I disturbi specifici di apprendimento

I disturbi specifici di
apprendimento:
inquadramento
diagnostico
Anna Patrizia Cantele
N.P.I. Ulss 9 Treviso
Treviso 14 Marzo 2008
Disturbi di
apprendimento
• DISTURBI SPECIFICI DI
APPRENDIMENTO – DSA
( “learning dysabilities”)
• DISTURBI NON SPECIFICI DI
APPRENDIMENTO - DNSA
( “learning difficulties” )
Disturbi Specifici di
Apprendimento-DSA
difficoltà specifiche di lettura
-> DISLESSIA
difficoltà specifiche di calcolo
-> DISCALCULIA
difficoltà specifiche di scrittura
-> DISORTOGRAFIA (deficit nei processi di cifratura)
-> DISGRAFIA ( deficit di realizzazione grafica )
DNSA
Disabilità ad acquisire nuove conoscenze e
competenze non limitata ad uno o più
settori specifici degli apprendimenti
scolastici, ma estesa a più settori.
Interessa il 10-16% della popolazione
scolastica.
• !895: primo articolo pubblicato su
rivista scientifica
• Anni ’70 pubblicazioni in
Italia:passaggio dalla “scuola per
pochi” alla “ scuola per tutti”
• La lettura è indispensabile
• Dislessia problema di tutti
Epidemiologia dei DSA
La prevalenza dei DSA viene posta dalla
maggioranza degli autori tra il 2 ed il 5%
Kavale e Fornes
• disturbo di lettura: 4%, con range da 210%;
• disturbo di scrittura prevalenza nel range
2-8%,
• il disturbo del calcolo: range 1-6%
Prevalenza DSA in Italia
•
•
•
•
Stella , Levi e Soresi : 2,5-3,5%
Coscarella (0.88-1.23%)
Curci e Ruggerini (3.65%)
Mazzotta (4.35%) Tressoldi (5-10%)
Prevalenza dei DSA
Varia a seconda della fase di sviluppo
considerata
5%
2,5%
2-3^ 5^
3^m
Prevalenza rispetto al
sesso
• Vari studi danno prove di maggior
presenza di problemi di lettura nel
sesso maschile rispetto al sesso
femminile ( rapporto pari a 3-4:1)
• Secondo altri autori ( Shaywitz e
Faglioni-De Renzi) l’incidenza sarebbe
pressocchè identica nei due sessi.
Classificazione DSM-IV
Disturbi dell’Apprendimento
• Disturbo della Lettura
• Disturbo del Calcolo
• Disturbo dell’Espressione scritta
Disturbo Apprendimento
NAS – DSM-IV
• Questa categoria è per i disturbi dell'apprendimento che
non soddisfano i criteri per alcun DSA.
• Può includere problemi in tutte le tre aree (lettura, calcolo
ed espressione scritta) che insieme interferiscono in modo
significativo nell'apprendimento scolastico, anche se la
prestazione ai test che valutano ciascuna singola capacità
non è sostanzialmente al di sotto di quanto previsto in base
all'età cronologica del soggetto, alla valutazione
psicometrica dell'intelligenza, e all'istruzione adeguata
all'età.
Classificazione ICD-10
Disturbi specifici delle Abilità Scolastiche:
*Disturbo Specifico di Lettura
*Disturbo Specifico di Compitazione
*Disturbo Specifico delle Abilità
Aritmetiche
*Disturbo Specifico Misto
Criteri Diagnostici
DSM-IV
Si può porre una diagnosi di DSA
quando, a test standardizzati di
lettura, scrittura e calcolo, il livello di
una o più di queste tre competenze
risulta di almeno due deviazioni
standard inferiore ai risultati medi
prevedibili in base all’età, al livello di
istruzione e al livello intellettivo.
Criteri Diagnostici
DSM-IV
Il disturbo interferisce significativamente
con i risultati scolastici o le attività della
vita quotidiana che richiedono capacità di
lettura, di scrittura e di calcolo.
Se è presente un deficit sensoriale, le
difficoltà di apprendimento devono andare
al di là di quelle di solito associate al
deficit.
Criteri Diagnostici
DSM-IV
Il disturbo non dipende da deficit cognitivi,
sensoriali, neurologici o da gravi disturbi emotivi.
