Vicenza 27 maggio 2006
Principi di gestione del rischio infettivo nelle strutture sanitarie
Riconoscere l’infezione
quale rischio potenziale nei luoghi di cura
Franco Marranconi
Per poter combattere con l’infezione,
è necessario
conoscerne i punti deboli
Classificazione degli agenti biologici
(D.Lgs.626; allegato XI)
Tra le caratteristiche di pericolosità sono state considerate:
• l'infettività, intesa come la capacità di un microrganismo di penetrare e
moltiplicarsi nell'ospite;
• la trasmissibilità, intesa come la capacità di un microrganismo di essere
trasmesso da un soggetto infetto ad uno suscettibile;
• la patogenicità, riferibile alla capacità di produrre malattia a seguito di
infezione
• la neutralizzabilità, intesa come la disponibilità di efficaci misure
profilattiche per prevenire la malattia o terapeutiche per la sua cura.
Classificazione degli agenti biologici
Sulla base del rischio infettivo per l’uomo vengono distinti in 4 gruppi:
gruppo 1:
• scarsa probabilità di causare malattia;
gruppo 2:
• possono causare malattie e costituire un rischio per i lavoratori;
• è poco probabile che si propaghino nelle comunità e
• sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche
(ad es. S.aureus, C.tetani, B.pertussis, N.meningitidis, N.gonorrhoeae);
gruppo 3:
• possono causare malattie gravi e costituire un serio rischio per i lavoratori;
• sono agenti capaci di propagarsi nelle comunità,
• di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche
(ad es. HBV, HCV, HIV, S.typhi);
gruppo 4:
•
•
•
possono provocare malattie gravi, costituire un serio rischio per i lavoratori,
presentare un elevato rischio di propagazione nella comunità e
non sono disponibili di norma efficaci misure profilattiche o terapeutiche
( ad es. Virus Ebola, Variola, Crimea-Congo, influenza aviaria).
CATENA DELLE INFEZIONI
SERBATOI :
AGENTI :
• BATTERI
PERSONE:
MALATI (noti o meno), PORTATORI
AMBIENTE:
ATTREZZATURE, STRUMENTARIO,
DISPOSITIVI MEDICI, SOLUZIONI,
ACQUA, ARIA, SUPERFICI
• FUNGHI
• VIRUS
• PARASSITI
PORTE D’INGRESSO:
OSPITI
SUSCETTIBILI
• Mucose (congiuntive)
• Cute lesa
• Tratto gastrointestinale
• Tratto respiratorio
VIE DI TRASMISSIONE:
- per contatto
(diretto ed indiretto)
- per via aerea
- per droplets
- tramite veicoli
- tramite vettori
• CONTAMINAZIONE
• INFEZIONE
• MALATTIA
• RISCHIO
• PREVENZIONE
• GESTIONE
L’ Effetto Iceberg
Infetti
Colonizzati
N Engl J Med 2003;348:1256-66.
Influenza Virus A/B
Resistance to physical and chemical action
Temperature :
Inactivated by 56°C/3 hours; 60°C/30 min.
pH :
Inactivated by acid pH
Chemicals :
Inactivated by oxidising agents, sodium dodecylsulphate,
lipid solvents, B-propiolactone
Disinfectants :
Inactivated by formalin and iodine compounds
Survival outside the host:
Remains viable for long periods in tissues, feces and also in
water (manure 105 days, dried mucous several hours)
N Engl J Med 2003;348:1256-66.
L’equazione della Malattia Infettiva
M= (Vm x Cm)/Ro
• OVVERO
La comparsa di Malattia è funzione di
di::
– Virulenza del microrganismo ((Vm)
Vm)
– Carica infettante del microrganismo (Cm)
– Resistenza dell’ospite (Ro)
Il teatro e gli Attori
dell’Infezione nei Luoghi di Cura
L’ambiente di cura
Vie di Trasmissione
Agente microbico
Ospiti potenziali
Il copione:
Il Controllo delle infezioni
Il fine primario di un Programma di controllo è quello di
ridurre il rischio di infezioni, proteggendo pazienti e
personale.
Il controllo può essere esercitato su:
• Agente microbico
• Ospite
• Vie di Trasmissione
L’Ambiente Sanitario
“Il Teatro”
• Non esistono evidenze epidemiologiche affidabili circa la correlazione tra
incidenza di infezioni e carica microbica ambientale.
