAGGIOR COMPLESSITA'
NELL'ESECUZIONE DEI TEST DI INALAZIONE SI CAPISCE COME
QUESTI VENGONO RISERVATI ALLA RICERCA O A SITUAZIONI
PECULIARI.
NEL 1° CASO POSSONO SERVIRE PER LO STUDIO DEI MEDIATORI
DELLA BRONCOSTRUZIONE, E PER QUELLO DELLA RISPOSTA AI
FARMACI
E
ALL'IMMUNOTERAPIA,
NONCHE'
PER
LA
PRECISAZIONE DEL RUOLO PATOGENETICO DI NUOVI ALLERGENI.
NEL SINGOLO PAZIENTE INVECE IL TEST DI PROVOCAZIONE
BRONCHIALE SPECIFICO PUO' ESSERE USATO PER CHIARIRE IL
RUOLO PATOGENETICO DI UN DETERMINATO SINGOLO
ALLERGENE QUANDO A QUESTO NON E' POSSIBILE ARRIVARE NE'
CON L'ANAMNESI NE' CON GLI ALTRI TEST ALLERGOMETRICI
(!
"
!
!"
$
(FEF25)
25%
50%
(FEF50)
75%
*
*
(FEF75)
FVC = capacità vitale forzata
E’ il massimo volume di aria che può essere espirato
dopo un’inspirazione massimale.
FEV1 = volume espiratorio forzato ad 1 sec
Il FEV1 è un buon indice integrato di pervietà delle
vie aeree, variando inversamente con il grado di
ostruzione bronchiale.
FEV1/FVC = indice di Tiffaneau
E’ un parametro che si riduce nelle forme ostruttive
FEF25-75 = flusso medio tra il 25 e il 75% FVC
Parametro sforzo-indipendente che riflette la pervietà
delle vie aeree di calibro minore.
E’ il primo parametro a ridursi nell’asma.
VALORI DI NORMALITA’
FVC > 80% pred
FEV1 > 80% pred
FEF25-75 > 70% pred
FEV1/FVC > 83-85% (>76% adulto)
QUADRO OSTRUTTIVO
FEF25-75 RIDOTTO
FEV1 RIDOTTO
INDICE DI TIFFANEAU (FEV1/FVC) RIDOTTO
LIEVE
MODERATO
MODERATO-GRAVE
GRAVE
MOLTO GRAVE
FEV1 <80 e >70 (% pred)
FEV1 <70 e >60
FEV1 <60 e >50
FEV1 <50 e >34
FEV1 <34
NORMALE
OSTR.
GRAVE
OSTR.
LIEVE
! "# # $ % &' $(
% # ) $(*$# +"%"' $(
% # ) $(*$# +"%"' $(
+ , ,
." ! +
1
*
1 , ((
1
,
(
"
-,
,
(
!"
' !
! %/&0
2 345
")
- !
!
6!
8
!
7
++
(
!
!8
!
!
,
1
,
(
β ,
.
!
β 9"
%
1
+ , ,
( .!
' ! ,
%
:
,
;<<=&
1>
" " !
++
1 + , ,
,
++
+
(
(
!
,
β %
-
' !
β
" !
!
+
'
(
:
.
" %#
! 8
;<<;&
,
?
-
&
" !
: *@ @ @ &
A
