EDIZIONE SPECIALE Linee guida per la prevenzione delle infezioni

Volume 6, Numero 6a
EDIZIONE SPECIALE
Linee guida per la prevenzione delle
infezioni opportunistiche nei trapianti
di cellule staminali emopoietiche
Raccomandazioni del CDC,
della Infectious Diseases Society of America,
e della American Society of Blood and Marrow
Transplantation
Pubblicate insieme con il Center for Diseases Control
and Prevention e il MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report
(Traduzione a cura del servizio Trapianto Midollo Osseo
dell’ Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Firenze)
Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
INDICE
Introduzione
2
Background
4
Infezioni batteriche
11
Infezioni virali
17
Infezioni fungine
35
Infezioni protozoarie ed elmintiche
40
Controllo delle infezioni ospedaliere
46
Controllo di infezioni nosocomiali specifiche
60
Sorveglianza sul controllo delle infezioni
73
Strategie per una vita sicura dopo trapianto
74
Sicurezza delle cellule staminali emopoietiche
88
TMO Firenze
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI
OPPORTUNISTICHE NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A
TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE
Raccomandazioni del CDC, della Infectious Diseases Society
of America e della American Society of Blood and Marrow
Transplantation
INTRODUZIONE
Nel 1992, l'istituto di medicina (1) raccomandava che i centri di prevenzione e
controllo delle malattie (CDC) si sforzassero a livello nazionale e globale di
individuare
e
controllare
gli
agenti
infettivi.
In
risposta
a
queste
raccomandazioni, il CDC ha pubblicato un piano di prevenzione che sottolineava
le priorità nazionali incluso lo sviluppo di linee guida per la prevenzione delle
infezioni opportunistiche nelle persone immunodepresse (Ois).
Il CDC pubblicò linee guida per Ois in persone affette da HIV nel '95, revisionate
poi nel '97 e nel '99 (3-5). Grazie al successo di queste linee guida, il CDC cercò
di determinare il bisogno di ampliare le attività di prevenzione dalle infezioni
opportunistiche anche ad altre tipologie di immunodepressi.
Le conclusioni tratte da uno studio informale da parte di specialisti in
ematologia, oncologia e malattie infettive, nei centri di trapianto e, da lavori di
gruppo costituiti dal CDC per esaminare questi risultati, indicavano che le linee
guida erano necessarie per aiutare la prevenzione OIs nei soggetti sottoposti a
TMO.
Il gruppo di lavoro definì le Ois come infezioni che intervengono con frequenza
maggiore o comunque in modo grave nei pazienti sottoposti a TMO, e
procedettero a progettare raccomandazioni basate sull'evidenza dei fatti per
prevenire l'esposizione ad agenti patogeni di tipo batterico, fungino, virale, da
protozoi ed elminti.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Nel Marzo '97, il gruppo di lavoro presentò un primo progetto di linee guida ad
un meeting di rappresentanti di organizzazioni per la sanità pubblica e privata.
Dopo la revisione di questo gruppo e di altri esperti, queste linee guida sono
state revisionate e rese disponibili nel settembre 1999 per un periodo di 45
giorni per eventuali commenti seguito dalla pubblicazione di notifica nel Registro
Federale. I commenti pubblici furono aggiunti, quando possibile, e il resoconto
fu approvato dal CDC, dalla società americana delle malattie infettive e la
società americana del trapianto di sangue e midollo. Il contenuto pediatrico di
queste linee guida è stato approvato dall'accademia americana di pediatria. La
sezione sulla sicurezza delle cellule staminali emopoietiche è stata approvata
dalla società internazionale di ematoterapia ed ingegneria trapiantologica. Le
prime raccomandazioni presentate in questo resoconto sono seguite dalle
raccomandazioni per il controllo delle infezioni ospedaliere, dalle strategie per la
salvaguardia della vita, dalle vaccinazioni e dalla sicurezza delle cellule staminali
ematopoietiche. A meno di altre aggiunte, queste raccomandazioni sono ad uso
dei pazienti, familiari e persone a stretto contatto, specialisti del trapianto e di
malattie infettive, personale dei centri HSCT, e professionisti di salute pubblica.
Utilizzo delle linee guida
Per tutte le raccomandazioni, le strategie di prevenzione sono valutate dalla
forza delle raccomandazioni stesse (tavola 1) e dalla qualità delle prove (tavola
2) a supporto delle raccomandazioni. I principi del sistema di valutazione sono
stati sviluppati dalla società americana delle malattie infettive e dal servizio per
la salute pubblica U.S. per l'uso delle
linee guida nella prevenzione delle Ois tra le persone HIV infette (3-6). Questo
sistema di valutazione permette una valutazione delle raccomandazioni verso le
quali l'aderenza è critica.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
BACKGROUND
Il trapianto di midollo osseo è un’infusione di cellule staminali emopoietiche da
un donatore ad un paziente che ha subito una chemioterapia solitamente
mieloablativa. Negli ultimi decenni, l’uso del TMO è stato incrementato nel
trattamento di un crescente numero di malattie neoplastiche, disordini
ematologici, sindromi da immunodeficienza, deficienze enzimatiche congenite,
e, recentemente, malattie autoimmuni quali il Lupus eritematosus e la sclerosi
multipla (7-10). Da non molto tempo il TMO non è più considerato solo un
procedimento sperimentale ma è ora divenuto un trattamento standard di molte
condizioni (7,11,12). Dati dal Registro Internazionale dei Trapianti di Midollo
Osseo (IBMTR) e il Registro dei Trapianti di Midollo e Sangue Autologo (ABMTR)
indicano che approssimativamente 15000 trapianti da sangue periferico e
midollo sono stati fatti nel Nord America nel 1998.
