MINISTERO DELL’ISTRUZIONE DELL’UNIVERSITA’ E DELLA RICERCA
ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE "LUIGI CHIESA"
Via Ungaretti 38 - Spino d'Adda (CR) 26016
Tel. 0373-965219 fax. 0373-965178
Mail Istituzionale: [email protected] - PEC: [email protected] – D.S.:
[email protected]
Al Dirigente Scolastico
dell’I. C. “L. Chiesa”di Spino d’Adda
RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACO IN ORARIO SCOLASTICO
I sottoscritti genitori /tutori:
1. ___________________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________________
dell’alunno/a_____________________________________________________________________________
frequentante la classe ______________________________del plesso di _____________________________
preso atto delle Linee Guida del 25.11.2006 sottoscritte dai Ministri della Salute e dell’Istruzione, Università e
Ricerca in tema di somministrazione dei farmaci in orario scolastico
RICHIEDONO
la somministrazione di farmaco/i in orario scolastico a fronte di specifica prescrizione medica del medico Pediatra
di Libera Scelta o Specialista Ospedaliero, che si allega alla presente, nella quale sono riportate le seguenti
indicazioni specifiche:
1. il nome dell’alunno/a;
2. la patologia dell’alunno/a;
3. l’evento che richiede la somministrazione del farmaco;
4. le modalità di somministrazione del farmaco;
5. la dosi da somministrare;
6. la modalità di conservazione del farmaco;
7. gli eventuali effetti collaterali;
8. la non discrezionalità da parte di chi somministra il farmaco relativamente ai punti 4,5,6;
9. la durata della somministrazione richiesta.
I sottoscritti dichiarano:
di ESSERE nella condizione di poter somministrare direttamente il farmaco al/la proprio/a figlio/a recandosi
presso la sede della scuola all’ora prescritta dal medico;
di NON ESSERE nella condizione di poter somministrare direttamente il farmaco al/la proprio/a figlio/a in
quanto:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Recapito telefonico per le emergenze:
a)________________________________________________
b)________________________________________________
Data______________________
Firma di entrambi i genitori/tutori
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