1 - Fidas Genova

WEST NILE VIRUS - Attestazione di Autoesclusione
Emissione: 29/06/2012
R/PO/CTr/25/02
Azienda Sanitaria Locale
n° 4 – “Chiavarese”
Rev. 3
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CTr
Struttura Regionale di Coordinamento per le Attività Trasfusionali
CRS REGIONE LIGURIA
Responsabile Dr. Paolo Strada
c/o IRCCS AOU “San Martino” – IST
Largo R. Benzi, 10 – 16132 Genova
Tel: 010/5553928 Fax: 010/5556807
PROGRAMMA DI PREVENZIONE DEL WEST NILE VIRUS - ANNO 2015
Io sottoscritto donatore di sangue sono stato informato che:
- nei paesi sottoelencati è presente un’infezione virale (WEST NILE VIRUS) che si trasmette
con la puntura delle zanzare;
- nella maggioranza dei casi l’infezione è asintomatica, quindi io potrei essere infetto e infettante
senza saperlo;
- il mio sangue potrebbe trasmettere l’infezione al paziente al quale verrà trasfuso;
- il rischio esiste se ho soggiornato anche solo per una notte negli ultimi 28 giorni in:
Province di: Cremona, Lodi, Modena,
Pavia, Reggio-Emilia, Ferrara, Brescia,
Milano, Parma, Piacenza, Verona,
Mantova, Novara, Bologna, Alessandria,
Udine, Como, Bergamo, Pordenone,
Ogliastra, Vercelli, Olbia-Tempio, Nuoro,
Rovigo, Rimini, Lecco, Monza Brianza,
Sassari, Catania, Torino, Asti, Lecce
Italia
Romania, Austria, Serbia, Ungheria,
Portogallo
Europa
Altri paesi del mondo
Canada, USA, Israele
Presa visione di quanto sopra indicato, dichiaro di:
non aver soggiornato nei paesi sopraelencati neanche per una notte negli ultimi 28 giorni
Data …………………………...
Firma del Donatore …………………………………….
Etichetta CDM
Firma del Medico …………………….…………………
Revisionato il 16/06/2015