Responsabile:
Dott. Massimo Valsecchi
Redazione:
Newsletter
N. 5 giugno 2008
D.ssa Giuseppina Napoletano
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Dott. Federico Gobbi
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D.ssa Nguyen Thi My Dung
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tel. 045 8075918 – 5956 – 6010 - 6015
La presente newsletter e le edizioni
precedenti sono reperibili nel sito della
Regione del Veneto al seguente indirizzo:
http://www.regione.veneto.it/Servizi+alla
+Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit
a+e+salute/Malattie+viaggiatori+interna
zionali/Newsletter.htm
Nel sito del Dipartimento di Prevenzione
ULSS 20 all’indirizzo:
http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn
ews.html
Supporto tecnico: Andrea Comin
LA FEBBRE TIFOIDE
Anjouan-Isole Comore
Caso Clinico
Ci troviamo nel periodo della grande stagione delle piogge. È venerdì pomeriggio e
dopo una mattinata di pioggia intensa ritorna a splendere il sole.
Siamo dunque in attesa dei pazienti che fino a quel momento non erano stati in
grado di raggiungere l’ospedale per le avverse condizioni atmosferiche.
Quando arrivano, tra di essi vi è una ragazza di 17 anni che lamenta febbre elevata
e cefalea intensa da circa 7 giorni.
Molte patologie possono causare febbre e nel nostro ospedale non abbiamo molti
mezzi diagnostici a disposizione: la più frequente è la malaria.
Pertanto, mentre visitiamo la paziente, facciamo chiamare il tecnico di laboratorio il
quale, terminato il turno di servizio, si era recato a coltivare il proprio campo.
In anamnesi non emerge nulla di significativo se non alcuni pregressi episodi di
malaria; l’esame obiettivo non evidenzia nulla di alterato.
Dopo circa 2 ore arriva il referto del laboratorio: lo striscio e la goccia spessa per la
malaria risultano negativi.
Esclusa la malaria permane la possibilità di tante altre patologie febbrili, alcune più
gravi, altre meno gravi, alcune trattabili, altre non trattabili, altre autolimitantesi,
alcune contagiose.
Una polmonite è poco probabile, non vi è tosse e all’auscultazione non si
percepiscono rumori aggiunti: non vi sono elementi tali da richiedere un RX torace,
che costa quanto la metà di uno stipendio medio.
Dengue e Chikungunya sono poco probabili: la febbre perdura ormai da 7 gg, non
vi sono artralgie o rash, non vi sono epidemie in corso: nel caso si trattasse
comunque di una di queste patologie, non possiamo fare altro che monitorare la
paziente.
Potrebbe trattarsi di una rickettiosi o meno probabilmente di una leptospirosi, di
una tubercolosi o di una leishmaniosi: permangono come ipotesi diagnostiche
diverse altre cause infettive e non infettive.
Il lunedì mattina effettueremo un emocromo che potrebbe fornire maggiori
informazioni, ma intanto dobbiamo prendere delle importanti decisioni: trattare o
non trattare la paziente, ricoverarla o mandarla a casa.
Tra le varie ipotesi quella che prendiamo in maggiore considerazione è la febbre
tifoide: febbre a 39° continua da una settimana e cefalea sono sintomi compatibili
con questa diagnosi.
Una finestra sul mondo
Decidiamo di ricoverare la paziente e di iniziare un trattamento con
ciprofloxacina per os: una buona parte dei batteri intracellulari ed extracellulari
sono infatti sensibili a questo antibiotico.
Il lunedì mattina l’emocromo mostra una lieve leucopenia (WBC 3800) e questo
parametro rafforza la nostra ipotesi diagnostica.
Il lunedì sera la paziente si sfebbra e lamenta una lieve cefalea: viene dimessa il
giovedì successivo con la raccomandazione di continuare la terapia antibiotica per
un totale di 14 gg.
Discussione
La febbre tifoide è una patologia molto frequente in diverse zone del mondo, ma è
difficilmente diagnosticabile.
