ii quaderno di anatomia chirurgica toracica

II QUADERNO DI ANATOMIA CHIRURGICA
TORACICA
IL CARCINOMA DEL POLMONE
Giuliano Urciuoli
PER UNA SANITÁ DI VALORE
PER GLI OPERATORI SANITARI
PER I PAZIENTI
Nella foto di copertina a sinistra Giuliano Urciuoli, a destra Antonello Casaletto ed al centro Gerardo
Guarino.
A Maria, paziente e straordinaria compagna di vita,
ai miei figli Antonella e Vittorio.
II QUADERNO DI ANATOMIA CHIRURGICA
TORACICA
IL CARCINOMA DEL POLMONE
Giuliano Urciuoli
Prefazione
Mario Massimo
3
Giuliano Urciuoli
U.O.D. Chirurgia Toracica
Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo - Potenza
La pubblicazione e la distribuzione di questo testo sono supportate dall’Azienda Ospedaliera
Regionale San Carlo di Potenza
Stampa: Publidea – Policoro (MT)
Finito di stampare nel mese di maggio 2010
Nessuna parte del testo può essere riprodotta in alcuna forma di stampa e/o con mezzi digitali e/o
elettronici senza il consenso scritto dell’Autore.
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Prefazione
É con grande ammirazione per l’amico Giuliano Urciuoli e la sua equipe
che mi accingo a redigere la prefazione al secondo Quaderno di anatomia
chirurgica toracica.
L’ammirazione è per la perseveranza che Giuliano e i colleghi che collaborano
con lui mettono nell’affrontare la lotta contro il cancro del polmone. Impegno
che trova conferma nell’ottimo testo ricco di spunti ed immagini intraoperatorie,
espressione di una grande esperienza maturata.
Questa lotta io l’ho intrapresa nei lontani anni ‘70 ed ora, ormai alla
conclusione della mia carriera di chirurgo toracico, devo constatare con
amarezza che i risultati del trattamento del cancro del polmone sono
purtroppo ancora poco confortanti, a fronte di una patologia molto frequente
che colpisce 70 individui ogni 100.000 abitanti per anno.
É con orgoglio che constato di essere riuscito a trasmettere, nel periodo che
ho trascorso al San Carlo di Potenza come consulente, la mia determinazione
in questa lotta all’U.O. di Chirurgia Toracica e al suo Direttore.
Sono ancora più orgoglioso di poter affermare che l’abnegazione e
l’ostinazione di questi coraggiosi colleghi concorrono a far diminuire i viaggi
della speranza.
Auguro infine a loro di contribuire a concludere con successo la lotta contro
questo terribile nemico.
Mario Massimo
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Nota dell’Autore
In occasione del IV Convegno di Chirurgia Toracica Oncologica con diretta dalla sala operatoria
e dalle sale endoscopiche, organizzato dalla nostra U.O. nel mese di giugno 2010, ho pensato di
presentare un II Quaderno monotematico sul carcinoma del polmone.
Nel testo ho raccolto, con lo stesso criterio espositivo del precedente Quaderno di Anatomia
Chirurgica Toracica, inserendo molte foto intraoperatorie e considerazioni derivanti da una
esperienza di più di dieci anni di attività, un insieme di casi clinici di tumori del polmone da noi
trattati.
L’intento è quello di sensibilizzare il lettore sul grosso problema rappresentato da questa temibile
patologia, offrendo il testo a tutti i partecipanti del Convegno.
Sicuramente i tumori costituiscono i big killers nell’ambito delle neoplasie e di conseguenza
impegnano la classe medica ed in particolare noi chirurghi, sia per l’elevata incidenza che per la
complessità della diagnosi e della terapia.
Nel testo vengono sottolineati i dati epidemiologici, i concetti di profilassi primaria, secondaria e
terziaria, l’importanza di uno screening. Vengono indicate le indagini più importanti per la diagnosi
differenziale che insieme alla diagnosi istologica, permettono una corretta impostazione terapeutica
e prognostica. Vengono illustrati alcuni casi di tumori del polmone operati; casi in cui non vi è
indicazione chirurgica sottoposti ad altre terapie oncologiche; casi sottoposti a terapie oncologiche
integrate preoperatorie (neoadiuvanti) e successivamente operati; casi di tumori recidivati, rioperati;
casi operati del tumore primitivo e di metastasi uniche correlate.
Pubblico questo testo con la speranza che possa dare un contributo alla lotta contro questa patologia
(campagna antifumo, riduzione dell’inquinamento, messa in sicurezza a quanti sono esposti a noxe
cancerogene) e possa essere di monito per quanti fumano, affinchè con grande forza di volontà,
consapevoli dei gravi danni per la salute, mettano fine a questo gravissimo vizio, prima causa
dell’insorgenza del carcinoma del polmone.
Il testo è rivolto in particolare a tutti i nostri pazienti ai quali va il vivo ringraziamento per essersi
affidati alle nostre cure con grande pazienza e fiducia. Ad ogni malattia corrisponde una Persona
dalla quale deriva una continua occasione per trarre insegnamenti ed una grande e profonda
esperienza di vita ed è ciò che più gratifica il nostro operato!
Un ringraziamento a quanti collaborano con me, condividendo la metodologia rigorosa nella
valutazione clinica, nella tecnica chirurgica e nell’assistenza pre e postoperatoria dei pazienti.
Un affettuoso ricordo e vivo ringraziamento ai miei Maestri di vita e di chirurgia Dr. Giovanni Pesce
e Prof. Mario Massimo.
Un ringraziamento, infine, alla Direzione Strategica dell’Azienda Ospedaliera Regionale San Carlo
di Potenza che si è fatta carico della pubblicazione del testo.
Potenza 15 maggio 2010
Giuliano Urciuoli
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INDICE
PREFAZIONE
...................................................................................................................................