I TMO sono classificati allogenici o autologhi a seconda della provenienza delle
cellule progenitrici emopoietiche. Le cellule usate nell’allotrapianto
sono
raccolte da un donatore diverso dal ricevente; questi trapianti sono più efficaci
nel trattamento di persone con gravi anemie aplastiche (13) ed offrono la sola
terapia curativa per persone affette da leucemia mieloide cronica (12). Trapianti
allogenici hanno solitamente più successo quando un donatore è un gemello
HLA-identico o fratello/sorella compatibile. Comunque, per la maggioranza dei
candidati al trapianto allogenico che hanno bisogno di un donatore, esistono
registri
quali
il
Programma
Nazionale
dei
Donatori
di
Midollo
(NMDP)
mantengono un database computerizzato che incamera informazioni sulla
tipizzazione di milioni di donatori volontari (14-16). Un'altra sorgente di cellule
staminali per i candidati al trapianto allogenico che non hanno un fratello/sorella
compatibile è un membro della famiglia non compatibile (17,18). Comunque,
persone che ricevono un trapianto allogenico da donatori che non sono fratelli
HLA compatibili sono sostanzialmente ad alto rischio di GVHD(19), insufficiente
funzionalità del trapianto, e mancanza del recupero immunologico (19). Nello
sforzo di ridurre il rischio di GVHD nel trapianto allogenico, sono state
sviluppate tecniche per rimuovere i linfociti T, i maggiori responsabili della
GVHD, dal midollo del donatore. Sebbene i pazienti che ricevono un midollo
privo di linfociti T generalmente hanno un basso tasso di GVHD, hanno anche
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
un alto tasso di reazione al trapianto, infezioni da CMV, infezioni fungine
invasive, e malattia linfoproliferativa post-trapianto EBV-associata (20).
Nel trapianto autologo, vengono impiegate le cellule dello stesso paziente. Simili
al trapianto autologo sono i trapianti singenici in cui il donatore è il gemello
HLA-identico. I trapianti autologhi vengono preferiti per quei pazienti che
richiedono alti livelli di chemioterapia mieloablativa per eradicare una patologia
maligna di base, ma che hanno un midollo osseo sano e dove l'effetto antitumorale dell'allotrapianto non porta beneficio. I trapianti autologhi vengono
usati più frequentemente nel trattamento del cancro della mammella, nel
linfoma non Hodgkin, e la malattia di Hodgkin (21). I trapianti autologhi (o
singenici) non danno rischio di GVHD, una condizione che si ha quando le cellule
trapiantate non riconoscono le cellule del ricevente e le attaccano.
Negli ultimi anni, alcuni centri hanno cominciato la raccolta di cellule progenitrici
ematopoietiche
da
sangue
placentare
e
del
cordone
ombelicale
(UCB)
immediatamente dopo la nascita. Questa raccolta di cellule viene usata
primariamente nei trapianti allogenici, in particolare tra i bambini. I primi
risultati suggeriscono che
l'alto grado di istocompatibilità tra donatore e
ricevente potrebbe essere tollerata senza reazione al trapianto o GVHD quando
vengono usate cellule ematopoietiche UCB (22-24). La funzione immunitaria
dopo trapianto UCB non è stata ancora ben studiata.
Il TMO sta rapidamente evolvendo anche in altre aree. Per esempio, la raccolta
di cellule staminali da sangue periferico del paziente seguente al trattamento
con fattori di stimolazione emopoietica quali fattori di stimolazione delle colonie
di granulociti
(G-CSF) o fattori di stimolazione delle colonie di granulociti
macrofagi ( GM-CSF), sono in crescente aumento nei trapianti autologhi (25) e
stanno venendo studiati per l'uso negli allogenici. Il sangue periferico ha
largamente rimpiazzato il midollo osseo come fonte di cellule staminali per il
trapianto autologo. Un beneficio della raccolta di tali cellule dal sangue
periferico del donatore rispetto al midollo osseo è che elimina la necessità di
anestesia generale associata all'aspirazione del midollo osseo.
GVHD è una condizione in cui le cellule del donatore riconoscono come estranee
le cellule del ricevente, e le attaccano. Sebbene l'uso di immunoglobuline
endovena (IVIG) nella gestione routinaria del paziente allogenico fosse comune
TMO Firenze
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
in passato come un accertamento della produzione di immuno modulazione tra i
pazienti con GVHD, questa pratica si è ridotta a causa dei fattori di costo (26)
ed anche a causa dello sviluppo di altre strategie per la profilassi della GVHD
(27). Per esempio l'uso della ciclosporina nella profilassi della GVHD è diventata
comune dalla sua introduzione nel primi anni '80. Più frequentemente, la
ciclosporina o il tacrolimus (FK506) viene somministrato in combinazione con
altri agenti immunosoppressivi (per es. metotrexate o corticosteroidi) (27).
Sebbene la ciclosporina abbia effetto sulla GVHD, il suo uso implica un grosso
rischio per le complicanze infettive e ricaduta di una malattia neoplastica di
base per la quale era stato fatto il trapianto.
Sebbene il tasso di sopravvivenza per certi pazienti autologhi sia aumentato
(28,29), le infezioni rimangono tra le principali cause di morte tra i trapiantati
allogenici ed è la maggior causa di morbosità tra i trapiantati autologhi (29). I
ricercatori dal Programma Nazionale di Donazione del Midollo riportano che,
delle 462 persone sottoposte a trapianto allogenico tra il dicembre '87 e
novembre '90, un totale del 66% è morto dal '91 (15). Tra le cause di morte
primarie e secondarie, la più comune era l'infezione che si è avuta nel 37% dei
casi su 307 pazienti (15).
Nonostante l'alta morbosità e mortalità dopo il trapianto, i pazienti che
sopravvivevano a lungo termine godevano di buona salute. La sopravvivenza di
798 persone che hanno fatto il trapianto prima dell'85 e che sono sopravvissute
più di 5 anni dopo il trapianto hanno determinato che il 93% era in buona salute
e l'89% è ritornato al lavoro o a scuola a tempo pieno (30). Tra i 125 adulti che
sono sopravvissuti a 10 anni dal trapianto, l'88% rispondeva che i benefici del
trapianto superavano gli effetti collaterali (31).
