Infezione da Herpes Simplex Virus (HSV)
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Gli herpes simplex virus 1 (HSV-1) e 2 (HSV-2) appartengono alla famiglia Herpesviridae (DNA virus) e causano
un’infezione latente che perdura per tutta la vita con possibilità di riattivazioni ripetute. Tale riattivazione può presentarsi in
seguito all’esposizione a fattori quali radiazioni solari, freddo intenso, stress, febbre, traumi, alterazioni ormonali e condizioni
patologiche sistemiche che coinvolgono l’immunità (soprattutto quella cellulo-mediata). Alla riattivazione consegue la
comparsa di manifestazioni cliniche ricorrenti.
Le principali manifestazioni cliniche legate ai due virus, sia in seguito ad infezione primaria (in individui mai precedentemente
affetti dalla malattia), sia in seguito ad infezione ricorrente, sono l’herpes in corrispondenza di bocca e/o naso (presenza di
piccole vescicole contenenti liquido trasparente), causato da HSV-1, e l’herpes genitale, causato da HSV-2 e meno
frequentemente da HSV-1.
HSV-1 viene principalmente trasmesso attraverso la saliva e il contatto con lesioni labiali, mentre HSV-2 viene
prevalentemente trasmesso per via sessuale. L’infezione da HSV-2 di solito si manifesta con erosioni localizzate al pene, alla
vagina, alla cervice uterina ed ai glutei. Sia il primo che i successivi attacchi possono causare, secondo i casi: eruzione cutanea
lievemente pruriginosa, erosioni dolorose, febbre, debolezza muscolare e, talvolta, una sensazione di bruciore che accompagna
la minzione.
Trasmissione verticale di HSV-1 e HSV-2
Le infezioni neonatali da HSV acquisite verticalmente da madri infette causano un’elevata mortalità e una significativa
morbidità; la loro incidenza è di 1 neonato ogni 3200 parti1. La trasmissione verticale di HSV avviene principalmente durante
il parto. È stato, infatti, riportato che l’85% circa dei casi di infezioni neonatali da HSV è causato dal contatto con le secrezioni
vaginali (intrapartum) di madri che hanno sviluppato un’infezione genitale da HSV; i casi rimanenti si verificano invece in
seguito all’acquisizione del virus in utero (5%) o post-partum (10%).
Farmaci consigliati per la terapia del HSV-1 e HSV-2 (non in gravidanza)
Herpes simplex
localizzazione labiale
Il tempestivo trattamento con farmaci antivirali per via orale o per via topica può ridurre la durata delle eruzioni e, in alcuni
casi, i sintomi dolorosi. Il trattamento profilattico con farmaci antivirali o la protezione solare può aiutare a prevenire le
recidive, ma i risultati di vari studi sono contrastanti. È stato dimostrato che, a lungo termine, il numero di recidive si potrebbe
limitare con l’utilizzo per via orale di farmaci antivirali.
localizzazione genitale
Il trattamento persegue essenzialmente quattro scopi4:
ridurre la durata delle lesioni mucocutanee;
ridurre il dolore associato alle lesioni;
prevenire le complicanze (encefalite, radicolite);
ridurre lo shedding virale riducendo così la trasmissione.
trattamento della infezione genitale primaria:
aciclovir 400 mg x 3 / die per 7-10 gg;
valaciclovir 500 mg x 2 / die per 7-10 gg;
famciclovir 250 mg x 3 / die per 7-10 gg;
• profilassi e trattamento delle recidive a localizzazione genitale:
Recidive
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aciclovir 400 mg x 3 / die per 5 gg;
valaciclovir 500 mg x 2 / die per 3 gg;
famciclovir 250 mg x 2 / die per 5 gg.
Profilassi (in genere per 9 mesi, ripetibile)
aciclovir 400 mg x 2 / die;
valaciclovir 500-1000 mg / die;
famciclovir 250 mg x 2 / die.
• cheratite erpetica: aciclovir per via topica o via generale (a secondo del quadro clinico).
