Corso di formazione sul Rischio Biologico
Mestre 11 - 12 novembre 2003
Venezia 17 - 18 novembre 2003
AGENTI BIOLOGICI
IMPIEGABILI A FINI
TERRORISTICI ED
EMERGENTI NELLA SANITÀ
PUBBLICA: PREVEN Z I O N E
Prof. Enzo Raise - Direttore Div. Mal. Infettive
Azienda ULSS 12 Veneziana
AGENTI BIOLOGICI CATEGORIA A
(ALTA PRIORITA’)
Variola major (Vaiolo)
Bacillus anthracis (antrace o carbonchio)
Yersinia pestis (peste)
Tossina di clostridium botulinum (botulismo)
Francisella tularensis (tularemia)
Virus (Ebola, Marburg, Lassa, Febbri emorragiche sudamericane)
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CARATTERISTICHE
Disseminabili o trasmissibili per contatto diretto
Possono causare alta mortalità e morbilità
Possono causare allarme nella popolazione
Richiedono speciali interventi di sanità pubblica
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VARIOLA MAJOR
1
Virus a DNA, patogeno solo per l’uomo, altamente diffusibile
Stabile se liofilizzato, congelato o conservato in glicerina
Caratteristiche Stabile nelle croste: persiste 3 settimane a 35°C con umidità
relativa del 65%
Resiste 8 settimane a 26°C, 12 settimane in ambiente molto secco
Inattivato da riscaldamento a 55°C per 30 minuti
Presumibile inattivazione con raggi ultravioletti per 24 ore (se non
protetto da materiale organico)
Mezzi di
diffusione
Con velivoli: aerosol incolori, inodori ed invisibili
Contaminazione di materiali e oggetti di uso comune
Il virus rilasciato nell’ambiente è totalmente inattivato in due soli giorni
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VARIOLA MAJOR
2
Per via aerea (secrezioni respiratorie, lesioni cutanee
Trasmissione e mucose)
Contatto diretto con materiali contaminati da poco
tempo
Periodo di
incubazione
Periodo di
contagiosità
Da 7 a 17 giorni (solitamente 10-14)
Dalla fase immediatamente pre-eruttiva fino alla
caduta di tutte le croste
Massima nella prima settimana di malattia per
elevata concentrazione di virus nella saliva
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VARIOLA MAJOR
3
Metodi di controllo
Vaccino con virus vivo attualmente
non prodotto in Italia
In Italia sospesa nel 1977 ed abrogata
Vaccinazione per legge nel 1981
Non conferisce immunità solida a
lungo termine: anche persone
precedentemente vaccinate devono
essere considerate suscettibili
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VARIOLA MAJOR
4
Precauzioni standard
Precauzioni per via aerea
Precauzioni da contatto
Disinfezione continua di escreti e fluidi biologici e di tutti i
materiali che sono stati a contatto con il paziente
Disinfezione terminale
Isolamento stretto in strutture dotate di pressione negativa
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VAIOLO
Definizione di caso sospetto
Eruzione febbrile centrifuga con evoluzione sincrona da maculo-papule, a vescicole
e infine a croste
Precauzioni standard, da contatto
e aeree; percorso dedicato
Diagnosi
differenziale
Esami
Terapia
Misure di
isolamento
Varicella: minore coinvolgimento generale, eruzione
centripeta, evoluzione asincrona, vescicole non ombelicate
PCR su liquido vescicolare o crosta
Esame colturale su liquido vescicolare o crosta
Sierologia non standardizzata
Cidofovir ev 5mg/Kg/sett. + Probenecid, efficacia dimostrata in vitro
Terapia di supporto: antibiotici per prevenire superinfezioni batteriche
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BACILLUS ANTHRACIS
Caratteristiche
Mezzi di
diffusione
1
Germe gram pos. capsulato, sporigeno, resistente in forma
sporale
a
disinfettanti
chimici
e
fisici.
Germinazione a temperatura corporea.
Con velivoli (diffusione di spore), con impregnazione di
materiali ed oggetti di uso comune (carta da lettera,
pacchi, stoffe e pellami) sotto forma di leggera polverina.
Il contagio interumano è eccezionale. La trasmissione è semidiretta ed avviene
per contatto con materiali biologici infetti.
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BACILLUS ANTHRACIS
2
Caratteristiche epidemiologiche e cliniche
Trasmissione Tramite fluidi biologici per via aerea, cutanea e per
ingestione.
Periodo di
incubazione
Da poche ore a sette giorni; più frequentemente
entro 48 ore dall’esposizione; raramente a
distanza di settimane.
Periodo di contagiosità
Fase conclamata di malattia.
Carbonchio cutaneo
Caratteristiche cliniche
Carbonchio da inalazione
Carbonchio gastrointestinale
Carbonchio orofaringeo
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BACILLUS ANTHRACIS
3
Metodi di controllo
Vaccino acellulare disponibile negli Stati Uniti
dal 1970.
Vaccinazione
Il ciclo vaccinale prevede tre dosi alle settimane:
0-2-4.
Richiami annuali.