NOTA DELL’AUTORE
...................................................................................................................
11
.....................................................................................................
15
- COSA SONO I POLMONI E QUALE FUNZIONE SVOLGONO
CAPITOLO II
- ANATOMIA
CAPITOLO III - COS’É IL TUMORE DEL POLMONE
..........................................................
31
.............................................................................................
41
- QUALI SONO LE CAUSE DEL CARCINOMA DEL POLMONE
CAPITOLO V
- CENNI STORICI
CAPITOLO VI
- COME SI FA LA DIAGNOSI
..........................................................................
57
...............................
61
.................................
69
...................................................................................................
75
CAPITOLO VIII - QUAL’É IL GRADO DI DIFFUSIONE DEL TUMORE
CAPITOLO IX - COME SI CURANO I CARCINOMI DEL POLMONE
........................................................................................
83
.............................................................................................
87
.................................................................................................
91
CAPITOLO XI - TERAPIA MEDICA
CAPITOLO XII - RADIOTERAPIA
CAPITOLO XIII - CASI CLINICI
51
....
CAPITOLO VII - QUALI SONO I TIPI ISTOLOGICI DI CARCINOMA DEL POLMONE
- CHIRURGIA
21
...............
CAPITOLO IV
CONCLUSIONI
7
................
CAPITOLO I
CAPITOLO X
5
................................................................................................................................
9
131
CAPITOLO I
COSA SONO I POLMONI
E QUALE FUNZIONE SVOLGONO
11
COSA SONO I POLMONI E QUALE FUNZIONE SVOLGONO
I polmoni sono due organi simmetrici, aerati, posti nel torace la cui funzione è quella di permettere,
mediante il passaggio dell’aria attraverso le vie aeree e gli alveoli, l’ossigenazione del sangue e
depurarlo dall’anidride carbonica prodotta dal metabolismo organico.
Aorta
Polmoni
Bronchioli
Trachea
Vena cava
superiore
Arterie
polmonari
Alveoli
Rete di
capillari
Alveoli
Cuore
Diffusione
di CO2
13
Diffusione
di ossigeno
CAPITOLO II
ANATOMIA
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ANATOMIA
17
18
19
CAPITOLO III
COS’É IL TUMORE DEL POLMONE
21
COS’É IL TUMORE DEL POLMONE
I tumori primitivi del polmone derivano dalla crescita anarchica delle cellule che costituiscono tale
organo. Si distinguono pertanto tumori benigni e tumori maligni.
Oltre il 95% dei tumori maligni sono i carcinomi, derivanti dai tessuti epiteliali che costituiscono i
bronchi ed il parenchima polmonare. Molto più rari (0,5%) sono i sarcomi e i linfomi. Meno del 5%
delle neoplasie polmonari sono rappresentate dai tumori benigni (amartomi) o a basso grado di
malignità (carcinoidi).
Il carcinoma del polmone appare come una massa compatta, di colore spesso grigio-biancastro e
contorni sfrangiati infiltrante le zone circostanti del polmone ed eventualmente il mediastino, la
pleura e la parete toracica. Dal polmone cellule tumorali possono migrare per via linfatica ed ematica
in altri organi (cervello, ossa, surreni, fegato, ecc.) determinando le metastasi.
23
CARCINOMA DEL POLMONE
Carcinoma lobo polmonare inferiore destro
19/10/2004 Lobectomia polmonare inferiore destra e linfoadenectomia
E.I. Ca bronchioloalveolare pT1b N0 M0 G2 trancia bronchiale negativa
Stadio IA
24
Carcinoma lobo polmonare medio sanguinante
24/07/2002 Bilobectomia polmonare inferiore destra e linfoadenectomia
E.I. Ca squamoso pT2a N2 M0 G2 trancia bronchiale negativa
Stadio IIIA
25
24/07/2002 Lobo polmonare medio ed inferiore
(nel contesto del medio si evidenzia il tumore e l’infarcimento emorragico)
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METASTASI SURRENALICA DA CARCINOMA DEL POLMONE
Metastasi surrenalica sinistra di carcinoma
polmonare
25/08/2009 Lobectomia polmonare
inferiore sinistra e linfoadenectomia
E.I. Adenocarcinoma pT2a N0 M0 G3
trancia bronchiale negativa
Stadio IB
12/01/2010 Surrenalectomia sinistra
videolaparoscopica
27
METASTASI POLMONARE
Vanno poi menzionati i tumori secondari del polmone o metastasi derivanti dalla localizzazione polmonare di neoplasie primitive di altri organi, quali ad esempio il rene, il fegato, il colon, la mammella,
la prostata etc.
28/01/2010 La pinza indica la lesione metastatica a carico del lobo polmonare inferiore destro
28
Metastasi polmonare (lobo inferiore destro) di adenocarcinoma del
retto sottoposto ad intervento di resezione rettocolica anteriore il
14/10/2009
28/01/2010 Resezione polmonare atipica
29
CAPITOLO IV
QUALI SONO LE CAUSE
DEL CARCINOMA DEL POLMONE
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QUALI SONO LE CAUSE DEL CARCINOMA DEL POLMONE
I dati riguardanti l’epidemiologia del carcinoma del polmone fanno rientrare tale tumore tra uno dei
più impegnativi capitoli dell’oncologia. Tra i motivi di questa affermazione annoveriamo l’incremento
dei casi, la difficoltà di una diagnosi precoce e del trattamento e soprattutto l’indice di mortalità
ancora oggi estremamente preoccupante tanto da essere la prima causa di morte per tumore nell’uomo
e seconda nella donna dopo il cancro della mammella. In Italia muoiono per tumore del polmone circa
35.000 persone all’anno. L’incidenza del tumore aumenta con l’età. L’età media è 60 anni ed oltre un
terzo dei nuovi casi viene diagnosticato in soggetti di età superiore ai 70 anni.
