CAPANNORI – LUCCA - MARZO 2014
Dr Loris Stucchi – Agrate Brianza (MB)
QUELLO CHE NON AVETE MAI
OSATO FARE
NELL’AMBULATORIO DI
MEDICINA GENERALE
Dr Loris Stucchi – MMG – Agrate Brianza (MI)
UNA CAVIGLIA CEDE
DISTORSIONE DI CAVIGLIA
CRITERI DI OTTAWA
• Riducono del 30-40 % le Radiografie della
caviglia e del piede 5.
• Sono Affidabili? Una review del BMJ
conferma l’abilità dei criteri di evitare
radiografie (sensibilità pari al 100%)
quando applicate da medici, studenti e
infermieri.
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•
DEFINIZIONE DI CAVIGLIA: Area compresa tra la parte
distale della gamba (ultimi 6 centimetri della tibia e del perone)
e la metà del dorso del piede (regione prossimale del piede)
Palpa il profilo posteriore del malleolo laterale partendo dalla
parte distale e risalendo per 6 cm Se c’è dolore è indicato
l’Rx
Palpa la base del 5 metatarso Se c’è dolore è indicato l’Rx .
L’edema è di entità tale da interferire con la palpazione dei
piani ossei richiesti nei precedenti step? è indicato l’Rx
Passa all’esame della regione mediale della caviglia .Palpa il
profilo posteriore del malleolo mediale partendo dalla parte
distale e risalendo per 6 cm Se c’è dolore è indicato l’Rx
Palpa l’osso navicolare (la sporgenza sul lato mediale) Se c’è
dolore è indicato l’Rx
Chiedete al paziente di fare 4 passi Se non ci riesce senza
aiuto, è indicato l’Rx
TAPING FUNZIONALE CON
NASTRO INESTENSIBILE
1’.54’’
AFTE ORALI
AFTOSI: SOLO 3 COSETTE
• L’aftosi orale è una malattia che si manifesta con
ulcerazioni dolenti, talora recidivanti, localizzate alla
mucosa della bocca.
• Eziologia sconosciuta.
Le condizioni più frequentemente associate sono la
deficienza di ferro, di ac.folico e di vitamina B12, la
celiachia, il morbo di Crohn, l’anemia perniciosa, le
immunodeficienze multiple (per es, l’infezione da HIV)
• Sono ritenuti fattori scatenanti i traumi orali, lo stress,
alcuni alimenti, la cessazione del fumo, la fase luteale
del ciclo mestruale
AFTE: terapia
EFFICACIA IN STUDI CONTROLLATI:
• Sucralfato locale
• Cortisonici topici (Cortifluoral, Locorten Stomatologico…)
• Antiffiammatori topici (Diclofenac, Clorexidina... )
UN TRATTAMENTO D’URTO
Toccature con Nitrato di Argento
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Efficace
Economica
Rapida
Indolore (quasi)
Risoluzione dei sintomi in 24-48 ore
Prima
Dopo 24 ore
SPIDER NEVUS
DUE NOTIZIE
• Piccole dilatazione vasali (arteriola centrale con vasi a
raggiera) di solito presenti nel territorio della vena cava
superiore: viso, parte superiore del tronco, braccia.
• La compressione del vaso centrale con una punta
dissolve la lesione che riappare con il rilasciamento
• Presenti in forma idiopatica nel 10-15% di adulti sani e
bambini, nei quali possono scomparire con la crescita.
