Responsabile:
Dott. Massimo Valsecchi
Redazione:
NEWSLETTER
N. 2 - 2014
D.ssa Giuseppina Napoletano
[email protected] t
Dott. Federico Gobbi
[email protected]
Dott.ssa Emma Conti
[email protected]
AGGIORNAMENTO SULLA
FEBBRE GIALLA
Dott.ssa Chiara Postiglione
[email protected]
Recapiti:
tel. 045 8075918 – 5093
tel. 045 601 3563
Le newsletter e gli aggiornamenti in
epidemiologia sono reperibili nel sito
della Regione del Veneto al seguente
indirizzo:
http://www.regione.veneto.it/web/sanita
/viaggiare-in-salute
Nel sito del Dipartimento di Prevenzione
ULSS 20 all’indirizzo:
http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn
ews.html
Ha partecipato alla stesura di questa
newsletter la Dott.ssa Francesca Tognon
Supporto tecnico:
Lucrezia Tognon
Andrea Comin
Sono ricorrenti le epidemie di Febbre Gialla nei paesi endemici, i casi più recenti
sono stati segnalati in Chad, Etiopia, Cameroon e Sudan nel corso del 2013 e in
Repubblica Democratica del Congo nei primi mesi del 2014.
Il numero di casi di Febbre Gialla è aumentato negli ultimi vent’anni a causa
della diminuzione dell’immunità nella popolazione, della deforestazione,
dell’urbanizzazione, della migrazione della popolazione e dei cambiamenti climatici.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità conta ogni anno 200.000 nuovi casi e
30.000 decessi, ma probabilmente queste cifre sottostimano la reale dimensione
del problema.
Rischio per i viaggiatori
Il rischio per i viaggiatori di sviluppare Febbre Gialla è determinato da diversi
fattori, inclusi lo stato immunitario, il luogo del viaggio, la stagione, la durata
dell’esposizione, le attività svolte durante il soggiorno e il tasso di trasmissione del
virus in quel luogo durante il periodo del viaggio.
Sebbene i casi di malattia negli esseri umani siano il principale indicatore di
rischio, la segnalazione può non avvenire a causa del basso livello di trasmissione,
dell’alto tasso di immunizzati nella popolazione (grazie alla vaccinazione) o per
mancanza di un sistema di sorveglianza e di monitoraggio dei casi.
Questo “silenzio epidemiologico” non significa assenza di rischio e non dovrebbe
permettere di intraprendere viaggi senza le adeguate misure di protezione.
Il rischio di trasmissione nell’Africa Orientale aumenta tra la fine della stagione
delle piogge e l’inizio della stagione secca (da Luglio a Ottobre), mentre in Sud
America il rischio maggiore lo si ha durante la stagione delle piogge da Gennaio a
Maggio (con un picco di incidenza tra Febbraio e Marzo).
Dal 1970 fino al 2011 sono stati notificati un totale di 9 casi di malattia in
viaggiatori non vaccinati che si erano recati in Africa Orientale (5 casi) e in Sud
America (4 casi); 8 di loro (89%) sono deceduti a causa della malattia.
Solo un caso è stato documentato di un viaggiatore che ha contratto la Febbre
Gialla nonostante avesse eseguito la vaccinazione e in quel caso la malattia non è
stata fatale.
Una finestra sul mondo
È molto difficile riuscire a stimare il rischio di acquisire la Febbre Gialla a causa
delle numerosi variazioni dei determinanti di trasmissione.
Si calcola che per 2 settimane di soggiorno il rischio di contrarre la malattia in
un viaggiatore non vaccinato possa essere di 50/100.000 in Africa Orientale e di
5/100.000 in Sud America, il rischio di morte sarebbe rispettivamente di
10/100.000 e di 1/100.000.
Le stime del rischio per i viaggiatori sono basate sul rischio della popolazione
locale, variano a seconda degli autori e possono non riflettere in modo accurato il
rischio per il viaggiatore che ha un differente profilo immunitario, può prendere
precauzioni contro la puntura di zanzara e ha una esposizione minore all’ambiente
esterno.
Il rischio di acquisire la Febbre Gialla in Sud America è 10 volte minore rispetto
a quello dell’Africa, sia perché il vettore che trasmette la malattia in Sud America
non entra spesso in contatto con gli esseri umani, sia per la relativamente alta
percentuale di vaccinati tra i residenti che è in grado di ridurre la trasmissione.
