Il ruolo del Medico Responsabile Protocolli di sicurezza

Il Medico responsabile in RM
(con breve richiamo alle norme di sicurezza in RM)
Francesca Nasi
U.O. Radiologia di Mirandola e Finale Emilia
Mirandola, 20 febbraio 2012
La Risonanza Magnetica
• Non utilizza radiazioni ionizzanti
• Multiparametrica (in quanto utilizza diversi
parametri di riferimento  DP,T1,T2), con
approccio multiplanare (assiali, coronali e sagittali)
• Elevata risoluzione di contrasto (miglior
caratterizzazione dei tessuti)
La RM di Mirandola:
- campo 1,5 Tesla
- tomografo “chiuso” (ma il
tubo in fondo è aperto!)
La RM di San Felice:
- campo 0,3 Tesla
- tomografo “aperto”
Il Medico responsabile
È colui che garantisce :
• protezione e sorveglianza delle persone
esposte
• livelli d’esposizione e protocolli di sicurezza
• misure di sicurezza per i pazienti, i lavoratori
e le altre categorie di persone che possono
essere ammesse alle aree d’accesso
controllato
Fasi di esecuzione di esame RM
• Il paziente è disteso su un lettino, gli viene
posizionata una bobina attorno alla parte del
corpo da esaminare, poi è introdotto nel
magnete
• E’ inviato impulso RF (onde e.m. ad elevata
lunghezza d’onda: ambito delle onde radio)
• Viene interrotto impulso RF
• Il paziente emette un segnale usato per la
ricostruzione delle immagini
Attenzione : il campo magnetico non
è confinato all’interno del cilindro cavo
ma è presente nell’intera stanza
del magnete
Indicazione isolinee magnetiche
Anamnesi
Ingresso
Sala
Magnete
Spogliatoio / Bagno
TC
Consolle
MISURE DI SICUREZZA PER I
PAZIENTI
Il medico responsabile o un suo delegato
all’esecuzione dell’esame, deve :
- valutare personalmente la richiesta di esame RM,
la sua fattibilità e la modalità con cui eseguire lo
stesso
- informare il pz sul tipo di esame e sugli eventuali
rischi, facendo al termine firmare un foglio di
consenso informato
MISURE DI SICUREZZA PER I
PAZIENTI
- considerare, valutare e accertare tutte le possibili
controindicazioni all’esecuzione dell’esame RM
- richiedere il consenso dei genitori in caso di
minore
- richiedere eventuali accertamenti per poter
escludere eventuali controindicazioni
(es. presenza di schegge metalliche in zone nobili)
 Consenso informato per l’esame RM
 Informazioni per l’accompagnatore
A COSA SERVE VALUTARE L’IDONEITA’
ALL’ESAME RM?
1. Per impedire che siano sottoposti RM
pazienti a rischio di lesioni invalidanti
(o addirittura mortali!)
per la presenza di controindicazioni assolute.
A COSA SERVE VALUTARE L’IDONEITA’
ALL’ESAME RM?
2. Per soppesare con estrema attenzione
il rapporto rischio/beneficio
in presenza di controindicazioni relative,
termine indicante alcune condizioni per
le quali non è dimostrata la completa
innocuità in vivo da parte delle energie
impiegate in RM.
A COSA SERVE VALUTARE L’IDONEITA’
ALL’ESAME RM?
3. Per evitare l’esecuzione di indagini la cui
scarsa informatività diagnostica
sia prevedibile a priori
per la presenza di
condizioni potenzialmente limitanti,
pur in assenza di rischi per il paziente
CONTROINDICAZIONI ALL’ESAME RM
L’accesso alla RM è vietata ad alcuni tipi di
soggetti (controindicazioni assolute),
mentre va valutata caso per caso,
in base alle condizioni cliniche del paziente
e all’effettiva necessità nell’effettuare
l’esame RM,
previa corretta informazione del pz stesso e
suo consenso scritto
(controindicazioni relative)
 Anamnesi
Precedenti relativi al distretto che
dobbiamo studiare in RM!!!
