LA
LA RIABILITAZIONE
RIABILITAZIONE SESSUALE
SESSUALE NEL
NEL
PAZIENTE
PAZIENTE SOTTOPOSTO
SOTTOPOSTO AA
PROSTATECTOMIA
PROSTATECTOMIA RADICALE
RADICALE
G.M. Colpi e G.F. Contalbi
Servizio di Andrologia
Ospedale San Paolo, Milano
Nonostante
Nonostante ii continui
continui miglioramenti
miglioramenti
nell’approccio
nell’approccio anatomo-chirurgico
anatomo-chirurgico
alla
alla prostatectomia
prostatectomia radicale
radicale
retropubica,
retropubica, la
la disfunzione
disfunzione erettiva
erettiva
rappresenta
rappresenta ancora
ancora una
una complicanza
complicanza
di
di particolare
particolare rilevanza,
rilevanza, che
che
condiziona
condiziona fortemente
fortemente la
la qualità
qualità di
di
vita
vita del
del paziente.
paziente.
10-90%
10-90%
Lo
Lo scopo
scopo fondamentale
fondamentale del
del
trattamento
trattamento riabilitativo
riabilitativo della
della
funzione
funzione sessuale
sessuale del
del paziente
paziente
sottoposto
sottoposto aa prostatectomia
prostatectomia radicale
radicale
èè duplice:
duplice:
Permettere
Permettere una
una ripresa
ripresa della
della funzione
funzione
erettiva
erettiva adeguata
adeguata ad
ad un
un rapporto
rapporto
Impedire
Impedire ii processi
processi di
di tipo
tipo fibroticofibroticoinvolutivo
involutivo che
che colpiscono
colpiscono
elettivamente
elettivamente ee precocemente
precocemente ilil pene
pene
(azione
(azione antifibrotica)
antifibrotica)
Tra
Tra le
le varie
varie casistiche
casistiche riportate
riportate in
in letteratura
letteratura di
di
particolare
particolare rilevanza
rilevanza èè stata
stata quella
quella relativa
relativa allo
allo
studio
studio di
di Miyao
Miyao (2001)
(2001) che,
che, utilizzando
utilizzando l’NPT
l’NPT test
test
ee questionari
questionari somministrati
somministrati pre
pre ee post
post intervento
intervento
ha
ha identificato
identificato due
due variabili:
variabili:
ilil recupero
recupero della
della capacità
capacità erettiva
erettiva èè correlabile
correlabile
alla
alla situazione
situazione preoperatoria
preoperatoria del
del paziente
paziente
la
la possibilità
possibilità di
di ottenere
ottenere rapporti
rapporti penetrativi
penetrativi èè
correlabile
correlabile all’età
all’età dell’individuo
dell’individuo
II meccanismi
meccanismi fisiopatologici
fisiopatologici che
che
sostengono
sostengono ilil deficit
deficit erettivo
erettivo post
post -RRP
RRP non
non sono
sono perfettamente
perfettamente noti
noti ee
sono
sono stati
stati attribuiti
attribuiti ora
ora aa lesione
lesione
prevalentemente
prevalentemente neurogenica,
neurogenica, ora
ora aa
lesione
lesione vasculogenica
vasculogenica oo mista
mista
Molti
Molti Autori
Autori specie
specie in
in passato
passato hanno
hanno
sostenuto
sostenuto alla
alla base
base della
della disfunzione
disfunzione
vasculogenica
vasculogenica una
una alterazione
alterazione di
di tipo
tipo
arteriogenico
, da
arteriogenico,
da alcuni
alcuni almeno
almeno in
in
parte
parte attribuita
attribuita ad
ad un
un danno
danno del
del
sistema
sistema delle
delle arterie
arterie pudende
pudende
accessorie.
accessorie.
Più
Più recentemente
recentemente si
si pensa
pensa aa una
una
alterazione
alterazione aa carico
carico del
del sistema
sistema di
di
corporo-occlusione.
corporo-occlusione.