É noto che la principale causa del carcinoma del polmone è il fumo di sigaretta. Questa relazione
vale in particolare per due tipi istologici quali il carcinoma spinocellulare ed il microcitoma. Il rischio
di contrarre tale patologia è correlata al numero di sigarette fumate giornalmente, al periodo di
esposizione al fumo ed alle modalità del fumare.
I forti fumatori (più di 40 sigarette al giorno) hanno un rischio 60 volte superiore, rispetto ai non
fumatori, di sviluppare la malattia. Lo stesso rischio diminuisce in rapporto al numero di anni
dalla cessazione del fumo. Le probabilità di contrarre un carcinoma del polmone sono legate anche
all’esposizione al fumo di tabacco ambientale, cioè al cosiddetto fumo passivo.
22/05/2007 Carcinoma bronco lobare superiore sinistro infiltrante lo sperone con il bronco lobare
inferiore.
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Attualmente circa il 35% degli uomini fuma, mentre tra le donne il numero delle fumatrici è circa il
20%, percentuale in aumento rispetto agli anni scorsi ed il grosso problema è la dipendenza.
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La dipendenza dal fumo di sigaretta è tale da averci indotto in un paziente operato, in grave crisi di
astinenza da sospensione al fumo, nonostante l’intervento dello psicologo, ad organizzare nella nostra
U.O. una “stanza fumatori”. Grazie a questo accorgimento, di estrema necessità, il paziente ha
superato bene il postoperatorio con dimissione in VII gg. p.o.
Il paziente dopo l’intervento ha ripreso a fumare!
35
36
Il fumo contiene circa 60 sostanze cancerogene.
Le principali sono gli idrocarburi aromatici policiclici (prodotti della combustione come il benzopirene,
etc.), le amine aromatiche e le nitrosamine (derivati dell’ammoniaca usati nella lavorazione delle
sigarette) e i fenoli e le aldeidi.
Queste sostanze stabiliscono uno stretto legame col DNA rendendolo instabile, determinando
mutazioni e alterazioni genetiche (p53, kras) con conseguente proliferazione di cellule tumorali ed è
dimostrata, a carico dell’epitelio bronchiale, la modificazione in iperplasia - metaplasia - displasia carcinoma.
POLMONE NON FUMATORE
POLMONE FUMATORE
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Altri fattori determinanti il tumore del polmone sono l’inquinamento ambientale, spesso legato a
quello industriale e alla motorizzazione, e le radiazioni (uranio etc.). É dimostrato infatti il legame tra
l’insorgenza del carcinoma del polmone e l’esposizione a determinati inquinanti atmosferici, come ad
esempio i sottoprodotti della combustione della benzina ed tanti altri combustibili fossili.
Un ruolo particolare è inoltre quello dell’amianto o asbesto, sotto accusa dal 1992, la
cui esposizione oltre ad essere in causa nella patogenesi dei mesoteliomi (gravissimi
tumori della pleura o del peritoneo) aggrava l’incidenza dei tumori del polmone da 3 a
4 volte.
Fibre di asbesto
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Da questi dati emerge che spesso alla base dell’insorgenza del tumore del polmone vi è anche
l’esposizione professionale.
Ma soprattutto il carcinoma del polmone è uno dei pochi tumori di cui si riconosce l’eziologia più
importante e frequente e cioè il fumo di sigaretta, motivo per cui, tenendo conto anche della difficoltà
della diagnosi precoce, va effettuata nei sui confronti una vera prevenzione.
La sospensione del fumo non mette a riparo dal rischio per almeno 8-10 anni dalla data di cessazione
e la chiave di volta è soprattutto che non si cominci a fumare.
Grazie alle varie campagne contro il fumo, ormai in atto da diversi anni, nei paesi occidentali si sta
verificando una lieve flessione del numero di fumatori maschi mentre per la donne si registra un
costante aumento e soprattutto è preoccupante la diffusione del tabagismo tra i giovani.
Il miglior modo per prevenire il cancro del polmone è smettere di fumare o meglio
non iniziare mai!
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CAPITOLO V
CENNI STORICI
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CENNI STORICI
Il carcinoma del polmone era raro prima della diffusione dell’abitudine al fumo di tabacco e fino al
1791 non era considerato un’entità patologica con dignità propria.
I differenti aspetti del carcinoma del polmone vennero descritti per la prima volta nel 1819. Nel 1878
i tumori maligni del polmone costituivano solo l’1% delle neoplasie riscontrate in corso di autopsia,
ma la percentuale salì fino al 10-15% nella prima parte del 1900. In Germania, nel 1929, il medico
Fritz Lickint scoprì il rapporto tra fumo di tabacco ed il carcinoma del polmone, evento che comportò
una grossa campagna antifumo nella Germania nazista. Il British Doctors Study, studio iniziato negli
anni cinquanta, costituì la prima evidenza scientifica epidemiologica della dipendenza tra fumo e
carcinoma del polmone. Il risultato fu che il Surgeon General of the United States raccomandò a tutti
i fumatori di interrompere l’abitudine al fumo.
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Il rapporto con il radon venne riconosciuto per la prima volta tra i minatori di Schneeberg, nella zona
di confine tra la Baviera (Germania) e la Boemia (Repubblica Ceca), regione ricca di fluorite, ferro,
rame, cobalto e argento, quest’ultimo estratto fin dal 1470.
La presenza di grandi quantità di uranio e radio comportò un’intensa e continuativa esposizione al
radon, gas radioattivo cancerogeno.
Chernobil
I minatori svilupparono una notevole
quantità di malattie polmonari, nel 1870
furono diagnosticati i primi casi di
carcinoma del polmone ed è stato stimato
che circa il 75% di questi minatori morirono
per questa neoplasia.
Ciò nonostante l’estrazione di uranio è
continuata anche negli anni Cinquanta in
tante altre miniere nel mondo, a causa della
continua richiesta da parte dell’Unione
Sovietica delle grandi Nazioni.