La clinica, la leucopenia e la sierodiagnosi di Widal possono rafforzare l’ipotesi
diagnostica di febbre tifoide, ma per avere la conferma è necessaria l’emocoltura o
eventualmente la coprocoltura, procedure diagnostiche che, soprattutto in Africa, si
possono reperire in pochissimi centri sanitari.
Pertanto in numerose occasioni la diagnosi di febbre tifoide è molto probabile, ma
non possiamo avere la certezza assoluta.
Alcuni tropicalisti considerano la febbre tifoide come “ una malaria a goccia
spessa negativa”.
In caso di febbre (non attribuibile a malaria) che perdura nel tempo è necessario
dunque prendere in considerazione una terapia antibiotica di copertura sia per la
febbre tifoide sia per eventuali altre patologie causate da batteri.
Epidemia di
febbre tifoide nel
secolo scorso
Cenni clinici
La febbre tifoide, anche detta tifo addominale, è provocata da un batterio, la
Salmonella Typhi (fig. 1), appartenente al genere Salmonella, di cui fanno parte
anche le S. paratyphi A e B, responsabili dei paratifi e le cosiddette salmonelle
minori, responsabili di infezioni e tossinfezioni a trasmissione alimentare. E’ una
malattia a carattere sistemico, cioè coinvolge l'intero organismo; può essere
asintomatica o paucisintomatica, oppure caratterizzata da febbre elevata, cefalea,
malessere generale, anoressia, bradicardia relativa, esantema papuloso localizzato
al tronco, tosse secca e disturbi gastrointestinali quali costipazione o diarrea. Nella
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Una finestra sul mondo
maggior parte dei casi l'infezione decorre in forma sub-clinica. Si instaura
frequentemente uno stato di portatore sano cronico, che può essere anche molto
prolungato nel tempo. La febbre tifoide rientra nell'ambito delle malattie a
trasmissione orofecale; può quindi essere contratta in seguito all'ingestione di
acqua o alimenti (mitili, frutta, verdura, latte non pastorizzato) contaminati da
materiali fecali contenenti Salmonelle. Le Salmonelle sono dotate di una notevole
resistenza nell'ambiente esterno, soprattutto se contenute in materiali organici e
possono persistere per mesi nei liquami e nel fango; resistono a lungo anche
nell'acqua e nel ghiaccio. Gli insetti, in particolar modo le mosche, possono fungere
da vettori passivi dei germi patogeni. L'uomo, malato o portatore è l'unica sorgente
di infezione.
Fig. 1
Il batterio della
Salmonella Typhi,
causa della
febbre tifoide
Diffusione
L’incidenza annuale di febbre tifoide nel mondo viene stimata dall’OMS in circa 21
milioni di casi con circa 600.000 morti. Si stima che il 90% di questi decessi si
verifica in Asia. I casi si verificano principalmente in Asia, Africa e America Latina
(Fig.2). La malattia rappresenta tuttora un problema di sanità pubblica in numerosi
paesi in via di sviluppo dove colpisce in modo sproporzionato i bambini in età
scolare (5-15 anni). In alcune regioni endemiche il tasso di incidenza nei bambini di
età < a 5 anni è uguale o superiore a quella dei bambini in età scolare. In Italia (2
casi per 100.000 abitanti/anno) è presente soprattutto nelle regioni meridionali
(Puglia, Basilicata, Campania, Sicilia) e maggiormente nelle province costiere. Nelle
altre Regioni del mondo i casi sono eccezionali e questi di solito sono importati a
seguito di viaggi all’estero in Paesi endemici in cui mancano appropriate misure
igieniche per l’acqua potabile e il cibo. In parecchie aree del mondo, inoltre, sono
divenuti prevalenti ceppi resistenti agli antibiotici raccomandati. L’incremento della
multiresistenza ai farmaci della S. Typhi riduce la possibilità di un trattamento
efficace, aumenta il costo del trattamento stesso e si traduce in un più elevato
tasso di complicanze gravi e di decessi.