In
In letteratura
letteratura viene
viene riportata
riportata una
una
prevalenza
prevalenza di
di danno
danno corporo-occlusivo
corporo-occlusivo
dopo
dopo prostatectomia
prostatectomia radicale
radicale tra
tra ilil 55 %
%
ed
ed ilil 35%
35% (De
(De Luca,1996;
Luca,1996;
Mulhall,2002)
Mulhall,2002)
Mulhall
Mulhall (2002)
(2002) correla
correla l’incidenza
l’incidenza
di
di inattivazione
inattivazione del
del SCO
SCO al
al periodo
periodo
postoperatorio
postoperatorio per
per cui
cui si
si passa
passa
da
da 14%
14% dopo
dopo 44 mesi
mesi
dall’intervento
dall’intervento aa 35%
35% dopo
dopo 99 mesi
mesi
Moreland
Moreland (2002)associa
(2002)associa ilil danno
danno
neurovascolare
neurovascolare alla
alla diminuzione
diminuzione della
della
tensione
tensione di
di ossigeno
ossigeno che
che
rappresenterebbe
rappresenterebbe ilil fattore
fattore
responsabile
responsabile dell’aumentata
dell’aumentata produzione
produzione
di
di collagene
collagene ee in
in definitiva
definitiva della
della fibrosi
fibrosi
peniena
peniena associata
associata alla
alla disfunzione
disfunzione
veno-occlusiva
veno-occlusiva
denervazione
User, 2003
ipossia cronica
stimolo apoptosi
cellule muscolari lisce del c.c.
Disfunzione veno-occlusiva
fibrosi peniena
Fraiman
Fraiman (1999)
(1999) da
da accurate
accurate valutazioni
valutazioni
morfometriche
morfometriche riporta
riporta una
una riduzione
riduzione dell’8%
dell’8%
della
della lunghezza
lunghezza del
del pene
pene ee una
una riduzione
riduzione del
del 9%
9%
della
della circonferenza
circonferenza dopo
dopo RRP,
RRP, anche
anche con
con tecnica
tecnica
nerve
nerve sparing.
sparing.
Tali
Tali variazioni
variazioni volumetriche
volumetriche si
si osservano
osservano più
più
spiccatamente
spiccatamente nei
nei primi
primi 4-8
4-8 mesi
mesi post-intervento
post-intervento
ee potrebbero
potrebbero essere
essere correlate
correlate ai
ai fenomeni
fenomeni di
di
fibrosi
fibrosi ipossica
ipossica ee di
di atrofia
atrofia muscolare
muscolare da
da
denervazione
denervazione
la
lariduzione
riduzionevolumetrica
volumetricadell’organo
dell’organoin
intaluni
taluniindividui
individui
risulta
stretched
risultapiù
piùmarcata,
marcata,con
conriduzioni
riduzionidella
dellalunghezza
lunghezzastretched
anche
anchedi
di1cm
1cm(User,
(User,2003)
2003)
PECULIARITA’
PECULIARITA’ DEL
DEL DEFICIT
DEFICIT ERETTIVO
ERETTIVO NEL
NEL
PAZIENTE
PAZIENTE SOTTOPOSTO
SOTTOPOSTO AA RRP:
RRP:
libido
libido buona
buona
significativo
significativo danno
danno organico
organico
compromissione
compromissione prevalente
prevalente della
della
rigidità
rigidità
Ad
Ad oggi
oggi ben
ben pochi
pochi dubbi
dubbi esistono
esistono sulla
sulla
necessità
necessità di
di una
una riabilitazione
riabilitazione sessuale
sessuale
del
del paziente
paziente prostatectomizzato
prostatectomizzato
Tuttavia
Tuttavia vi
vi sono
sono ancora
ancora incertezze
incertezze sul
sul
momento
momento in
in cui
cui iniziare
iniziare ilil trattamento
trattamento
riabilitativo,
riabilitativo, la
la durata
durata ee la
la scelta
scelta del
del
farmaco
farmaco più
più appropriato
appropriato
Sulla
Sulla base
base dei
dei meccanismi
meccanismi
fisiopatologici
fisiopatologici della
della disfunzione
disfunzione
erettiva
erettiva secondaria
secondaria aa chirurgia
chirurgia
prostatica
prostatica radicale
radicale si
si impone
impone una
una
RIABILITAZIONE
RIABILITAZIONE PRECOCE,
PRECOCE,
proprio
proprio allo
allo scopo
scopo di
di prevenire
prevenire ii
processi
processi di
di fibrosi
fibrosi peniena.
peniena.