La qualità dell’insegnamento ricevuto è adeguata.
Non devono essere presenti altri fattori esterni
capaci di fornire una sufficiente motivazione per
le difficoltà.
Caratteristiche cliniche
DSA
• Deficit di sviluppo di natura
congenita
• Esordio nei primi anni di
scolarizzazione
• Tendono a presentarsi a grappolo
• Espressività variabile
• Persistenza
Eziologia
Fattori genetici:
• Gemelli dislessici
• Famiglie dislessiche: il rischio di dislessia tra parenti di
primo grado si colloca fra il 35 e il 45 %
• Genetica molecolare: geni localizzati su alcuni cromosomi
(gene DYX1C1 sul cr. 15, il geneKIAA319 e il DCDC2 sul cr.6,
il gene ROBO1 sul cr.3…) coinvolti nello sviluppo neurologico (
migrazione neuronale ) potrebbero essere alla base della
predisposizione alla dislessia.
Eziologia
Studi di neuroanatomia: ectopie corticali nell’emisfero
sinistro
Neuroimmagini (PET e RM funzionale) dimostrano alterazioni
funzionali in specifiche aree corticali:
-alterazioni funzionali in aree corticali sx che processano il
linguaggio verbale
-ipoattivazione delle aree occipito-temporale sinistre
(AFVP) deficit del sistema di elaborazione visiva (ipotesi
del deficit magnocellulare)
evidenze neurobiologiche del
deficit di lettura
b
d
7
7
7
6
6
6
2
5
5
5
3
4
4
4
4
3
3
3
5
2
2
2
6
1
1
7
1
b
1
b
Natura neurobiologica
DSA
•
•
I DSA sono la conseguenza funzionale di una particolare strutturazione
neuro anatomica o neuro biochimica
Interazione con fattori ambientali.
•
Sono sempre in gioco meccanismi patogenetici vari, complessi e
dinamicamente intrecciati per cui bisogna rifiutare ipotesi riduzionistiche
del tipo solo disfunzione cerebrale, solo genetica…
•
Tutte queste osservazioni non possono essere considerate definitive: sono
necessari ulteriori studi.
DSA
DISLESSIA
DISORTOGRAFIA
DISGRAFIA
DISCALCULIA
Dislessia
Per Dislessia si intende uno specifico disturbo
nell’automatizzazione e nella correttezza della lettura
• I parametri essenziali per la diagnosi di dislessia, nei sistemi
verbali trasparenti come la lingua italiana, sono
- la velocità misurata come il tempo di lettura di brani,
parole o sillabe,
- la correttezza misurata come numero di errori di lettura.
• La comprensione del testo non concorre alla formulazione
della diagnosi di dislessia, anche se fornisce informazioni
utili sull'efficienza del lettore .
Dislessia
• La dislessia è un ritardo di lettura severo e
persistente che resiste ai comuni metodi di
insegnamento ed ai tentativi di recupero.
• Il bambino dislessico mostra difficoltà a
fissare le corrispondenze grafema-fonema,
a velocizzare questo processo e quindi a
passare alla successiva fase di decodifica
di unità morfologiche.
Esempio
• Una volta, verso sera Alì andò a prendere
acqua. Curvandosi sul pozzo, vide laggiù in
fondo (…)
• Ecco la lettura di un bimbo di II
elementare dislessico:
• “ Una vavolta verso sera, Alì anbò a
preabere acqua. Curvanbosi sul paoso vide
laghiù (tempo: 3 min. e 53 sec.)
Disortografia
• Specifico disturbo della correttezza
della scrittura intesa come processo
di trascrizione tra fonologia e
rappresentazione grafemica della
parola
Dettato di un bambino
disortografico
Classificazione errori in
ortografia
1) Errori fonologici
–
–
–
–
2)
-
Scambio grafemi (b-p, b-d, f-v, r-l, p-q, a-e)
omissioni o aggiunte di lettere o sillabe
inversioni (il-li)
grafema inesatto (sh,sch, ghi)
Errori non fonologici
Separazioni irregolari (in-sieme)
Fusioni irregolari (“lacqua”, “nonèvero”)
Scambio grafema omofono (“quore”, quaderno, squola)
Omissione o aggiunta di h
3) Altri errori
- Accenti
- Doppie
Disgrafia
• Per disgrafia si intende una specifica
difficoltà nella realizzazione manuale
dei grafemi e quindi nel grafismo
Dove inizia la brutta calligrafia e quando possiamo
parlare di disgrafia?