Paesi a rischio
Le zone in cui è presente la Febbre Gialla sono l’Africa Sub Sahariana e il Sud
America, in particolare la zona della Foresta Amazzonica.
Per quanto riguarda l’Africa sono 34 i paesi considerati dal CDC (Centrer for
Disease Control and Prevention) a rischio di trasmissione, dove cioè c’è la presenza
del virus e del vettore in grado di trasmetterlo alla popolazione: Angola, Benin,
Burkina Faso, Burundi, Cameroon, Central African Republic, Chad, Congo, Republic
of the Côte d’Ivoire, Democratic Republic of the Congo, Equatorial Guinea, Ethiopia,
Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Kenya, Liberia, Mali, Mauritania,
Niger, Nigeria, Rwanda, Senegal, Sierra Leone, Sudan, South Sudan, Togo,
Uganda.
Per alcuni stati africani non tutto il territorio è considerato a rischio di
trasmissione, ma sono alcune zone (Figura 1).
Sono 13 invece i paesi del Sud America che contengono territori con rischio di
trasmissione di Febbre Gialla: Argentina, Bolivia, Brasile, Colombia, Ecuador,
Guyana Francese, Guyana, Panama, Paraguay, Peru, Suriname, Trinidad and
Tobago, Venezuela (Figura 2).
Figura 1. Regioni nel continente africano a rischio di trasmissione di Febbre Gialla
2 - 2014 – Aggiornamento sulla febbre gialla
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Una finestra sul mondo
Figura 2. Regioni del Sud America a rischio di trasmissione di Febbre Gialla
INDICAZIONI DELL’ORGANIZZAZIONE
MONDIALE DELLA SANITÀ
Il Regolamento Sanitario Internazionale (RSI) attualmente in vigore afferma che
la vaccinazione garantisce una protezione contro l’infezione per 10 anni e di
conseguenza il certificato di vaccinazione o di richiamo ha validità anch’esso di 10
anni.
Durante l’Assemblea Mondiale della Sanità del Maggio 2014 è stato adottato un
emendamento all’Allegato 7 del Regolamento Sanitario Internazionale (2005) che
afferma che il periodo di protezione della vaccinazione contro la Febbre Gialla e la
durata di validità del certificato di vaccinazione non sarà più di 10 anni, ma sarà per
tutta
la
durata
della
vita
della
persona
vaccinata
(http://www.who.int/ith/updates/20140605/en).
Questo cambiamento entrerà ufficialmente in vigore nel Giugno 2016, fino ad
allora dovranno essere applicate le raccomandazioni attuali sul RSI riguardanti la
Febbre Gialla e alcuni stati potrebbero continuare a richiedere ai viaggiatori la
prova di una vaccinazione o di un richiamo più recente di 10 anni.
La richiesta del certificato per i viaggiatori è a discrezione del singolo Stato e al
momento non è richiesta da tutti di Stati che hanno sottoscritto il Regolamento
Sanitario Internazionale (RSI).
Gli stati che richiedono obbligatoriamente il certificato di vaccinazione a tutti i
viaggiatori sono:
Angola
Guinea Bissau
Benin
Guyana Francese
Burkina Faso
Liberia
Burundi
Mali
Camerun
Niger
Congo
Repubblica Centroafricana
Repubblica Democratica del Congo
Ruanda
Costa D’Avorio
Sierra Leone
Gabon
Togo
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Una finestra sul mondo
In questi paesi ai viaggiatori che non siano in possesso del Certificato di
Vaccinazione per Febbre Gialla può essere rifiutata l’entrata nel Paese, o può essere
loro proposto un periodo di quarantena fino a sei giorni o di eseguire la
vaccinazione nel momento dell’ingresso.
Numerosi altri stati richiedono il certificato di vaccinazione per viaggiatori che
provengono da zone endemiche o che hanno fatto scalo (> 12 ore) in aeroporti di
paesi con rischio di trasmissione di Febbre Gialla.
Nei casi in cui la vaccinazione è richiesta, se il medico vaccinatore ritiene che
non sia opportuno eseguirla per la presenza di controindicazioni, è necessario
fornire al viaggiatore un certificato di esenzione per il viaggio che deve
intraprendere, valido a livello internazionale.