Fig. 2
Aree di diffusione
della Febbre
Tifoide
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Una finestra sul mondo
Rischi per i viaggiatori
La vaccinazione antitifica non è richiesta per i viaggi internazionali, ma è
raccomandata per i viaggiatori diretti in aree dove vi è un rischio riconosciuto di
esposizione alla Salmonella Typhi. Il rischio è più elevato per i viaggiatori nel
subcontinente Indiano e in altri Paesi del sud-est asiatico; frequente anche in Sud
America ed Africa. Si calcola, infatti, che l’incidenza mensile è di 30 casi per
100.000 tra i viaggiatori nel subcontinente indiano, in Africa settentrionale e
occidentale (ad eccezione della Tunisia) ed in Perù. Altrove la percentuale è di circa
10 volte inferiore.
I viaggiatori dovranno essere informati del fatto che il vaccino antitifico non è
efficace al 100% per cui e importante un’attenta scelta di cibi e bevande.
Misure preventive
Come per tutte le malattie a trasmissione fecale, lo scrupoloso rispetto di
elementari norme igieniche sia individuali, che ambientali, che per la manipolazione
e la conservazione degli alimenti è fondamentale. A livello collettivo la prevenzione
delle malattie a trasmissione oro-fecale si realizza attraverso il corretto smaltimento
ed allontanamento dei rifiuti solidi e liquidi e la disponibilità di acqua per uso
umano sicura e controllata.
Le salmonelle presentano una notevole resistenza nell'ambiente esterno, ma sono
comunque sensibili all'azione dei comuni disinfettanti. Una buona soluzione
disinfettante ad uso domestico può essere ottenuta diluendo 1 cucchiaio da tavola
di comune varechina in 1 litro d'acqua. La soluzione così ottenuta può essere
utilizzata per la disinfezione di posate, stoviglie ed altri utensili, come per la
disinfezione di servizi igienici e di biancheria. Questa soluzione può essere utilizzata
anche per disinfettare frutta e verdura da consumare crude, che dovranno
successivamente essere abbondantemente risciacquate con acqua pura, potabile
(anche bollita altrimenti disinfettata). Derivati della comune varechina, presenti in
commercio, possono essere usati anche per "disinfettare" l'acqua da bere: in
questo caso, per evitare sapori sgradevoli, il quantitativo da usare è un cucchiaino
da tè in un litro d'acqua. La soluzione così preparata deve essere lasciata riposare
per circa un'ora prima del consumo.
In commercio sono disponibili preparati già pronti per la disinfezione domestica di
ambienti, acqua e altri potenziali veicoli di infezione.
Vaccino
L’OMS raccomanda la vaccinazione ai viaggiatori che si recano in Paesi a rischio, in
particolare: per soggiorni di durata superiore ad un mese; esposizione a scarse
condizioni igieniche; viaggi nel subcontinente indiano; viaggi in zone ove possono
essere presenti microrganismi antibiotico-resistenti.
VACCINO ORALE VIVO ed ATTENUATO
Composizione: E’ costituito dal ceppo di S. Typhi Ty 21°, liofilizzato, mescolato
ad eccipienti vari e rinchiuso in capsule ciascuna delle quali contiene almeno 1000
milioni di batteri vivi e attenuati. Il ceppo Ty 21a è un mutante stabile di S. typhi
ottenuto in laboratorio e privo o con difetto di alcuni enzimi. Tale vaccino permette
di ottenere una ottima risposta locale (IgA secretorie) ed una modesta immunità
umorale: conferisce protezione contro l’infezione e la malattia.
Il vaccino deve essere conservato tra 2 e 8 °C; rimane protettivo per circa 14
giorni a 25°C.
Indicazioni: limite minimo di età per la somministrazione: 3 mesi.
Efficacia: 53-78% .
Protezione immunitaria: 7 giorni dopo l’ultima dose. In studi di campo il vaccino
orale si è dimostrato in grado di conferire una protezione crociata (del 42-56%) nei
confronti dell’infezione da Paratyphi B.
Durata protezione: 3 anni.
Modalità di somministrazione: il vaccino orale vivo ed attenuato, composto da
un totale di 3 capsule, va somministrato a giorni alterni (1°, 3°, 5°), con acqua o
liquidi non caldi, un'ora prima dei pasti.