Sono ben note inoltre le gravi conseguenze
dell’inquinamento radioattivo legato
all’incidente della centrale nucleare di
Chernobil del 26 aprile 1986.
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Nel 1898 H. Montague Murray, medico del Charing Cross Hospital di Londra notò nell’autopsia di un
uomo, cardatore in una fabbrica di amianto, gravi alterazioni polmonari di tipo sclerotico mettendole
in rapporto con la polvere presente nell’ambiente di lavoro.
Nel 1918 furono descritte per la prima volta alterazioni radiologiche del torace nei lavoratori
dell’amianto e negli Stati Uniti, Hoffmann, della Prudential Insurance Company, convinto della
pericolosità di questo minerale, propose di non stipulare più contratti di assicurazione sulla vita con
lavoratori dell’amianto. Casi di mesotelioma negli esposti all’amianto cominciarono ad essere
descritti negli anni 40 e 50.
Nel 1960 Wagner riportò ben 47 casi di mesotelioma pleurico tra i minatori del Sud Africa dove
erano presenti una grande quantità di miniere. L’amianto oltre ad essere implicato nella patogenesi
dell’asbestosi e dei mesoteliomi, ha un ruolo sinergico con il fumo di tabacco nell’insorgenza del
carcinoma del polmone.
Sauerbruch
Pioniere della Chirurgia Toracica è stato Ernest
Ferdinand Sauerbruch ideatore della camera
pneumatica a bassa pressione che seppur con grosse
difficoltà tecniche per il chirurgo risolse il problema
del collasso polmonare all’apertura del torace,
permettendo i primi interventi sul torace con esito
positivo.
A questa metodica seguì la tecnica dell’intubazione
polmonare selettiva.
Il primo intervento riuscito di pneumonectomia per
carcinoma è stato eseguito nel 1933 da Graham e
Singer (St. Louis).
La pneumonectomia venne codificata come
intervento per il carcinoma del polmone nel 1940 e
la lobectomia polmonare divenne intervento standard
nel 1950.
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L’era della chemioterapia è iniziata nel 1940 con l’impiego delle mostarde azotate (utilizzate nella
guerra chimica) da parte di Goodman e Gilman e degli antagonisti dell’acido folico da parte di
Sidney Farber.
Nel 1965 Iames Holland, Emil Freirech ed Emil Frei introdussero la chemioterapia di combinazione partendo dal presupposto ampiamenete validato dell’impiego in combinazione di più antibiotici, ognuno con diverso meccanismo di azione, per la terapia efficace della tubercolosi.
I farmaci chemioterapici più attivi nel carcinoma del polmone sono i derivati del platino, soprattutto
il carboplatino (1989) e la gemcitabina.
Infine stanno entrando nell’impiego corrente i cosiddetti farmaci biologici, come ad esempio i
taxani (1987), molecole derivate da organismi viventi prodotte a partire dalla metà degli anni 70
mediante la tecnologia del DNA ricombinante, ed il futuro della chemioterapia è rappresentato,
sulla base della genomica funzionale e della proteomica, dal trattamento individuale del carcinoma del polmone.
La radioterapia palliativa è stata applicata fin dagli anni 40, mentre la radioterapia radicale (ad alti dosaggi) è stata introdotta negli anni 50 come trattamento dei tumori iniziali, in pazienti inoperabili.
Nel 1997 la radioterapia continua accellerata iperfrazionata (CHART) ha soppiantato la radioterapia
convenzionale ed attualmente la tecnica più avanzata di radioterapia conformazionale è la
radioterapia a modulazione di intensità (Intensity Modulated Radiotherapy - IMRT).
Moderni trattamenti sono inoltre la radioterapia stereotassica o radiochirurgia, l’ipertermia
oncologica a radiofrequenza e l’adroterapia.
Per quanto concerne il microcitoma gli approcci chirurgici nel 1960 e la radio-terapia radicale sono
risultati infruttuosi, mentre regimi chemioterapici efficaci sono stati applicati solo a partire dagli anni
Settanta.
46
22/05/2007
47
22/05/2007
48
Carcinoma lobo polmonare superiore sinistro
22/05/2007 Pneumonectomia sinistra e linfoadenectomia
E.I. Carcinoma adenosquamoso scarsamente differenziato con aspetti a cellule chiare
pT2b N1 M0 G3 trancia bronchiale negativa
Stadio IIB
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CAPITOLO VI
COME SI FA LA DIAGNOSI
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COME SI FA LA DIAGNOSI
La diagnosi di carcinoma del polmone è molto complessa, legata alla clinica ed agli esami
strumentali.
Tenuto conto della difficoltà della prevenzione primaria, che comunque rappresenta l’obiettivo
prioritario, è estremamente importante la diagnosi precoce, peraltro anch’essa molto difficile, e per
lo meno la diagnosi tempestiva che permetta una trattamento efficace con buon indice di
sopravvivenza.
SINTOMI
Sulla base dei sintomi presentati si distinguono due diverse modalità:
1. Presentazione clinica precoce
2. Presentazione clinica tardiva
1. Presentazione clinica precoce
Nel primo caso fortuito, se la diagnosi è tempestiva, vi sono ovviamente le maggiori possibilità di un
trattamento adeguato e della guarigione.
Sintomi di allarme sono: tosse secca stizzosa, o modificazione dell’abituale tosse mattutina nel
paziente fumatore, febbre e secrezione mucopurulenta con o senza emoftoe (espettorato striato di
sangue, particolare campanello d’allarme), dispnea, dolore toracico. In una percentuale del 10-15%
la diagnosi è casuale a seguito di Rx Torace eseguito per altre indicazioni.