AA sostegno
sostegno di
di una
una precoce
precoce
riabilitazione
riabilitazione di
di tipo
tipo “ossigenante”
“ossigenante”
intervengono
intervengono gli
gli studi
studi intrapresi
intrapresi
inizialmente
inizialmente da
da Jung
Jung (2002)
(2002) che
che ha
ha
verificato,
verificato, su
su ratti
ratti assoggettati
assoggettati aa
trauma
trauma dei
dei nervi
nervi erettivi,
erettivi, ilil
ripristino
ripristino della
della capacità
capacità erettiva
erettiva
dopo
dopo somministrazione
somministrazione di
di un’alta
un’alta
tensione
tensione di
di 0ssigeno,
0ssigeno, che
che comporta
comporta
la
la sintesi
sintesi di
di un
un ormone
ormone di
di crescita
crescita
in
in grado
grado di
di stimolare
stimolare le
le fibre
fibre
contenenti
contenenti NOsintetasi
NOsintetasi
RIABILITAZIONE
RIABILITAZIONE SESSUALE
SESSUALE IN
IN RRP:
RRP:
VACUUM
VACUUM DEVICES
DEVICES
ICI
ICI DI
DI SOSTANZE
SOSTANZE VASOATTIVE
VASOATTIVE
TERAPIA
TERAPIA PER
PER OS
OS
PROTESI
PROTESI PENIENE
PENIENE
VACUUM DEVICE
IL
IL VACUUM
VACUUM DEVICE
DEVICE aa scopo
scopo
riabilitativo
riabilitativo nel
nel prostatectomizzato
prostatectomizzato
viene
viene utilizzato
utilizzato senza
senza anello
anello di
di
costrizione.
costrizione.
Il
Il principio
principio d’azione
d’azione della
della metodica
metodica èè
la
la ossigenazione
ossigenazione forzata
forzata passiva,
passiva,
indotta
indotta tramite
tramite l’applicazione
l’applicazione di
di forze
forze
di
di suzione.
suzione.
VACUUM DEVICE
Una
Una funzione
funzione complementare
complementare èè l’effetto
l’effetto
“stretching”
“stretching” esercitato
esercitato sul
sul pene,
pene, con
con
ostacolo
ostacolo alle
alle precoci
precoci variazioni
variazioni
morfometriche
morfometriche oltre
oltre che
che funzionali.
funzionali.
L’utilizzo
L’utilizzo dell’apparecchio
dell’apparecchio deve
deve essere
essere
precoce,
precoce, convenzionalmente
convenzionalmente dopo
dopo un
un mese
mese
dall’intervento
dall’intervento ee costante,
costante, aa cadenza
cadenza di
di
33 volte/sett.
volte/sett.
Sono
Sono attualmente
attualmente aneddotici
aneddotici ii casi
casi rari
rari di
di
fibrosi
fibrosi peniena
peniena indotta
indotta da
da vacuum
vacuum device.
device.
VACUUM DEVICE
Il
Il vacuum
vacuum device
device èè stato
stato proposto
proposto come
come
monotrattamento
monotrattamento oo attuamente
attuamente in
in
combinazione
combinazione ad
ad altre
altre terapie.
terapie. La
La
associazione
associazione con
con somministrazione
somministrazione orale
orale
di
di sildenafil
sildenafil 50-100mg
50-100mg può
può avere
avere effetto
effetto
sinergico.
sinergico.
Altra
Altra alternativa
alternativa èè la
la combinazione
combinazione con
con
un
un gel
gel aa base
base di
di papaverina
papaverina 20%
20% oo
alprostadil
alprostadil previo
previo massaggio
massaggio balanico.
balanico.
ICI
Le
Le iniezioni
iniezioni endocavernose
endocavernose con
con
sostanze
sostanze vasoattive
vasoattive rappresentano
rappresentano
la
la metodica
metodica riabilitativa
riabilitativa più
più
collaudata
collaudata nel
nel paziente
paziente sottoposto
sottoposto
aa RRP.
RRP.