• Solitamente associati a:
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•
•
•
Epatopatie
Rosacea
Gravidanza
Farmaci: estrogeni
Alcolismo
Fumo
• Possono essere trattate con buoni risultati estetici con
laser o diatermocoagulazione
RIZO-ARTROSI
DUE NOTIZIE
• Artrosi dell’articolazione trapezio-metacarpale
• Clinicamente invalidante nelle fasi medio-avanzate
• Diagnosi agevole:
• Sintomi: dolore alla base del I metacarpo nei movimenti di
opposizione del pollice
• Spesso intuibile una lussazione articolare
• Test di GRIND positivo: crepitazione al movimento del I raggio che
aumenta con la compressione contro il carpo
• Radiologia
• Terapia:
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•
•
•
•
Terapia fisica: ultrasuoni, laserterapia antalgica
FANS
Tutori a blocco dell’articolazione trapezio-metacarpale
Infiltrazioni con corticosteroidi
Chirurgia
– Artrodesi trapezio-metacarpale
– Artroplastica o tenoplastica in sospensione: asportazione trapezio e
ricostruzione dell’articolazione con ancoraggio tendineo
– Protesi (in casi superselezionati)
TERAPIA MANUALE DELTORCICOLLO
(da Murtagh - Professione: Medico generale- Modificata)
SI BASA SUL PRINCIPIO CHE LA CONTRAZIONE DI UN
MUSCOLO (AGONISTA) CAUSA L’AUTOMATICO
RILASCIAMENTO DEL MUSCOLO ANTAGONISTA
PRIMA DELLA TERAPIA
DOPO 1’.34’’ di TERAPIA
PRIMA DELLA TERAPIA
DOPO LA TERAPIA
MERALGIA PARESTESICA DI ROTH
DUE NOTIZIE
• Dovuta alla compressione del
nervo femoro-cutaneo laterale
in corrispondenza del
legamento inguinale, presso la
SIAS.
• Si tratta di un nervo sensitivo
che origina dalla radice L2-L3
• Dolore e parestesie nella zona
“dove poggia sulla coscia il
palmo della mano quando è
infilato in una profonda tasca di
pantaloni (Wessinghage, 1982)
La sede del dolore non va mai
oltre il ginocchio né oltrepassa
la linea mediana.
DUE NOTIZIE
• Il dolore è descritto come URENTE, e si associa a formicolio e
intorpidimento.
• Più spesso presente alla stazione eretta e alla deambulazione, si calma o
scompare con il riposo.
• Nella sede del dolore può essere presente ipo-anestesia.
• Più frequente nella mezza età in seguito all’ ispessimento del canale fibroso
sotto il legamento inguinale.
• Fattori predisponenti sono:
–
–
–
–
–
Traumi diretti
Addome pendulo
Ascite
Gravidanza
Compressione locale da cinture, corsetti, cinti …
DIAGNOSI E TERAPIA
• Clinica.
– Sede e caratteristiche del dolore
– Riproduzione dei sintomi con la pressione locale o con l’
iperestensione della coscia a paziente prono.
– Diagnosi differenziale con la radicolopatia L2-3 che, però,
coinvolge anche la natica
• EMG (più affidabile nelle persone magre)
• Terapia
– Risoluzione spontanea (rimozione della causa, se possibile)
– Infiltrazione con steroidi
– Neurolisi chirurgica
INFILTRAZIONE A LIVELLO DELLA SIAS
MATERIALI
ASPORTARE, ASPORTARE
MATERIALI
EMATOMA SUBUNGUEALE
Una Pulsazione
MATERIALI OCCORRENTI
FASCITE PLANTARE
LA FASCIA PLANTARE
LA FASCIA PLANTARE è una robusta
formazione costituita fa fibre collagene e
elastiche disposte longitudinalmente tra la
tuberosità mediale del calcagno e le teste
metatarsali.
AZIONE DI AMMORTIZZAZIONE, DI
SOSTEGNO e STABILIZZAZIONE
DELL’ARCO PLANTARE.
LA FASCITE PLANTARE IN BREVE
• PATOLOGIA INSERZIONALE (prevalentemente posteriore) : ripetuti
microtraumi e microlacerazioni sulle inserzioni della fascia plantare con
periostite reattiva da trazione. (recente dimostrazione, con prese bioptiche, che si
tratta di un processo degenerativo più che infiammatorio)
• PICCO TRA I 40 E 60 ANNI (> DONNE)
• CAUSE, CONDIZIONI PREDISPONENTI e altro
– Sovrappeso
– Piede cavo o piatto
– Calzature inadeguate o cambio calzature
– Inizio, intensificazione, cambio attività fisica (camminate, corsa, salti,
basket, tennis …)
– SPIA di patologie sistemiche (Spondiloartriti sieronegative)
SINTOMI e DIAGNOSI
• Dolore calcaneale prevalentemente al carico dopo il risveglio o il riposo
prolungato o alla fine della giornata. Dopo i primi passi, di solito, il dolore
diminuisce per ripresentarsi con il mantenimento del carico.