PARAMETRI
• Lettere o parole mal allineate
• spazio insufficiente tra le parole
• curve acute di collegamento
• irregolarità nei collegamenti
(pause)
• assenza di collegamenti
• collisione di lettere
• forma e dimensione delle lettere
variabile
• deformazioni di lettere
• ripassature e correzioni
Disgrafia
• Leggibilità del
grafema
• Rapidità
Discalculia
Profilo 1: deficit delle componenti basali
dell’intelligenza numerica :
• subitizzazione
• quantificazione
• comparazione
• seriazione
• strategie di calcolo mentale
Profilo 2: procedure esecutive e calcolo
Evoluzione DSA
• I DSA si presentano con caratteristiche
multiformi che possono variare tra
soggetto e soggetto ed anche in uno stesso
soggetto, in funzione del tempo, del
percorso scolastico effettuato e delle
strategie di compenso che sono state
messe in atto.
• L’ampia eterogeneità di profili funzionali
condiziona l’ evoluzione.
DSA in età adulta
• Recupero totale
DSA di grado lieve
a seguito di trattamento / spontaneo.
• Recupero parziale:
miglioramento delle abilità di apprendimento
persistenza di alcuni disturbi specifici.
•
Persistenza in età adulta:
DSA gravi
familiarità
Evoluzione deficit di lettura
Studi longitudinali e ricerche su esiti dei
trattamenti dimostrano che:
• la correttezza nella lettura di brano può
raggiungere livelli di completa normalità
per la maggior parte di bambini con
diagnosi di dislessia
• la velocità può essere migliorata, ma solo in
pochi casi può normalizzarsi.
Tempi di lettura delle parole
5,0
4,5
4,0
SILL/SEC
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
DISL TOT (n=30)
NORM
1,0
0,5
0,0
2^ elem
3^ elem
4^ elem
5^ elem
CLASSE
I media
II media
III media
Esiti dislessia
Scomparsa
totale
Dislessia
compensata
Dislessia
persistente
Dislessia compensata
(caratteristiche neuropsicologiche)
• È in grado di leggere con discreta fluenza
(> 3 sill/sec)
• Legge stimoli significativi senza
commettere errori
– Compenso lessicale
• Gli errori compaiono negli stimoli a bassa
frequenza (non parole, lessici specialistici,
ecc.)
• Permane deficit di automatizzazione
(prontezza nella risposta)
Dislessia compensata
(conseguenze funzionali)
• Difficoltà di comprensione e di studio
• Difficoltà con la lettura delle lingue
straniere
• Difficoltà nelle prove a tempo
• Affaticabilità, cefalee
• Bassa autostima
Dislessia persistente
• Lettura molto stentata, lenta (< 3
sill/sec)
• Lettura inaccurata (< 5° centile)
• Rifiuto della scolarizzazione
• Disturbi di socializzazione
Comorbilità
In letteratura viene riportata
comorbilità fra DSA e disturbi
psicopatologici appartenenti all'Asse
I del DSM IV nel 50% dei casi.
Comorbilità
Molteplici sono le categorie
diagnostiche interessate:
• Disturbi esternalizzati
• Disturbi internalizzati
Comorbilità:disturbi
esternalizzati
• ADHD : è frequentemente embricato con i disturbi di
apprendimento specifici e aspecifici
• Disturbo Oppositivo-Provocatorio:
favorisce il disadattamento scolastico
talvolta può essere secondario alle esperienze frustranti
vissute dai bambini a causa di insuccessi nella didattica
• Disturbi della condotta:
devianza sociale, abuso di sostanze e comportamenti
delinquenziali
Comorbidità: disturbi
internalizzati
• Disturbi d'ansia: disturbo di ansia di separazione, fobie
semplici, fobia sociale.
• Disturbi somatoformi possono essere espressione di
reazioni secondarie agli insuccessi e frustrazioni in campo
didattico e produrre disadattamento e ritiro transitorio o
prolungato dalla scuola
• Disturbi dell'umore possono essere secondari a DSA o
essere causa di disturbi aspecifici di apprendimento.