Clinica
Nella maggior parte dei casi si ritiene che la malattia decorra in modo
asintomatico o paucisintomatico. Nei soggetti che sviluppano sintomi, dopo
un’incubazione di circa 3-6 giorni, compare una sintomatologia aspecifica similinfluenzale con febbre, brividi, dolori muscolari, nausea e vomito. Dopo un periodo
di remissione, che può durare da qualche ora fino ad un giorno, circa il 15% dei
soggetti sviluppa una forma grave della malattia con ittero, fenomeni emorragici,
fino allo shock e alla disfunzione multiorgano. La mortalità per insufficienza epatorenale acuta si aggira tra il 20-50% dei casi.
Prevenzione della malattia
Protezione individuale
Il modo migliore per prevenire le malattie trasmesse da vettori, tra cui la Febbre
Gialla, è proteggersi dalle punture di insetto.
Il vettore della Febbre Gialla è maggiormente attivo durante le ore diurne,
perciò si consiglia sempre di:
•
indossare pantaloni lunghi e maglie con maniche lunghe, calze spesse,
meglio se di colore chiaro: le zanzare infatti sono maggiormente attratte dai
colori scuri su cui è anche più difficile individuarle;
•
sui vestiti è possibile applicare alcuni prodotti piretroidi di sintesi, come la
permetrina (Biokill) o la deltametrina che rimangono attivi a lungo sui tessuti.
Una volta impregnati gli abiti e lasciati asciugare, il prodotto non è tossico se
a contatto con la pelle. Si possono utilizzare anche su borsoni, zaini e berretti
in quanto efficaci nell’allontanare tutti i tipi di insetti, non solo le zanzare;
•
utilizzare repellenti. In Italia sono in commercio principalmente 2 molecole di
sintesi: la N,N-Dietiltoluamide o DEET e l’Icaridina. La durata media
dell’effetto di questi prodotti è di 3-4 ore e devono essere riapplicati per
mantenere la loro efficacia. È necessario seguire le precauzioni previste per
questi prodotti riguardo il loro utilizzo nei bambini;
•
utilizzare insetticidi che consentono di bonificare ambienti occasionalmente
frequentati da zanzare o comunque dove queste siano presenti in piccoli
numeri. Gli insetticidi derivati dal piretro, sia quelli che riproducono molecole
naturali, sia i derivati completamente di sintesi, presentano oltre all’effetto
insetticida vero e proprio, un’azione irritante più o meno marcata verso
alcuni gruppi di insetti (non solo zanzare). Possono essere portati in valigia
gli elettroemanatori a piastrina o a carica liquida.
Vaccinazione
La vaccinazione è la misura di prevenzione più importante contro la Febbre
Gialla. Il vaccino si è dimostrato sicuro, accessibile e altamente efficace con una
copertura vicina al 100%.
Il vaccino è formato da virus vivo attenuato coltivato su embrioni di pollo, viene
somministrato in un’unica dose intramuscolo.
2 - 2014 – Aggiornamento sulla febbre gialla
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Una finestra sul mondo
La vaccinazione per la Febbre Gialla è raccomandata per chi si reca in Paesi
dove esiste il rischio o se il viaggiatore si reca in alcune aree a rischio presenti in un
Paese. La decisione in merito alla somministrazione del vaccino va valutata sulla
base del rischio di esposizione all’infezione, se è un requisito per l’ingresso nel
paese e in base a fattori di rischio individuali (età, stato immunitario) per eventi
avversi associati al vaccino.
La Febbre Gialla non è generalmente raccomandata in aree dove il rischio di
infezione è potenzialmente medio o basso. Tuttavia, la vaccinazione potrebbe
essere considerata in una parte di viaggiatori diretti in queste zone che potrebbero
essere ad aumentato rischio di esposizione per viaggi prolungati, per un’importante
esposizione alle zanzare o per l'impossibilità/incapacità di proteggersi dalle punture
di zanzare.