Quest’ultima parte è a cura del Medico
radiologo che, all’arrivo del Paziente, e in
collaborazione con il personale addetto alla
preparazione e all’esecuzione dell’esame
RM, si accerterà che l’anamnesi sia stata
compilata correttamente e provvederà ad
eventuali accertamenti
DOCUMENTAZIONE
In sede di anamnesi è importante che il pz abbia con sé
TUTTA la documentazione relativa all'intervento e
in particolare al TIPO di protesi che è stata
impiantata.
es. porth della Baxter impiantati a Mirandola
Nome e cognome del pz
Indirizzo e recapito telefonico
DOCUMENTAZIONE
Soprattutto in campo oculistico, tutte le protesi RM
compatibili sono certificate mediante lettera dello
specialista ed allegato cartoncino con il numero e
la serie di protesi impiantata.
n°-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Per avere la certezza che il materiale impiantato sia RM
compatibile, conoscendo il codice della protesi,
è possibile consultare siti riconosciuti
a livello internazionale, il più famoso gestito e curato dal
dr.Frank G. Shellock: http://www.mrisafety.com/
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
1) portatori di pace-maker cardiaco e di cateteri di Swan
- Ganz CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
2) presenza di materiale ferromagnetico nel corpo del
paziente
FERRO – COBALTO – NICHEL – MAGNETITE
METALLI DI TRANSIZIONE
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico
e materiale ferromagnetico :
1. EFFETTO PROIETTILE
È dovuto all’attrazione
magnetica di un oggetto
verso il magnete. Questo
effetto comporta il rischio di
impatto sia con il paziente o
l’operatore che si trovano sul
tragitto che con il magnete
che si può seriamente
danneggiare.
Quali sono gli oggetti più frequentemente attratti dal
magnete* :
-
Bombole di ossigeno o elio
Piantane per fleboclisi
Carrelli delle pulizie
Sedie
Forbici ed attrezzi vari
Pesi da trazione
* classifica USA del 2001
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico
e materiale ferromagnetico :
2. TWISTING
I materiali ferromagnetici
diventano a loro volta dei
magneti quando vengono
immersi in un campo
magnetico esterno, perché
l'effetto del campo
magnetico è quello di
orientarsi parallelamente
alla direzione del campo
stesso.
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico
e materiale ferromagnetico :
3. USTIONI
Sono causate dall’introduzione di materiale elettrico
conduttivo all’interno del magnete.
Gli oggetti che possono scaldarsi per effetto di questi
fenomeni sono :
- elettrodi per ECG
- cavi del pulsossimetro
- accessori RM (bobine di superficie)
- tatuaggi, piercing ed orecchini
di metallo
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
ATTENZIONE!!!
-
Se il paziente rifiuta di togliersi piercing o orecchini in
metallo, o se ciò non è possibile, bisogna
informarlo innanzitutto dei potenziali rischi che
corre
applicare cerotti o bendaggi per stabilizzare
l’oggetto
per prevenire le ustioni andrebbe applicato
materiale isolante (bende o nastro adesivo) tra
oggetto e cute sottostante
ideale sarebbe che il paziente venisse che se lo è
già tolto…
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico
e materiale ferromagnetico :
4. ARTEFATTI
Sono dovuti all’emissione di
radio frequenze da parte di
dispositivi (considerato un
“rumore” dalla bobina di
ricezione) oppure vuoto
di segnale da componente
metallica (che può mascherare
o simulare una patologia)
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico
e materiale ferromagnetico :
5. MALFUNZIONAMENTO DI DISPOSITIVI
Dispositivi dotati di motori elettrici, relè, switch,
trasformatori, ma anche quelli che utilizzano la
magnetizzazione per rimanere attaccati a un paziente (es.
alcuni dispositivi dentali) possono smettere di funzionare o
funzionare in maniera errata, con conseguenze più o
meno gravi per il paziente.
es. alterazione del ritmo di stimolazione di un pacemaker
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
I problemi relativi alla presenza di materiale
ferromagnetico sono legati a :
- grandi dimensioni (es. protesi articolari)
Oltre all’artefatto conseguente alla
presenza della protesi in vicinanza
della zona anatomica da esaminare
attenzione perché
comunque tutto ciò che
è metallico si
SURRISCALDA!!!