Può essere somministrato contemporaneamente agli altri vaccini, come quelli
contro poliomielite, colera, febbre gialla, rabbia, epatite A ed epatite B, difteritetetano-pertosse, meningite e il vaccino associato antimorbillo-rosolia-parotite.
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Una finestra sul mondo
Effetti collaterali: raramente febbre e disturbi gastrointestinali quale dolore
addominale, nausea, vomito (ma non diarrea); orticaria o rash.
Controindicazioni:
- Soggetti immunocompromessi. Può essere somministrato senza danno ai soggetti
HIV- positivi asintomatici, con linfociti CD4>200/mm³.
- Contemporanea assunzione di sulfonamidi o altri antibiotici: il vaccino orale può
essere somministrato a distanza minima di 24 ore dalla somministrazione di
antibiotici. Distanziare di 72 ore dal paludrine e dalla dossiciclina. La meflochina
può inibire in vitro la crescita del ceppo Ty21a; se tale antimalarico viene
somministrato, è opportuno ritardare l’assunzione del vaccino di 8-24 ore.
L’assunzione di clorochina non interferisce con l’immunogenicità del vaccino.
VACCINO INIETTABILE - POLISACCARIDICO
Composizione: Polisaccaride capsulare purificato Vi di Salmonella Typhi. Il
polisaccaride Vi viene estratto dal ceppo di Salmonella typhi Ty2, inattivato con
calore e purificato. Eccipienti: Fenolo, soluzione tamponata isotonica. Il vaccino
stimola l’immunità T-indipendente, che non è rinforzata da una dose
supplementare.
La temperatura di conservazione è tra 2 e 8°C; è stabile per 6 mesi a 37°C, per 2
anni a 25°C.
Efficacia: 55-74% .
Protezione immunitaria: dopo circa 15 giorni.
Durata: almeno 3 anni.
Indicazioni: Limite di età per la somministrazione: 2 anni.
Il vaccino protegge contro la febbre tifoide causata da Salmonella typhi; non viene
conferita protezione contro malattie causate da Salmonella paratyphi e da altre
salmonelle non tifoidi.
Modalità di somministrazione: 1 fiala da 0,5 ml per via intramuscolare
deltoidea dai 5 anni di età. Il vaccino deve essere somministrato preferibilmente
due settimane prima del rischio di esposizione alla febbre tifoide.
Può essere somministrato contemporaneamente agli altri vaccini, come quello antifebbre gialla e anti-epatite A.
Durata protezione: 3 anni.
Effetti collaterali:
- Dolore locale ed infiltrazione nel 10-20% dei casi
- Reazioni generalizzate quali febbre, cefalea, malessere e nausea, in meno del 5%
dei casi
Controindicazioni:
– L'ipersensibilità accertata verso i componenti del vaccino.
NOTIZIE SULLE EPIDEMIE NEL MONDO
(Fonte Edisan, CDC)
Domenica 1 giugno 2008
1. Repubblica democratica del Congo. Epidemia di
monkeypox.
Dalla fine del 2007 un’epidemia di monkeypox interessa i distretti della provincia
dell’Equateur (nord-ovest del Paese). Il bilancio di questa patologia relativamente
alle prime 20 settimane del 2008 registra 355 casi di cui 20 mortali. Il distretto più
interessato è quello di Tshuapa (277 casi), seguiti dall’ Equateur ( 57 casi), del
Nord Ubangi (17 casi) del Sud Ubangi (9 casi) e di Mongala (2 casi).
I casi indice erano costituiti da persone che avevano manipolato selvaggina morta
(scimmie e gazzella in un caso).
I decessi sono attribuibili a sovrainfezioni in un contesto di scarse risorse sanitarie.
Le indicazioni di prevenzione sono quelle di non manipolare e consumare la carne
di animali trovati morti; lavarsi regolarmente le mani con il sapone, isolare i
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Una finestra sul mondo
malati.Epidemie di monkeypox sono segnalate regolarmente nella Repubblica
Democratica del Congo.