Recupero dell'attività immunitaria post-TMO
Durante il primo anno che segue il TMO, i trapiantati solitamente seguono una
via già tracciata di immunodeficienza e seguenti recuperi, che comincia con gli
effetti della chemioterapia e/o della radioterapia (regime di condizionamento)
che precedono il TMO per il trattamento delle malattie di base. Sfortunatamente
il regime di condizionamento danneggia anche la normale ematopoiesi dei
neutrofili, monociti e macrofagi e le cellule germinative delle mucose, causando
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
una temporanea perdita dell'integrità della barriera delle mucose. Il tratto
gastroenterico che normalmente contiene un gran numero di batteri ed un
minor numero di funghi commensali ed altri batteri saprofiti (p.e. pelle,
mucose) diventano terreno per potenziali germi patogeni. Virtualmente tutti i
trapiantati rapidamente perdono tutti i linfociti T e B dopo il condizionamento,
perdendo così la memoria immunitaria accumulata nel tempo con l'esposizione
agli agenti infettanti, antigeni ambientali e vaccini. Il passaggio di immunità dal
donatore al ricevente è grandemente influenzato dal tempo di esposizione
dell'antigene
sia
nel
donatore
che
nel
ricevente,
l'immunità
acquisita
passivamente dal donatore non può garantire un'immunità a lungo termine
contro le malattie prevenibili con i vaccini nei trapiantati. Durante il primo mese
dopo il TMO, il maggior deficit di difesa dell’ospite include l’indebolimento della
fagocitosi e i danni alle barriere mucocutanee. In più, frequentemente vengono
posizionati
in situ CVC fissi
per settimane, per poter gestire le terapie
parenterali, trasfusioni e NPT. Questi cateteri rappresentano una via d’accesso
per i germi patogeni opportunisti, in particolare quelli che colonizzano la pelle
(come gli Stafilococchi coagulasi-negativi, Stafilococco aureo, Candida, ed
Enterococchi) (32,33).
L’attecchimento, sia per gli adulti che per i bambini, è definito come il momento
in cui il paziente riesce a mantenere una conta assoluta di neutrofili maggiore a
500 per mm3 ed un numero assoluto di piastrine tra le 20000-50000 per mm3
per almeno 3 giorni consecutivi senza trasfusioni; Nei MUD occorrono
mediamente 22 dal TMO per l’attecchimento (range tra 6-84 giorni) (15 ). Se
non vengono usati corticosteroidi, l’attecchimento è associato alla ripresa della
funzione fagocitaria che risulta ridurre il rischio di infezioni batteriche e fungine.
Comunque, tutti i pazienti trapiantati ed in particolar modo gli allogenici, hanno
disfunzioni immunitarie per mesi dopo l’attecchimento. Per esempio, sebbene gli
allogenici possano avere una conta linfocitaria totale normale a pochi mesi dal
TMO, presentano un anormale rapporto di cellule T CD4/CD8, il che riflette un
decremento della conta di cellule CD4 ed un incremento della conta di cellule T
CD8 (27). Possono anche mostrare una carenza di IgG2, IgG4 e IgA per mesi
dopo il trapianto, così come una difficoltà nel cambiamento della produzione da
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
IgM a IgG dopo l’esposizione ad un antigene (32). Il ripristino della funzione
immunitaria può essere ulteriormente cancellato dalle infezioni da CMV (34).
Durante i primi mesi (=2 ) dopo il TMO, i trapiantati possono sviluppare una
GVHD acuta solitamente a livello cutaneo, gastrointestinale e del fegato
valutato in una scala da I a IV (32,35,36). Il I grado è blando, mentre i gradi da
II a IV vengono definiti da moderato a grave. La GVHD primaria, si ha negli
allogenici, specie nei MUD, mentre gli autologhi o i singenici possono sviluppare
occasionalmente una blanda o limitata forma di GVHD (19,37). La
GVHD
rappresenta un fattore di gran rischio per le infezioni nei pazienti trapiantati in
quanto è associata ad una impossibilità di recupero immunologico e ad una
prolungata
immunodeficienza
(19).
Inoltre
gli
agenti
immunosoppressivi
utilizzati per la profilassi e il trattamento della GVHD possono rendere i pazienti
trapiantati molto più sensibili ai patogeni opportunistici virali e fungini (38).
Alcuni pazienti, in particolare gli adulti allogenici, possono sviluppare una GVHD
cronica. il cui grado va da una GVHD cronica limitata ad una estesa (19, 39). La
GVHD cronica si presenta similarmente alle forme autoimmuni con disordini
connettivo-tissutali come la sclerodermia, o sistemiche come il LES (40) ed è
associata a immunodeficienza cellulare e umorale, incluse le deficienze di
macrofagi, chemiotassi dei neutrofili indebolita (41), scarsa risposta alla
vaccinazione (42-44), gravi mucositi (19). Fattori di rischio per la GVHD cronica
includono l’età avanzata, il trapianto allogenico (specie il MUD) (40) e storia di
GVHD acuta (24,25). La GVHD cronica era prima descritta come esordiente solo
dopo i 100 giorni dal trapianto, ma può iniziare anche precocemente dopo 40
giorni dal trapianto (19). Gli allogenici con GVHD cronica mostrano prolungate
deficienze di IgA, IgG e sottoclassi di IgG (41,46,47), ma livelli di Ig sieriche
normali o alte (41) ed una povera opsonizzazione e funzione reticoloendoteliale
indebolita. Di conseguenza, sono a grande rischio di infezione (32,39), ed in
particolare per le infezioni batteriche rischiose per la vita da organismi capsulati
(streptococco pneumoniae, Hemophilus influenzae, N. meningitidis). Dopo al
risoluzione della GVHD cronica, che richiede settimane, mesi o anni, la
funzionalità
dell’immunità
cellulomediata
e
umorale,
viene
ristabilita
gradualmente.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Patogeni Opportunisti nel post trapianto
I pazienti trapiantati sviluppano varie infezioni in tempi diversi dopo il trapianto,
riflettendo la mancanza delle difese principali (figura). Il recupero del sistema
immunitario nei trapiantati avviene in tre fasi cominciando dal giorno 0 del
trapianto. Fase 1 di pre-attecchimento (<30 giorni dal trapianto); fase 2 di
post-attecchimento (30-100 giorni dal trapianto); e fase 3, l’ultima fase (>100
giorni dal trapianto). Le informazioni incluse nello schema possono essere utili
per sviluppare strategie mirate di prevenzione.
Fase 1: pre-attecchimento. Durante il primo mese dal trapianto il ricevente
ha due fattori di grosso rischio per le infezioni: a) prolungata neutropenia e b)
rottura della barriera mucocutanea dovuta alla fase di condizionamento e al
frequente accesso alla via venosa per la cura del pazienti. Conseguentemente la
maggior fonte di infezione proviene dalla flora batterica orale, gastrointestinale
e della pelle. I germi patogeni prevalenti includono la Candida, e in caso di
prolungata neutropenia, l'Aspergillus. In più durante questa fase può esserci
una riattivazione dell’Herpes simplex. Durante il pre-attecchimento i rischi di
infezione sono gli stessi sia per gli autologhi che per gli allogenici, e le infezioni
opportunistiche
possono
presentarsi
sottoforma
di
neutropenia
febbrile.