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
- localizzazione in sedi critiche (schegge metalliche in
prossimità o nel contesto di organi vitali…)
N.B. Nel caso di anamnesi dubbie il
medico radiologo può richiedere
un esame Rx per escludere l
a presenza di materiale metallico
intracorporeo
lobo medio
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
3) portatori di protesi del cristallino
NON RM COMPATIBILI
In genere le lenti impiantate in platino e titanio sono
sicure, mentre non lo sono le lenti di terza
generazione IMT (Implantable Miniature Telescope)
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
3) portatori di impianti cocleari, neurostimolatori
connettori metallici di shunt ventricolo-peritoneali,
pompe per infusione continua di farmaci
(es.microinfusori di insulina o di morfina, SE questi
non si possono disattivare durante l’esecuzione
dell’esame!)
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
1)
Claustrofobia e turbe psichiche
Importante è
istruire bene il paziente, spiegargli
in cosa consiste l’esame
instaurare con lui un rapporto di fiducia,
parlargli durante l’esame
farlo sentire comodo durante l’esame
Ps. Gli americani consigliano anche
aromaterapia (vaniglia),
musica rilassante, luci
brillanti…
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
2) Piercing e tatuaggi estesi
3) Attività lavorativa
(es. carrozziere, saldatore, tornitore)
Schegge metalliche di piccole dimensioni, magari lì
da anni e lontane dalla zona di studio RM non
controindicano l’esecuzione dell’esame!
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
4) Pz con anemia falciforme
5) Turbe della termoregolazione
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
6) Incidenti di caccia o
ferite di guerra
7) IUD
Sono dispositivi composti da
materiale plastico
(ormonali o Mirena) o da
una combinazione di
questo e più solitamente
da rame (talvolta acciaio
inossidabile e argento).
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
8) Clips e protesi metalliche
Gli stent coronarici possono essere realizzati con leghe che
comprendono acciaio inossidabile, carbonio, oro,
oppure leghe a base di cobalto o tantalio.
Sono considerati sicuri per esecuzione
di RM da 1,5 T; precauzionale
l’attesa di almeno 8 settimane dall’impianto
di quelli non aferromagnetici per consentire
il completo e fisiologico incapsulamento
della protesi all’interno del vaso e
garantire così una stabile allocazione.
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
8) Clips e protesi metalliche
La maggior parte delle clips vascolari sono sicure, a parte
le Poppen-Blaylock usate per clampare le carotidi
Analogamente sicure sono le ESSURE.
Altrettanto sicure le protesi in tantalio,
titanio, nitinol, alluminio, acciaio inossidabile
utilizzate in sede biliare e vascolare
(aorta, iliache, femorali) tracheobronchiali,
esofagee…nonché in campo ortopedico.
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
9) Impiantologia
Esistono diversi tipi di espansori mammari, alcuni dei
quali contengono un ago per l’iniezione a distanza di
liquido, e alcuni dispositivi sono RM compatibili
(es.quelli prodotti da Becker, Siltex, Radovan).
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
9) Impiantologia
Amalgama dentale, apparecchi dentali (solitamente gli
attacchi metallici sono in lega di Cromo-Nichel 18/8)
e ponti non danno controindicazioni all’esame RM.
Quasi tutte le protesi peniene sono RM compatibili (a
parte quelle Duraphase e l’OmniPhase Dacomed
Corp. (Minneapolis, MN )
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
10) Obesità
Non è tanto un problema di peso (max 200 kg),
ma di circonferenza (l 90 x h 60 cm)!