In Italia il vaccino non è disponibile
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Bacillus anthracis
4
DIAGNOSTICA
Identificazione: esame batterioscopico su striscio di
sangue o fluidi biologici secondo N’Fadyean.
Isolamento: da campioni biologici ( sangue, lesioni
cutanee, escreato e tessuti).
Sierologia: incremento del titolo anticorpale a due
settimane, con metodica ELISA.
Ricerca: antigene protettivo.
Metodiche molecolari: per conferma.
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BACILLUS ANTHRACIS
5
GESTIONE PAZIENTI
Precauzioni
standard
Lavaggio delle mani, uso dei guanti,
maschere/occhiali per la protezione del
volto, camici adeguati alle procedure
effettuate. Queste misure sono valide in
caso di sospetta o accertata infezione da
Bacillus anthracis.
Disinfezione continua delle secrezioni, dei fluidi
biologici e dei materiali contaminati.
Disinfezione terminale
Non è richiesto l’isolamento
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BACILLUS ANTHRACIS
6
PROFILASSI DEGLI ESPOSTI E DEI CONTATTI
La profilassi è raccomandata in attesa della conferma
diagnostica e deve essere continuata fino alla esclusione
della diagnosi.
La vaccinazione è riservata al personale militare, ma
sarebbe consigliata in aggiunta alla chemioprofilassi in
caso di esposizione a rischio per prevenire la
germinazione di eventuali spore inalate. La profilassi
farmacologica deve essere protratta per otto settimane,
riducibili
a
quattro
se
viene
effettuata
contemporaneamente alla vaccinazione.
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BACILLUS ANTHRACIS
7
Profilassi farmacologica per gli esposti
ADULTI
Cirofloxacina
oppure
500 mg bid os
Levofloxacina
oppure
500 mg/die os
Ofloxacina
oppure
400 mg bid os
Amoxicillina
BAMBINI
20-30 mg/kg/die bid os
40 mg/kg/die in 3 dosi os
IN ALTERNATIVA
Doxiciclina
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100 mg due volte/die
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5 mg/Kg/die in 2 dosi
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CARBONCHIO CUTANEO
Definizione di caso sospetto
• Piccola papula pruriginosa (1-5gg dall’esposizione)
che si trasforma in 24 ore in una vescicola circondata
da eritema ed edema importante.
• La vescicola si rompe e residua un’escara nerastra ed
infossata circondata da vescicole satelliti. Coesistono
segni di interessamento generale, come febbre,
cefalea ed adenopatia regionale.
Misure
precauzioni standard
Isolamento
Esami
Terapia
Non richiesto
1. Esame vescicolare del liquido vescicolare o dell’essudato.
2. Esame colturale del liquido vescicolare o dell’essudato.
3. PCR su liquido vescicolare o essudato.
Ciprofloxacina 400 mg ev ogni 12 ore
oppure Penicillina G 2 MU e.v. ogni 6 ore
per 7-10 giorni
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CARBONCHIO
POLMONARE
Definizione di caso sospetto
sintomatologia polmonare acuta con febbre, > 16 atti respiro, tosse produttiva
in presenza di slargamento mediastinico ( RX) e/o bacilli gram pos. nell’espettorato
mucopurulento.
Misure di isolamento
Precauzioni standard
Diagnosi differenziale
Esami
Terapia
polmonite batterica e peste polmonare
1. Esame microscopico dell’espettorato
2. Esame colturale dell’espettorato e del sangue
3. PCR su espettorato
(A) Ciprofloxacina 400 mg ev ogni 12 ore
oppure Penicillina G 2MUogni 2ore +/- Gentamicina
oppure Doxiciclina 100 mgx2/die
(B) Penicillina 50.000 U ogni 6 ore se <12 aa e 4 MU ogni 4 ore se >12 aa
oppure Ciprofloxacina 20-30 mg/Kg/die in 2 dosi (non oltre 1 grammo)
la durata della terapia è di 60 giorni
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YERSINIA PESTIS
1
Germe gram neg. Non sporigeno, aerobio, anaerobio
facoltativo, sensibile a comuni disinfettanti fisici e chimici
Caratteristiche
Poco resistente ad essiccamento, temperature > 30°C o
< 5°C, raggi ultravioletti
In natura: serbatoi (roditori) e vettori (pulci)
Disseminazione di bacilli pestosi con aerosol
Mezzi di
diffusione
Contaminazioni di materiali e oggetti di uso comune
Introduzione di vettori e serbatoi infetti
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YERSINIA PESTIS
2
Puntura di pulci infette (restano infette per mesi)
Trasmissione Inalazioni aerosol con secrezioni di persone malate
Diffusione favorita da ambienti affollati
Periodo di
incubazione
2-8 giorni per forma bubbonica e setticemica
1-4 giorni per forma polmonare
Peste polmonare
Caratteristiche cliniche
Peste bubbonica
Peste setticemica
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YERSINIA PESTIS
Gestione degli esposti
e dei contatti
3
Stretta sorveglianza per
almeno 7 giorni
Chemioprofilassi post esposizione
ADULTI
Doxiciclina
100mgx2/die os
in alternativa
Ciprofloxacina 500mgx2/die os
BAMBINI
5mg/Kg/die in 2 dosi
20-30 mg/Kg/die in 2 dosi
Continuare per 7 giorni dopo l’ultima esposizione e fino ad
esclusione del rischio
Eventuale disinfestazione con insetticidi (Permetrina, DDT, Malathion)
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YERSINIA PESTIS
Precauzioni
standard
4
Precauzioni da droplet
Disinfezione continua di escreti e fluidi biologici,
nonché di tutti i materiali che sono stati a contatto
con il paziente.
