Dati per il passaporto ICD
Gruppo di lavoro stimolazione cardiaca e elettrofisiologia della SSC
Cognome, Nome
Data di nascita
Indirizzo
Sesso
No. ID
M F Tel.
Indicazione all’impianto 1. Malattia di base
ICD
2. Indicazione clinica
Data d’impianto
Data del 1. impianto
Fabbricante
Modello
Elettrodi attivi
No. di serie
1. Elettrodo
2. Elettrodo
3. Elettrodo
4. Elettrodo
Data d’impianto
Fabbricante
Modello
No. di serie
3. Posizione
4. Polarità
5. Funzione
Particolarità
Dati per il rapporto operatorio, le statistiche ed il registro
Operazione
Anestesia: locale generale Data
Durata dell’intervento
min.
Tempo di scopia
7. Intervento sull’ICD
6. Localizzazione
min.
Esposizione Rx
cG x cm2
8. Indicazione
9. Intervento sugli elettrodi
10. Indicazione
Misurazioni
1. Elettrodo
2. Elettrodo
3. Elettrodo
4. Elettrodo
Soglia di stim. (V/ms):
Rilevamento (mV)
Resistenza alla stim. (Ω)
Resistenza-HV (Ω)
11. Accesso
attiva passiva Fissazione
FV indotta: si no attiva passiva Resistenza alla defib. (Ω)
attiva passiva attiva passiva Energia minima efficace (J)
sincope infarto CABG angioplastica altra operazione cardiaca pacemaker cardiopatia congenita rianimazione insufficienza cardiaca classe NYHA ipertensione arteriosa BPCO malattia cerebrovascolare arteriopatia perifer. diabete mellito insufficienza renale Anamnesi
FV TV monomorfa sostenuta TV non sostenuta nessuna aritmia ventricolare documentata Aritmie clinica documentata:
TV polimorfa sostenuta Altri disturbi del ritmo:
malattia del nodo sinusale Risultati
FE-VS (%)
fibrillazione/flutter atriale altre TSV disturbi di conduzione AV SEF si no altre aritmie Durata del QRS spontaneo (ms)
Copyright 2005 by Gruppo di lavoro stimolazione cardiaca e elettrofisiologia della SSC
Lista dei codici
ICD-Indicazioni
2. Indicazioni cliniche
1. Malattia cardiaca
01 = Profilassi primaria
02 = Profilassi secondaria
01 = Malattia coronarica
02 = Cardiomiopatia dilatativa
03 = Cardiomiopatia ipertrofica
04 = Displasia aritmogena del VD
05 = Cardiopatia congenita
06 = Cardiopatia valvolare
07 = Sindrome del QT lungo
08 = Sindrome del QT corto
09 = Sindrome di Brugada
10 = Non diagnosticata
11 = Non definita
Elettrodi
Elektroden
Elektroden
3. Posizione
4. Polarità
5. Funzione
01 = AD
02 = VD
03 = SC
04 = Endovascolare
05 = Sottocutaneo
06 = Epicardico atriale
07 = Epicardico ventricolare
08 = Pleura
01 = Bipolare
02 = Bipolare integrata
03 = Unipolare
01 = Pace/Sense
02 = Pace/sense Defibr. VD
03 = Pace/sense Defibr. VD+VCS
04 = Pace/sense Defibr.
05 = Defibrillazione VD
06 = Defibrillazione VD+VCS
07 = Defibrillazione
6. Posizione dell’ICD
7. Intervento sull’ICD
8. Indicazione
01 = Pettorale sottocutaneo sinistro
02 = Pettorale epifasciale sinistro
03 = Pettorale sottofasciale sinistro
04 = Pettorale sottomuscolare sinistro
05 = Pettorale sottocutaneo destro
06 = Pettorale epifasciale destro
07 = Pettorale sottofasciale destro
08 = Pettorale sottomuscolare destro
09 = Addominale
99 = Non codificato
00 = Nessun intervento
01 = Primo impianto
02 = Sostituzione di ICD
03 = Revisione della tasca
04 = Upgrade a DDD
05 = Upgrade a sistema biventricolare
06 = Espianto di ICD
99 = Non codificato
01 = Esaurimento della batteria (EOL)
02 = Esaurimento prematuro della batteria
03 = Disfunzione dell’ICD
04 = Richiamo del fabbricante
05 = Ematoma
06 = Infetto/Perforazione/Ulcerazione
07 = Problemi della tasca
99 = Non codificato
Operazione
9. Interventi sull’elettrodo
10. Indicazione
00 = Nessun intervento
01 = Revisione
02 = Espianto
03 = Espianto e reimpianto di un nuovo elettrodo
04 = Reimpianto di un nuovo elettrodo senza espianto
05 = Impianto di un elettrodo supplementare
99 = Non codificato
01 = Dislocazione elettrodo atriale
02 = Dislocazione elettrodo ventricolare
03 = Dislocazione elettrodo SC
04 = Problemi di stimolazione
05 = Problemi di rilevamento
06 = Problemi della soglia di defibrillazione
07 = Difetto d’isolamento
08 = Rottura del conduttore
09 = Infetto/Perforazione/Ulcerazione
10 = Insufficienza cardiaca
11 = Palpitazioni / Sindrome del pacemaker
99 = Non codificata
11. Accessi venosi
01 = Vena cefalica sinistra
02 = Vena succlavia sinistra
03 = Vena cefalica destra
04 = Vena succlavia destra
05 = Toracotomia
99 = Non codificato
