Esperienze di successo di antimicrobial stewardship
Bologna – 18 novembre 2014
Profili di utilizzo della terapia antibiotica:
esperienza dell’Azienda ospedaliera
S. Maria Nuova / IRCCS
di Reggio Emilia
Annamaria Valcavi
S.C. di Farmacia
Az. Osp. –I.R.C.C.S.- S.Maria Nuova di Reggio Emilia
Antimicrobial Stewardship
Insieme delle attività volte a promuovere la selezione appropriata, il
dosaggio, la via di somministrazione e la durata di una terapia
antibiotica al fine di ottenere outcomes ottimali per il paziente e per la
comunità(1,2)
Scelta corretta del farmaco
Scelta corretta del dosaggio
Durata adeguata
Prevenire o trattare un’infezione
Minimizzare le tossicità
Prevenire le resistente
1.Dellit TH et al. Clin Infect Dis 2007;44:159-177.
2.IDSA/SHEA/PIDS. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33:322-327
Come modificare le abitudini prescrittive? (1)
Nel 2013 una revisione Cochrane sulla efficacia degli interventi professionali
volti a migliorare la prescrizione degli antimicrobici conferma l’efficacia
dell’antimicrobial stewardiship sugli outcome definiti(3).
Strategie PRIMARIE
•Prospective audit with
intervention and feedback
•Formulary restriction and
preauthorization
Strategie SECONDARIE
•Education
•Guidelines & clinical pathways
•Antimicrobial order forms
•De-escalation of therapy
•Dose optimization
•Parenteral-to-oral conversion
EMR, CPOE, E-PRESCRIBING , CDSS
3. Davey P, Brown E, Charani E, Fenelon L, Gould IM, Holmes A, Ramsay CR, Wiffen PJ, Wilcox M. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for
hospital inpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013,
Come modificare le abitudini prescrittive? (2)
I sistemi a supporto della scelta del clinico (CDSS) hanno dimostrato una
efficacia nel ridurre gli errori terapeutici e nel migliorare la compliance del
Medico alle linee guida e protocolli. (4,5)
Informazioni specifiche sul
Paziente
Diagnosi, Comorbidità, Allergie, Terapie
concomitanti, risultati di laboratorio
IDEA
Banche dati e LG internazionali
Banche dati mediche e farmacologiche,
farmacovigilanza
LG locali
Procedure locali e protocolli,
Prontuario, Restrizioni alla prescrizione
AZIONE
Algoritmi
Reminders, Alerts, Sistemi di calcolo
Monitoraggi automatici
4. Kaushal R, Shojania KG, Bates DW. Effects of Computerized Physician Order Entry and Clinical Decision Support Systems on Medication Safety: A Systematic
Review.Arch Intern Med. 2003;163(12):1409-1416.
5. Garg AX, Adhikari NJ, McDonald H, et al. Effects of Computerized Clinical Decision Support Systems on Practitioner Performance and Patient Outcomes: A
Systematic Review. JAMA. 2005;293(10):1223-1238.
Antimicrobial stewardship & IT
“Examples of using simple rule-based decision
support to include:
•informing users of prescribing restrictions and the
hospital-approval criteria
•assisting with dosing
•stop order reminders or flags
•order sets containing prophylaxis and treatment
recommendations (e.g. an order set for treating
community acquired pneumonia would list
antimicrobials and dosage regimens approved by
the hospital drug and therapeutics committee)
•providing direct access to Therapeutic Guidelines
Antibiotic and local hospital antimicrobial
prescribing guidelines”.
5. Antimicrobial Stewardship in Australian Hospital – Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare - 2011
Antimicrobial stewardship & IT
ASMN di Reggio Emilia
2007: inizio dell’implementazione di un
programma di prescrizione e
somministrazione informatizzato
Obiettivo primario
Prevenire gli errori di terapia
Obiettivi secondari
Miglioramento e supporto all’attività degli operatori sanitari in termini di
gestione del farmaco
Controllo maggiore della spesa farmaceutica e ottimizzazione delle risorse
Tracciabilità dei processi in tutte le fasi
PSC - Prescrizione Somministrazione Controllata
IDENTIFICAZIONE
DEL PAZIENTE
Bracciale
identificativo
PRESCRIZIONE
INFORMATIZZATA
SOMMINISTRAZIONE
INFORMATIZZATA
Sistema Web-based
+ PC portatili
Barcode
Scanner + PC portatile
ARMADIO DI
REPARTO
Confezioni originali
+ Barcode per farmaci
diluiti
Progetto di miglioramento sull’utilizzo degli
antibiotici
2010
PROGETTO DI MIGLIORAMENTO: definire i
criteri necessari per rendere uniformi le
prestazioni offerte in termini di gestione della
terapia e delle procedure assistenziali attraverso
il Sistema Informatizzato.