•
E’ facile valutare la quantità e la qualità dei microbi nell’ambiente
• E’ difficile valutarne il ruolo epidemiologico e dunque anche il grado
appropriato di decontaminazione.
• L’ambiente ospedaliero in senso lato ha un ruolo molto limitato nel
determinismo delle infezioni ;
• Sicuramente l’ambiente svolge un ruolo significativo solo per pazienti ad
alto rischio.
L’Ambiente Sanitario
Problemi specifici:
Ventilazione inadeguata
BK, Aspergillus ed altri agenti
Rifornimeto idrico/umidificazione
Legionella ed altri microrganismi,
Superfici contaminate
batteri MDR/virus (es RSV, VZV)
Controllo sull’agente microbico
• Finalità: minimizzare il numero dei microrganismi al livello delle
sorgenti animate ed inanimate
• Procedure:
– sterilizzazione,
– disinfezione,
– sanificazione,
– decontaminazione
Controllo sull’ospite
•
Finalità: salvaguardia e potenziamento
delle difese dell’ospite
•
Procedure:
– scelta di tecniche diagnostiche e chirurgiche a minor invasività e traumaticità,
– perfezionamento della profilassi antibiotica,
– perfezionamento delle terapie nutrizionali, radianti e farmacologiche
– immunoterapia e immunoprofilassi passiva,
– immunizzazione attiva
Controllo sulle vie di trasmissione
• Finalità: minimizzare le occasioni da parte dei
microrganismi di raggiungere l’ospite,
• Procedure: isolamento
Quali sono le vie di trasmissione
da considerare ??
Modalità di trasmissione degli agenti biologici
Isolamento da Sostanze Corporee (BSI)
L’ISOLAMENTO
ALCUNE DOMANDE:
A cosa serve?
A chi serve?
In cosa consiste?
A chi si applica?
Quando si applica?
Come si applica?
Definizione di Isolamento
Tutte le azioni messe in atto
per prevenire la trasmissione
?
di agenti biologici (virus, funghi, batteri, parassiti)
da una SORGENTE contaminata/infetta
a SOGGETTI recettivi.
?
L’ISOLAMENTO:
Definizione dell’Obiettivo
Misure per la
Misure di
Sicurezza nelle
Sicurezza
manovre invasive
Isolamento
del
personale
Le Misure di Isolamento sono parte integrante
delle azioni di Controllo delle Infezioni nei Luoghi di Cura
che sono uno dei “Requisiti fondamentali”:
1) delle misure di Sicurezza dei Luoghi di Cura(legge 626)
2)Misure
della Qualità
delle cure
prestate
di
Controllo
Sicurezza
dell’Igiene
dei pazienti
Ambientale
Misure per l’Igiene
degli strumenti
l’Evoluzione dei Concetti di
Isolamento e di
Sicurezza degli Operatori
Confronto tra i metodi di isolamento
Isolamento per categoria specifica
Facile da usare ed impiegare
Isolamento per malattia specifica
Eliminazione sprechi economici
Precauzioni basate sulla via trasmissione
Affidabilità scientifica
Facilità di impiego
Accettabilità economica
Flessibilità
Adeguatezza per la protezione degli OS.
Infezioni trasmissibili
da paziente ad operatore sanitario
e da operatore sanitario a paziente
HIV/AIDS
Diarrea acuta
HAV
HBV
HCV
HSV
Stafilococco aureo
Streptococco gruppo A e B
TB
VZV
Infezioni aereodiffusibili
Virus dell’influenza
Pratiche di Isolamento:
evoluzione di un concetto
Applicato
•
1877
•
1970
•
1983
•
Prevenzione focalizzata su:
Commenti
ai Paz.
Paz. i ritenuti contagiosi
Paziente
poco efficace
CDC
ai Paz.