2. Presentazione clinica tardiva
Nel secondo caso la lesione si estende spesso oltre i limiti della resecabilità ed in rapporto al grado e
tipo di diffusione del tumore vi è una combinazione dei seguenti sintomi e segni:
• sintomi sistemici aspecifici (perdita di peso, astenia, anoressia)
• segni e sintomi da estensione extrapolmonare intratoracica (sindrome della vena cava
superiore, voce bitonale, paralisi di un emidiaframma, versamento pleurico-pericardico,
dispnea, disfagia etc.
• segni e sintomi di estensione extratoracica (linfoadenopatie, cefalea, dolori ossei, etc)
• segni e sintomi da sindromi paraneoplastiche: dita a bacchetta di tamburo, sindromi
neuromuscolari, sindromi endocrine etc.
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ESAME CLINICO
L’esame clinico, attraverso le manovre
semeiologiche classiche (ispezione,
palpazione, percussione, ascoltazione)
permette l’acquisizione di ulteriori
elementi sul tipo di patologia e sulla sua
diffusione ma indubbiamente gli esami
fondamenti sono quelli di laboratorio con
i markers tumorali (CEA, CYFRA,
ENOLASI etc) e soprattutto quelli
strumentali.
ESAMI STRUMENTALI
RADIOLOGIA (Rx Torace in 2P, ecografia, TC spirale Total Body, FNAB TC o ECO guidata)
RX
ECOGRAFIA
TC MULTISLICE
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MEDICINA NUCLEARE (PET-TC, scintigrafia ossea, scintigrafia polmonare)
PET - TC
SCINTIGRAFIA
Gamma Camera GE
ENDOSCOPIA (BFS, mediastinoscopia, VTS)
RACK
(in dotazione dell’U.O. di Chirurgia Toracica di PZ)
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CAPITOLO VII
QUALI SONO I TIPI ISTOLOGICI
DI CARCINOMA DEL POLMONE
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QUALI SONO I TIPI ISTOLOGICI DI CARCINOMA DEL POLMONE
LA DIAGNOSI DEVE ESSERE CIRCOSTANZIATA ED É FONDAMENTALE, PER STABILIRE LA
CORRETTA CURA E LA PROGNOSI, LA DETERMINAZIONE DEL TIPO ISTOLOGICO, DEL
GRADO DI DIFFUSIONE DEL TUMORE (STADIO CLINICO) E DELLE CONDIZIONI
GENERALI DEL PAZIENTE (STATO CLINICO)
Dal punto di vista anatomopatologico si distinguono quattro forme di carcinoma del polmone:
• carcinoma squamoso o spinocellulare
• adenocarcinoma
• carcinoma indifferenziato a grandi cellule
• carcinoma indifferenziato a piccole cellule o microcitoma
NSCLC
SCLC
É in corso la revisione di questa classificazione in particolare per quanto riguarda il carcinoma
indifferenziato a grandi cellule.
Ca squamoso
Ca bronchioloalveolare
Adenocarcinoma
Microcitoma
Ca indifferenziato a grandi cellule
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CAPITOLO VIII
QUAL’É IL GRADO DI DIFFUSIONE DEL TUMORE
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QUAL’É IL GRADO DI DIFFUSIONE DEL TUMORE
Il carcinoma del polmone, come tutti i tumori solidi, può diffondere per continuità, contiguità, per via
linfatica e per via ematica.
Continuità: diffusione nel contesto del parenchima polmonare
Contiguità: infiltrazione di tessuti contigui (pleura, parete toracica, diaframma, mediastino)
Via linfatica:metastasi linfonodali
Via ematica:metastasi a distanza (fegato, surreni, ossa, polmone controlaterale, encefalo)
Sulla base della diffusione va distinta la classificazione dei carcinomi indifferenziati a piccole cellule
(microcitomi) SCLC con i due stadi: ML (malattia localizzata) e MD (malattia diffusa) e la
classificazione TNM delle altre forme istologiche NSCLC.
Carcinoma lobo polmonare medio
16/12/2008 Toracotomia diagnostico-stadiativa per estesa infiltrazione
mediastinica da parte della neoplasia.
Bx intraoperatorie: carcinoma squamoso scarsamente differenziato.
pT4 N1 M0 G3 STADIO IIIA
63
SISTEMA TNM (Mountain, 1997)
T: Tumore primitivo
N: Linfonodi Regionali
M: Metastasi a distanza
Fattore T
T 1
a: Ø ≤ 2 cm
b: Ø ≥ 2 - 3 cm
bronco lobare
T 2
a: Ø ≥ 3 - 5 cm
b: Ø ≥ 5 - 7 cm
bronco principale a > 2 cm dalla carena;
invasione pleura viscerale;
parziale atelettasia del parenchima a valle
T 3
Ø > 7 cm
invasione di parete toracica, diaframma,
pleura mediastinica, pericardio, oppure
del bronco principale a < 2 cm dalla carena
e/o associato ad atelettasia completa a valle,
altro nodulo nello stesso lobo
T 4
ogni dimensione che invade: mediastino,
cuore, grossi vasi, trachea, esofago, corpi
vertebrali, carena oppure: presenza di
versamento pleurico metastatico, altro nodulo
in diverso lobo ipsilaterale
Fattore N
N 0
non metastasi ai linfonodi regionali
N 1
metastasi ai linfonodi peribronchiali e/o ilari omolaterali
N 2
metastasi ai linfonodi mediastinici e/o sottocarenali omolaterali
N 3
metastasi ai linfonodi mediastinici e/o ilari controlaterali; sovraclaveari e/o cervicali
omolaterali o controlaterali
Fattore M
M 0
non metastasi a distanza
M 1
metastasi a distanza
64
65
Carcinoide lobo polmonare superiore destro
26/06/2008 Lobectomia superiore destra in toracotomia previo approccio toracoscopico
E.I. Carcinoide tipico (+ CK pool, Cromogranina A, NSE e Sinaptofisina)
66
Raggruppamento dei parametri TNM in STADI
I A
T1a,b N0 M0
I B
T2a NO MO
II A
T2b NO MO
T1a,b N1 M0
T2a N1 MO
II B
T2b N1 M0
T3 N0 M0
T1a,b T2a,b N2 M0
III A T3 N1, N2 M0
T4 N0, N1 M0
III B T4 N2 M0
ogni T N3 M0
IV
ogni T ogni N M1a,b
Carcinoma lobo polmonare superiore sinistro infiltrante la parete toracica
13/05/2003 Lobectomia polmonare superiore sinistra, resezione archi posterolaterali di IV e V costa.