Sebbene la prima febbre di un trapiantato durante la fase di pre-attecchimento
è probabilmente causata da un batterio patogeno, e raramente è un organismo
o
un
sito
di
infezione
identificato.
Invece,
tali
infezioni
sono
trattate
preventivamente o empiricamente finché la neutropenia è risolta.(vedi la
sezione Infezioni Batteriche). In persone con malignità non mieloidi sottoposte a
chemioterapie
mieloablative
e
TMO,
la
crescita
dei
fattori
può
essere
amministrata durante la fase 1 per diminuire la durata della neutropenia e le
complicanze febbrili conseguenti.
Fase 2: post-attecchimento. La fase 2 è dominata da un indebolimento
dell’immunità cellulo-mediata sia per gli allogenici che per gli autologhi. Le
dimensioni e l’impatto di questi difetti per gli allogenici sono determinati dalle
dimensioni della GVHD e dalla sua terapia immunosoppressiva. Durante
l’attecchimento, i virus erpetici e in particolare il CMV, sono i maggiori patogeni.
A 30-100 giorni dal trapianto, il CMV causa polmoniti, epatiti, coliti, e
superinfezioni potenziate, con una varietà di patogeni opportunisti, ed è
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
coinvolto intimamente nella patogenesi della GVHD. In questa fase sono inclusi
altri patogeni dominanti come lo Pneumocisti Carinii e l’Aspergillus.
Fase 3: Ultima fase. Durante la fase 3, gli autologhi solitamente hanno un più
rapido recupero della funzione immunitaria e perciò hanno un minor rischio di
infezioni opportunistiche rispetto agli allogenici. A causa dei difetti dell’immunità
cellulo-mediata e umorale così come per l’indebolimento della funzione del
sistema reticoloendoteliale, i pazienti allogenici con GVHD cronica e i riceventi
un trapianto di donatori alternativi sono a rischio di varie infezioni durante
questa fase. I donatori alternativi comprendono i donatori MUD, quelli da
cordone ombelicale e i donatori familiari mismatched. Questi pazienti sono a
rischio di infezioni che includono il CMV, la varicella-zoster virus, il virus di
Epstein Barr, la malattia linfoproliferativa correlata al post-trapianto, virus
respiratori acquisiti dalla comunità (CRV), e infezioni da batteri capsulati quali
l’Hemophilus influenzae e lo Streptococco pneumoniae.
Il rischio di queste infezioni è approssimativamente proporzionale alla gravità
della GVHD. Pazienti che ricevono trapianti allogenici
poco compatibili hanno
una più alta incidenza e gravità di GVHD e perciò un più alto rischio di infezioni
opportunistiche nelle fasi 2 e 3
rispetto a pazienti che ricevono un trapianto
compatibile. Per contro pazienti sottoposti a trapianto autologo sono a rischio di
infezioni soprattutto nella fase 1.
Riassumendo, per qualsiasi tipo di paziente, prevenire le infezioni è meglio che
curare. Nonostante i progressi tecnologici, comunque, è necessario molto lavoro
per ottimizzare i risultati riguardo alla salute dei pazienti trapiantati. Sforzi per
incrementare la ricostituzione immunitaria, specialmente negli allogenici, e
prevenire
o
risolvere
le
disfunzioni
immunitarie
che
risultano
dall’istoincompatibilità donatore-ricevente rimane un cambiamento enorme per
la prevenzione ricorrente. persistente o progressiva delle infezioni nei TMO.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
LE INFEZIONI BATTERICHE
Raccomandazioni generali
Prevenzione dall’esposizione
Poiché i batteri vengono trasportati dalle mani, gli operatori sanitari e tutti
coloro che entrano a contatto con i trapiantati dovrebbero sempre seguire una
procedura standard di lavaggio delle mani per evitare l’esposizione dei pazienti
trapiantati a germi patogeni (AIII).
Prevenzione delle Malattie
Prevenzione delle malattie in fase iniziale (0-100 giorni dal trapianto)
La decontaminazione intestinale di routine non è raccomandata nei candidati al
HSCT (51-53) (DIII). Nessuna raccomandazione può essere fatta riguardo
all'uso di routine di antibiotici per la profilassi batterica nei pazienti trapiantati
neutropenici apiretici asintomatici a causa di dati limitati. Sebbene studi abbiano
mostrato che l'uso di una profilassi antibiotica possa ridurre i casi di batteremia
post-TMO (51), i casi di mortalità legati alle infezioni non sono ridotti (52). Se i
medici scelgono l'uso della profilassi antibiotica in pazienti
trapiantati
neutropenici, dovrebbero rivedere abitualmente i profili di antibiotico-sensibilità
nelle unità ospedaliere e di TMO, specialmente quando viene usato un singolo
antibiotico nella profilassi antibatterica (BIII). L'insorgenza di stafilococchi
coagulasi-negativi ed E. Coli fluochinolone-resistenti (51,52), Stafilococco aureo
vancomicina intermediato ed enterococchi vancomicina resistenti (VRE) sono
problemi crescenti (54). La Vancomicina non dovrebbe essere usata come
agente per la profilassi antibatterica routinaria (DIII).
Fattori di crescita (per es. GM-CSF e G- CSF) riducono la durata della
neutropenia dopo HSCT (55); comunque, non c'è alcun dato che indichi se i
fattori di crescita effettivamente riducano il tasso di attacco di malattie
batteriche invasive.
