ML_PO_00_02_M12

SGQ EN-ISO 9001: 2008
Servizio di MEDICINA di LABORATORIO - Dolo-Mirano
ML_PO_00_02_M12
MODULO
Rev. 05 del 10/01/2017
CONSENSO INFORMATO per HIV test
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Consenso informato per analisi diagnostica per accertare infezione da HIV
(Legge 5 giugno 1990, n°135, art.5 comma 3).
Authorization to perform laboratory testing for HIV infection
Ai fini e per effetti del D.L. 196/2003 i dati raccolti ai soli fini del consenso informato sono soggetti al segreto professionale, non saranno comunicati ad alcuno, ma conservati esclusivamente all’interno della struttura presso cui si è effettuato il test.
Io sottoscritto/a - The undersigned
Dati identificativi di chi si sottopone al prelievo ematico - Personal data of the patient undergoing blood sampling
…………………………………………………………………………………………………..………….. …….../……../…….
Cognome e Nome - Surname, Name
Data di nascita - Birth date
Dichiaro di aver ricevuto informazione comprensibile ed esauriente sul significato del test diagnostico per accertamento infezione
da HIV (Human Immunodeficiency Virus – Virus dell’immunodeficienza Umana) a cui mi sottopongo (vedi pag.2).
I received clear information on the meaning of HIV (Human Immunodeficiency Virus) infection diagnose analysis I am undergoing
(p.2)
Liberamente, spontaneamente e consapevolmente - - Freely, consciously and spontaneously
□
□
ACCETTO - I AGREE
NON ACCETTO - I DENY THE CONSENT
di sottopormi al test per accertare infezione da HIV - to undergo laboratory testing for HIV infection
………..…………………………………………..
………………………………………………………
Firma leggibile di chi si sottopone al prelievo
Signature of patient undergoing blood sampling
…….../……../…….
Firma leggibile dell’operatore sanitario
Data
Signature healthcare operator
Date
Per SOGGETTO MINORENNE o PRIVO di AUTONOMIA DECISIONALE
For MINOR or PERSON WITHOUT RIGHT OF AUTONOMOUS DECISION
Dati identificativi di chi si sottopone al prelievo ematico - Personal data of patient undergoing blood sampling
………………………………………………………………………………………………………………
Cognome e Nome - Surname, Name
..……/.……/.……
Data di nascita - Birth date
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA dell’ATTO di NOTORIETA’(art. 47, D.P.R. 18 dicembre 2000, n°445):
Io sottoscritto/a - The undersigned
Dati identificativi di chi esercita patria potestà - Personal data of who is entitled of parental / legal authority
……………………………………………………………………………………………………………….
Cognome e Nome - Surname, Name
…….../……../…….
Data di nascita - Birth date
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false, nonché del fatto che la
potestà sul minorenne compete, di regola, ad entrambi i genitori (anche se separati o divorziati), dichiaro:
aware of responsibilities and penalties provided for by Italian law for claims and false statements, aware that parental authority is shared by both parents I declare
□ di essere genitore del minore e che l’altro genitore non sottoscrive il modulo ma è consenziente (o deceduto o altro)
to be parent of the minor undergoing blood sampling and that the other parent, though not subscribing, is consenting
□ di essere legale rappresentante del minore (tutore o altro) - to be legal representative of the person undergoing blood sampling
Dichiaro di aver ricevuto informazione comprensibile ed esauriente sul significato del test diagnostico per accertamento infezione
da HIV (Human Immunodeficiency Virus – Virus dell’immunodeficienza Umana) a cui mi sottopongo (vedi pag.2).
I have received clear information on the meaning of HIV (Human Immunodeficiency Virus) infection diagnostic analysis I am undergoing (p.2)
Liberamente, spontaneamente e consapevolmente - Freely, consciously and spontaneously
□ ACCETTO - I
AGREE
□ NON ACCETTO - I
DENY THE CONSENT
che mio figlio/ il sottoposto a mia tutela si sottoponga al test - that my child / who is under my paternal /legal authority undergo following test
.………..……………………………………………….
.……………………………………………………
..….../……../…….