Resezione atipica dell’apice del lobo inferiore sinistro e linfoadenectomia.
E.I. Ca pleomorfo pT3 N2 M0 G2 trancia bronchiale negativa
Stadio IIIA
67
CAPITOLO IX
COME SI CURANO I CARCINOMI DEL POLMONE
69
COME SI CURANO I CARCINOMI DEL POLMONE
Esistono tre possibilità terapeutiche
• chirurgia
• terapia medica (chemioterapia - immunoterapia)
• radioterapia
L’approccio terapeutico cambia a seconda del tipo istologico ed in particolare il carcinoma a piccole
cellule è molto sensibile alla chemioterapia e non prevede indicazioni chirurgiche tranne che nelle
rare forme localizzate.
Carcinoma lobo polmonare superiore sinistro
24/07/2007 Lobectomia superiore sinistra e linfoadenectomia
E.I. Adenocarcinoma pT2b N0 M0 G3 trancia bronchiale negativa
Stadio IIA
71
La terapia chirurgica è la terapia più importante per i tumori non a piccole cellule, ma spesso
il trattamento è combinato prima o dopo con la chemioterapia e/o la radioterapia (neoadiuvante,
adiuvante), per cui vale il concetto di terapia personalizzata o individuale.
I A
T1a,b N0 M0
I B
T2a NO MO
II A
T2b NO MO
T1a,b N1 M0
T2a N1 MO
II B
T2b N1 M0
T3 N0 M0
CHIRURGIA
T1a,b T2a,b N2 M0
III A T3 N1, N2 M0
T4 N0, N1 M0
III B T4 N2 M0
ogni T N3 M0
IV
ogni T ogni N M1a,b
La premessa ad un corretto approccio terapeutico e soprattutto a quello chirurgico è la valutazione
dello stato clinico del paziente a cui contribuiscono diverse branche mediche specialistiche.
72
Tutti i pazienti candidati ad un intervento chirurgico toracico eseguono una visita cardiologica con
ecocardiogramma e una visita pneumologica con emogasanalisi e prove di funzionalità respiratoria,
con determinazione dei valori di funzionalità residua in caso di exeresi.
I pazienti con insufficienza respiratoria e quelli candidati all’intervento di pneumonectomia devono
eseguire, per una migliore valutazione funzionale, una scintigrafia polmonare.
Nella valutazione preoperatoria del paziente è fondamentale il ruolo dell’anestesista dedicato e
frequentemente il paziente pratica una terapia medica pneumologica e cardiologica preoperatoria.
Dott.ssa Maria Romano
Anestesista dedicata per la Chirurgia Toracica
73
CAPITOLO X
CHIRURGIA
75
CHIRURGIA
Carcinoma polmonare sinistro recidivo
CHT neoadiuvante
25/11/2008 Lobectomia polmonare inferiore sinistra e linfoadenectomia
E.I. Ca squamoso pT2b N1 M0 G3 trancia bronchiale negativa
Stadio IIB
22/09/2009 Pneumonectomia sinistra di completamento, linfoadenectomia e recoup bronchiale
E.I. Ca squamoso pT2b N1 M0 G3 trancia bronchiale negativa
Stadio IIB
77
Principi della terapia chirurgica
1. margini di resezione liberi da infiltrazione
2. linfoadenectomia e mappatura dei linfonodi mediastinici (staging anatomo patologico)
3. resezione “en bloc” di strutture adiacenti in caso di infiltrazione (coste, vertebre etc.)
Novità:
sampling linfonodale (campionamento dei linfonodi)
linfonodo sentinella
VATS (tecnica chirurgica mini-invasiva)
Robotica
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Robotica
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Interventi chirurgici di principio
1. lobectomia
2. pneumonectomia
3. resezione atipica (wedge resection) in pz. con ridotta riserva funzionale
4. resezione bronchiale a manicotto (sleeve resection) in pz. con ridotta riserva funzionale
linfoadenectomia ilo-mediastinica sistematica
Carcinoma lobo polmonare superiore destro
14/10/2003 Lobectomia polmonare superiore destra e linfoadenectomia
E.I. Adenocarcinoma pT2a N2 M0 G3 trancia bronchiale negativa
Stadio IIIA
80
Interventi chirurgici di necessità (tumori sanguinanti o ascessualizzati)
Ca ascessualizzato lobo polmonare medio
05/09/2006 Bilobectomia polmonare superiore, resezione atipica del lobo inferiore e linfoadenectomia
E.I. Ca squamoso pT2b N0 M0 G3 trancia bronchiale negativa
Stadio IIA
Fattori condizionanti i risultati della terapia chirurgica
1. Indicazioni
2. Stato clinico e preparazione pre-operatoria
3. Condotta anestesiologica
4. Tecnica chirurgica
5. Terapia intensiva e sub-intensiva postoperatoria
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CAPITOLO XI
TERAPIA MEDICA
83
TERAPIA MEDICA
Il principio della chemioterapia è di agire con farmaci bloccando la proliferazione delle cellule
tumorali in maniera quanto più selettiva, riducendo al massimo i danni sulle cellule sane e quindi gli
effetti collaterali.
I farmaci classici più usati sono i derivati del platino (Carboplatino e Cisplatino) e la Gemcitabina.