L’aciclovir è il farmaco di riferimento per la terapia dell’Herpes simplex a localizzazione genitale ed il primo ad essere
introdotto negli anni ’80, con dimostrata superiorità sul placebo. Valaciclovir e famciclovir sono invece farmaci più recenti,
per i quali è dimostrata una efficacia pari all’aciclovir in studi controllati comparativi con l’aciclovir stesso. Il vantaggio di
famciclovir e valaciclovir rispetto ad aciclovir risiede nella posologia, cioè necessitano di un minor numero di assunzioni
giornaliere e/o giorni di trattamento.
Dai risultati di uno studio randomizzato, di non-inferiorità e in doppio cieco su 1.179 adulti con una storia di herpes genitale
ricorrente trattati con famciclovir o valaciclovir e che hanno iniziato il trattamento entro 6 ore dopo una recidiva è emerso che
il trattamento di un solo giorno con famciclovir (1000 mg somministrato due volte al giorno) era simile in termini di efficacia e
sicurezza al trattamento di 3 giorni con valaciclovir (500 mg somministrato due volte al giorno). Perciò potrebbe rappresentare
una valida opzione terapeutica per adulti immunocompetenti con herpes genitale ricorrente.
Andamento in gravidanza:
La percentuale di donne in età fertile sieronegative sia per HSV-1 che per HSV-2 varia dal 25 al 33% e, tra le coppie
discordanti, la possibilità che una donna venga contagiata dal virus durante la gravidanza è stimato intorno 3,7%. Per le donne
che sono già sieropositive per HSV-1, la possibilità stimata di acquisire HSV-2 durante la gravidanza è stimata nell’ 1,7%.
In Italia, il numero di donne che riscontrano una infezione da HSV durante la gravidanza è di circa il 3%.
La diagnosi di infezione da HSV genitale è spesso ostacolata in quanto le manifestazioni non sono sempre riconoscibili a causa
del manifestarsi di segni clinici lievi e non specifici. Circa i due terzi delle donne che contraggono l'herpes genitale durante la
gravidanza rimangono asintomatiche e non presentano sintomi tali da suggerire una infezione da HSV genitale 8. Una prima
manifestazione clinica di herpes genitale durante la gravidanza, nella maggioranza dei casi, non corrisponde ad una infezione
primaria10 e la maggior parte delle infezioni primarie sono in genere asintomatiche. Un episodio che clinicamente sembra
essere una recidiva può invece essere una infezione iniziale con l’altro sierotipo del virus e presentare, quindi, un rischio
sensibilmente più elevato per il neonato1.
Fattori che influenzano la probabilità di trasmissione verticale del HSV
Una madre che abbia acquisito un’infezione genitale primaria da HSV durante la gravidanza, in particolare nelle ultime fasi di
gestazione, presenta un rischio di trasmissione verticale del virus fino a 30 volte più alto rispetto ad una madre che abbia
sviluppato un’infezione genitale ricorrente. Tale rischio, inoltre, varia dal 30% al 50% per le infezioni primarie da HSV che si
riscontrano nell’ultimo trimestre di gravidanza, mentre l’infezione, anche se primaria, precoce (riscontrata nella prima metà
della gravidanza) comporta un rischio pari a circa l’1%. Altri fattori di rischio sono rappresentati dalla modalità del parto
(vaginale o cesareo, il tempo tra la rottura delle membrane e il parto e l’uso di monitoraggio sullo scalpo fetale).
L'acquisizione di herpes genitale durante la gravidanza è stato associato con l’aborto spontaneo, ritardo di crescita intrauterino,
parto pretermine e infezione congenita e neonatale da HSV1.
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Gestione in gravidanza:
Una diagnosi di laboratorio corretta ed il counselling preconcezionale assume un ruolo importante per: la gestione clinica, il
trattamento, la gestione della gravidanza, la valutazione del rischio di trasmissione e la sua prevenzione.
La prevenzione dell’infezione neonatale si basa su due aspetti fondamentali:
prevenire l’infezione primaria nella donna durante l’ultimo trimestre di gravidanza.
A tale scopo, le donne in gravidanza dovrebbero astenersi dall’avere rapporti sessuali con partner infetti o sospetti durante
l’ultimo trimestre di gravidanza.
evitare durante il parto l’esposizione del neonato alle lesioni herpetiche.
Il parto cesareo non è indicato per le donne che non presentano lesioni genitali attive al momento del parto.