I medici non dovrebbero utilizzare di routine prodotti IVIG per la profilassi delle
infezioni batteriche dei pazienti trapiantati (DII) sebbene le IVIG siano state
considerate utilizzabili da alcuni esperti per stimolare una immuno modulazione
per la prevenzione della GVHD. Comunque, alcuni esperti sono dell'opinione che
l'uso routinario delle IVIG per la prevenzione delle infezioni batteriche
TMO Firenze
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
approssimativamente nel 20-25% dei pazienti trapiantati MUD fa sviluppare una
grave ipogammaglobulinemia (IgG<400mg/dl) entro i primi 100 giorni dal
trapianto (CIII) Per esempio, pazienti che hanno una ipogammaglobulinemia
dovrebbero ricevere IVIG di profilassi per prevenire le infezioni sinopolmonari
batteriche (p.e. da strettococco pneumoniae)(8) (CIII). Per i pazienti allogenici
con ipogammaglobulinemia, i medici di TMO dovrebbero considerare l'uso di
dosi più alte e più frequenti rispetto agli standard per i pazienti non sottoposti a
TMO perchè l'emivita delle IVIG nei pazienti trapiantati (generalmente 1-10 gg)
è molto più corta rispetto all'emivita negli adulti sani (generalmente 18-23 gg)
(56-58). In più, le infezioni possono accellerare il catabolismo delle IgG. Perciò
le dosi di IVIG per pazienti trapiantati con ipogammaglobulinemia dovrebbero
essere calcolate in modo tale da mantenere una concentrazione sierica di IgG >
400-500 mg/dl (58) (BII). Di conseguenza, i medici di TMO dovrebbero
attentamente monitorare, attraverso un dosaggio ogni due settimane circa, la
concentrazione sierica delle IgG e aggiustare la dose di IVIG al bisogno (BIII)
(Appendice).
Prevenzione delle infezioni tardive (>100 gg post-TMO)
La profilassi antibiotica è raccomandata nella prevenzione delle infezioni da
organismi
incapsulati ( quali S. Pneumoniae, H. Influenzae, N. Meningitidis,
ecc.) in pazienti trapiantati con GVHD cronica tanto a lungo quanto durerà il
trattamento della GVHD cronica (59) (BIII). La selezione degli antibiotici
dovrebbe essere fatta in base alla resistenza locale dell'antibiotico. In assenza
di ipogammaglobulinemia dimostrabile da valori di Ig inferiori a 400 mg/dl, che
possono
essere
associati
a
infezioni
sinopolmonari
ricorrenti,
la
somministrazione di IVIG mensilmente in pazienti a più di 90 gg dal trapianto,
non è raccomandata (60) (DI) come mezzo di prevenzione dalle infezioni
batteriche.
Altre raccomandazioni sulla prevenzione delle malattie
Non è raccomandabile l'uso di routine delle IVIG nei pazienti trapiantati (61)
(DII). Le raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni batteriche sono le
stesse sia per i pazienti HSCT adulti che pediatrici.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Raccomandazioni riguardo allo Streptococco pneumoniae
La prevenzione dall'esposizione
Particolari precauzioni dovrebbero essere prese nei pazienti ospedalizzati
infettati
dallo
streptococco
pneumoniae
(62-63)
(BIII)
per
prevenirne
l'esposizione tra i pazienti trapiantati.
Prevenzione della malattia
Informazioni riguardo il vaccino polisaccaride 23-valente dello pneumococco,
attualmente disponibile, indica una limitata immunogenicità tra i pazienti
trapiantati. Comunque, a causa del suo potenziale beneficio per certi pazienti,
dovrebbe essere somministrato a pazienti trapiantati a 12-24 mesi dal trapianto
(64-66) (BIII). Non è stato trovato alcun dato relativo alla sicurezza ed
immunogenicità del vaccino 7-valente coniugato dello pneumococco tra i
pazienti trapiantati; perciò non può essere fatta alcuna raccomandazione
riguardante l'uso di questo vaccino.
L'antibioticoprofilassi è raccomandata per la prevenzione delle infezioni da
organismi capsulati (p.e. Strep. Pneumoniae, Haem. Influenzae e
Neiss.
Meningitidis) per i pazienti allogenici con GVHD cronica, ed è somministrata per
tutta la durata della fase attiva della GVHD (59) (BIII). Trimethoprimsulfamethasaxole (TMP-SMZ) che viene somministrato per la profilassi della
polmonite da Pneumocysti Carinii, provvederà anche alla protezione contro le
infezioni da pneumococco. Comunque non è stato trovato alcun dato a supporto
dell'utilizzo della profilassi con TMP-SMZ per i pazienti trapiantati con il solo
scopo della prevenzione dallo Strep. Pneumoniae. Alcuni ceppi di Strep.
Pneumoniae soni resistenti al TMP-SMZ e alla penicillina.
Le raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni da pneumococco, sono le
stesse sia per gli allogenici che per gli autologhi.
Così come per gli adulti, ai pazienti pediatrici, sottoposti a trapianto, di età
inferiore ai 2 anni, dovrebbe essere somministrato il vaccino polisaccaride 23valente dello pneumococco, in quanto il vaccino può essere efficace (BIII).
Comunque questo vaccino non dovrebbe essere somministrato a bambini di età
inferiore ai 2 anni perché inefficace tra la popolazione di quell'età (D1). Nessun
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
dato è stato trovato per quanto riguarda la sicurezza e l'immunogenicità del
vaccino 7-valente coniugato dello pneumococco tra i pazienti pediatrici
sottoposti a trapianto; perciò non può essere data alcuna raccomandazione per
quanto riguarda l'uso di questo vaccino.
Raccomandazioni riguardanti lo Streptococco viridans
Prevenzione dall'esposizione
Lo streptococco viridans colonizza l'orofaringe ed il tubo digerente, e nessun
metodo efficace di prevenzione è conosciuto.
Prevenzione delle malattie
La mucosite orale indotta dalla chemioterapia è una potenziale fonte di
batteriemia
da
streptococco
viridans.
Di
conseguenza,
prima
del
condizionamento, tutti i candidati al trapianto dovrebbero fare un controllo
odontoiatrico per assicurarsi dello stato di salute del cavo orale ed intervenire
dove sia necessario per ridurre il rischio di infezioni al cavo orale durante la fase
del post-trapianto (67) (AIII).
Generalmente gli ematologi che si occupano dei trapianti non dovrebbero usare
una profilassi antibiotica per prevenire le infezioni da Streptococco viridans
(DIII). Nessun dato è stato trovato che dimostri l'efficacia della profilassi
antibiotica per questa infezione. Inoltre, in alcuni casi, l'uso può favorire
l'insorgenza di batteri antibiotico-resistenti, ed infatti sono stati registrati ceppi
di streptococchi viridans penicillino e vancomicina-resistenti (68). Comunque,
quando le infezioni da streptococco viridans tra i pazienti sottoposti a trapianto
sono virulente ed associate a sepsi massive e shock in una istituzione, la
profilassi dovrebbe essere presa in considerazione (CIII). Le decisioni in merito
all'uso della profilassi per lo streptococco viridans dovrebbe essere fatta solo
dopo
una
consultazione
con
medici
epidemiologi
e
infettivologhi
che
monitorizzano i tassi di batteriemia nosocomiale e sensibilità batterica (BIII).