L’immunoterapia rientra nell’argomento più ampio della terapia biologica, ovvero dell’utilizzazione
dei modificatori della risposta biologica (BRM). Sostanze che possono agire attraverso uno o più
meccanismi quali:
1. stimolare la risposta antitumorale dell’ospite mediante l’aumento delle cellule effettrici o
attraverso la produzione di uno o più mediatori solubili (ad es. linfochine)
2. ridurre i meccanismi immunosopressori dell’ospite
3. alterare le cellule tumorali per aumentare la loro immunogenicità e renderle più sensibili alla
risposta immunologica
4. migliorare la tolleranza dell’ospite ai farmaci citotossici o alla radioterapia
I primi tre meccanismi comportano una manipolazione dei processi immunologici e corrispondono
all’immunoterapia ed un esempio di tali farmaci sono i cosiddetti anticorpi antitumorali
I farmaci biologici di ultima generazione, quali i taxani (Tarceva) sono nuove molecole, derivate da
organismi viventi, capaci di un’azione più mirata mediante l’inibizione della crescita delle cellule
neoplastiche, bloccando la tirosinachinasi del EGF (fattore di crescita cellulare coinvolto nella
proliferazione tumorale).
Benchè siano disponibili diversi farmaci intelligenti contro l’EGFR, alcuni somministrabili
efficacemente per via orale, i risultati non sono ancora quelli sperati a causa di mutazioni genetiche
concomitanti che possono rendere inefficace il farmaco biologico. Grazie agli studi in corso sulla
genomica funzionale e sulla proteomica si riuscirà sicuramente a risolvere questo problema,
producendo nuove molecole biologiche tali da consentire un trattamento individuale più specifico ed
efficace. La chemioterapia infine in rapporto alle modalità di impiego può essere unico trattamento,
neoadiuvante (preliminare all’intervento chirurgico), adiuvante (successiva all’intervento chirurgico)
associata o meno alla radioterapia.
85
CAPITOLO XII
RADIOTERAPIA
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RADIOTERAPIA
La radioterapia consiste nell’utilizzo di fasci di radiazioni, attive sulle cellule in rapida crescita.
Queste opportunamente dirette sul tumore lo distruggono, bloccandone la crescita.
La tecnologia più moderna è quella conformazionale. Tale tecnica, grazie all’istallazione di un
sistema micromutileaf, permette di indirizzare un fascio preciso di dosi elevate di radiazioni sul
volume del tumore, con grande selettività e risparmio dei tessuti sani circostanti.
La radioterapia a modulazione di intensità (Intensity Modulated Radiotherapy - IMRT) è oggi la
tecnologia più avanzata in radioterapia conformazionale.
Tecniche moderne in corso di validazione sono infine la radiochirurgia o radioterapia stereotassica e
l’ipertermia oncologica a radiofrequenza.
La radiochirurgia grazie un’apparecchiatura molto sofisticata utilizza altissime dosi di radiazioni che
vengono opportunamente focalizzate sulla neoplasia con effetto citotossico immediato selettivo,
lasciando indenni i tessuti limitrofi.
L’ipertermia oncologica utilizza sonde a radiofrequenza che vengono opportunamente inserite nel
centro del tumore distruggendolo mediante il conseguente effetto calorico.
Risultati promettenti infine derivano dall’applicazione della moderna Adroterapia.
Anche la radioterapia può essere impiegata come unica terapia, neoadiuvante (preliminare all’intervento
chirurgico), adiuvante (successiva all’intervento chirurgico) associata o meno alla chemioterapia.
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CAPITOLO XIII
CASI CLINICI
91
CASO CLINICO 1
LOBECTOMIA SUPERIORE SINISTRA
Paziente T. L. di anni 74, di sesso femminile, ricoverata il 16/07/2007 per neoplasia polmonare
sinistra.
Casalinga. Non fumatrice. Tosse secca. Dolore toracico.
Ha eseguito Rx torace, TC total body, FNAB TC guidata, BFS.
Biopsia positiva per adenocarcinoma.
TC
93
17/07/2007
94
TC con ricostruzione tridimensionale - broncoscopia virtuale di altro paziente affetto da tumore del
lobo polmonare superiore sinistro eseguita l’11/02/2010
95
In data 17/07/2007 intervento di Lobectomia superiore sinistra e linfoadenectomia.
Decorso postoperatorio regolare con rimozione dei drenaggi pleurici in V^ gg. p.o.
Dimissione in VII^ gg. p.o., guarita chirurgicamente.
Diagnosi istologica: Adenocarcinoma mediamente differenziato (2,8cm) con focali aspetti
bronchiolo-alveolare infiltrante la pleura viscerale focalmente, microemboli neoplastici. 7 linfonodi
negativi. Trancia bronchiale negativa. pT1b N0 M0 G2
STADIO IA
Foto intraoperatorie
Individuazione della neoplasia a carico del lobo polmonare superiore sinistro, infiltrante la pleura
viscerale
96
Isolamento della vena e dell’arteria polmonare superiore e dei loro rami per il lobo polmonare
superiore sinistro
97
Sutura della vena polmonare superiore sinistra con suturatrice lineare vascolare monouso n° 30
98
Isolamento dei rami arteriosi ascendenti intrascissurali. L’endoloop circonda l’arteria polmonare sinistra
99
Sutura del bronco lobare superiore di sinistra con suturatrice lineare bronchiale monouso n° 30
100
Campo operatorio a termine della lobectomia polmonare superiore sinistra e linfoadenectomia
101
Campo operatorio a termine della lobectomia polmonare superiore sinistra dopo applicazione della
fibrina autologa e del Tachosil
102
Pezzo operatorio
Lobo polmonare superiore sinistro
Particolare del tumore nel contesto del lobo polmonare superiore sinistro
103
Follow up
TC 22/08/2009
104
105
CASO CLINICO 2
LOBECTOMIA POLMONARE INFERIORE SINISTRA
Paziente P.R. di anni 73, di sesso maschile, ricoverato il 14/09/2009 per neoplasia polmonare
sinistra (lobo inferiore).