Depressione e disturbi di
apprendimento scolastico
Negli ultimi decenni incremento delle
forme più lievi di depressione ad esordio
precoce.
• Maggior sensibilità diagnostica
• Nell’attuale società esistono condizioni che
favoriscono il passaggio da una condizione
di vulnerabilità latente ad una condizione di
depressione clinica in soggetti predisposti
Richieste e prestazioni scolastiche
Depressione e disturbi di
apprendimento scolastico
• I bambini tendono a misurare la
propria abilità in relazione ai successi
ottenuti in ambito scolastico
• Un disturbo di apprendimento può
rappresentare un’esperienza
traumatica.
Depressione e disturbi di
apprendimento scolastico
Disturbo
depressivo
<--
Disturbo di
Apprendimento
Depressione e
funzionamento cognitivo
• Un disturbo depressivo può determinare una
interferenza con i processi di apprendimento
ATTRAVERSO
• Ridotto interesse e motivazione
• Interferenza su: -processi di attenzione
-processi di memoria
-ragionamento logico
-astrazione
-sul monitoraggio dei processi di
apprendimento
Depressione e
funzionamento cognitivo
• Il disturbo psicopatologico compromette il
funzionamento cognitivo in un età in cui si
richiede un approccio attivo e consapevole
allo studio
• In età pre-adolescenziale un fallimento
scolastico condiziona la prognosi della
disturbo depressivo
• Rappresenta un fattore di rischio
suicidario.
Disturbo di apprendimento
e vulnerabilità
psicopatologica
Un disturbo primitivo di apprendimento può favorire in soggetti
predisposti la comparsa di un
disturbo depressivo
attraverso
un’ interferenza nell’immagine di Sè
Disturbo di apprendimento
e vulnerabilità
psicopatologica
Immagine globale di Sé: visione complessiva,
combinazione di giudizi e convinzioni, che una
persona ha su sé stessa
•
•
•
•
•
Immagini di Sé differenziate per specifiche aree:
Aspetto fisico
Capacità di relazione con i coetanei
Abilità sportive
Rapporti con l’altro sesso
Abilità scolastiche
Debolezza del Sé
scolastico
• Bassa autostima
• Sensazione di scarso controllo sulla realtà,
futuro poco prevedibile, passività
• Emozionalità inibita o agita
• Relazioni sociali superficiali o adesive
• Funzionamento cognitivo evitato, impulsivo
• Relazioni familiari: iperprotettive o
aggressive
Debolezza del Sé
scolastico
Espressione del Sé cognitivo debole:
stato di demoralizzazione e bassa autostima
il pattern “affettivo-cognitivo” specifico del bambino con
disturbo di apprendimento
puo’ essere considerato un disturbo depressivo minore
Come conseguenza si può avere un importante incremento
della vulnerabilità alle diverse forme della psicopatologia.
Debolezza del Sé
scolastico
Un disturbo di apprendimento
rappresenta un fattore di rischio
potenziale
L’equilibrio tra fattori interni di
forza o di debolezza e fattori esterni
traumatici condiziona l’insorgenza di
un’ eventuale depressione.
Prognosi
• prognosi intesa come evoluzione a distanza
della difficoltà di lettura
• la prognosi come possibilità di sviluppare
un disturbo psicopatologico
• la prognosi come possibilità di avanzare
nella carriera scolastica
• la prognosi come capacità di reddito
sviluppata in età adulta.
Prognosi
• I diversi tipi di prognosi sono ampiamente
dissociati in quanto correlati a fattori diversi:
• un soggetto può mantenere nel tempo una
difficoltà di lettura grave e avere un adattamento
psico-sociale ottimo
• può migliorare la sua efficienza nella lettura ma
andare incontro a rilevanti difficoltà di
adattamento o disturbi mentali
Cluster protettivi
Werner (1993)
• capacità relazionali, resilienza e
atteggiamento positivo di fronte alla vita
• autoattribuzioni appropriate e realismo
• presenza di genitori adeguati
• presenza di un adulto di riferimento che
abbia guidato e consigliato il giovane
• puntuali opportunità nei momenti di
transizione.