• La sede, per la più parte, è la tuberosità mediale del calcagno ma non è
infrequente la sua irradiazione al centro della pianta del piede, di solito sul
lato mediale
• L’esordio è insidioso ma, raggiunto l’acme dopo qualche tempo, il dolore si
mantiene costante. Il medico viene consultato, in genere, dopo qualche
settimana dall’esordio.
• Lasciata al proprio destino, la patologia si automantiene anche per molto
tempo (mesi, anni) instaurandosi un circolo vizioso tra infiammazione,
microlacerazioni scatenate dal carico, degenerazione delle fibre collagene.
• Clinicamente si ha dolore con la palpazione decisa del tubercolo mediale
del calcagno e, spesso, anche dell’arco mediale
• La DIAGNOSI, è clinica: la storia e i sintomi sono dirimenti nella quasi
totalità dei casi.
• Nel dubbio, Rx piede, Ecografia, RMN, Scintigrafia ossea
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
•
ROTTURA DELLA FASCIA PLANTARE
–
•
PATOLOGIA DEL CUSCINETTO ADIPOSO SOTTOCUTANEO
–
•
Sintomi generali, dolore notturno e a riposo, laboratorio
ESPRESSIONE DI UNA SPONDOLOARTRITE SIERONEGATIVA
–
•
Sintomi e segni generali, laboratorio
TUMORE OSSEO
–
•
Sintomi generali, febbre, dolore notturno e a riposo, laboratorio
MALATTIA DI PAGET
–
•
Dolore influenzato solo dal carico
OSTEOMIELITE
–
•
Dolore simile al precedente ma mediale
FRATTURA CALCANEALE DA STRESS
–
•
Dolore irradiato a tutta la pianta del piede, bruciante, parestesie, anche notturno e in scarico
NEUROPATIA DEL NERVO CALCANEALE MEDIALE
–
•
Modalità cliniche simili ma dolore posteriore
SINDROME DEL TUNNEL TARSALE (neuropatia n. tibiale posteriore)
–
•
Tumefazione, dolore e arrossamento di solito retrocalcaneale
PATOLOGIA DEL TENDINE D’ACHILLE
–
•
Atrofia del cuscinetto adiposo che duole alla pressione
BORSITE CALCANEALE
–
•
Dolore improvviso, più intenso, possibili ecchimosi
Sintomi e segni generali, laboratorio
APOFISITE CALCANEALE
–
Dolore posteriore, adolescenti
TERAPIA
LE EVIDENZE
Da: PreMEDLINE, THE COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS,
THE DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF EFFECTIVENESS AND
THE AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS JOURNAL CLUB
SORT: KEY RECOMMENDATIONS FOR PRACTICE
Evidence
rating
References
Off-the-shelf insoles, but not magnetic insoles, should be considered to manage
plantar fasciitis symptoms.
B
13, 14
Custom-made insoles should be considered to decrease plantar heel pain, but they
are not more effective than fabricated insoles.
B
14, 16
Stretching of the plantar fascia is more effective than calf stretching and should be
recommended for all patients with pain.
B
17
Corticosteroid iontophoresis should be considered for short-term relief of plantar heel
pain if initial therapy fails.
B
16
Custom-made night splints should be considered to relieve plantar heel pain.
B
16
Extracorporeal shock wave therapy is not effective and should only be used to treat
runners with chronic heel pain.
B
16, 19-22
Open or endoscopic surgery should be considered for patients with plantar fasciitis in
whom all conservative measures have failed.
B
24-28
Clinical recommendation
Iontoforesi [è il termine usato per definire il trasporto attivo di molecole ioniche nei tessuti mediante il passaggio di corrente elettrica attraverso una
soluzione che contiene le molecole da somministrare
A = consistent, good quality patient-oriented evidence; B = inconsistent or limited quality patient-oriented evidence; C = consensus, disease-oriented evidence,
usual practice, expert opinion, or case series. For more information about the SORT evidence rating system, see page 2160 or http://www.aafp.org/afpsort.xml.