Disinfestazione di abiti, effetti personali e bagagli
Disinfezione del paziente
terminale
Isolamento ospedaliero fino al terzo giorno di terapia
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PESTE BUBBONICA
Definizione di caso sospetto
Tumefazione linfonodale (bubbone) rossa, calda e dolente; stato tossico con febbre, brividi
ed astenia
Misure di isolamento
Precauzioni standard e da contatto
Diagnosi
differenziale
Esami
Terapia
Tularemia - Malattia da graffio di gatto - Adenite streptococcica senza stato
settico
Linfogranuloma venereo - Cancroide
contatti sessuali, lesioni genitali,
senza stato settico
Tubercolosi
meno dolore locale, senza stato settico
1. Esame microscopico di aspirato o drenaggio linfonodale
2. Esame colturale di aspirato o drenaggio linfonodale
3. PCR su aspirato o drenaggio linfonodale
4. Sierologia
Streptomicina i.m. (30mg/Kg/die in 2 dosi). Se sospetto di meningite associare
CAF e.v. (50-75 mg/Kg/die in 4 dosi).
Ciprofloxacina (e.v. 400 mg x 2/die) attiva.
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Per almeno 10 giorni
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PESTE POLMONARE
Definizione di caso sospetto
Sintomatologia polmonare acuta con stato settico generale e tosse produttiva con escreato
emorragico entro 24 ore dall’esordio e/o bacilli gram neg nell’espettorato
Precauzioni standard e da droplet sino
al terzo giorno di terapia
Considera:
Misure di isolamento
polmonite batterica, carbonchio polmonare.
Diagnosi
Yersinia pestis è l’unico gram neg causa di polmonite fulminante
differenziale
con escreato emorragico
Esami
Terapia
1. Esame microscopico dell’espettorato
2. Esame colturale dell’espettorato e del sangue
3. PCR su espettorato e sangue
4. Sierologia
Streptomicina i.m. ( 30mg/Kg/die in 2 dosi). Se sospetto di meningite
associare CAF e.v. ( 50-75 mg/Kg/die in 4 dosi). In alternativa
Gentamicina (5 mg/Kg/die).
Ciprofloxacina (400 mgx2 e.v.)attiva.
Per almeno 10 giorni
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BOTULISMO
Tossina
botulinica
1
Prodotta da Clostridium botulinum, bacillo
sporigeno gram pos. anaerobio
Conosciuti 7 tipi antigenici (A- G)
Inattivata a 85°C per 5-10 minuti e dalla
clorazione dell’acqua
Le spore sono inattivate a 121°C per 3 minuti o a 100°C per 5 ore; resistenza al
calore ridotta in ambiente acido o con elevate concentrazioni saline o zuccherine.
Alimenti contaminati
Mezzi di
diffusione
Aerosol
Non contagio interumano
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BOTULISMO
2
Definizione di caso sospetto
Paralisi simmetrica con andamento discendente, assenza di
febbre e di disturbi del sensorio
Misure di
isolamento
Periodo di
incubazione
Precauzioni da contatto
Generalmente 12-36 ore, può arrivare ad 8 giorni
(dose-dipendente)
Per inalazione 2472 ore
Quanto più è breve, tanto più
grave è la prognosi
Caratteristiche cliniche
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Intossicazione botulinica (forma classica)
Botulismo da ferita
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BOTULISMO
3
Diagnosi differenziale
S. Guillain-Barrè
alterazioni sensitive, iperprotidorrachia
Vasculiti cerebrali a focolaio
Meningiti-Encefaliti
febbre, alterazioni liquorali, disturbi psichici
Tossine in pesci o molluschi
Alcool metilico
segni focali
incubazione 2-3 h, parestesie, tremori
midriasi fissa, amaurosi, non paresi oculare estrinseca
Agenti nervini
ipersecrezione respiratoria, miosi, convulsioni
Abuso di atropina
allucinazioni, delirio
Paralisi da zecche
parestesie, paralisi ascendente
Miastenia gravis
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paralisi ricorrenti, risposta a terapia anticolinergica
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BOTULISMO
Esami
4
Ricerca tossina su siero, feci e succo gastrico (entro 36 ore
dall’esposizione), in alimenti consumati
Test di neutralizzazione in vivo: richiede 3 giorni
Isolamento di Cl. botulinum dalle feci ( se spore in alimenti)
EMG ad alta frequenza: potenziali muscolari aumentati sono
altamente suggestivi
DIAGNOSI ESSENZIALMENTE CLINICA
Terapia
Da iniziare nel più breve tempo possibile (max 72h)
Siero equino trivalente (ABE) 50-100 ml/die ev/im (disponibile in
Italia presso ISS)
Prima fare test cutaneo con 0,1 ml in fisiologica 1:10; reazioni
anafilattiche in meno del 9% dei trattati
Eventuale trattamento di sostegno (ventilazione mecc.)