I medici che si occupano del HSCT dovrebbero avere familiarità con le attuali
resistenze agli antibiotici per i pazienti isolati dei propri centri HSCT, incluse
quelle dello streptococco viridans (BIII). I medici dovrebbero mantenere un alto
grado di sospetto di infezione tra i pazienti sottoposti a HSCT con mucositi
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
sintomatiche, perché la diagnosi precoce e una terapia aggressiva sono oggi
l'unico mezzo di reale prevenzione da uno shock quando pazienti gravemente
neutropenici subiscono una batteriemia da streptococco viridans (69).
Raccomandazioni riguardanti Haemophilus Influenzae tipo B
Prevenzione dall'esposizione
Adulti con polmonite da Ha. Influenzea tipo b (Hib) richiedono precauzioni
standard (62) per prevenire dal contagio pazienti sottoposti a HSCT. Adulti e
bambini che sono in contatto con i pazienti sottoposti a HSCT e che hanno
avuto, o che si sospetta possano avere Hib, compresa meningite, batteriemia,
epiglottite, dovrebbero essere sorvegliati strettamente per le 24 ore successive
all'inizio dell'appropriata antibiotico profilassi, dopodiché si può passare alle
precauzioni standard. I familiari che potrebbero essere affetti da Hib ed anche a
chi ha contatti con persone sottoposte a HSCT dovrebbero essere sottoposti a
profilassi con rifampicina in accordo con le raccomandazioni pubblicate (70,71);
la profilassi dei familiari a contatto con un paziente con Hib è necessaria per
tutti coloro che potrebbero essere stati contagiati, di età minore di 4 anni non
pienamente vaccinati (BIII) (Appendice). Questa è un tipo di raccomandazione
critica perché il rischio di infezione massiva da Hib tra i familiari non vaccinati a
rischio di contatto di età inferiore ai 4 anni, risulta essere aumentato, e la
rifampicina può essere efficace nell'eliminazione dell'infezione da Hib nel
portatore,
e
nella
prevenzione
dell'infezione
massiva
(72-74).
Familiari
pediatrici a rischio di contagio dovrebbero essere vaccinati o effettuare un
richiamo del vaccino per l'Hib per prevenire possibili esposizioni all'Hib da parte
dei pazienti sottoposti a HSCT (AIII).
Prevenzione della malattia
Sebbene non sia stato trovato alcun dato riguardante l'efficacia del vaccino tra i
pazienti sottoposti a HSCT, il vaccino coniugato dell'Hib dovrebbe essere
somministrato a pazienti sottoposti a HSCT a 12, 14 e 24 mesi dal trapianto
(BIII). Questo vaccino è raccomandato per la maggior parte dei pazienti
sottoposto a HSCT che hanno bassi livelli di anticorpi polisaccaridi capsulari
dell'Hib dopo più di 4 mesi dalla reinfusione (75), e pazienti allogenici con GVHD
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
cronica sono a maggior rischio di infezione di organismi capsulati (p.e., Hib)
(76,77). I pazienti sottoposti a HSCT che vengono in contatto con persone
affetti da Hib dovrebbero essere sottoposti a profilassi con rifampicina in
accordo con le raccomandazioni pubblicate (70) (BIII) (appendice).
L'antibiotico profilassi è raccomandata per la prevenzione delle infezioni da
organismi capsulati (p.e. Strep. Pneumoniae, Ham. Influenzae o Neiss.
Meningitidis) ed è somministrata ai pazienti allogenici con
GVHD cronica per
tutta la durata della fase attiva di GVHD cronica (59) (BIII). La selezione
dell'antibiotico dovrebbe essere fatta sulla base dell'antibiotico-resistenza
locale. Raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni da Hib sono le stesse
sia per i pazienti allogenici che per gli autologhi. Le raccomandazioni per la
prevenzione della malattia da Hib è la stessa sia per i pazienti pediatrici che per
gli adulti sottoposti a HSCT, salvo per il fatto che i pazienti pediatrici infettati da
Hib pneumoniae richiedono precauzioni standard con un'aggiunta di precauzioni
per il contagio da droplet per le prime 24 ore dopo l'inizio dell'appropriata
antibiotico-terapia (62,70) (BIII). Le appropriate dosi pediatriche dovrebbero
essere somministrate per quanto riguarda sia il vaccino coniugato dell'Hib che
per la profilassi con rifampicina (71) (appendice).
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
INFEZIONI VIRALI
Raccomandazioni sul Cytomegalovirus
Prevenzione dall'esposizione
Pazienti in attesa di HSCT dovrebbero fare le analisi per rilevare la presenza nel
siero di anticorpi IgG anti-CMV prima del trapianto per determinare il rischio di
un'infezione primaria da CMV e la riattivazione dopo il trapianto (AIII). Possono
essere usati solo test approvati o dati su licenza della FDA (Food and Drug
Administration). I pazienti sottoposti a HSCT e i donatori dovrebbero evitare di
utilizzare, con altri, le stesse tazze, bicchieri e posate, questo vale anche per i
membri della propria famiglia, per ridurre il rischio di esposizione al CMV (BIII).
Pazienti sessualmente attivi che hanno rapporti occasionali dovrebbero sempre
usare il preservativo durante i rapporti sessuali per ridurre il rischio di
esposizione al CMV e ad altre malattie a trasmissione sessuale (AII). Comunque
anche nelle coppie monogame c’è il rischio di infezione da CMV, perciò, durante
il periodo di immunocompromissione, i pazienti sottoposti a HSCT sessualmente
attivi che hanno una relazione monogama dovrebbero chiedere al partner di
sottoporsi al test per la presenza di anticorpi sierici del CMV, ed usare il
profilattico per ridurre il rischio di esposizione al contagio (CIII).
Dopo aver maneggiato o cambiato pannolini o dopo essersi asciugati secrezioni
orali o nasali, i donatori e i trapiantati dovrebbero lavarsi le mani regolarmente
per ridurre il rischio di esposizione al CMV (AII). Pazienti allogenici CMV-negativi
da donatore CMV-negativo (R-negativo o D-negativo) dovrebbero ricevere
emazie prive di leucociti o CMV sieronegative e piastrine filtrate (<1x106
leucociti/unità) per prevenire infezioni da CMV associate a trasfusione (78) (AI).