ALTRE TERAPIE PROPOSTE
• RIPOSO
• GHIACCIO
• FANS
• SPLINT (apparecchi di immobilizzazione ortopedica)
• TAPING (bendaggio funzionale)
• INFILTRAZIONE DI CORTISONE
– Di solito viene proposta se la terapia conservativa fallisce ma il beneficio
maggiore è all’inizio della sintomatologia. (fase infiammatoria)
– Far eseguire sempre una radiografia prima dell’intervento
– Alta percentuale di risposta sui sintomi (>70%) ma beneficio transitorio (1 mese)
– Potenzialmente può causare atrofia del cuscinetto adiposo e, in uno studio
retrospettivo, è stata associata a rottura della fascia in circa il 10% dei trattati.
Di questo 10%, la metà ha cronicizzato i sintomi.
Per contro, altri autori hanno dimostrato che la quasi totalità dei pazienti con
rottura della fascia ha risolto completamente la sintomatologia, dopo un anno,
con riposo e riabilitazione.
LA MIA PROPOSTA
• RIPOSO RELATIVO (EVITARE ATTIVITA’ CHE SCATENANO IL DOLORE)
• STRETCHING
• SOLETTA
• GHIACCIO ALLA FINE DELLA GIORNATA
• SPLINT NOTTURNI
• FANS (facoltativi)
• TAPING
• INFILTRAZIONE DI CORTISONE (massimo 2 volte, alla distanza di 15gg)
LE IMMAGINI RINFORZANO LA MEMORIA
Al risveglio, nel letto
Dopo colazione
Di giorno
La sera
La notte
INFILTRAZIONE DI
CORTISONE
CONTROINDICAZIONI
- GRAVI INFEZIONI SISTEMICHE
- TERAPIA CON ANTICOAGULANTI (relativa)
- COAGULOPATIE (relativa)
- INFEZIONE CUTANEA (nella sede di infiltrazione)
- DIABETE MELLITO SCOMPENSATO (relativa)
EFFETTI COLLATERALI
- ROTTURA
DELLA FASCIA (studio retrospettivo: circa il 10% dopo una serie di infiltrazioni)
- INFEZIONE (eccezionale)
- RIACUTIZZAZIONE DEL QUADRO CLINICO
- DOLORE DELLA PROCEDURA
- FLUSHING (transitorio)
- ATROFIA ADIPOSA (in genere si risolve spontaneamente entro un anno)
- DEPIGMENTAZIONE CUTANEA (?)
RACCOMANDAZIONI AL PAZIENTE
- RIACUTIZZAZIONE DEL DOLORE (per 24-48 ore)
- TUMEFAZIONE LIEVE LOCALE (tessuti molli)
- RIPOSO RELATIVO DELL’ARTICOLAZIONE TRATTATA
- IL GHIACCIO MIGLIORA IL DOLORE
- FANS PER 2-3 GIORNI
- RIFERIRE PRONTAMENTE AL MEDICO EVENTUALI SEGNI
DI INFEZIONE, TUMEFAZIONE MARCATA O DOLORE
INTENSO
MATERIALE
OCCORRENTE
LA MAPPA
UNA BELLA
EPICONDILITE
EPICONDILITE LATERALE
(Tennis Elbow)
•
PATOLOGIA INSERZIONALE DOVUTA A MICROTRAUMI RIPETUTI
ALL’INSERZIONE OMERALE DELLA MUSCOLATURA ESTENSORIA
DELL’AVAMBRACCIO. SEMBRA MAGGIORMENTE INTERESSATO
L’ESTENSORE RADIALE BREVE DEL CARPO
•
A DISPETTO DEL TERMINE INGLESE LA RESPONSABILTA’ DEL TENNIS NON
SUPERA IL 5%. MOLTO PIU’ IMPLICATI I COMUNI LAVORI DOMESTICI O
LAVORATIVI. MARTELLARE, RUOTARE, AVVITARE, SPOSTARE, IMPUGNARE,
STRINGERE … SONO AZIONI POTENZIALMENTE CAUSALI SE RIPETITIVE O
INTENSE. UNA VOLTA INSTAURATA LA SINTOMATOLOGIA ANCHE PICCOLI E
LIEVI MOVIMENTI SONO IN GRADO DI ESACERBARE I SINTOMI
•
A DISPETTO DELLA DESINENZA, L’EPICONDILITE NON E’ UNA PATOLOGIA
INFIAMMATORIA (almeno nella fase NON di esordio) MA DEGENERATIVA.