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FRANCISELLA TULARENSIS
Batterio gram neg. intracellulare facoltativo (macrofagi)
Caratteristiche Serbatoio principale: zecca, che elimina batterio nelle
feci
Per via transcutanea
Per via transmucosa (congiuntivale, respiratoria,
gastrointestinale)
Trasmissione
Periodo di
incubazione
Forme
cliniche
3-6 giorni
Ulcero-ghiandolare
(75% dei casi)
Tifoidea
(25% dei casi)
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TULAREMIA LINFOGHIANDOLARE
Definizione di caso sospetto
Febbre, brividi, cefalea, tosse, mialgie, e ulcera cutanea (in genere singola, a
margini sollevati)
Le lesioni ulcerative si accompagnano a linfoadenopatia satellite
Misure di isolamento
Precauzioni standard
Peste bubbonica: assenza di lesione primaria nella zona di
Diagnosi
tumefazione
differenziale Malattia da graffio di gatto: esposizione a gatti, non stato tossico
Toxoplasmosi: meno frequenti manifestazioni sistemiche
Esami
1. Esame colturale (sangue, essudato, espettorato)
2. PCR (sangue, essudato, espettorato)
Terapia
Streptomicina im (30mg/Kg/die in 2 dosi)
Efficaci anche Gentamicina, Tetracicline, CAF, Chinolonici
NB: 25% tularemia tifoidea: stato settico in assenza di ulcere cutanee
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VIRUS USATI A SCOPO BIOTERRORISTICO 1
Caratteristiche
Mezzi di
diffusione
Filoviridae: Ebola e Marburg
Arenaviridae: Lassa, Junin, Machupo
Bunyaviridae: Congo-Crimea
Flaviviridae: Febbre gialla
Togaviridae: Alphavirus encefalite Venezuelana, encefalite
equina orientale ed occidentale
disseminazione per via aerea
disseminazione di vettori infetti (zanzare, zecche)
contaminazione di materiali e oggetti di uso comune
Non molto resistenti in ambiente esterno; ciclo mantenuto in natura ad opera di
vettori o serbatoi di infezione
Per Filovirus, Bunyavirus, Arenavirus possibile contagio interumano mediante
contatti stretti con secrezioni respiratorie e altri fluidi biologici di malati.
Per Flavivirus e Togavirus infezione tramite vettori, contagio interumano rarissimo.
Per tutti possibile trasmissione semidiretta con materiali contaminati da poco tempo
da fluidi biologici.
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VIRUS USATI A SCOPO BIOTERRORISTICO
Caratteristiche
cliniche
Periodo di
incubazione
Inizialmente molto simili, aspecifiche: febbre, malessere
generale, prostrazione, dolori ossei ed articolari.
Entro 1-4 giorni subentrano sintomi più specifici:
esantema, manifestazioni emorragiche, segni neurologici.
Ebola 2-21 giorni
Lassa 7-21 giorni
Alphavirus 5-15 giorni
Periodo di contagiosità
Letalità
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2
Marburg 3-9 giorni
Junin e Machupo 7-16 giorni
Finchè il virus è presente nel sangue ovvero dalla
fase immediatamente pre-clinica fino a diversi mesi
Ebola 50-90 %
Marburg 25 %
Lassa 15-60 %
Junin e Machupo 5-30 %
E. equina orientale 5-15 %
E. equina occidentale 5-80 %
Febbre emorragica Congo-Crimea 2-50 %
Febbre gialla (forme itteriche) 20-50 %
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VIRUS USATI A SCOPO BIOTERRORISTICO 3
Metodi di controllo
Vaccinazione
E’ disponibile un vaccino efficace
solo contro la Febbre gialla
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FEBBRI EMORRAGICHE
Definizione di caso sospetto
Grave malattia febbrile associata a manifestazioni di danno vascolare
Precauzioni standard, da contatto e aeree;
percorso dedicato
Malaria: striscio e goccia spessa per parassita
Sepsi meningococciche con o senza meningite emocoltura
CID: prodotti di degradazione del fibrinogeno
Diagnosi
differenziale
Esami
Misure di
isolamento
1. PCR su sangue ed urina
2. Isolamento virale (sangue, tampone faringeo)
3. Sierologia
Ribavirina: bolo di 300 mg ev poi 1 gr x4/die per 4 giorni
poi 0.5-0.6 gr x 4/die per 6 giorni
Terapia Terapia di supporto
No Ribavirina per Ebola e Marburg
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WEST NILE VIRUS
•La febbre del Nilo Occidentale è causata da un
virus appartenente al genere Flavivirus
•E’ diffusa in Africa (Egitto), Medio Oriente,
India, Indonesia, Europa Meridionale
(Camargue, Francia)
•Uomo ospite intermedio, vettore Culex
•Reservoir: uccelli ed equini
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WEST NILE VIRUS
• Incubazione: 3-6 giorni
• Bambini: febbre aspecifica modesta
• Giovani adulti: febbre, cefalea frontale, dolore
retrorbitale, linfadenopatia, leucopenia, mialgie,
esantema
maculopapulare
con
iniezione
congiuntivale ed eritema al volto. Il quadro si
risolve spontaneamente nell’80% dei casi.