Carpentiere. Forte fumatore (25 sigarette die per oltre 50 anni).
Dolore toracico. Febbricola serotina. Tosse secca.
Ha eseguito Rx torace, TC total body, FNAB TC guidata, Agobx positiva per adenocarcinoma.
Rx torace
TC
106
FNAB TC guidata
In data 15/09/2009 intervento di Lobectomia inferiore sinistra e linfoadenectomia .
Decorso postoperatorio regolare con rimozione dei drenaggi pleurici in VI^ gg. p.o.
Dimissione in VII^ gg. p.o., guarito chirurgicamente.
Diagnosi istologica: Adenocarcinoma moderatamente differenziato. 13 linfonodi negativi.
Trancia bronchiale negativa.
pT1a N0 M0 G2
STADIO IA
107
Foto intraoperatorie
La pinza di Duval stira il lobo polmonare inferiore sinistro evidenziando il tumore
108
Isolamento dei rami vascolari arteriosi e venosi per il lobo inferiore di sinistra
109
Sezione della vena polmonare inferiore di sinistra con suturatrice lineare vascolare monouso n° 30
110
Suturatrice chiusa, pronta per essere azionata
111
Sutura dell’arteria polmonare inferiore di sinistra con suturatrice lineare vascolare monouso n° 30
112
Sezione dell’arteria polmonare inferiore di sinistra
113
Sutura del bronco lobare inferiore sinistro con suturatrice lineare bronchiale monouso n° 30
114
Sezione del bronco lobare inferiore sinistro
115
Campo operatorio a termine (sono evidenti le suture meccaniche a carico dell’arteria, del bronco e
della vena lobare inferiore di sinistra)
116
Prova idropneumatica
117
Pezzo operatorio
Lobo polmonare inferiore sinistro (faccia ilare)
118
Lobo polmonare inferiore sinistro (faccia esterna)
119
Particolare del tumore nel contesto del lobo polmonare inferiore sinistro
120
Follow up
Rx torace 2/01/2010
PET-TC 13/01/2010
121
CASO CLINICO 3
LOBECTOMIA POLMONARE INFERIORE DESTRA
Paziente T.P. di anni 73, di sesso maschile, ricoverato il 20/03/2007 per neoplasia polmonare destra
(lobo inferiore) e bolla apicale.
Falegname. Forte fumatore (25 sigarette die da oltre 40 anni) Tosse insistente senza espettorazione.
Ha eseguito Rx torace, TC total body, FNAB TC guidata, BFS. Agobx positiva per carcinoma
squamoso.
Rx torace
122
TC
FNAB TC guidata
123
In data 21/03/2007 intervento di Lobectomia polmonare inferiore destra, linfoadenectomia e
bullectomia.
Decorso postoperatorio regolare con rimozione dei drenaggi pleurici in V^ gg. p.o. Dimissione in
VII^ gg. p.o., guarito chirurgicamente.
Diagnosi istologica: Carcinoma squamoso invasivo, moderatamente differenziato infiltrante la pleura
viscerale. 12 linfonodi negativi. Enfisema bolloso. Trancia bronchiale negativa.
pT2a N0 M0 G2
STADIO IB
Foto intraoperatorie
Individuazione della neoplasia a carico del lobo polmonare inferiore destro infiltrante la pleura
viscerale
124
Isolamento della vena polmonare inferiore e dei rami per il lobo inferiore dell’arteria polmonare
destra
125
Sutura della vena polmonare inferiore destra con suturatrice lineare vascolare monouso n° 30
126
Sutura del bronco lobare inferiore destro con suturatrice lineare bronchiale monouso n° 30
127
Sutura della bolla di enfisema del segmento apicale del lobo polmonare superiore di destra con
suturatrice lineare bronchiale monouso n° 30
128
Pezzo operatorio
Lobo polmonare inferiore destro (faccia esterna)
Lobo polmonare inferiore destro (faccia ilare)
129
CONCLUSIONI
Il carcinoma del polmone rappresenta uno dei capitoli più complessi della moderna oncologia. La sua
incidenza aumenta e preoccupa soprattutto l’incremento nel sesso femminile.
Diversi sono i fattori in causa e seppur si dovesse riuscire nella prevenzione primaria, debellando il
fumo di sigaretta, i suoi effetti cancerogeni sarebbero presenti per altri 8-10 anni.
In dieci anni di attività abbiamo operato 251 tumori del polmone. I nostri risultati sono in linea con
quelli della letteratura. Solo il 30 % dei pazienti osservati hanno potuto giovarsi dell’intervento
chirurgico e il 23% di quelli in I stadio, operati radicalmente, non è sopravvissuto a 5 anni di distanza,
con una sopravvivenza globale del 13%.
C’è ancora da fare molto; probabilmente risultati migliori potranno derivare dalla adozione di uno
screening (citologia dell’espettorato e radiografia standard del torace o meglio TC spirale a basse
dosi, in pazienti di oltre 60aa forti fumatori) ed il nostro impegno sarà sempre maggiore nei prossimi
anni consapevoli che la lotta contro questa temibile patologia sarà vinta dalla ricerca scientifica grazie
alla biologia molecolare.
Concludo con la speranza che questo testo possa avere ampia divulgazione e che possa dare un
contributo alla soluzione di questa gravissima patologia.
Ringrazio infine i colleghi dell’U.O. di Chirurgia Toracica Antonello Casaletto, Gerardo Guarino,
Gianni Santoro nonché le giovani colleghe Stefania Carella e Annarita Saponara che hanno
collaborato con dedizione e passione alla stesura del testo.
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