ICI
Inizialmente
Inizialmente la
la terapia
terapia intracavernosa
intracavernosa con
con
farmaci
farmaci vasoattivi
vasoattivi èè stata
stata utilizzata
utilizzata aa scopo
scopo
“sintomatico”,
“sintomatico”, essendo
essendo l’unica
l’unica possibilità
possibilità non
non
chirurgica
chirurgica di
di ottenere
ottenere erezioni
erezioni più
più oo meno
meno
idonee
idonee all’attività
all’attività sessuale.
sessuale. Dalla
Dalla
osservazione
osservazione che
che in
in tali
tali pazienti
pazienti in
in
trattamento
trattamento cronico
cronico si
si verificava
verificava nel
nel tempo
tempo
un
un recupero
recupero almeno
almeno parziale
parziale delle
delle erezioni,
erezioni,
che
che permetteva
permetteva la
la riduzione
riduzione della
della dose
dose
efficace,
efficace, èè scaturito
scaturito ilil concetto
concetto di
di
riabilitazione.
riabilitazione. Si
Si èè passati
passati così
così da
da trattamento
trattamento
sintomatico
sintomatico aa trattamento
trattamento causale.
causale.
ICI
metodica
metodica di
di riabilitazione
riabilitazione con
con risultati
risultati
soddisfacenti:
soddisfacenti:
ripresa
ripresa di:
di:
95%
95% erezioni
erezioni farmacologicamente
farmacologicamente
indotte
indotte
10%
10% erezioni
erezioni spontanee
spontanee
(Sharlip,1997;
(Sharlip,1997; Montorsi,1997;
Montorsi,1997;
Claro,2001)
Claro,2001)
ICI
Montorsi
Montorsi (2002)
(2002) con
con uno
uno schema
schema
posologico
posologico di
di 33 ICI/sett
ICI/sett per
per 12
12
settimane
settimane iniziato
iniziato precocemente
precocemente ha
ha
verificato
verificato un
un recupero
recupero delle
delle erezioni
erezioni
spontanee
spontanee nel
nel 67%
67% di
di pz
pz versus
versus ilil
20%
20% di
di soggetti
soggetti che
che hanno
hanno iniziato
iniziato
tardivamente
tardivamente ilil trattamento
trattamento
ICI
Anche
Anche se
se aa lungo
lungo termine
termine la
la terapia
terapia
endocavernosa
endocavernosa non
non modifica
modifica ii
parametri
parametri misurabili
misurabili con
con l’NPT,
l’NPT, si
si
ottengono
ottengono comunque
comunque un
un
miglioramento
miglioramento delle
delle erezioni
erezioni
spontanee
spontanee fino
fino nell’88%
nell’88% dei
dei casi.
casi.
ICI
L’utilizzo
L’utilizzo monosettimanale
monosettimanale può
può essere
essere
insufficiente
insufficiente per
per una
una adeguata
adeguata funzione
funzione
riabilitativa.
riabilitativa.
Peraltro
Peraltro ilil dosaggio
dosaggio del
del farmaco
farmaco utilizzato
utilizzato
deve
deve essere
essere inferiore
inferiore da
da quello
quello inducente
inducente una
una
erezione
erezione rigida,
rigida, questo
questo per
per ottimizzare
ottimizzare
l’ossigenazione
l’ossigenazione dei
dei tessuti.
tessuti.
Com’è
Com’è noto
noto in
in stato
stato di
di erezione
erezione rigida
rigida si
si
verifica
verifica ilil sequestro
sequestro di
di sangue
sangue all’interno
all’interno dei
dei
corpi
corpi cavernosi,
cavernosi, con
con l’abolizione
l’abolizione dell’afflusso
dell’afflusso
arterioso
arterioso ee conseguente
conseguente calo
calo della
della tensione
tensione di
di
ossigeno
ossigeno
ICI
L’agente
L’agente che
che si
si utilizza
utilizza solitamente
solitamente èè
l’alprostadil,
l’alprostadil, analogo
analogo sintetico
sintetico della
della
PGE1
PGE1
Il
Il trattamento
trattamento va
va iniziato
iniziato con
con dosaggi
dosaggi
molto
molto bassi
bassi (3µg),
(3µg), in
in quanto
quanto èè nota
nota la
la
particolare
particolare iperresponsività
iperresponsività del
del
prostatectomizzato
prostatectomizzato al
al farmaco
farmaco
vasoattivo
vasoattivo soprattutto
soprattutto dopo
dopo le
le prime
prime
somministrazioni.
somministrazioni.
ICI
Nei
Nei casi
casi non
non responsivi
responsivi alla
alla
monoterapia
monoterapia si
si possono
possono utilizzare
utilizzare dei
dei
cocktails
cocktails farmacologici
farmacologici che
che tra
tra l’altro
l’altro
permettono
permettono di
di diluire
diluire la
la possibilità
possibilità di
di
effetti
effetti collaterali
collaterali tipici
tipici degli
degli alti
alti
dosaggi
dosaggi in
in monoterapia.
monoterapia.