• Anziani, debilitati e raramente nei giovani:
meningoencefalite talora fatale
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WEST NILE VIRUS
EPIDEMIA
Aggiornamento al 9 ottobre 2003
• USA: dal 2002 6507 casi con 136 decessi (2%)
Solo Hawaii, Alaska, Nevada e Oregon indenni
• CANADA: 1130 casi con 7 decessi (0.6%)
• MESSICO: solo 4 casi di infezione umana
• CARAIBI: nelle isole Caimane segnalato il primo caso
caraibico di encefalite da WN virus
• OLANDA: un caso di infezione da importazione
(Kansas), manifestatosi come paralisi flaccida
• TUNISIA: 20 casi di cui 7 mortali (dati non ufficiali)
(Regione Veneto, Servizio di Epidemiologia e Sanità Pubblica)
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WEST NILE VIRUS
PREVENZIONE
• Utilizzo di repellenti per gli insetti
• Abiti consoni
• Zanzariere
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FEBBRE GIALLA
• Eziologia: virus del genere Flavivirus
• Diffusione: Africa sub-Sahariana e America
meridionale. Non in Asia e Oceania.
• Vettore: zanzare del genere Aedes
• Reservoir: uomo (ciclo urbano), scimmie
(ciclo silvestre)
• Si stima che in Africa Occidentale si
verifichino circa 200.000 casi/anno
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FEBBRE GIALLA
•
•
•
•
•
•
•
•
Incubazione: 3-6 giorni
Infezione asintomatica nel 5-50% dei casi
ESORDIO: febbre con brivido, cefalea, rachialgie, nausea e vomito.
FASE ROSSA (dopo poche ore): eritema al volto, iniezione
congiuntivale, oliguria, febbre continua, epistassi, bradicardia relativa
IN 3° GIORNATA: remissione dei sintomi
FASE GIALLA (4-5° giorno): ripresa della febbre, ittero con sdr.
emorragica (petecchie, ecchimosi, emorragie mucose e digestive),
oliguria
Nei casi fatali il decesso sopraggiunge in genere tra il 4° e l’11° giorno
di malattia.
I pazienti che guariscono in genere migliorano progressivamente dal
12° giorno e non presentano sequele epatiche o renali
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FEBBRE GIALLA
EPIDEMIA
Al 20 ottobre 2003 sono segnalati i seguenti
focolai epidemici in aree endemiche:
• AFRICA: Burkina Faso, Cameroon, Sierra
Leone
• AMERICA LATINA: Bolivia, Brasile,
Colombia, Perù, Venezuela
(Regione Veneto, Servizio di Epidemiologia e Sanità Pubblica)
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FEBBRE GIALLA
PREVENZIONE
• Vaccinazione: virus vivo e attenuato, dose
unica, offre protezione per 10 anni;
controindicato in gravidanza, bimbi < 6 mesi,
immunocompromessi.
• Lotta al vettore
• Isolamento del paziente in fase viremica, nei
primi 3 gg di malattia (anche in Italia, per la
possibilità di trasmissione da parte della
zanzara “tigre” Aedes albopictus)
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DENGUE
• Eziologia: Flavivirus (4 sierotipi)
• Diffusione: Sud-est asiatico, Caraibi, Africa. Può
comparire nel bacino del Mediterraneo (Grecia,
Sicilia, Egitto)
• Vettore: zanzare del genere Aedes (A. aegypti, ma
anche A. albopictus, la nostra zanzara tigre)
• Sintomatologia benigna (dengue “classica”) o
quadri clinico grave (dengue emorragica”)
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DENGUE CLASSICA
• Incubazione: 5-8 giorni
• Febbre, cefalea, iniezione congiuntivale, nausea,
vomito, artromialgie
• La febbre a volte cala verso il 4°-5° giorno, per
poi risalire
• Esantema morbilliforme o scarlattiniforme
compare tra il 2° e il 5° giorno
• Adenopatia generalizzata, epatosplenomegalia
• La febbre dura in genere 8-10 gg, evoluzione
favorevole
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DENGUE EMORRAGICA
• Si presenta soprattutto nel Sud-Est asiatico
• I sintomi iniziali non sono diversi dalla dengue
classica
• Poco dopo la caduta della febbre compare ipotensione,
tachicardia, cianosi,emorragie (petecchie, ematemesi,
melena)
• Il decorso è infausto nell’1-20% dei casi, soprattutto
tra i bambini
• Si ritiene che la patogenesi sia immunomediata, dopo
infezione sequenziale con 2 differenti sierotipi virali
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DENGUE EMORRAGICA
DIAGNOSI
• Febbre continua della durata di 2-7 gg
• Sindrome emorragica con prova del laccio
positiva e almeno una di queste
manifestazioni: petecchie, porpora, ecchimosi,
epistassi, ematemesi, melena
• Piastrinopenia (<100.000/mm3)
• Emoconcentrazione (incremento Hct > 20%)
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DENGUE EMORRAGICA
TERAPIA E PREVENZIONE
• Scopo principale della terapia è la correzione
dello shock: 40-100 cc/kg/die di glucosata 5%
in sol. salina 0,5 N
• Trasfusioni di sangue intero dopo il
superamento dello shock, in caso di emorragie
profuse
• PREVENZIONE: lotta ai vettori
• Vaccino: in fase di sperimentazione
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DENGUE EMORRAGICA
FOCOLAI EPIDEMICI
• Marzo 2003: in Bolivia 1700 casi nei primi
3 mesi dell’anno, contro i 289 del 2002
• Marzo 2003: nell’area del Queensland
(Australia) segnalati 45 casi di dengue,
senza decessi. Isolato il sierotipo 2, in
precedenza non circolante nel Paese