(Degenerazione fibre collagene, presenza di fibroblasti e neoangiogenesi)
LE EVIDENZE : CONCLUSIONI
CORTISONE
FISIOTERAPIA
ATTESA
ALTRE TERAPIE PROPOSTE
•
AGOPUNTURA: studi contrastanti (beneficio a breve termine)
•
LASERTERAPIA: inefficace
•
ECSWT: per la maggior parte degli studi è inefficace
•
FASCIA CONTENITIVA: evidenze insufficienti. Utile coadiuvante
•
TOSSINA BOTULINICA: studi contrastanti. Effetti collaterali
•
SANGUE AUTOLOGO: efficace in un studio (79 % nei 9 mesi). NO gruppo controllo
•
CONCENTRATI PIASTRINICI: Vs Anestetico, efficacia > a 2 e 6 mesi
•
FANS TOPICI: più efficaci del placebo a 6-8 settimane
•
CHIRURGIA: efficace nei casi resistenti alla terapia conservativa
… E ALLORA ?
•
ALL’ ESORDIO, SE SI RIESCE AD INDIVIDUARE L’AZIONE PRECIPITANTE
–
–
–
–
•
Riposo selettivo (se possibile)
Fascia di protezione
Ghiaccio
FANS e/o INFILTRAZIONE DI CORTISONE e/o FISIOTERAPIA
FASE DI STABILIZZAZIONE DEI SINTOMI
–
–
–
–
–
Riposo (se possibile)
Fascia di protezione
Ghiaccio
FANS
Secondo il paziente e il contesto dove si opera
•
•
•
•
Infiltrazione di cortisone
Fisioterapia
Sangue autologo e concentrati piastrinici
Agopuntura
ULTRASUONI
MASSAGGIO PROFONDO
ESERCIZI
PER GLI IMPAZIENTI
(medico e paziente)
CONTROINDICAZIONI
- GRAVI INFEZIONI SISTEMICHE
- TERAPIA CON ANTICOAGULANTI (relativa)
- COAGULOPATIE (relativa)
- INFEZIONE CUTANEA
- DIABETE MELLITO SCOMPENSATO (relativa)
EFFETTI COLLATERALI
- INFEZIONE (eccezionale)
- RIACUTIZZAZIONE DEL QUADRO CLINICO
- DOLORE DELLA PROCEDURA
- FLUSHING (transitorio)
- ATROFIA ADIPOSA (in genere si risolve entro un anno)
- DEPIGMENTAZIONE CUTANEA (?)
RACCOMANDAZIONI AL PAZIENTE
- RIACUTIZZAZIONE DEL DOLORE (per 24-48 ore)
- TUMEFAZIONE LIEVE LOCALE (tessuti molli)
- RIPOSO RELATIVO DELL’ARTICOLAZIONE TRATTATA
- IL GHIACCIO MIGLIORA IL DOLORE
- FANS PER 2-3 GIORNI
- RIFERIRE PRONTAMENTE AL MEDICO EVENTUALI SEGNI
DI INFEZIONE, TUMEFAZIONE MARCATA O DOLORE
INTENSO
MATERIALE OCCORRENTE
LA MAPPA
EPICONDILO LATERALE
CISTI GANGLIONARI
Palloncini da sgonfiare
DEFINIZIONE
Formazione cistica sottocutanea contenente materiale mucogelatinoso. Il piu’ delle volte presenta una comunicazione con
un’ articolazione o una guaina tendinea .
EZIOLOGIA
Sconosciuta. Si pensa a micro o macrotraumi che determinano fissurazioni nella capsula articolare o nella
guaina tendinea con fuoriuscita di materiale articolare .
SINTOMI
Da nulla a dolore spontaneo o ai movimenti articolari. Quando è collegata ad un tendine si può avvertire una certa
debolezza del muscolo interessato.
DIAGNOSI
Donne piu’ colpite.