Papaverina
Papaverina
Fentolamina
Fentolamina
ICI
L’accettabilità
L’accettabilità del
del trattamento
trattamento èè ilil
vero
vero limite
limite delle
delle ICI:
ICI: èè necessario
necessario
pertanto
pertanto una
una adeguata
adeguata preparazione
preparazione
del
del paziente
paziente già
già prima
prima dell’intervento
dell’intervento
(Lebret,1999)
(Lebret,1999)
COMPLICANZE:
COMPLICANZE:
dolore
dolore in
in sede
sede penieno-perineale
penieno-perineale (30%)
(30%)
nodulo
nodulo penieno
penieno (13%)
(13%)
erezione
erezione prolungata
prolungata // priapismo
priapismo (6%)
(6%)
drop
drop out
out =
= 28-87%
28-87%
TERAPIA ORALE
Con l’identificazione degli INIBITORI DELLA
FOSFODIESTERASI 5 (PDE5i) si è pervenuti
ad un nuovo approccio nel trattamento e nella
riabilitazione del paziente sottoposto a RRP,
che può essere proposto:
come terapia complementare alla
riabilitazione di tipo iniettivo (PGE1 analoghi)
endocavernosa che ad oggi rappresenta il gold
standard
come protocollo alternativo al trattamento
iniettivo endocavernoso
TERAPIA ORALE
Il sildenafil è stato il capostipite tra i PDE5i di
cui sia stata verificata l’efficacia clinica in
differenti studi ed è ovviamente il principio
attivo di cui si ha più esperienza nella
riabilitazione del prostatectomizzato.
Tuttavia altri agenti più recenti (tadalafil,
vardenafil) risultano altrettanto potenti,
hanno lo stesso meccanismo d’azione ma
differenze farmacologiche che potrebbero
essere sfruttate con maggior vantaggio a
scopo riabilitativo.
TERAPIA ORALE
In particolare il tadalafil presenta delle
caratteristiche peculiari che lo rendono
potenzialmente il farmaco di elezione nella
fase di riabilitazione del paziente sottoposto a
RRP:
Efficacia e selettività
Azione prolungata (36h)
Scarsi effetti collaterali
TERAPIA ORALE
Il meccanismo fisiopatologico su cui si
innesta la funzione riabilitativa dei
PDE5i è:
la soppressione della sintesi di collagene
TGFβ1 mediata specialmente a livello delle
cellule muscolari liscie vasali
Fraiman, 1999
TERAPIA ORALE: I-PE5
E’ necessaria la integrità nervosa per garantire
l’efficacia del farmaco: l’azione del tadalafil si
correla, come per gli altri PDE5i, al rilascio di NO
dalle terminazioni nervose non adrenergiche –
non colinergiche (NANC).
Un aspetto cruciale nel normale processo erettivo
è infatti legato all’azione di rilascio della
nitrossido sintetasi (NOS) secondaria alla
stimolazione neuronale.
Podlasek, 2001
TERAPIA ORALE: PDE5i
La lesione nervosa associata alla prostatectomia
radicale si accompagna tipicamente ad una
drammatica riduzione di una delle isoforme di
nitrossido sintetasi: la NOS I (le isoforme II e
III di questa proteina rimangono invariate).
Il calo della tensione di ossigeno conseguente è
il fattore responsabile della aumentata
produzione di collagene
Podsalek, 2001
TERAPIA ORALE
FATTORI CONDIZIONANTI LA RISPOSTA
DEL PROSTATECTOMIZZATO (RRP) AL
TRATTAMENTO RIABILITATIVO CON
PDE5i:
1) ENTITA’ DEL RISPARMIO VASCOLO-NERVOSO
2) STADIO PATOLOGICO DELLA MALATTIA
3) SITUAZIONE ERETTIVA PREOPERATORIA
4) ETA’ DEL SOGGETTO
Non è risultato di particolare rilievo il mappaggio nervoso
intraoperatorio (Cavermap) per la sua scarsa specificità.