(Ministero della Sanità, Direzione Generale della Prevenzione)
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VIRUS AVIARIO H7N7
• Il virus H7N7 è responsabile dell’influenza
aviaria
• Ne esistono varianti a bassa ed alta patogenicità
• Può infettare l’uomo attraverso il contatto con i
secreti animali e polveri
• Nell’uomo in genere provoca congiuntivite,
sindrome simil-influenzale o solo lieve
malessere
• È possibile la trasmissione interumana
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VIRUS AVIARIO H7N7
• Durante la recente epidemia aviaria di H7N7 nei
Paesi Bassi, un veterinario di 57 anni è deceduto il
17.4.03 per sdr. da distress respiratorio
• La diagnosi di infezione da H7N7 è stata
confermata con real-time PCR su BAL
• Dall’inizio dell’epidemia aviaria sono stati
identificati 82 casi di infezione umana da H7N7:
- 67 congiuntivite
- 7 sdr simil-influenzale
- 6 sdr simil-influenzale + congiuntivite
- 2 sintomi sfumati
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VIRUS AVIARIO H7N7
MOTIVI DI PREOCCUPAZIONE
• Primo decesso in Europa da H7N7
• Possibilità di trasmissione ad altre specie
animali (suini)
• Possibilità di trasmissione secondaria
interumana
• Rischio di ricombinazione tra virus
influenzali aviari ed umani (possibile in caso
di coinfezione)
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VIRUS AVIARIO H7N7
SANITA’ PUBBLICA E PROFILASSI
• Abbattimento degli animali negli
allevamenti infetti
• Profilassi per i lavoratori esposti:
- dispositivi di protezione individuale
- igiene personale
- vaccinazione anti-influenzale
- Oseltamivir
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MONKEYPOX
• EZIOLOGIA: Orthopoxvirus della stessa
famiglia del virus del vaiolo umano
• RESERVOIR: piccoli roditori e primati
(vaiolo delle scimmie)
• Limitati focolai nelle foreste pluviali
dell’Africa centro-occidentale
• Negli animali la malattia si manifesta
inizialmente con blefarocongiuntivite
• Possibile la trasmissione all’uomo
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MONKEYPOX
• GIUGNO 2003: segnalati negli USA 54 casi di
infezione umana
• Fonte dell’infezione: cani della prateria (piccoli
roditori allevati anche come animali da compagnia)
• I cani della prateria erano stati infettati da un ratto
gigante del Gambia, importato dall’Africa da un
rivenditore di animali di Milwaukee.
• In un caso a trasmettere il virus all’uomo è stato un
coniglio e in un altro caso un ratto gigante del
Gambia
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MONKEYPOX
CLINICA
• Quadro simile a un vaiolo umano attenuato
• Febbre con brivido, cefalea, mialgie,
sudorazione profusa
• Dopo alcuni giorni comparsa di rash
papulare con successiva evoluzione in
vescicole, pustole, croste.
• In 1/3 dei casi tosse non produttiva.
• Nessun decesso e nessuna trasmissione
interumana nei focolai americani
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MONKEYPOX
• In tempi recenti sono state segnalate in Africa
centro-occidentale epidemie di Monkeypox
con mortalità variabile dal 1 al 10%
• In tali occasioni è stata descritta la possibilità
di trasmissione interumana
• La vaccinazione antivaiolosa effettuata anche
diversi anni addietro sembrerebbe ridurre il
rischio di infezione da Monkeypox
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MONKEYPOX
PREVENZIONE
• Evitare contatti con animali che appaiano
malati
• Lavaggio delle mani dopo contatti o
manipolazioni di animali sia malati che
apparentemente in buona salute
• Rigida regolamentazione e misure di
controllo sul commercio di animali esotici
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SARS
Numero totale di casi sospetti e probabili
riportati dal 1 novembre 2002 al 11 luglio 2003
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SARS
8437 casi mondiali con 813 morti , tasso di
letalità del 10.38%
Ipotesi sulle cause della SARS:
• animali selvatici e virus aviari
• animali domestici ad alta concentrazione
quali polli e suini e virus
• commistione con alta densità umanaanimale con elevata probabilità di
intertrasmissione
• possibile nascita di ibridi e facilità di
trasmissione all’uomo con sovrainfezioni
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STABILITÀ E RESISTENZA
DEL CORONAVIRUS SARS
Ø Sopravvivenza del virus in feci e urine a T ambiente:
1-2 gg
Ø i virus dimostrano una permanenza maggiore (fino a
4 giorni) nei campioni di feci ottenuti dai pazienti con
diarrea (queste hanno un pH maggiore),
Ø i virus perdono la loro infettività dopo esposizione ai
comuni disinfettanti e fissativi usati in laboratorio,
Ø nelle colture di cellule supernatanti avviene solo una
minima riduzione della concentrazione dei virus dopo
21 giorni a 4°°C e -80°°C,
Ø il calore a 56°°C uccide il coronavirus della SARS a
circa 1000 unità per 15 minuti
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SARS
TRASMISSIONE
4 La SARS si trasmette nella maggioranza dei casi attraverso
contatti stretti in ambienti chiusi tra persona e persona per
esposizione a droplet emesse con la tosse o con gli starnuti.