Le controindicazioni alla vaccinazione sono:
•
età < 6 mesi, per l’elevato tasso di Sindrome neurotropica (YEL-AND)
documentata in bambini piccoli nel 1960. Questa complicanza è
probabilmente dovuta all’immaturità della barriera neuro-encefalica e del
sistema immunitario;
•
reazione allergica grave (anafilassi) dopo la somministrazione di una
precedente dose, a un componente del vaccino o alle proteine dell’uovo o del
pollo. In caso di allergia alle proteine dell’uovo, è possibile eseguire un test
cutaneo (Skin test) e monitorare l’eventuale reazione allergica (Figura 3);
Figura 3. Schema per valutazione dell’allergia alle proteine dell’uovo
•
immunodeficienza grave (tumori del sangue e solidi, immunodeficienze
congenite, HIV con grave immunodepressione, trapiantati). La decisione di
vaccinare i soggetti immunocompromessi deve essere presa considerando, in
ogni singolo caso, le condizioni cliniche del paziente e il rischio di
esposizione. Nelle persone con AIDS o con CD4 ≤ 200 /mm3 c’è un
aumentato rischio di encefalite;
•
trattamento immunosopressivo ad alte dosi . Per “alte dosi” si intende una
terapia corticosteroidea in bambini con dosi ≥ 20 mg di prednisolone o
equivalenti (o ≥ 2 mg/kg/die per pazienti ≤ 10 kg di peso) per ≥ 14 giorni,
tutti i giorni o giorni alterni; per gli adulti la dose che si associa a significativa
immunocompromissione è 40 mg (60 mg secondo altri autori) di
prednisolone per una settimana (per approfondimenti consultare linee guida
citate nella bibliografia);
•
storia di malattie del timo (timoma e timectomia) in quanto la disfunzione del
timo si associa con un’alterata funzionalità delle cellule immunitarie (es.
timoma o miastenia gravis). Il 17% dei primi casi segnalati di YEL-AVD nel
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Una finestra sul mondo
2003 (4/23) erano soggetti timectomizzati per timoma. Ad oggi non vi sono
evidenze di alterazioni immunitarie o aumentato rischio di eventi avversi
gravi a seguito di vaccinazione anti Febbre Gialla in persone che hanno
subito la rimozione chirurgica “incidentale” del timo o che hanno una storia
remota di radioterapia al timo. In queste persone quindi, il vaccino anti
Febbre Gialla potrebbe essere somministrato, se indicato, in base al rischio
per la specifica destinazione o se richiesto dal paese visitato.
Controindicazioni temporanee: Le persone che sono in terapia
immunosoppressiva (anche se a lungo termine), terapia antiblastica o terapia
radiante possono essere vaccinate al termine del trattamento. I vaccini vivi
vengono di solito somministrati dopo almeno 1 mese dal termine della terapia
corticosteroidea ad alte dosi e dopo 3 mesi dalla sospensione di una terapia
antitumorale.
Le precauzioni da prendere in caso di vaccinazione per Febbre Gialla sono nei
confronti di:
•
età compresa tra 6 e 9 mesi, in quanto il rischio di encefalite associata al
vaccino (YEL –AND), sebbene sia basso, è inversamente proporzionale all’età
nei bambini. La vaccinazione non è raccomandata tranne durante le
epidemie, quando il rischio di trasmissione del virus Febbre Gialla può essere
molto elevato o se il rischio durante il viaggio non è evitabile;
•
gravidanza, è consigliabile evitare di vaccinare le donne in stato di
gravidanza. In caso di soggiorno in aree ad alto rischio di trasmissione
dell’infezione, è possibile vaccinare dal 6° mese di gravidanza. I viaggi in
aree endemiche andrebbero rinviati a dopo il parto, per il rischio teorico di
infezione fetale. Se il viaggio non può essere rimandato e il rischio di
infezione è elevato, il vaccino può essere somministrato, in quanto, in queste
circostanze, il rischio di infezione è più elevato rispetto al limitato rischio
teorico per il feto dovuto alla vaccinazione. L’OMS afferma che la
vaccinazione può essere presa in considerazione anche in gravidanza iniziale
in base al rischio (OMS, 2012). Le donne vaccinate (erroneamente o per
l’elevato rischio) nei primi mesi di gravidanza devono essere rassicurate che
non ci sono evidenze di danni fetali derivanti dal vaccino.
Non è raccomandata l’interruzione di gravidanza a seguito di involontaria
somministrazione del vaccino in gravidanza o nelle 4 settimane precedenti il
suo inizio.