Meuleman, 2003
TERAPIA ORALE
ENTITA’ DEL RISPARMIO VASCOLO-NERVOSO
Nei prostatectomizzati (RRP) con tecnica nervesparing bilaterale una ripresa della funzione erettiva
si osserva in circa il 43% dei casi in cui sia stato
utilizzato il sildenafil, con punte fino all’80% a
seconda degli studi clinici, ma la capacità
penetrativa è inferiore.
In soggetti NNS-RRP o MNS-RRP i risultati sono
nettamente inferiori (13-29%)
Da studi preliminari sul tadalafil vengono riportati
in letteratura dati di efficacia sovrapponibili a quelli
del sildenafil. Gresser, 2003
TERAPIA ORALE
ENTITA’ DEL RISPARMIO VASCOLO-NERVOSO
La riabilitazione nel prostatectomizzato senza
risparmio nervoso o con risparmio monolaterale,
in consonanza a quanto succede con il sildenafil,
dovrebbe essere eseguita con i dosaggi più alti di
tadalafil, in quanto solo con posologie elevate il
farmaco è in grado di utilizzare la reazione dell’ NO
endoteliale, anche in presenza di una
compromissione delle vie nervose. D’altronde è già
noto col sildenafil che la risposta farmacologica
non si correla al tempo intercorso tra atto
chirurgico ed inizio della terapia, ma al dosaggio
utilizzato. Zippe, 2000
TERAPIA ORALE
ENTITA’ DEL RISPARMIO VASCOLO-NERVOSO
Infatti già differenti studi eseguiti con l’utilizzo
del sildenafil avevano mostrato una efficacia del
farmaco non evidente nell’immediato postoperatorio ma successivamente, addirittura dopo 9
mesi, probabilmente con la ripresa dei nervi dallo
“stupor” chirurgico.
Ciononostante un precoce trattamento col
tadalafil o con gli altri PDE5i incrementa le
possibilità di recupero neurogeno post-operatorio.
Hong, 1999; Zagaja, 2000; McCullough, 2001
TERAPIA ORALE
ENTITA’ DEL RISPARMIO VASCOLO-NERVOSO
Valutazioni eseguite con l’ ausilio della
erettometria notturna in pazienti RRP sottoposti a
trattamento riabilitativo notturno con sildenafil e
preliminarmente con tadalafil hanno documentato
miglioramenti della funzione erettiva notturna non
associata a stimolazione sessuale.
Terradas, 2001; Padma-Nathan, abstr.1402, AUA 2003
Già in precedenti valutazioni la stimolazione
delle erezioni notturne ha evidenziato un
miglioramento del recupero spontaneo delle
erezioni associate alla stimolazione sessuale.
Montorsi 2001
TERAPIA ORALE
STADIO PATOLOGICO DELLA MALATTIA
Una riabilitazione con tadalafil è auspicabile anche
nel grafting surale utilizzato recentemente nella
prostatectomia radicale retropubica. La tecnica del
grafting surale rende valida l’applicazione di questi
farmaci in pazienti che non possono essere
sottoposti a risparmio nervoso in quanto portatori di
eteroplasie ad elevato stadio, ad elevato rischio di
margini positivi o con malattia localmente avanzata.
Anche con l’utilizzo di un innesto nervoso autologo
viene raccomandata una precoce riabilitazione da
attuare già dopo 6 settimane dall’intervento.
Anastasiadis, 2003; Chang, 2003
TERAPIA ORALE
ETA’ DEL SOGGETTO
Sebbene non vi siano ancora chiari dati per
quanto riguarda specificatamente il tadalafil, i
PDE5i risultano poco efficaci nel paziente
prostatectomizzato in età avanzata, sia pure in
presenza di un risparmio nervoso. E’ probabile
una interferenza anche di tipo ormonale, dato
che per una azione ideale del farmaco è
richiesto un equilibrio dell’assetto ormonale ed
in particolar modo dei valori di testosteronemia
(calo del T, calo di NOsintetasi ?).
Noldus, 2002
TERAPIA ORALE
La terapia orale con PDE5i è stata proposta in
associazione con ICI.
Da studi preliminari (Alei, 2003) si è verificato una
ripresa delle erezioni più precoce nel trattamento
combinato (4 mesi) rispetto al solo ciclo ICI
(6 mesi)
RIABILITAZIONE SESSUALE IN RRP
Trattamento sequenziale
Trattamento combinato
Durata: > un anno