2. Guyana. Un caso di rabbia umana
Un uomo di 42 anni è morto di rabbia il 27 maggio nel Centro ospedaliero Anurée
Rosemon della Cayenna con un quadro di meningo-encefalite. I primi sintomi della
malattia erano apparsi il 14 maggio e l’aggravamento delle condizioni generali
aveva causato il ricovero in data 19 maggio. Prelievi cutanei e di saliva effettuati il
22 e il 23 magio, esaminati nel centro Pasteur di Parigi, hanno confermato la
diagnosi di rabbia. La tipizzazione del virus ha mostrato che si trattava di un
Lyssavirus di genotipo 1, verosimilmente trasmesso da un vampiro ematofago.
Le circostanze del contagio non sono conosciute. È stato riferito che il paziente
avesse l’abitudine di dormire su un’amaca senza zanzariera. L’anamnesi non ha
permesso di identificare alcun contatto con un pipistrello o un altro animale
potenzialmente trasmettitore di rabbia. Questo dato è a favore di una trasmissione
attraverso un chirottero ematofago capace di trasmettere il virus nel corso di un
pasto di sangue ingerito nella notte durante il sonno della vittima.
Reservoir del virus in Guyana
In Guyana esistono un centinaio di specie di chirotteri. Tra di essi, i vampiri
ematofagi (di cui il più comune D. rotundus) per il loro comportamento sono i più
adatti alla trasmissione del virus rabbico; i chirotteri insettivori, di cui i tassi di
infezione e il rischio di contatto con l’uomo sono meno frequenti, non sono altro
che potenziali trasmettitori secondari.
In Guyana non esiste un reservoir canino del virus, ma i cani randagi possono
diventare intermediari nella trasmissione all’uomo e al gatto del virus proveniente
dai chirotteri. L’esistenza di cani randagi in città rischia di facilitare la creazione di
un reservoir canino grazie ai cani infetti introdotti clandestinamente dai paesi vicini.
La rabbia trasmessa dai vampiri in America latina
Delle tre specie di vampiri, D. rotundus, D. youngii, Diphylla ecaudata, capaci di
essere infettati dal genotipo 1 del virus della rabbia, solo il D.rotundus, che ha una
distribuzione piùampia, è spesso implicato nella trasmissione del virus ai bovini
(Messico, Ecuador, Panama, Brasile) e all’uomo. Vampiri infettati sono stati
identificati anche in altri paesi ( Venezuela, Paraguay, Cile, etc.)
Misure di prevenzione
La vaccinazione post esposizione, da effettuare in urgenza, è essenziale per chi ha
avuto un contatto sospetto. La vaccinazione pre-esposizione è proposta a coloro
che sono a rischio, in particolare per il loro mestiere.
La prevenzione dell’esposizione ai pipistrelli consiste soprattutto nell’astensione a
manipolarli (la loro manipolazione deve essere riservata agli specialisti) e a non
lasciarli penetrare nelle abitazioni. Nelle zone a rischio dell’America latina e
particolarmente in foresta, si consiglia di dormire sotto una zanzariera.
Lunedi 2 giugno 2008
Campionati europei di calcio 2008 e vaccinazione anti morbillo
I campionati europei di calcio si svolgono in Austria e svizzera dal 7 al 29 giugno.
L’OMS, i paesi organizzatori i differenti paesi partecipanti raccomandano a coloro
che parteciperanno all’evento di essere in regola con la vaccinazione anti morbillo.
I francesi raccomandano ai nati tra il 1964 e il 1979 di ricevere una dose della
vaccinazione trivalente morbillo-parotite-rosolia se non hanno mai avuto il morbillo
o non stati precedentemente vaccinati ( attenzione, il vaccino non deve essere
somministrato in gravidanza o agli immonodepressi).
Queste raccomandazioni vengono formulate in occasione di grandi eventi sportivi,
che possono favorire la trasmissione della malattia nei soggetti non immuni in caso
di circolazione attiva del virus. Bisogna anche ricordare che le complicazioni del
morbillo sono più frequenti con l’avanzare dell’età.