Sono stati osservati tassi di sieroconversione materna più bassi per lo stato
di immunosoppressione associato alla gravidanza. Le donne che continuano
a essere esposte a rischio dopo il parto, devono essere rivaccinate. Anche se
non ci sono dati specifici, una donna dovrebbe aspettare 1 mese dopo la
vaccinazione prima del concepimento;
•
allattamento, non è chiaro se il virus vaccino sia escreto con il latte materno:
è stato riportato 1 caso probabile e 1 confermato di YEL-AND in bimbi di un
mese, la cui madre era stata vaccinata.
La somministrazione di vaccino contro la Febbre Gialla in una donna che
allatta, specie neonati di età ≤ 9 mesi (per i quali la vaccinazione è una
controindicazione o una precauzione), dovrebbe essere evitata tranne che
nei casi ad elevato rischio di esposizione;
età ≥ 60 anni, in quanto il rischio di eventi avversi neurologici e
viscerotropici a seguito del vaccino anti Febbre Gialla è più elevato in questa
fasca d'età rispetto ai più giovani (16 -19 anni). Gli adulti ≥ 60 anni di età
che ricevono il vaccino per la prima volta possono essere vaccinati solo se
intendono recarsi in paesi endemici e sono stati informati circa il (seppur
molto basso) rischio di sviluppare una grave complicanza. Gli studi hanno
evidenziato un rischio più elevato nei soggetti di età ≥ 70 anni;
•
•
infezione da HIV con CD4 > 200/mm³, in questi pazienti la tollerabilità è
buona, ma la risposta immunitaria potrebbe essere ridotta. Queste persone
devono essere monitorate dopo la vaccinazione per evidenziare l’insorgenza
di eventuali effetti avversi. Sebbene i dati disponibili sulla sicurezza e
l’immunogenicità nei bambini HIV+ siano limitati, il vaccino anti Febbre Gialla
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Una finestra sul mondo
può essere somministrato a tutti i bambini in buone condizioni cliniche.
L’esecuzione del test HIV non è un prerequisito obbligatorio prima di
procedere alla vaccinazione;
•
malattia acuta grave o moderata, con o senza febbre;
•
reazione allergica grave al lattice per i prodotti che contengono lattice nel
contenitore del vaccino (tappo, cappuccio di protezione del flaconcino,
cappuccio copriago).
Sono invece false controindicazioni quelle che si riferiscono a:
•
familiari di soggetti con immunosoppressione:
controindicazioni, possono essere vaccinati;
se
non
presentano
•
chi è in terapia corticosteroidea con dosi fisiologiche di mantenimento
(terapia sostitutiva), prodotti topici (cutanei, oculari) o prodotti inalatori o
somministrati con iniezioni intrarticolari, bursali o tendinei: non vi sono
restrizioni alla vaccinazione.
Co-somministrazione
Non ci sono evidenze di interferenza tra il vaccino della Febbre Gialla e i vaccini
inattivati, che si possono dunque eseguire nella stessa seduta vaccinale o in
qualsiasi altro momento.
Per quanto riguarda invece altri vaccini vivi si consiglia di somministrarli nella
stessa seduta del vaccino per Febbre Gialla, o in caso non si possa, di aspettare
almeno 30 giorni prima di somministrare un altro vaccino vivo in quanto la risposta
può non essere sufficiente per garantire la protezione. Uno studio riguardante la
somministrazione simultanea del vaccino per febbre gialla e il vaccino per morbilloparotite-rosolia (MPR) nei bambini ha rilevato una diminuzione della risposta
immunitaria nei confronti sia di febbre gialla, sia di morbillo e rosolia quando il
vaccino era somministrato all’interno dei 30 giorni dalla somministrazione dell’altro
vaccino vivo rispetto alla somministrazione distanziata. Probabilmente sono
necessari altri studi a riguardo per confermare questi risultati, ma il suggerimento
rimane, se possibile, di distanziare le due vaccinazioni di almeno 30 giorni. Questo
accorgimento non è necessario per il vaccino vivo antitifico orale, grazie alle diverse
vie di somministrazione.
Per ulteriori informazioni, si consiglia di consultare la news n. 9 del Novembre
2008.
Bibliografia
•
New Italian guidelines for malaria prophylaxis in travellers to endemic area Infection. 2014 Feb;42(1):239-50
•
CDC – The Yellow Book - Health Information for International Travel 2014
•
Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2013 Clinical Practice
Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host
•
WHO – Yellow Fever http://www.who.int/csr/disease/yellowfev/en/
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