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
11) Gravidanza (specie al I° trimestre)
Diversi studi hanno enfatizzato il ruolo della RM
come metodica di secondo livello nella diagnosi
di anomalie fetali dopo l’ecografia,
tuttavia non vi è ancora chiarezza
sui danni fetali derivanti dall’esposizione
di un feto
a campi magnetici statici
e a gradienti di campo (embriotossicità).
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
I principali danni sono legati a :
- danno termico  aumento della temperatura corporea che
influisce soprattutto sull’organogenesi, e il tessuto più
sensibile è quello nervoso
- danno da rumore  la permanenza
di donne gravide in ambienti
molto rumorosi (>99dB) può
provocare accorciamento della
gravidanza, basso peso alla
nascita e perdita di udito nel feto
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
12) Allattamento e MDC paramagnetici
I MDC vengono filtrati ed eliminati dal rene (gli
epatospecifici anche dalla bile!), ma anche la ghiandola
mammaria può in parte contribuire all’escrezione,
trasferendo una piccola quantità di MDC nel latte materno.
Tuttavia la quantità di gadolinio assorbita dal lattante è più
di 100 volte inferiore alla dose e.v. di gadolinio
raccomandata per uso neonatale.
Non è quindi necessario sospendere l’allattamento dopo
esame RM con MDC e.v.
I rischi potenziali all’installazione e all’utilizzo delle
apparecchiature RM sono classificati in 3 categorie:
a.
Effetti di campi magnetici statici
a.
Effetti di campi magnetici variabili nel tempo
a.
Effetti associati all’assorbimento di energia
elettromagnetica a radiofrequenza
Livelli d’esposizione e protocolli di
sicurezza
FONTI DI RISCHIO IN UN IMPIANTO RM
SOLO per gli operatori
SEMPRE PRESENTI
Campo magnetico STATICO
Presenza di FLUIDI criogenici
(azoto,elio)
PRESENTI DURANTE L’ESAME
Campi magnetici VARIABILI
Campi a RADIOFREQUENZA
RUMORE
EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI STATICI
Tutti siamo esposti al campo magnetico terrestre, che è
un campo statico la cui intensità varia, a seconda
della posizione geografica, tra 30 e 70 µT.
Non c’è nessuna evidenza scientifica che negli esseri
umani, a differenza di alcune specie animali,
questo campo magnetico abbia influenza sui
processi fisiologici.
Campi statici al disotto o uguali a 2T (Tesla) sono
considerati sicuri per il paziente e sono caratteristici
delle apparecchiature diagnostiche di Risonanza
Magnetica di utilità clinica convalidata.
EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI STATICI
Gli EFFETTI BIOLOGICI ipotizzati sono dovuti a:
-
-
effetti di orientamento di molecole relativamente alla
direzione del campo magnetico statico
(in vitro i bastoncelli della retina e i GR dell’anemia
falciforme, con possibilità di trombosi durante
l’esposizione al campo magnetico)
effetti magneto-idrodinamici, ossia forze esercitate sui
fluidi in movimento
(stimolazione di fibre nervose, attività elettrica con
aumento dell’onda T, aumento della P arteriosa).
A livello dell’orecchio possono dare sensazioni di vertigini
e nausea, a livello oculare sensazioni visive transitorie
(magneto fosfeni)
EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI STATICI
-
effetto Zeeman, ossia la modifica dei livelli
energetici atomici
(meccanismo che darebbe l’alterazione della cinetica di
alcune reazioni chimiche con la possibilità di
ottenere risultati non previsti o addirittura dannosi)
La gravità del disturbo non dipende solo dall’intensità
del campo, ma anche dalla rapidità del movimento;
inoltre, la risposta biologica varia molto da un
individuo all’altro.
EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI VARIABILI
Durante un esame RM i campi magnetici variabili nel tempo (dB/dt)
sono associati all'accensione e spegnimento rapido dei gradienti di
localizzazione spaziale, inducono potenziali elettrici e correnti circolanti
nel corpo del paziente e del volontario sano, che stimolano le cellule
nervose dando contrazione involontaria o sensazione di pulsazione in
alcuni muscoli a livello di cosce, fianco, schiena, braccia, petto, costole,
dita, naso, tempia, sommità del capo.
Il fenomeno va sotto il nome di
stimolazione nervosa periferica (SNP)
La SNP generata dai campi
magnetici della macchina è insufficiente
per causare significative contrazioni
muscolari e molto inferiore per stimolazioni
che possono influenzare il muscolo cardiaco.
Tuttavia, si raccomanda il paziente di
avvertire l’operatore in caso di eccessivi
disagi.
GAS CRIOGENI
Gas liquido da raffreddamento è presente all’interno
degli impianti costituiti da magneti,e la fuga accidentale
o sversamenti in caso di rabbocco
(Elio liquido) possono
costituire una fonte di pericolo:
- lesioni da contatto diretto
(da freddo)
- asfissia, se superano i livelli
di concentrazione
ambientale compatibili con
la vita
(importante che i sistemi di rilevazione
dell’O2 ambientale funzioni bene!)
EFFETTI DEI CAMPI A RADIOFREQUENZA
Cos’è una Radiofrequenza (RF)?
È un’onda elettromagnetica che serve ad “eccitare” i
protoni di idrogeno e a farli entrare in “risonanza”.
L’energia assorbita dai protoni viene restituita quando
tornano allo stato di equilibrio (rilassamento), e il
segnale che ne risulta viene captato sottoforma di
onda radio (segnale), raccolto dalla bobina.
EFFETTI DEI CAMPI A RADIOFREQUENZA
• l’effetto biologico dell'assorbimento di campi
elettromagnetici a RF (che hanno frequenze vicine
alle microonde) è limitato ad una dissipazione
termica e quindi ad un riscaldamento del tessuto;
• l'esposizione ai campi a radiofrequenza è
prevalentemente limitata alla parte del corpo
esaminata  in prossimità della bobina a RF
possono verificarsi effetti di surriscaldamento locale;
• l’unità di misura per definire quanta energia viene
ceduta al corpo esposta è il SAR, espresso in W/Kg
(importante il peso del paziente!)
EFFETTI DEI CAMPI A RADIOFREQUENZA
Nel campo degli EFFETTI BIOLOGICI, le radiofrequenze
hanno:
1) Effetti termici (clinicamente accertati)
Le strutture biologiche del corpo umano hanno sensibilità
diverse alle RF in base alla termoregolazione.
Quelle più sensibili (perché ipo-avascolarizzate) sono:
cristallino
(problemi dall’opacità alla cataratta)
testicoli
(problemi dall’oligo all’azoospermia)
EFFETTI DEI CAMPI A RADIOFREQUENZA
1)
Effetti non termici (clinicamente dubbi)
Vanno dalla sindrome astenica
(bradicardia, ipotensione, vagotonia),
a quella astenico-vegetativa
(per stimolazione del sist. simpatico, caratterizzati da
ipertensione, tachicardia, aritmia)
sino a quella ipotalamica
(crisi simpatiche parossistiche che arrivano fino alla
ischemia miocardica e alla vasculopatia cerebrale)
RUMORE
I rumori generati da una RM possono arrivare anche a
115 dB, quando la soglia limite è di 90 dB.
Il rumore può causare disturbi variabili dal semplice
fastidio alla perdita temporanea o permanente dell’udito.
Questo rischio si può evitare facendo indossare al
paziente le cuffie anti-rumore o i tappi auricolari
I MEZZI DI CONTRASTO IN RM
1. MdC che presentano una struttura molecolare
lineare e non hanno carica molecolare
(Omniscan® e OptiMARK®, quest’ultimo
disponibile solo in USA)
2. MdC che presentano struttura lineare e sono
dotati di carica molecolare (Magnevist®,
MultiHance®, Primovist® e Vasovist®)
3. MDC che hanno struttura ciclica con carica
molecolare
(Gadovist® e ProHance®)
4. MDC che hanno struttura ciclica senza carica
molecolare (Dotarem®).