Firma leggibile di chi si sottopone al prelievo
Firma leggibile dell’operatore sanitario
Data
Signature of who is entitled of parental authority
Signature of healthcare operator
Date
SGQ EN-ISO 9001: 2008
Servizio di MEDICINA di LABORATORIO - Dolo-Mirano
MODULO
CONSENSO INFORMATO per HIV test
ML_PO_00_02_M12
Rev. 05 del 10/01/2017
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SCHEDA INFORMATIVA PER IL CONSENSO ALL’ESECUZIONE DEL TEST HIV
L’HIV (Human Immunodeficiency Virus) è il virus che causa l’AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), malattia infettiva che
attacca e compromette gravemente le difese del nostro organismo mettendo a rischio la vita, se non curata. Una persona che
contrae l’HIV diventa sieropositiva e può trasmettere l’infezione ad altre persone. L’HIV si trasmette prevalentemente attraverso i
rapporti sessuali non protetti (senza preservativo) con persone HIV-positive, oppure tramite sangue (ad esempio puntura accidentale
con aghi adoperati da persone HIV-positive), oppure da madre HIV-positiva a figlio durante la gravidanza, al momento del parto o
con l’allattamento.
Effettuare il test HIV è particolarmente importante per le donne in gravidanza. Esistono terapie specifiche per ridurre la
trasmissione dell’HIV da mamma a figlio. È necessario, quindi, che i genitori si sottopongano al test HIV prima della gravidanza o al
suo inizio per tutelare la propria salute e quella del bambino.
1. Test HIV-combi: test di screening per accertare se si è contratta infezione da HIV; consiste in un prelievo di sangue per la
determinazione contemporanea di anticorpi specifici anti-HIV1 e anti-HIV2 e dell’antigene p24 dell’HIV1.
Interpretazione del referto:
NEGATIVO (“Ric. Ab anti-HIV: non reattiva”) significa che non si è infettati. Tuttavia è importante sapere che l’organismo può
impiegare da tre settimane a quattro mesi per produrre anticorpi anti-HIV (“periodo finestra”). Se si esegue il test durante il
“periodo finestra” la persona potrebbe essere infetta, ma risultare negativa al test perché non ha ancora prodotto gli anticorpi.
Pertanto, nel caso ci sia stato un comportamento a rischio, è consigliabile ripetere il test a distanza di un mese e
successivamente di quattro mesi dal probabile contagio.
►POSITIVO (“Ric. Ab anti-HIV: positivo”): occorre rivolgersi quanto prima a un Centro di Malattie Infettive per ricevere
le cure necessarie a controllare l’infezione.
2. Test di conferma: HIV Western Blot: test di immunoblotting che, tramite l’impiego di antigeni specifici, permette
l’identificazione, nel siero in esame, degli anticorpi eventualmente presenti diretti contro singoli antigeni del virus HIV; la
presenza di anticorpi specifici diretti contro i principali antigeni del virus HIV dà la conferma dell’avvenuta infezione.
3. Test di approfondimento: HIV-RNA: determinazione quantitativa RNA virale; questo test permette di determinare la carica
virale in caso di infezione.
Privacy. Come per tutti i test eseguiti in Laboratorio, in ogni caso è garantita la massima tutela della privacy; i risultati del test sono
soggetti a segreto professionale. Il referto viene consegnato esclusivamente alla persona che si è sottoposta al prelievo, ai genitori
(se minore) o al rappresentante legale. I medici del Servizio di Laboratorio analisi dei Presidi Ospedalieri di Dolo e Mirano dell’ULSS
13, sono a disposizione per fornire spiegazioni relative ai risultati dell’indagine.
INFORMATION ON LABORATORY TESTING FOR HIV INFECTION
HIV (Human Immunodeficiency Virus) is responsible of AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), an infectious disease which
attacks and compromises human body defences and causes death, if not treated. HIV infection causes serum positivity and
contagiousness. Infection is transmitted by sexual intercourse without protection, by contact with infectious blood (accidental
puncture), or by mother-fetus prenatal exchange, during birth or nursing. HIV testing is important, especially during pregnancy:
parents have to undergo HIV test before or during pregnancy. Therapy to reduce mother to child transmission is available.
1. HIV-combi test: screening test for HIV infection; consists of blood sampling for the determination of both specific antibodies antiHIV1/ HIV2 and HIV1 p24 antigen. Result interpretation:
►NEGATIVE TEST: no HIV infection detectable. In case of contact or suspected behaviour at risk, it is recommended to retest
after 1 and successively 4 months from alleged contagion. There is a latency period between infection and possibility of detecting
virus antigen / antibodies in human serum.
►POSITIVE TEST: you have to contact an Infective Disease Center.
2. HIV confirmatory test: Western Blot: immunoblotting test which allows detection of single antibodies directed to a pattern of
specific viral antigens.
3. HIV second level test: HIV-RNA: quantitative determination of viral nucleic acid; calculates amount of virus circulation during
infection.
Privacy. Like for any other laboratory test, the result of HIV test is strictly reserved, undergoing professional secret. The report is
delivered to the very person whom the test is referred to, to parents or legal tutor in case of minor or person without right of
autonomous decision.