– un unico subset di farmaci da prescrivere
per tutti i medici operati all’interno della
struttura (“PREFERITI DI DIPARTIMENTO”)
– un unico subset di informazioni sui
farmaci (PROFILI DI UTILIZZO)
– un unico subset di protocolli terapeutici
Azioni in atto
Comitato
infezioni
ospedaliere
Valutazione consumo
antibiotici e proposte azioni
Nucleo
operativo
Incontri in caso di criticità
Informativa ai dipartimenti sul
consumo+resistenze
LG su antibiotico profilassi
Indicazioni su trattamento di
specifici patogeni
Malattie
Infettive
Consulenza on demand
Schede antibiotici su cartella
prescrizione informatizzata
Farmacia
•Schede antibiotici su intranet
•Protocolli su PSC
•Valutazione appropriatezza e
RMP
•Allestimento di dosi pronte
per la profilassi antibiotica
peri-operatoria e terapie
personalizzate
•Report su consumi e spesa
Microbiologia
Elaborzione report
resistenze/consumi
Reportistica per Regione
Stoccaggio ceppi isolati
Tipizzazione geni di resistenza
Come abbiamo lavorato?
•
•
•
•
•
Creazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare (Medici, Infermieri e Farmacisti)
Revisione della modalità prescrittiva di tutti i farmaci maggiormente utilizzati
dell’anno precedente
Creazione di schede farmaco sugli antimicrobici , derivanti da una sintesi della
scheda tecnica dei prodotti e dalla revisione della letteratura pubblicata o da altre
fonti specializzate
Presentazione della revisione alle strutture coinvolte
Inserimento dei profili farmaco derivanti dalle schede e dei protocolli terapeutici
CIO nel software di terapia
Nel 2011: estensione dei profili di utilizzo degli antimicrobici a
livello aziendale
Nel 2013: revisione pianificata (ogni 2 anni) delle schede farmaco /
profili e protocolli disponibili
Dal 2011 – ora: revisione continua sulla base di segnalazioni di
Farmacovigilanza, Logistiche e di Aggiornamenti (Clinici e Farmacisti)
Profili di utilizzo degli antimicrobici (1)
Creazione di un DB FARMACO che contenga le informazioni che possono
guidare la prescrizione/somministrazione dei farmaci
PROFILI DI UTILIZZO DEL FARMACO
•Indicazioni
•Dose
ATC: J
139 profili
•Frequenza di somministrazione
farmaco su 464
•Informazioni per la somministrazione (velocità)
profili inseriti
•Durata
(41%)
DOSAGGI NELL’INSUFFICIENZA RENALE
DOSAGGI NEL PAZIENTE OBESO (rev. 2013)
Profili di utilizzo degli antimicrobici (2)
Creazione di un DB FARMACO che contenga le informazioni che possono
guidare la prescrizione/somministrazione dei farmaci
SCHEMI DI CALCOLO DEL DOSAGGIO
Profili di utilizzo degli antimicrobici (3)
Creazione di un DB FARMACO che contenga le informazioni che possono
guidare la prescrizione/somministrazione dei farmaci
PROTOCOLLI TERAPEUTICI
•Indicazioni
•Dose
•Frequenza di somministrazione
•Informazioni per la somministrazione (velocità)
•Durata
ATC: J01
174 protocolli
terapeutici su 251
protocolli inseriti
(50%)
Farmaci sottoposti a restrizione
RICHIESTE MOTIVATE ON LINE, collegate alla prescrizione
VANTAGGI
Attivabili per reparto
Possibilità di renderle obbligatorie prima
dell’inizio della prescrizione
SVANTAGGI
L’obbligatorietà non è specifica per
farmaco
Collegamento a fonti di informazioni
Informazioni ai Medici/Infermieri:
•SCHEDE FARMACO (44 schede)
•COMPATIBILITA’ (circa 4000 compatibilità in Y-SITE o in miscela)
Stato dell’arte
• Il sistema è in uso in 669 posti letto di degenza (87%)
AREA MEDICA E CHIRURGICA
• Eccezioni: Dipartimento Oncologico e Rianimazione (dotati di uno specifico
sistema), Cardiologia e Pediatria
• Più di 1300 professionisti sanitari utilizzano il sistema.
