PREVENZIO
ONE DELLA
A DIFFUSSIONE DI IINFEZION
NI SOSTEN
NUTE DA MICRORGANISM
MI MULTIIRESISTEN
NTI (MDR
R) IN AMB
BITO TRAP
PIANTOLO
OGICO E ANALISI DEL RISCHIO (SInTT) La sicurezza dei pazienti è una priorittà di politica sanitaria a livello europeo e nazionalee. Nella dona
azione e nel trapianto di organi q
questa tutela è tanto più importante sia per la complessità chee per le implicazioni etiche che ccontraddistingguono queste
e attività di aalta specializzzazione. Dal 2
2010, abbiam
mo assistito in
n Italia a un improvvviso aumento
o della diffu
usione di ennterobatteri resistenti ai carbapene mi, attribuib
bile alla espansione clonale di Kleebsiella pneumoniae prodduttore di carbapenemasi (KPC) (1). Le infezionii sostenute da KPC rappresentano un evento di d difficile ge
estione clinicca, data la parziale inefficacia d
dei carbapeneemi alle dosi usuali e per il quale è ne
ecessario ricorrere ad antiibiotici meno
o efficaci e/o maggiorrmente tossicci e ad associazioni terapeeutiche (2). Negli ultimi due anni son
no stati pubb
blicati solo alccuni case‐stu
udy: Goldberg
g (3), Martinss (4) e altri sttudi che hanno quan
ntificato la diffusione di infezioni da ggram negativvi multiresistenti in pazieenti trapianta
ati (5‐6), senza però fare alcuna aanalisi del risschio di trapiiantare organ
ni da donatore colonizzatto o di effettuare un trapianto su
u un riceventee colonizzato
o con microrgganismi multiresistenti. La trasmissione di patogeni MDR non
n è peraltro li mitata al trap
pianto di polm
mone (7, 8). RRecentementte, sono stati anche pubblicati i rrisultati di stu
udi controllatti randomizzati sull’efficacia di regimi di decolonizzzazione dei pazientii con KPC, che sembrano
o essere proomettenti e che c potrebbe
ero essere uutilizzati per definire interventi precoci di decolonizzazione
e dei pazientii trapiantati ((9). Soluzioni prroposte sulla base delle evvidenze: per l’analisi del rrischio correla
ato alla colonnizzazione/ in
nfezione con microrgganismi multi resistenti agli antibiotic i, verrà cond
dotto uno stu
udio a livello nazionale, mirato m
a rilevare: stiima della frrequenza di donatori coolonizzati/infe
etti con batteri MDR; sstima del risschio di colonizzazio
one/infezionee in pazienti che hanno ricevuto orggani prelevatti da un pazziente coloniizzato o infetto con microrganism
mi multiresisttenti; stima ddella prevalenza di colonizzazione e innfezione con MDR in pazienti trap
piantati. Il coordinam
mento da parrte dal Centro
o Nazionale TTrapianti e laa partecipazio
one di tutte lle regioni, assicurerà una effettivva rappresen
ntatività delle stime del fenomeno a livello nazionale. La rilevazione dei d dati mediante p
programma su web conse
entirà di otteenere i dati in tempo reale. L’analisi del rischio renderà possibile deefinire protoccolli di gestio
one basati suu una effettivva analisi del rischio‐benneficio. Allo scopo s
di illustrare la dimensione d
del problema
a e la sua attuualità, nelle sseguenti figurre (Figure 1 ee 2) viene pre
esentata la proporzio
one di casi KP
PC in Italia neggli ultimi annni. FINALITÀ DEEL PROGETTO
O La principale finalità dell progetto è costituita da lla predispossizione di pro
otocolli di gesstione basatii su una effettiva analisi del risch
hio‐beneficio e quindi all’’aggiornamen
nto delle line
ee guida naziionali sulla siicurezza del donatorre d’organi, anche in funziione dello sv iluppo di straategie per l’utilizzo di com
mbinazioni di farmaci antimicrobici per prevenire lo sviluppo di infezioni post‐trapianto nei pazienti colonizzati/infetti nella fase pre‐trapianto, e l’implementazione di norme di buona pratica clinica per la prevenzione delle infezioni Popolazione obiettivo: Donatori di fegato o di polmone e riceventi di questi organi (in centri selezionati). Le equipe dei centri partecipanti raccoglieranno i campioni microbiologici dal donatore al momento del prelievo ed effettueranno il follow‐up dei pazienti riceventi in accordo al protocollo dello studio. Sulla base dei dati del 2011 si stima che in 1 anno verranno inclusi nello studio 550 trapianti di fegato circa (su un totale di 998 nel 2011) e circa 110 di polmone (su un totale di 118 nel 2011). Obiettivo generale Rilevare le informazioni necessarie ad effettuare una analisi del rischio clinico correlato alla colonizzazione/infezione con microrganismi multi resistenti agli antibiotici, in pazienti trapiantati di organo solido, con particolare riguardo ai nuovi profili di resistenza. Obiettivi specifici