4 Il contagio avviene con grande efficacia per via respiratoria
diretta, tramite le goccioline di saliva. La trasmissione si
verifica quando c’è un contatto stretto con un caso
sintomatico.
4 Per contatto stretto si intende aver vissuto con una persona
con SARS o aver curato o essere stata a stretto contatto
faccia a faccia (meno di 2 metri) o aver avuto un contatto
diretto con secrezioni respiratorie e/o dei liquidi organici di
una persona colpita da SARS.
4 Altre vie di trasmissione sono ritenute al momento possibili
ma di efficienza molto inferiore: la via aerea (a distanza
superiore a 1 metro), il contatto diretto e il contatto indiretto
(tramite oggetti o indumenti contaminati).
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SARS
CONTAGIOSITA’
• La malattia inizia ad essere contagiosa
durante il periodo prodromico a partire da
quando compaiono i sintomi.
• La contagiosità è assente o bassissima
durante il periodo d’incubazione, ovvero
prima della comparsa dei sintomi.
• La malattia è altamente contagiosa durante la
fase nella quale compaiono i sintomi di
compromissione delle basse vie respiratorie.
• La dose infettante è sconosciuta.
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QUADRO CLINICO DI UN PAZIENTE CON SARS
Esposizione febbre,mialgia,
tosse,cefalea
tosse non produttiva
dispnea
Periodo di
Prodromi
incubazione
Fase delle
basse vie respiratorie
2-10 gg
1 -2 gg
dal 4°g
ARDS 10%
CONTAGIOSITA’
nessuna
bassa
Ricovero 90%
molto alta
(Ist. Superiore di Sanità)
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SARS : patologia trifasica
Replicazione
virale
Risposta
iperimmune
Distruzione
polmonare
C°
40
38
36
34
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Giorni dopo l’esordio di malattia
(Ist. Superiore di Sanità)
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SARS
CASO SOSPETTO
1. Una persona, che dopo il 1 novembre 2002, presenti una storia di:
- febbre>38°°C e
- tosse o difficoltà respiratorie
e una o più delle seguenti condizioni di esposizione nei 10 giorni
precedenti l’inizio dei sintomi:
- contatto ravvicinato+ con un caso sospetto o probabile di SARS
- storia di viaggio in un’area con recente trasmissione locale di SARS
- residenza in un’area con recente trasmissione locale di SARS.
+Per
contatto ravvicinato si intende coabitazione, assistenza o
contatto diretto con persone malate e con secrezioni respiratorie e
fluidi corporei di queste.
2. Una persona con una malattia respiratoria acuta non spiegata, con
conseguente decesso, dopo il 1 novembre 2002 e in cui non sia
stata eseguita autopsia.
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SARS
CASO PROBABILE
1. Un caso sospetto con dimostrazione radiologica, al
Rx torace, di infiltrati compatibili con polmonite o
sindrome da distress respiratorio (ARDS).
2. Un caso sospetto con riscontro positivo per
Coronavirus associato a SARS con uno o più test di
laboratorio.
3.
Un caso sospetto con riscontro autoptico
compatibile con sindrome da distress respiratorio
senza altre cause identificabili.
Un caso dovrebbe essere escluso se una diagnosi
alternativa può spiegare pienamente la malattia.
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SARS
PROTEZIONE DEL PERSONALE
•
•
•
•
•
•
Il personale che assiste il paziente o viene a
diretto contatto con le sue secrezioni deve
indossare
dispositivi
di
protezione
individuale:
maschere FFP2 (N95),
guanti (un solo paio),
occhiali o visiera protettiva,
copricapo,
camice monouso,
calzature che possano essere decontaminate
o soprascarpe monouso.
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SARS
TRASPORTO DEL PAZIENTE
• Il
paziente
deve
indossare
una
mascherina chirurgica che copra bene sia
il naso che la bocca;
• deve essere posizionato in modo da
contaminare
il
meno
possibile
l’ambulanza (posizionato sulla barella
auto-caricante con solo materasso e
sovrapposto lenzuolo a perdere).
• Si deve mettere per ulteriore sicurezza un
paio di guanti a perdere al paziente per
ridurre ulteriormente la contaminazione
ambientale.
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SARS
ISOLAMENTO RESPIRATORIO
• Per il malato di SARS l’isolamento respiratorio è
obbligatorio e deve essere rispettato con estremo
rigore.