Dati di attività
PRESCRIZIONI
2013
Aumento
VS 2012
450,607
19%
SOMMINISTRAZIONI
2,186,854
33%
PARAMETRI
2,049,344
36%
Dati di utilizzo (1)
Utilizzo consolidato di PROFILI E PROTOCOLLI sia in area MEDICA che
CHIRURGICA.
Valore medio 2011 – 2014 (11 mesi): 80%
Dati di utilizzo (2)
Utilizzo consolidato di PROFILI E PROTOCOLLI sia in area MEDICA che
CHIRURGICA indipendentemente dalla classe terapeutica
Dato riferito ai primi 11 mesi 2014 – AREA MEDICA E AREA CHIRURGICA
Dati di utilizzo (3)
La durata del trattamento non risulta vincolata, se non per i PROTOCOLLI
TERAPEUTICI.
Dato riferito ai primi 3 mesi 2014 – AREA MEDICA E AREA CHIRURGICA
Appropriatezza prescrittiva?
CRITICITA’:
•Nessuna interfaccia DIRETTA con i dati clinici del paziente (diagnosi,
parametri di laboratorio)
•Nessuna interfaccia DIRETTA con i risultati microbiologici
Dati
sufficienti?
Durata
adeguata?
Indicazioni
appropriate?
Appropiatezza
della
rivalutazione?
Dose
adeguata?
Rivalutazion
e a 48-72h?
Algoritmo di valutazione basato sul modello di Gyssens et al.
Come stiamo lavorando?
COMITATO RISCHIO INFETTIVO INTERAZIENDALE
Creazione di un gruppo operativo per l’uso responsabile degli
antibiotici, coordinato dal referente aziendale per gli antibiotici, con le
funzioni di supporto per l’antimicrobial stewardship nella programmazione,
attuazione e valutazione annuale dei risultati delle azioni atte ad ottimizzare la
prescrizione degli antibiotici, oltre che nella formazione degli operatori e nella
ricerca clinica nel campo della antibioticoterapia
•Revisione delle schede farmaco
•
DOSAGGI NELLA POPOLAZIONE PEDIATRICA
•Stesura delle Linee Guida di trattamento per patologia
•Formazione
•Programmazione di AUDIT clinici
•Consultant
PRESCRIZIONE INFORMATIZZATA
Come vorremmo lavorare?
MATILDE
Cartella clinica
integrata
informatizzata
•
•
•
•
•
Integrazione ai dati del paziente in tempo reale
Accesso a linee guida e di riferimento locali durante il percorso clinico
Accesso ai pattern di suscettiblità microbiologica locale e specifica per il
paziente
Accesso ai dati di somministrazione
Disponibilità di alert paziente- specifico (fattori di rischio, interazioni
graduate, indicazioni di monitoraggio, ecc)
Conclusioni
Electronic systems are TOOLS
•I sistemi elettronici dotati di CDSS (semplici o
avanzati) sono strumenti potenzialmente utili
per il trasferimento delle evidenze nella pratica
clinica.
•I sistemi elettronici devono essere integrati
nel flusso di lavoro per garantirne l’utilizzo;
•I sistemi elettronici hanno maggiore efficacia
se sono parte integrante di un programma
multidisciplinare di antimicrobial stewardship
Raccomandazioni
• Aspetti organizzativi e culturali in materia di abitudini prescrittive
sono i fattori chiave che determinano l'efficacia di questi sistemi
– l’abitudine al buon uso dei sistemi tramite la formazione clinica e tecnica
• I sistemi di supporto alla prescrizione di antimicrobici dovrebbero
essere integrati con le informazioni cliniche del paziente
– cartella clinica
• Un team multidisciplinare deve essere disponibili per
l’aggiornamento e mantenimento dei sistemi elettronici
– garanzia della correttezza e l’aggiornamento delle informazioni
I dati devono essere disponibili in modo agevole
per la rivalutazione continua dei processi.