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Una finestra sul mondo
Svizzera
In Svizzera negli anni 90 l’incidenza era di circa 50 casi all’anno; dal novembre
2006 a maggio 2008 si sono registrati 2866 casi di morbillo: 27% dei malati
apparteneva alla fascia di età tra i 5 e i 9 anni; 23% tra i 10 e i 14, 20% alla fascia
con più di 15 anni; il 93% dei malati non erano stati vaccinati e il 5% aveva
ricevuto una sola dose del vaccino.
Austria
In Austria l’incidenza del morbillo è stata di 14 casi nel 2004, 10 nel 2005, 24 nel
2006 20 nel 2007 e 202 nel 2008 ( fino alla metà di aprile) di cui 183 casi nella
provincia di Salisburgo.
Questa epidemia, che ha interessato una comunità particolare, ha avuto
ramificazioni in Germania e Norvegia.
Venerdì 6 giugno 2008
Niger. Meningite meningococcica
Dalla 1° alla 18° settimana del 2008 sono stati registrati 2.444 casi di meningite e
133 decessi con un tasso di letalità pari a 5,4%.
Le regioni maggiormente interessate si trovano nella parte meridionale del paese,
al confine con Burkina Faso e Nigeria.
I meningococchi identificati sono del tipo A.
Per i mesi di giugno luglio sono state programmate campagne di vaccinazione che
interesseranno circa 500.000 persone nelle regioni più esposte.
Domenica 8 giugno
Colera Congo. Nel Paese si sono osservati 13.452 casi di cui 380 mortali. Le aree
più colpite sono Sud Kivu, Katanga e Kasai Orientale.
Colera. Mozambico. Dall’inizio dell’anno, segnalati 11.796 casi di colera: più di
4.000 nella sola provincia di Maputo e altri 2.000 in quella di Gaza con 87 morti.
Venerdì 13 giugno
Febbre gialla in Brasile. Aggiornamenti Epidemia.
L’8 gennaio 2008 il Ministro della Salute brasiliano (MOH) ha annunciato uno stato
di allerta per febbre gialla ai turisti e diplomatici che soggiornano in Brasile, dovuto
al numero di casi sospetti e confermati di malattia umana avvenuti nei mesi di
dicembre 07-gennaio 08. All’11 giugno 08 sono stati riportati 45 casi di febbre
gialla confermati, compresi 25 morti.
Il Ministro allerta gli stati che i viaggiatori in “aree a rischio” per febbre gialla
devono essere vaccinati 10 giorni prima di arrivare in dette aree. Oltre alle aree
precedentemente identificate dalle guide del CDC per i viaggiatori, il Ministero ha
identificato altri due Stati a rischio per Febbre Gialla: la zona settentrionale di
Espirito Santo e quella occidentale di Santa Caterina.
Il Brasile generalmente richiede la vaccinazione anti-febbre gialla alle persone che
entrano nel Paese provenienti da zone endemiche. Raccomanda la vaccinazione (o
rivaccinazione) ai viaggiatori di età > 6 mesi, per la loro protezione a seguito della
recente epidemia.
Visto l’aumentato rischio di eventi avversi gravi a seguito della vaccinazione nei
soggetti di età < 9 mesi e di età > 60 anni, il CDC raccomanda che venga fatta
un’attenta valutazione tra il medico e i genitori dei bambini <9 mesi di età e i
viaggiatori > 60 anni di età per verificare il rischio-beneficio della vaccinazione per
il viaggio in Brasile.
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Una finestra sul mondo
Aggiornamento
zone a rischio
febbre gialla in
Brasile
Mercoledì 25 giugno
Salmonellosi nel Regno Unito. Un ristorante di Durham è stato identificato
come causa della diffusione della malattia in 131 persone.
Domenica 29 giugno
Pakistan. Gastroenterite. Nella città di Landhi sono morti 9 bambini e una
donna e circa 1700 persone sono state colpite da disturbi gastroenterici dopo aver
bevuto acqua contaminata.
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