Comunque non ci sono dati sufficienti per raccomandare l’uso di piastrine od
emazie prive di leucociti o CMV sieronegative a pazienti trapiantati CMV-negativi
che hanno il donatore CMV-positivo (R-negativo o D-positivo).
Tutti i HCW's dovrebbero indossare guanti quando maneggiano emoderivati o
altri materiali biologici potenzialmente contaminati (AII) per prevenire la
trasmissione del CMV a pazienti sottoposti a HSCT. Pazienti sottoposti a HSCT
che sappiamo essere in fase attiva di escrezione di CMV dovrebbero essere
sottoposti a precauzioni standard (62) per la durata della fase attiva di
escrezione del CMV per evitare una possibile trasmissione a donatori e pazienti
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
trapiantati CMV-sieronegativi (AIII). I medici sono avvisati che la fase
produttiva di escrezione del CMV può essere episodica o prolungata.
Prevenzione e ricorrenza della malattia
Pazienti sottoposti a HSCT a rischio di CMV dopo il trapianto (p.e. tutti i
trapiantati CMV-sieropositivi e tutti i trapiantati CMV-sieronegativi con donatore
CMV-sieropositivo)
dovrebbero
essere
sottoposti
ad
un
programma
di
prevenzione della malattia da CMV dal giorno del trapianto fino a 100 giorni dal
HSCT (p.e. fase II) (AI). I medici dovrebbero fare anche una profilassi o un
trattamento
preventivo
con
ganciclovir
ai
pazienti
allogenici
(AI).
Nel
selezionare una strategia per la prevenzione dell’infezione da CMV, i medici
dovrebbero valutare i rischi e i benefici di ogni strategia, le necessità e le
condizioni del paziente, e le capacità di supporto del laboratorio di virologia
dell’ospedale.
La strategia di profilassi contro il CMV precoce (p.e. <100 giorni dal trapianto)
per i pazienti allogenici include la somministrazione di ganciclovir di profilassi a
tutti i pazienti allogenici a rischio per tutta la durata della fase II (p.e.
dall’attecchimento fino ai100 giorni successivi).La fase di attacco solitamente
parte con l’attecchimento (AI), sebbene i medici possano aggiungere una breve
cura profilattica durante la fase di condizionamento (CIII) (appendice).
La strategia preventiva contro l’insorgenza precoce del CMV (p.e. <100 giorni
da trapianto) per i pazienti allogenici viene preferita rispetto alla profilassi per
pazienti sottoposti a HSCT CMV-sieronegativi con cellule di donatori sieropositivi
(p.e. D-positivi o R-negativi) a causa del basso tasso di attacco dell’infezione
attiva da CMV se vengono usati emoderivati filtrati o controllati(BII).La strategia
preventiva limita l’uso del ganciclovir a quei pazienti che hanno provate tracce
di infezione da CMV dopo HSCT. Si richiede l’uso di test di laboratorio sensibili e
specifici per diagnosticare rapidamente l’infezione da CMV dopo HSCT e per
permettere l’immediata somministrazione di ganciclovir dopo l’individuazione
dell’infezione da CMV. Pazienti allogenici a rischio dovrebbero essere controllati
≥1 volta/settimana a partire da 10 fino a 100 giorni dal trapianto HSCT (i.e. fase
II) per la presenza di viremia o antigenemia (AIII).
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
I medici che si occupano dell’HSCT dovrebbero selezionare uno o due test
diagnostici
per
determinare
il
bisogno
di
un
trattamento
preventivo.
Attualmente la scoperta nei leucociti dell’antigene pp65 del CMV (antigenemia)
(79,80) viene preferito come metodo di screening per il trattamento preventivo
in quanto è più rapido e sensibile della coltura e dà un buon indice di positività
(79-81). L’individuazione diretta del DNA –CMV (acido deossiribonucleico) per
mezzo di una reazione a catena della polimerasi (PCR) (82) è molto sensibile
ma ha un basso indice di positività (79). Sebbene la PCR del DNA-CMV
sia
meno sensibile rispetto a quella per i leucociti o del sangue intero, la PCR-CMV
è utile durante la fase di neutropenia, quando il numero di leucociti è troppo
basso per permettere il test della pp65 per il CMV.
Per colture virali di urina, saliva, sangue o lavaggi broncoalveolari possono
essere usati metodi di coltura veloce (shell-vial) (83) o colture standard (8485); comunque le tecniche di coltura virale sono meno sensibili rispetto alla PCR
per CMV-DNA o ai test per l’antigenemia pp65 per il CMV. In ogni caso, i metodi
di coltura virale veloce richiedono ≥48 ore e le colture standard possono
richiedere settimane per ottenere il risultato finale. Perciò, le tecniche di coltura
virali sono meno soddisfacenti rispetto alla PCR o ai test di antigenemia. I centri
di HSCT senza accesso ai test di PCR o antigenemia dovrebbero fare profilassi
piuttosto che una terapia preventiva per il CMV (86) (BII). I medici fanno uso di
altri test diagnostici (p.e. HYBRID CAPTURE CMV-DNA ASSAY, versione 2.0 [87]
o analisi del pp67 per l’RNA virale del CMV [acido ribonucleico]) (88);
comunque, si hanno pochi dati riguardante l’uso tra i pazienti sottoposti a
HSCT, e perciò, non può essere fatta nessuna raccomandazione.
Pazienti allogenici a meno di 100 giorni dopo il trapianto (p.e. durante la fase
II) dovrebbero cominciare il trattamento preventivo con ganciclovir se la
viremia o l’antigenemia da CMV viene individuata o se il paziente trapiantato ha
positivi ≥2 test di PCR per CMV consecutivi (BIII). Dopo che è cominciato il
trattamento preventivo, il mantenimento della terapia con ganciclovir viene
solitamente continuata fino a 100 giorni dopo il trapianto o per un minimo di 3
settimane e oltre questo limite (AI) (appendice). L’antigene o il test di PCR
dovrebbe essere negativo quando si interrompe il ganciclovir. Studi riportano
che una cura più breve di ganciclovir (per es. per 3 settimane o fino a che la
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
PCR è negativa o compare l’antigenemia) (89-91) dovrebbe provvedere ad una
adeguata prevenzione per il CMV con minore tossicità, ma gli screening
settimanali di routine siano questi
pp65 o PCR sono necessari dopo
l’interruzione del ganciclovir in quanto ci può essere una riattivazione del CMV
(BIII).