• 1A scelta: Isolamento in una stanza a pressione
negativa (Malattie Infettive, Osp. SS. Giovanni e Paolo,
Venezia, camere a pressione negativa).
• Se non è disponibile una camera con pressione negativa
si deve utilizzare una stanza privata con anticamera. In
questo caso l’aria deve essere emessa all’esterno dopo
adeguata filtrazione e devono essere assicurati almeno
6 ricambi d’aria all’ora.
• Se non è disponibile una fonte indipendente d’aria, si
raccomanda di spegnere il sistema di condizionamento
dell’aria, se centralizzato, assicurando comunque una
adeguata ventilazione con altri mezzi.
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SARS
ISOLAMENTO RESPIRATORIO
• Maschere filtranti, occhiali, camici, grembiuli
impermeabili e copricapi dovrebbero essere
indossati durante procedure mediche e
attività del paziente che si ritiene possano
generare schizzi o spruzzi di sangue, liquidi
biologici o secrezioni respiratorie.
• Il lavaggio delle mani è la misura igienica
più importante nella prevenzione della
diffusione dell’infezione. I guanti non sono
un’alternativa al lavaggio delle mani, che
deve sempre essere effettuato prima e dopo
contatti significativi con qualsiasi paziente.
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VIRUS DI NORWALK
• Virus a RNA, analogo ai calicivirus
• Prima descrizione: ottobre 1968 a Norwalk, Ohio
(USA) durante un’epidemia di winter vomiting
nella quale si ammalò il 50% degli alunni di una
scuola elementare
• Incubazione 16-48 ore
• SINTOMI: vomito, diarrea, febbricola per 12-48 h
• Trasmissione fecale-orale. Ipotizzata anche la via
aerea, data la brevità del periodo di incubazione
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NORWALK-LIKE VIRUSES
• Dopo il 1968 sono stati identificati altri virus
strutturalmente simili al virus di Norwalk e
perciò detti Norwalk-like viruses, responsabili
di epidemie di gastroenterite acuta in nuclei
familiari o comunità
• Ad essi è stato dato il nome della località dove
si verificò l’epidemia: Hawaii, Montgomery
County, Snow Mountain agent o SMA, e altri
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ISOLAMENTO GASTROENTERICO
• PULIZIA QUOTIDIANA mediante spazzatura ad
umido con Baysan 0.5%
• PULIZIA TERMINALE: pavimenti con Baysan 0.5%
e Antisapril 5%; trattare pereti, porte e arredi con
materiale monouso più Savlon 1% e Antisapril 5%.
I rifiuti vanno eliminati in appositi sacchi per
materiale infetto
• BIANCHERIA: va eliminata in sacchi per materiale
infetto. Materassi e cuscini andranno inviati in
lavanderia alla dimissione del paziente.
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ISOLAMENTO GASTROENTERICO
INDICAZIONI PER IL PERSONALE
• MANI: lavaggio prima e dopo il contatto con il paziente
• CAMERA: se possibile utilizzare camera singola con bagno;
altrimenti individuare un bagno con sanitari per il singolo
paziente
• MASCHERINA: non necessaria
• CAMICI: solo se c’è la possibilità di sporcarsi
• GUANTI: per l’assistenza di base e in caso di contatto con
materiale infetto
• STRUMENTI: termometro personale, da disinfettare alla
dimissione con ipoclorito di Na. Padelle e pappagalli sempre
personalizzati. Per la pulizia lavare con acqua più
detergente e disinfettare con ipoclorito di Na al 5% per 30’.
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ISOLAMENTO GASTROENTERICO
INDICAZIONI PER IL PAZIENTE
• MANI: istruire il paziente a lavarsi le mani dopo ogni
defecazione
• IGIENE PERSONALE: uso di presìdi personali o
preferibilmente salviette e detergente monouso
• STOVIGLIE: monouso
• VESTIARIO: preferibilmente vestiario in cotone da
poter lavare separatamente ad alte T (90°C). Trasporto
in sacchetti chiusi.
• SERVIZI IGIENICI: se possibile usare in caso sospetto
camere con bagno ad uso singolo, altrimenti dare
indicazioni per l’uso di un bagno individuato dal
personale. Se il paziente è allettato il personale smaltirà
le sostanze organiche
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ALTRI AGENTI
•
•
•
•
•
•
•
1) Legionella Pn.
2) Aspergillus spp.
3) Candida spp.
4)Stafilococcus spp
5) Pseudomonas A.
6) Stenotrophomonas M.
7) Scedosporium e Fusarium
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La tubercolosi MDR rappresenta
oggi un problema di sanità
pubblica sia per la cura dei
pazienti ( 4% MDR nel Veneto e
4.6% a Venezia) sia per gli
operatori
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Conclusioni
• L’ importanza dell’ isolamento preventivo
attraverso una corretta ed immediata valutazione
del rischio espositivo da parte del personale ( P.S.Medico di Famiglia-Malattie Infettive-Medici di
Medicina Generale, Igiene P. etc.) ed una rapida
applicazione dei dispositivi di protezione sono la
base affinchè non si creino situazioni di infezioni
diffusive intraospedaliere
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