Ospedale Versilia
Area Chirurgica
U.O.C. DERMATOLOGIA
Direttore Dr. Franco Marsili
Inquadramento Nosologico e Criteri
Diagnostici:
Quali sono i Red Flags
Quali sono i Vantaggi di una Diagnosi
Precoce
Susanna Rossari
Psoriasi
La psoriasi è una malattia infiammatoria sistemica
immunomediata ad andamento cronico recidivante
Colpisce una percentuale stimata tra il 2% ed il 3% della
popolazione mondiale (normalmente compare tra i 15 e i
25 anni d’età, ma può insorgere a qualsiasi età)
Non c’e differenza tra i due sessi, anche se le donne
tendono ad ammalarsi più precocemente
.
Parisi R et al J Invest Dermatol. 2013 Feb;133(2):377-85 Chandran V. et al. J Autoimmun. 2010 May;34(3):J314-21
Gelfand JM, et al., Arch Dermatol 2005;141(12):1537-1541
Nestle FO. et al. N Engl J Med 2009;361:496-509.
.
Psoriasi
È una malattia infiammatoria mediata dai linfociti T e
determinata da un’azione reciproca complessa tra fattori
multipli genetici e ambientali
Patologia multifattoriale ad eziologia non del tutto nota
.
Parisi R et al J Invest Dermatol. 2013 Feb;133(2):377-85 Chandran V. et al. J Autoimmun. 2010 May;34(3):J314-21
Gelfand JM, et al., Arch Dermatol 2005;141(12):1537-1541
Nestle FO. et al. N Engl J Med 2009;361:496-509.
.
Psoriasi:
Fattori Genetici
Alcuni studi hanno permesso di identificare diversi loci
genetici di suscettibilità alla psoriasi:
Il gene di suscettibilità della psoriasi 1 (PSORS1) è
associato a casi di psoriasi fino al 50%
Chandran V. et al. J Autoimmun. 2010 May;34(3):J314-21
Duffin et al. Dermatol Ther. 2010 Mar-Apr;23(2):101-13.
Naldi L et al., J Invest Dermatol 2005;125:61-67
Psoriasi:
Fattori Ambientali
- infezione virale o streptococcica
- stress emotivo
- traumi fisici >>> fenomeno di Koebner
(sviluppo di una lesione psoriasica nella sede di un
precedente trauma)
- farmaci (beta-bloccanti, litio, antimalarici, FANS, ACEinibitori, digossina, ecc.)
- abitudini di vita (abuso di alcol e fumo, obesità)
Chandran V. et al. J Autoimmun. 2010 May;34(3):J314-21
Duffin et al. Dermatol Ther. 2010 Mar-Apr;23(2):101-13.
Naldi L et al., J Invest Dermatol 2005;125:61-67
Psoriasi:
Meccanismi patogenetici
– Il processo ha inizio con uno stimolo
endogeno/esogeno (es. un fattore ambientale, come
un antigene virale) che in un soggetto geneticamente
predisposto attiva un pool di linfociti T, i quali
rilasciano citochine pro-infiammatorie (quali IFN-γ e
TNF)
– Le citochine stimolano la proliferazione anomala dei
cheratinociti e la produzione di molecole di adesione
antigeniche nei vasi sanguigni dermici
Psoriasi:
Meccanismi patogenetici
– Le molecole di adesione stimolano ulteriormente le
cellule T a produrre citochine, perpetuando così la
risposta
– Interazione tra immunità innata (cheratinociti, cellule
dendritiche, istiociti, neutrofili, mastociti e cellule
endoteliali) e immunità acquisita (T linfociti)
Immunopatogenesi mediata dai linfociti T
Nestle FO. et al. N Engl J Med 2009;361:496-509.
Ruolo chiave del TNF-α nella Psoriasi
Psoriasi:
Presentazione clinica
• Tipicamente la psoriasi si presenta con placche
eritemato-squamose, infiltrate che in genere
colpiscono simmetricamente i gomiti, le ginocchia,
la zona lombare e le natiche.
• Ha un andamento cronico recidivante.
• In alcuni pazienti la fase di remissione dura anni,
mentre in altri si verifica una riattivazione ogni
poche settimane.
Psoriasi a placche
• E’ la forma più comune (80%).
• E’ tipicamente simmetrica e
bilaterale.
• Si presenta dapprima con
lesioni cutanee eritematose
piccole che poi gradualmente
si estendono in chiazze o
placche ben definite
• Le lesioni sono generalmente
ricoperte da squame biancoargentee.
Psoriasi guttata
• E’ responsabile del 10% circa dei
casi.