Prognosi
•
•
•
•
•
•
L'evoluzione è influenzata
dalla gravità del DSA
dalla tempestività e adeguatezza degli interventi
dal livello cognitivo e metacognitivo,
dalla associazione di difficoltà nelle tre aree
(lettura, scrittura, calcolo),
dalla presenza di comorbilità psichiatrica
dal tipo di compliance ambientale
Fattori predittivi per una
evoluzione favorevole
• livello cognitivo superiore alla media
• quoziente di lettura superiore a 75
• diagnosi alla fine della seconda
classe elementare
• trattamento tempestivo e idoneo
• assenza di comorbilità psichiatrica.
Fattori predittivi per una
evoluzione sfavorevole
•
•
•
•
•
•
•
disturbi di apprendimento di grado medio-grave
bassa velocità di lettura
presenza di deficit multipli neuropsicologici
comorbilità psichiatrica
diagnosi tardiva
trattamento insoddisfacente
fattori multipli di vulnerabilità tra i quali quello più
incisivo è rappresentato da un ambiente familiare
non ottimale.
Iter diagnostico
Anamnesi
familiare: presenza di DA in famiglia
situazione psicosociale
personale: storia della nascita, sviluppo neurologico ( N.B. pregresso DSL)
storia scolastica
Esame somatico obiettivo, esame neurologico e colloquio clinico
•
•
Scopo: valutazione della presenza o assenza di patologie neurologiche,
psicopatologie primarie
richiesta approfondimenti specialistici
- esame del funzionamento dei canali sensoriali periferici ( vista e udito )
-esami neuroradiologici o EEGrafici nel sospetto di un danno/disfunzione cerebrale:
EEG in veglia e EEG dopo deprivazione di sonno
RMN cerebrale
Valutazione
neuropsicologica
Prove standardizzate per valutazione
delle funzioni cognitive generali:
WPPSI / WISC-III
Leiter
PM47 e PM38
Criterio: QI > 85
Indice di discrepanza
deficit debole
media
deficit debole
media
Valutazione
neuropsicologica
• Valutazione iniziale degli
apprendimenti
• Valutazione approfondita
• Valutazione psicodiagnostica
PROVE di
APPROFONDIMENTO
• Prove di lettura, scrittura e calcolo
approfondite
• Comprensione del testo
• Memoria uditiva e visiva
• Attenzione
• Competenze percettive visuo-spaziali
• Funzioni esecutive
• Competenze linguistiche
Diagnosi
Come per qualsiasi diagnosi clinica la
diagnosi di DSA riflette una sintesi
accurata e meditata di tutti i dati
clinici disponibili
Età raccomandata per la
diagnosi
• Età raccomandata per la diagnosi dei disturbi di
letto-scrittura:non prima della fine della II^
elementare
• Per la diagnosi delle procedure esecutive e di
calcolo: non prima della fine della III^ elementare
• Bisogna far riferimento a comuni strumenti di
valutazione e alle loro misure di
standardizzazione.
• Necessità di valutazione multiprofessionale
Valutazione
interdisciplinare
• Pediatra, neuropsichiatra infantile,
foniatra, oculista
• Psicologo o neuropsicologo
• Logopedista
Collaborazione con:
• Psicomotricista, assistente sociale…
• Psicopedagogista, insegnante di sostegno…
Importanza della considerazione
degli aspetti emotivo-motivazionali
nella diagnosi di difficoltà di
apprendimento
Diagnosi differenziale
Diagnosi
Differenziale
Patologie
Specifiche
Fattori sociosocioambientali
Fattori emotivi
Diagnosi differenziale con
specifiche patologie
neuropsichiatriche
•
•
•
•
•
•
Ritardo mentale
Livello cognitivo borderline
ADHD
Disturbo generalizzato dello sviluppo
Epilessie
Deficit sensoriali
Diagnosi differenziale:
svantaggio socioculturale
•
•
•
•
•
•
•
•
Genitori con basso livello di istruzione
Povertà di stimoli intellettuali
Carenza di condizioni ambientali
Mancanza di sollecitazioni e di attenzione all’apprendimento
Mancanza di aiuto a casa
Mancanza di sussidi e opportunità necessarie
Un cattivo rapporto della famiglia con la scuola
Particolare atteggiamento della famiglia nei confronti del