Obiettivo specifico 1 Quantificare la frequenza di infezioni sostenute da batteri MDR in potenziali donatori di organo solido in Italia 2 Stimare il rischio di infezione sostenuta da KPC e altri microrganismi MDR in pazienti ai quali sono stati trapiantati organi provenienti da donatori infetti 3 Quantificare la frequenza di colonizzazione con KPC al momento del trapianto e successivamente durante la degenza in riceventi di polmone e fegato 4 Dimostrare l’identità dei ceppi isolati dai donatori infetti e dai riceventi eventualmente infettatisi, mediante tecniche di tipizzazione molecolare e descrivere i ceppi circolanti tra donatori e riceventi di organo solido 5 Caratterizzazione feno‐tipica anche mediante analisi spettrometrica (Maldi‐
Tof). Attività 1 Preparazione funzione e test per raccolta dati 2 Raccolta dati prospettica da tutti i CRT 3 Audit raccolta dati 4 Elaborazione e restituzione dati Rianimazioni e CRT 1 Raccolta dati Follow up riceventi da tutti i CRT CR 2 Audit raccolta dati follow up 3 Preparazione funzione e test per raccolta dati 1 Definizione del protocollo di studio e studio pilota 2 Rilevazione dati 3 Analisi dei dati, presentazione, prep. Rapporto finale 1 Creazione di una ceppoteca 2 Tipizzazione fenotipica dei ceppi inclusa resistenza agli antibiotici 3 Tipizzazione molecolare dei ceppi 4 Ulteriori tipizzazioni (plasmidi e sequenza genomica totale) 5 Analisi dei dati 1a Caratterizzazione fenotipica mediante metodiche classiche: raccolta ceppi e analisi fenotipica tradizionale 1b Utilizzo di spettrometria di massa e Formazione del personale 1c Valutazione finale e analisi dei dati ottenuti. Valutazione della correlazione tra fenotipo e rischio 2a Caratterizzazione genotipica dei differenti meccanismi di resistenza mediante analisi molecolare 2b Formazione del personale per il sequenziamento dell’intero genoma e inizio analisi genomica 2c Sequenziamento dei differenti ceppi MDR che mostrano discrepanza tra dato fenotipico e genotipico 2d Valutazione della correlazione tra genotipo e rischio Figura 1. An
ndamento deella KPC in Ita
alia, anni 20005‐
2010 Figura 2. Anda
F
amento dellaa KPC in Italia
a nel 2011, in
n base ai dati di
b
sponibili Bibliografia 1. ECDC. Anttimicrobial ressistance surve
eillance in Eur ope 2010. Annual report off the Europeaan Antimicrobial Resistancee Surveillance Network (EAR
RS‐Net), Nove
ember 2011 Giamarellou H
ornaglia G, Da
aikos GL, Garaau J, Harbarth S, Rossolini G
GM, Souli M, G
H. Controllingg 2. Carmeli Y,, Akova M, Co
the spread o
of carbapenem
mase‐producing Gram‐neg atives: therap
peutic approach and infecttion control. C
Clin Microbioll Infect. 2010 Feb; 16(2):10
02‐11 plantation from a donor coolonized with a multidrug‐‐
3. Goldberg E, Bishara J, Lev S, Singerr P, Cohen J. Organ transp
Dis 2011; Dec 18 (epub ahe
ead of print) resistentant organism: a ccase report. Transpl Infect D
N, Martins IS, de Freitas WV, W et al. Seevere infectio
ons in a lung trasnplant reecipient cause
ed by donor‐‐
4. Martins N
transmitted carbapenem‐‐resistant Acin
netobacter baaumanii. Transspl Infect Dis 2
2011; Dec 14 ((epub ahead o
of print) Men TY, Li H, P
Peng ZH, Gu Y
Y, Ding X, Xingg TH, Fan JW. Multidrug‐ressistant gramneegative bacterial infectionss 5. Zhong L, M
after liver traansplantation
n ‐ spectrum and risk factorrs. J Infect. 201
12 Mar;64(3):299‐310. 6. Bergamassco MD, Barro
oso Barbosa M, M de Oliveiraa Garcia D, Cipullo C
R, Morreira JC, Baia C, Barbosa V, V Abboud CS.. Infection witth Klebsiella p
pneumoniae ccarbapenemasse (KPC)‐ prod
ducing K. pneumoniae in soolid organ tra
ansplantation.. Transpl Infecct Dis. 2011 O
Oct 28. doi: 10.1111/j.1399‐‐ 3062.2011.00688.x. [Epub
b ahead of prinnt] 7. Zhong L, M
Men TY, Li H, P
Peng ZH, Gu Y
Y, Ding X, Xingg TH, Fan JW. Multidrug‐ressistant gramneegative bacterial infectionss after liver traansplantation
n ‐ spectrum and risk factorrs. J Infect. 201
12 Mar;64(3):299‐310. 8. Transmisssion of multidrug‐resistant Escherichia cooli through kid
dney transplantation‐‐Califfornia and Texxas, 2009. Am
m J Transplant.. 2011;11:628
8‐32. 9. Saidel‐Odes L, Polachekk H, Peled N, Riesenberg KK, Schlaeffer F, Trabelsi Y, Eskira S, Youseef B, Smolykov R, Codish S,, d, placebo‐co ntrolled trial of selective digestive deecontaminatio
on using orall Borer A. A randomized, double‐blind
em‐resistant Klebsiella pn eumoniae carriage. Infectt gentamicin and oral polyymyxin E for eradication of carbapene
p Epidemiol. 2
2012 Jan;33(1):14‐9. Control Hosp