Il taglio cesareo è raccomandato in caso di infezione primaria se le lesioni sono presenti al momento del parto o compaiono
nelle ultime 6 settimane di gravidanza. In presenza di lesioni attive da infezione ricorrente le linee guida disponibili non
concordano nel raccomandare il taglio cesareo a causa del rischio veramente basso di trasmissione al neonato.
Oltre al ricorso al parto cesareo nel caso in cui siano presenti nella madre lesioni genitali evidenti, anche la somministrazione
del farmaco antivirale aciclovir nelle ultime settimane di gestazione sembrerebbe contribuire alla prevenzione della
trasmissione materno-fetale dell’HSV.
Inoltre, la somministrazione di aciclovir nelle fasi tardive della gravidanza riducono la necessità di parto attraverso la tecnica
del taglio cesareo per le donne affette da infezione da HSV ricorrente.
La somministrazione di aciclovir per 14–21 giorni rappresenta anche il trattamento d’elezione per le infezioni neonatali da
HSV. L’utilizzo della terapia antivirale ha, infatti, consentito di ridurre i tassi di mortalità associati all’infezione disseminata
ed a quella localizzata al SNC rispettivamente dall’85% al 29% e dal 50% al 4%.
Terapia Farmacologica in gravidanza
La terapia con aciclovir [1] per via orale può essere intrapresa in caso di episodio infettivo in gravidanza (con cautela prima
delle 20 settimane di gestazione) allo scopo di ridurre l’entità e la durata dei sintomi e ridurre il periodo di eliminazione del
virus (Tabella 1). Il trattamento è raramente necessario nel corso dell’episodio ricorrente ed andrebbe proposto soltanto
quando si presentano sintomi severi o le forme disseminate.
Inoltre, è stato dimostrato che nelle donne con herpes genitale ricorrente la terapia soppressiva con aciclovir durante le ultime 4
settimane di gravidanza (Tabella 1) riduce la presenza di lesioni genitali al momento del parto (rischio relativo, RR: 0,28; IC
95%: 0,18-0,43), con conseguente riduzione di tagli cesarei (RR: 0,30; IC 95%: 0,20-0,45).
Alla profilassi antivirale è risultata associata un minore probabilità di riscontrare infezione da HSV al parto (RR: 0,14; IC 95%:
0,05-0,39).
Non vi sono studi che supportano l’utilizzo di una terapia antivirale in donne in gravidanza sierologicamente positive
all’HSV, ma senza storia clinica di herpes genitale.
Gravidanza
Infezione primaria
Farmaco via
Dose
orale
raccomandata
Trattamento
dell'infezione in
atto
Aciclovir [1]
Valaciclovir
5x200mg
2x500mg
Durata del
trattamento
10 gg
10 gg
Episodio ricorrente
Farmaco
Dose
raccomandata
Aciclovir
Valaciclovir
5x200mg
2x500mg
Durata del
trattamento
5 gg
5 gg
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Dalla 36^
Aciclovir
3x400mg
Dalla 36^
settimana di
Valaciclovir
2x250mg
settimana di
gestazione fino al
gestazione fino al
parto
parto
Il trattamento parenterale in gravidanza trova indicazione solo nei casi di infezione primaria molto grave (con sintomi severi o
nelle forme disseminate).
Trattamento
soppressivo
Aciclovir [1]
Valaciclovir
3x400mg
2x250mg
La terapia topica con i farmaci antivirali non dimostra un beneficio clinico dimostrabile e non è, pertanto, raccomandata.
Terapia Farmacologica in allattamento
L’aciclovir [1], il metabolita principale del valaciclovir, viene escreto nel latte materno. Non è noto se anche famciclovir venga
escreto nel latte umano. Gli studi sugli animali hanno evidenziato l’escrezione di penciclovir nel latte materno.
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Famciclovir [4]
Valganciclovir [5]
Revisione scientifica:
28/11/2013
Links:
[1] http://www.farmaciegravidanza.gov.it/farmaco/aciclovir
[2] http://www.agenziafarmaco.gov.it/
[3] http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Gravidanza.pdf
[4] http://www.farmaciegravidanza.gov.it/farmaco/famciclovir
[5] http://www.farmaciegravidanza.gov.it/farmaco/valganciclovir
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