• E’ spesso scatenata da una
infezione streptococcica.
• Si manifesta con piccole lesioni
rosse a forma di goccia ben
demarcate, presenti sul tronco,
sugli arti e qualche volta sul
cuoio capelluto.
• Solitamente non è spessa o
squamosa come la psoriasi a
placche.
Psoriasi eritrodermica
• E’ responsabile del 5% circa dei
casi.
• Le lesioni non sono ben
demarcate, la cute si presenta
estremamente eritematosa e
ricoperta da squame furfuracee
che possono arrivare a ricoprire
fino al 100% della superficie
corporea.
• Prurito intenso e dolore sono
frequentementi presenti.
• I pazienti perdono molte funzioni
protettive della pelle e, se non
trattati, possono facilmente
andare incontro a complicazioni
come la morte per sepsi.
Psoriasi pustolosa
• E’ responsabile del 5% circa dei
casi.
• Presenza di pustole, che evolvono
in croste e conseguente
desquamazione nell’arco di due
giorni, lasciando la cute con
aspetto lucido e liscio.
• Le pustole possono ricomparire
ogni pochi giorni o poche
settimane.
• La causa scatenante più comune è
la sospensione degli steroidi
sistemici.
Psoriasi palmo-plantare
A volte la Psoriasi si manifesta preferenzialmente o
esclusivamente a livello palmo-plantare
In genere si distinguono 2 forme cliniche di Psoriasi
PalmoPlantare:
Psoriasi PalmoPlantare cronica a placche
Psoriasi Pustolosa PalmoPlantare
Talvolta sono presenti entrambe contemporaneamente
Psoriasi palmoplantare
Psoriasi ungueale
Psoriasis overview
Materiale per esclusivo uso interno
Psoriasi Ungueale
Lamina ungueale
Letto ungueale
Pitting
Onicolisi*
Leuconichia
Emorraggie puntiformi
Piccole macchie rosse sulla
lunula
Discromia a goccia d’olio
Sfaldamento
Ipercheratosi subungueale
*Onicolisi con bordo rosso è maggiormente specifica per la psoriasi ungueale rispetto ad
onicolisi in assenza di edema
Tan et al. Am J Clin Dermatol 2012; 13 (6)
Gladmann DD, et al. J Rheumatol 1986;13:586–92
Pitting
Discromia a goccia d’olio e onicolisi
Onicolisi distale
Ipercheratosi subungueale
Tan et al. Am J Clin Dermatol 2012; 13 (6)
Unghie ed entesi
Onicopatia psoriasica :
- Nel 40-45% dei pazienti con psoriasi senza artrite
- Circa nell’87% dei pz con PsA
L’unghia viene definita come un annesso cutaneo, ma di fatto è
funzionalmente integrata al sistema muscoloscheletrico. In particolare
la connessione si stabilisce tra l’unghia e il tendine estensore delle dita,
che prosegue oltre la sua inserzione sul periostio e con una sua
appendice va a rivestire il letto ungueale.
Psoriasi artropatica
Psoriasi Artropatica (PsA)
L’artropatia psoriasica è una entesoosteopatia infiammatoria che può
interessare sia il compartimento
osteo-articolare periferico che
quello assiale.
Entesite
L’entesite rappresenta la manifestazione articolare primaria
dell’artrite psoriasica ; si associa a riassorbimento osseo
subcondrale e a neoapposiszione ossea.
Entesite
Sedi tipiche:
• Tendine di Achille
• Fascia plantare
• Inserzioni muscolo-tendinee
pelviche
• Rachide
• Sterno
Osso
McGonagle et al. Arthritis Rheum. 1999;42:1080-6.