problema e di una sua eventuale identificazione
• Povertà linguistica
• Differenza culturale e linguistica
• …
Svantaggio
socioculturale:studenti
stranieri
•
•
•
•
•
MIUR 2004:
3,5% della popolazione scolastica erano stranieri
282.683 alunni nelle scuole di primo e di secondo
grado
Il 40% frequentava la scuola primaria
Provenienza: 191 paesi diversi; ai primi posti:
Albania, Marocco, Romania, Cina, Equador
L’incidenza maggiore di alunni stranieri si registra
nel Nord-Est (6,1% )
Svantaggio
socioculturale:studenti
stranieri
• Comparazione tra i tassi di
promozione degli allievi stranieri e
quelli degli allievi italiani ( MIUR
2005)
• -3,22% scuola primaria
• -6,86% scuola secondaria di I° grado
• -12,31% nella secondaria di II° grado
Francia:
• incidenza doppia di ritardi di lettura,
scrittura e matematica nei bambini
stranieri,
• una percentuale di bocciature quasi
quattro volte superiore
Variabili predittive di
difficoltà in soggetti
stranieri
• Numero di anni di permanenza in
Italia e di frequenza della scuola
• Intelligenza non verbale
• Lingua usata nella comunicazione con i
familiari
• Ampiezza del vocabolario
Indagine di Marineddu,
Duca e Cornoldi ( 2006 )
44 bambini stranieri frequentanti la scuola
dell’obbligo a Padova confrontati con un
campione italiano:
• il gruppo dei bambini stranieri differiva
solo per le prove di lettura e quindi per
l’aspetto linguistico
• non vi erano differenze nelle prove
matematiche e visuo-spaziali
Indagine di Marineddu,
Duca e Cornoldi ( 2006 )
• I bambini stranieri non presentano
difficoltà cognitive e scolastiche
generalizzate
• Gli apprendimenti degli alunni stranieri
sono influenzati soprattutto
dall’esposizione all’italiano più che dagli
anni di permanenza in Italia
differenziale:deprivazione
sensoriale e affettiva
precoce
Quando la carenza è
• grave e prolungata
• precoce
• persistente
ha effetti nefasti e verosimilmente
irreversibili sui processi intellettivi e
sulla personalità (Aiasworth)
Bambini adottati
Silver (1989) :
• 17,3% disturbi di apprendimento
negli adottati
• 3,9% nella normale popolazione
Fenomeni simile nella realtà italiana
Diagnosi
differenziale:disturbi della
sfera emotiva
Dinamica relazionale iperprotettivo-simbiotica
• mantenimento abnorme e/o induzione di una «centralità» narcisista
• bisogno indotto di alte gratificazioni
• «identità» fragile (riflessa e/o condizionata dai riferimenti
esterni)
•
•
•
•
Comportamenti elettivi:
ansie di separazione
reattività depressiva
possibile «fobia della scuola»
(Coincidenza con «Separation Anxiety Disorder», DSM IV )
Diagnosi
differenziale:disturbi della
sfera emotiva
Relazioni carenti di stimoli relazionali
• povertà esperenziale e nozionistica
• Comportamenti elettivi:
– tendenza a retrarsi per vissuti di inferiorità
– pseudo-insufficienza intellettiva
– disordini della scolarità
(Possibile evoluzione verso «Conduct Disorders»,
DSM IV)
Trattamento
• Non esiste un unico intervento che
sia adatto come rimedio per questo
disturbo.
• È invece necessario pensare ad
interventi diversi, mirati alle diverse
manifestazioni con cui il DSA si
presenta nelle diverse fasi evolutive.
Trattamento
• Competenza
• Aspetti emotivo-motivazionali
Consigli
• Capire che le difficoltà sono indipendenti dalla volontà del
bambino
• Rivolgersi ad esperti
• Dimensionare le aspettative alla natura del problema
• Favorire nel bambino visione incrementale e non statica
delle proprie abilità
• Indurre la convinzione di avere in sé i mezzi per migliorarsi
• Familiarizzare il bambino col mondo dei libri
• Offrire con l’esempio l’idea del piacere dato dalla lettura
• Non scoraggiarsi di fronte allo scoraggiamento del bambino,
resistere di fronte ai tentativi di fuga del bambino e
infondergli fiducia.
Grazie per l’attenzione