Ad oggi, la maggior parte dei casi di NSF è stata
associata ai MdC Omniscan®, OptiMARK® e
Magnevist® (strutture lineari a più facile
rilascio in circolo di ioni liberi di GdO3+) e
nessun caso di NSF è stato associato agli
altri MdC contenenti Gd.
Raccomandazioni all’uso di mdc paramagnetico
DEFINIZIONE di Fibrosi
Nefrogenica Sistemica (FNS)
Severa reazione tissutale di tipo
fibrotico correlata all’uso di mdc a base
di gadolinio (per ora circa 250 casi al
mondo)
CARATTERISTICHE CLINICHE
- Esordio variabile (1-2 gg fino a > 1
anno)
- Stadio iniziale : piccole papule rosse,
dolenti e pruriginose a livello degli arti
- Progressione : lesioni fibrotiche a
livello di cute, sottocute, talvolta organi
(polmoni, muscoli, fegato,cuore)
- Nel 5% dei casi è ingravescente, sino
all’exitus
- Casi di decesso dopo MDC : 1 su
100.000 esami (rischio inferiore a
quello di morire di incidente stradale in
1 anno)
FATTORI DI RISCHIO
COFATTORI DI RISCHIO
(ipotetici)
- IR stadio 3 (!!!), 4 (++) e 5 (+++)
- pz dializzato
- pz in attesa di trapianto epatico o
in IR già trapiantati
- età (< 2 anni e > 65 anni)
- pregressa reazione allergica al
mdc
- chirurgia maggiore e vascolare
- grave sepsi
- episodi trombotici
- mal. del sistema immunitario
- diabete, terapie con eritropoietina,
assunzione di farmaci nefrotossici,
recente somm. di mdc a base di
gadolinio (< 1 settimana)
DOSAGGIO DELLA
CREATININA SIERICA E
CALCOLO DEL GFR
SUGGERITO in tutti i pz che devono
sottoporsi a RM con Gd e di cui si
sospetta IR
NECESSARIO in pz con storia clinica
di IR e che devono eseguire una RM
con mdc
RIDUZIONE DEL RISCHIO DI
FNS IN PZ A RISCHIO
- giustificazione dell’esame RM con
mdc
- impiego della più bassa dose di mdc
e scelta se possibile del mdc meno
pericoloso
- intervallo di almeno una settimana
tra l’esecuzione di RM con mdc (se
non c’è assoluta necessità clinica!)
INFORMATIVA PER IL
CONSENSO
DIAGNOSI
TERAPIA
- Informativa sulla fibrosi nefrogenica
(sintomi di esordio)
- foglio di consenso informato firmato
Clinica e mediante biopsia cutanea
(presenza di Gd nei tessuti di pz con
diagnosi di FNS)
Per quanto riguarda la terapia
sembrerebbe che solamente
il miglioramento della funzione
renale sia in grado di rallentare
o arrestare la progressione
della malattia.
Cosa è importante togliere
prima di accedere all’ esame di RM:
1. Lenti a contatto
2. Apparecchi per l’udito
3. Protesi dentarie mobili
4. Busti e altri indumenti con ganci
(reggiseno, body…)
Cosa è importante togliere
prima di accedere all’ esame di RM:
5. Mollette per capelli o parrucche
6. Calze di nylon (soprattutto in caso di esami agli arti
inferiori, possono scaldarsi e dare artefatti!)
7. Cosmetici sul volto
8. Piercing
Cosa bisogna lasciare fuori dalla
stanza del magnete:
1. Occhiali
2. Gioielli
3. Orologi
4. Monete
Cosa bisogna lasciare fuori dalla
stanza del magnete:
1.
Schede magnetiche
2. Cellulari
3. Chiavi
4. Penne
Grazie per l’attenzione