Esordio all’età di mezzo. Rara prima dei 10 anni.
Sede tipica: 60-70% dorsalmente alla mano e al polso (sono le piu’ voluminose: Aumentano flettendo il polso).
Polso ventrale, lato radiale.
Sedi meno comuni: palmo delle mani, punta delle dita, anche, ginocchia e dorso del piede.
La consistenza varia da molto dura, da sembrar ossea, a molliccia, secondo le dimensioni e la quantità di fluido.
La mobilità di solito è scarsa ed è in relazione alla sede, alle dimensioni e alla tensione determinata dal contenuto
liquido.
La massa può comparire repentinamente o ingrandirsi lentamente, rimpicciolirsi e anche sparire per poi ritornare.
Nei casi davvero dubbi, Ultrasonografia o RMN. (così è scritto)
EVOLUZIONE
•
•
Risoluzione spontanea fino nel 50% dei casi.
Ingrossamento o variabilità delle dimensioni.
TERAPIA
• Nulla.
• Se sintomatica o anche solo per estetica:
-Bible Therapy: trauma volontario. NON consigliato per frequenti
recidive nel medio periodo.
-Aspirazione semplice
-Aspirazione e iniezione di steroidi nella sacca svuotata
(il 74% guarisce con la prima aspirazione. Diventa l’85% dopo la
terza.
-Rimozione chirurgica, che non azzera le recidive.
DITO A SCATTO
(tenosinovite del tendine flessore)
MATERIALI
NEUROTAPING SOMATOSENSORIALE ELASTICO
DI COSA SI TRATTA ?
• Tecnica di nastratura, con l’utilizzo di un nastro adesivo elastico,
codificata circa 20 anni fa da un CHIROPRATICO giapponese, il
Dr KENZO KASE, con l’intento di mantenere più a lungo gli effetti
della terapia manipolativa.
• Negli anni il metodo è stato affinato e, oggi, è possibile nastrare,
efficacemente e in modo codificato, quasi tutti i muscoli, tendini,
legamenti e articolazioni del corpo.
• Secondo il modo con cui si applica il nastro è possibile proteggere
un’articolazione, limitarne l’escursione, mettere a riposo un
legamento lesionato, rilassare o rendere più tonico un muscolo,
creare spazio nel connettivo, indirizzare il movimento di alcuni
segmenti , isolare (almeno parzialmente) alcune aree corporee.
COME AGISCE?
• Meccanismo prettamente meccanico
– Limitazione escursione articolare
– Limitazione della flessione o estensione di un tendine o scarico della
sua inserzione
– Protezione di un legamento
• Stimolazione meccanorecettori muscolo-tendinei (fusi, Golgi) per
rilassare o tonificare un muscolo
• Attivazione recettori cutanei (diminuzione del dolore)
• Trazioni continue sulla pelle con riverbero a livello dell’interstizio e
del connettivo (fare spazio) con miglioramento del drenaggio
linfatico e del microcircolo
MATERIALI OCCORRENTI
IL NASTRO: CARATTERISTICHE
• Elastico solo in senso longitudinale
• Resistente all’acqua
• Non contiene lattice
• Collante acrilico ipoallergenico sensibile al calore
• Colorato e coreografico
CONTROINDICAZIONI E EFFETTI COLLATERALI
• Ferite, abrasioni (posizionare solo su pelle integra e sana)
• Intolleranza al collante
• Dermatite da contatto
• Peggioramento dei sintomi se si posiziona in modo scorretto
ESEMPI DI NASTRATURA
TECNICA DELLO SPAZIO
LA STELLA
LA CIAMBELLA
LA GABBIA
LE CIRCONVOLUZIONI
IL POLIPO
IL POLIPO CON LE CIRCONVOLUZIONI
LA RAGNATELA
NASTRATURA A “Y”
IL PUNTO DOLOROSO
TECNICA CONTENITIVA
TECNICA CONTENITIVA
TECNICA CONTENITIVA
TENOSINOVITE DI DE QUERVAIN
TENDINITE D’ ACHILLE - FASCITE PLANTARE
IPERPRESSIONE ROTULEA
HO FINITO. Ciao a tutti voi