Psoriasi e Psoriasi artropatica:
epidemiologia
Le manifestazioni cutanee precedono quelle articolari in circa il
75-80% dei casi, compaiono contemporaneamente nel 5-10% dei
casi e nel 15-20% dei casi l’artrite precede la psoriasi cutanea
La psoriasi precede in media di 10 anni la comparsa di artrite
In alcuni casi la forma cutanea può anche non manifestarsi
Non esiste un preciso rapporto tra manifestazioni cutanee ed
articolari anche se c’è una maggior prevalenza di artrite nei
pazienti con psoriasi severa o con psoriasi ungueale
Alice B. Gottlieb et al. Comorbidities in Patients with Psoriasis. The American Journal of Medicine,
Vol 122, No 12, December 2009
Popolazione psoriasica stratificata in base alle comorbidità (n=787)
Diabete
mellito
10.3 %
(N=81)
Cardiopatie
5.8%
(N=45)
Patologie
Gastrointestinali
Ipertensione
arteriosa
Artropatia
Psoriasica
Iperlipemia
4.8 %
(N=38)
29 .1%
(n=229)
31.4 %
(N=246)
12,9%
(N=102)
Nel 47% dei pazienti è presente almeno una
comorbidità (PsA nel 31.4%)
JEADV 2013
Fattori clinici predittivi di maggior rischio
di insorgenza di PsA in pazienti con PsO
Interessamento del cuoio capelluto
Onicopatia psoriasica
Psoriasi interglutea e perianale
Estensione della psoriasi
Wilson et al. Arthritis Rheum. 2009;61:233-239
PsO del cuoio capelluto:
Rischio 3.89 volte maggiore per PsA
PsO interglutea/perianale:
Rischio 2.35 volte maggiore per PsA
PsO estesa :
Rischio 2.24 volte maggiore per PsA
PsO ungueale:
Rischio 2.93 volte maggiore per PsA
Wilson et al. Arthritis Rheum. 2009;61:233-239
Fattori clinici predittivi di insorgenza PsA
PsO Inversa
PsO PalmoPlantare
Onicopatia Psoriasica
PsO Cuoio Capelluto
IMPORTANZA DI UNA
DIAGNOSI PRECOCE
• PsA non è meno grave dell’artrite reumatoide
• 40% dei pazienti ha una malattia erosiva e deformante
Current Rheumatology Reports 2008, 10:419–421
IMPORTANZA DI UNA DIAGNOSI
PRECOCE
- Psoriatic Arthritis Questionnaire (PAQ)
- Psoriatic arthritis screening and evaluation (PASE) questionnaire, con
una sensibilità dell’ 82% e una specificità del 72%
- Il nuovo Early ARthritis for Psoriasic patients (EARP)
- The Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) questionnaire, con
una sensibilità dell’ 92% e una specificità del 78%
Questionario PEST
1. Hai mai avuto una o più articolazioni infiammate (gonfie e dolenti)?
□ SI
□ NO
2. Un medico le ha mai fatto una diagnosi di artrite?
□ SI
□ NO
3. Ha piccole depressioni (pitting) sulle unghie?
□ SI
□ NO
4. Ha mai avuto dolore al tallone?
□ SI
□ NO
5. Ha mai avuto almeno un dito delle mani o dei piedi edematoso e/o dolente senza
motivi apparenti?
□ SI
□ NO
Assegnare ad ogni risposta affermativa un punteggio pari a 1.
Punteggio ≥ 3 = sospetto di artrite psoriasica.
Ibrahim GH, Buch MH, Lawson C et al. Evaluation of an existing screening tool for psoriatic arthritis in people with psoriasis and the
development of a new instrument: the Psoriasis Epidemiologic Screening Tool (PEST) questionnaire. Clin Exp Rheumatol
2009;27:469–74.
Diagnosi
• La psoriasi viene diagnosticata in base a parametri clinici
(riconoscimento delle caratteristiche lesioni a placche) e
talvolta con una biopsia cutanea.
• La diagnosi della psoriasi non è basata su esami di
laboratorio.
• I principali strumenti di valutazione della gravità della
malattia sono:
• Superficie cutanea interessata (BSA)
• Caratteristiche delle placche psoriasiche – infiltrazione,
eritema, desquamazione (PASI)
• Qualità della vita (DLQI)
• PSOdisk
Psoriasi Lieve vs Moderata-Severa
Psoriasi Lieve
BSA ≤ 10; PASI ≤ 10; DLQI ≤ 10
• In accordo con le linee
guida esistenti, si
raccomanda di trattare la
psoriasi lieve con farmaci
topici
Psoriasi Moderata-Severa
BSA o PASI > 10; DLQI > 10
• In accordo con le linee
guida esistenti, si
raccomanda di trattare la
psoriasi moderata-severa
con fototerapia o farmaci
sistemici
Mrowietz U, et al. Arch Dermatol Res 2011;303(1):1–10. Epub 2010 Sep 21.
Per una terapia ottimale considera…
Gravità della
patologia
Interessamento
Articolare
Sicurezza
Impatto
Psicologico
E....
Concomitanti
Comorbidità!
Efficacia
Trattamento della psoriasi
Terapia topica
Emollienti e cheratolitici
Derivati della vitamina D
Steroidi
Retinoidi
(Ditranolo, antralina)
Fototerapia
UVB
PUVA
Terapia sistemica
Ciclosporina
MTX
Retinoidi
Farmaci Biologici
(Adalimumab, Etanercept,
Infliximab, Ustekinumab,
etc.)
OBIETTIVI TERAPEUTICI
Grazie per
l’attenzione