Paz. per malattia specifica
Paziente
complesso e costoso
CDC
ai paz.
paz. HIV+ o con FR per HIV
Paziente/protezione
Paziente/protezione OS costoso e poco efficace
1987/88 CDC - PU
a tutti i pazienti (HIV, HBV etc.)
sangue e fluidi biol.
biol.
protezione degli OS
•
1987
BSI
a sostanze e fluidi biologici
vie di trasmissione
non considera la protezione
•
1989
OSHA
a sostanze e liquidi biologici
______
normativa che accoglie le PU
•
1996
CDC - PS
a sostanze e liquidi biologici
vie di trasmissione
unifica BSI e PU e
ridefinisce le precauzioni aggiuntive
IN SINTESI
•
Le P.U. (CDC-‘87), raccomandate nei confronti di tutti i pazienti per la protezione
degli operatori da sangue e liquidi organici, e
•
le LG per l’Isolamento da Sostanze e Liquidi Corporei (BSI ’87)
pur avendo, apparentemente, finalità diverse si fondano su punti comuni:
1) Sangue e liquidi biologici, nessuno escluso, possono contaminare operatori e pazienti
2) La contaminazione può esitare in uno stato di malattia o può essere trasmessa ad altri,
3) Le misure finalizzate all’interruzione delle vie di trasmissione delle infezioni sono idonee a
proteggere Operatori e Pazienti
La differenza concettuale
Non più l’attenzione al Paziente,
ma al Sangue ed ai Liquidi biologici
ed alle vie di trasmissione
Vecchia strategia dell’Isolamento:
l’attenzione al paziente
Sorgente
dell’infezione
Vie e Mezzi di trasmissione
Ospite
Ospite
non
infetto
infetto
Misure di
ISOLAMENTO
sul Paziente
e di sicurezza
per il Personale
• Non considera i Portatori
• Poco efficace nella prevenzione
• Scarsa sicurezza per gli O.S.
Nuova strategia dell’Isolamento:
la prevenzione della trasmissione
Sorgente
dell’infezione
di
Vie e mezzi Misure
di trasmissione
ISOLAMENTO
sulle
Vie di Trasmissione
Ospite
Ospite
non
infetto
infetto
Maggiore sicurezza per
gli Operatori
E quindi..
L’isolamento non si attua
con un trattamento “particolare”
per il paziente infettivo
Per una efficace
Prevenzione delle Infezione nei Luoghi di Cura
è necessaria l’applicazione routinaria di
BARRIERE sulle vie di trasmissione
Sangue e
Sostanze
corporee
Ma quali sono
queste Barriere ??
Le “RECOMMENDATIONS FOR ISOLATION PRECAUTIONS IN HOSPITALS”
individuano
LE BARRIERE
nella corretta applicazione delle seguenti
MISURE FONDAMENTALI,
•
Lavaggio delle mani
•
Uso dei guanti
•
Allocazione del paziente
•
Trasporto dei pazienti con infezione
•
Uso della maschera, e delle protezioni respiratorie
•
Uso delle protezioni degli occhi e degli scudi facciali
•
Uso dei grembiuli e camici
•
Uso degli oggetti per l’assistenza e la cura dei pazienti
•
Trattamento della biancheria, conservazione e lavaggio
•
Trattamento dei piatti, bicchieri, tazze e stoviglie
•
Pulizie ambientali di routine e finali
Sostanze e
Fluidi
corporei
CDC - 1996
PER ASPIRARE ALLA VITTORIA SONO NECESSARI
QUINDI,
L’APPLICAZIONE CORRETTA
PER LE MISURE DI BARRIERA E’ CONOSCERE:
DELLE MISURE DI BARRIERA
• QUANDO SI UTILIZZANO
RAPPRESENTA
• COME SI UTILIZZANO
CONCENTRAZIONE E TECNICA PERFETTA!!
• CHI LE UTILIZZA
• CHI E’ RESPONSABILE DELLA LORO UTILIZZAZIONE
UNO STANDARD ASSISTENZIALE
ATTO A GARANTIRE IN MODO EFFICACE
I REQUISITI DI SICUREZZA
IN TUTTI I LUOGHI DI CURA
• Lavaggio delle mani
• Uso dei guanti
• Uso della maschera, e delle protezioni respiratorie
• Uso delle protezioni degli occhi e degli scudi facciali
I DPI
• Uso dei grembiuli e camici
• Allocazione del paziente
• Trasporto dei pazienti con infezione
• Uso degli oggetti per l’assistenza e la cura dei pazienti
• Trattamento della biancheria, conservazione e lavaggio
• Trattamento dei piatti, bicchieri, tazze e stoviglie
• Pulizie ambientali di routine e finali
CDC - 1996
GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!