Attualmente, solo l’infusione intravenosa di ganciclovir è stata approvata per
l’uso
profilattico
o
per
le
strategie
di
prevenzione
(BIII).
Nessuna
raccomandazione può essere fatta per l'uso orale del ganciclovir nei pazienti
sottoposti a HSCT perché le prove cliniche di valutazione dell'efficacia sono
ancora in corso. Un gruppo ha usato ganciclovir e foscarnet a giorni alterni per
la prevenzione dal CMV (92), ma nessuna raccomandazione può essere fatta nei
riguardi di questa strategia a causa di dati limitati. A pazienti che hanno
un'intolleranza al ganciclovir dovrebbe essere somministrato invece foscarnet
(93)
(BII)
(appendice).
I
pazienti
sottoposti
a
terapia
con
ganciclovir
dovrebbero essere sottoposti a controllo dell'ANC ≥2 volte/settimana (BIII). In
alcune relazioni i ricercatori gestiscono la neutropenia associata al ganciclovir
con l'aggiunta di G-CSF (94) o interrompendo momentaneamente il ganciclovir
per ≥2 giorni se l'ANC del paziente è <1,000 (CIII). Il ganciclovir può essere
fatto ripartire quando l'ANC del paziente è ≥1,000 per 2 giorni consecutivi. In
alternativa, in alcune relazioni i ricercatori sostituiscono col foscarnet il
ganciclovir se a) il paziente sottoposto a HSCT
ha ancora viremia o
antigenemia per il CMV o b) l'ANC rimane <1,000 per>5 giorni dopo che è stata
interrotta la somministrazione di ganciclovir (CIII) (appendice). Poiché la
neutropenia che accompagna la somministrazione del ganciclovir è solitamente
breve, i pazienti non hanno bisogno di profilassi antifungina o antibatterica
(DIII).
Attualmente non è riportato alcun dato sui benefici della somministrazione
routinaria di una profilassi con ganciclovir a tutti i pazienti sottoposti a HSCT a
più di 100 giorni dal trapianto (per es. durante la fase III). Comunque, persone
ad alto rischio di CMV tardivo dovrebbero essere controllate di routine due volte
la settimana per evidenziare una riattivazione del CMV finché persiste una
sostanziale immunocompromissione (BIII). Fattori di rischio per le infezioni
tardive
da
CMV
includono
i
pazienti
TMO Firenze
sottoposti
a
trapianto
allogenico
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
accompagnati da GVHD cronica, l’uso di steroidi, una bassa conta delle cellule
CD4, un ritardo nella comparsa di anticorpi anti-CMV ad alta avidità e pazienti
sottoposti a trapianto MUD o trapianti ad alto rischio con cellule T deplete (9599). Se il CMV è ancora individuabile dallo screening di routine a più di 100
giorni dal trapianto, il ganciclovir dovrebbe essere continuato finché il CMV non
è più individuabile (AI). Se bassi livelli di antigenemia per il CMV vengono
riscontrati negli screening di routine (positività < 5 cellule/vetrino), il test per la
presenza di antigeni nel sangue deve essere ripetuto entro tre giorni (BIII). Se
l’antigenemia per il CMV indica >5 cellule/vetrino, la PCR è positiva, o il metodo
di coltura veloce (shell-vial) individua una viremia per il CMV, dovrebbe essere
somministrato un trattamento preventivo di tre settimane con ganciclovir (BIII)
(appendice). Il trattamento con ganciclovir deve essere fatto partire anche nel
caso in cui il paziente sia stato trovato positivo a più di due controlli consecutivi
per la viremia o ai test per la PCR (per es. in una persona che ha ricevuto
steroidi per la GVHD o che ha ricevuto il ganciclovir o il Foscarnet a meno di 100
giorni dal trapianto). Attuali indagini per la prevenzione del CMV tardivo
includono l’uso della profilassi mirata con farmaci antivirali ed immunoterapia
cellulare per coloro con scarsa o assente funzionalità del sistema immunitario
specifico per il CMV.
Se la viremia persiste dopo 4 settimane di terapia preventiva con ganciclovir o
se i livelli di antigenemia continuano a salire dopo 3 settimane di terapia, si
dovrebbe sospettare un CMV resistente al ganciclovir. Se la viremia da CMV
ricorre durante il continuo trattamento col ganciclovir, i ricercatori consigliano o
di ricominciare l’induzione col ganciclovir (100) o interrompere il ganciclovir ed
iniziare col foscarnet (CIII). Sono stati trovati pochi dati riguardo l’uso del
foscarnet tra i pazienti sottoposti a HSCT sia per la profilassi che per la terapia
preventiva del CMV (92,93).
Infusioni nei pazienti trapiantati di cloni di CD8+ cellule T CMV-specifiche
derivate da donatore sono state valutate sotto l’autorizzazione della FDA
Investigational New Drug; comunque non può essere data nessuna indicazione.
Uno studio fatto sostanzialmente in cooperazione, ha comunque evidenziato
come alte dosi di acyclovir abbiano avuto una certa efficacia nella prevenzione
delle infezioni da CMV (101), la sua utilità è limitata a quei trattamenti nei quali
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
vengono usati i più potenti agenti anti-CMV (es. gancyclovir). L'Acyclovir non ha
effetto nella prevenzione delle infezioni da CMV dopo HSCT autologo (103) e,
perciò, non è raccomandato per la terapia preventiva (DII). Di conseguenza si
presume, sebbene sia in corso uno studio per la sua utilizzazione nei pazienti
sottoposti a HSCT, che il Valaciclovir sia meno efficace del ganciclovir contro il
CMV, ed attualmente non è raccomandato per la prevenzione delle infezioni da
CMV (DII).
Sebbene gli ematologi specialisti in HSCT continuino ad usare IVIG per la
modulazione del sistema immunitario, le IVIG non sono raccomandate per la
profilassi della malattia da CMV tra i pazienti sottoposti a HSCT (DI).
Il Cidofovir, un nucleoside-analogo, è approvato dalla FDA per il trattamento
della retinite da CMV associato all'AIDS. Il maggior svantaggio del farmaco è la
nefrotossicità. Il Cidofovir è attualmente nella prima fase di prova per il suo
utilizzo nei pazienti sottoposti a HSCT; perciò, non possono essere fatte delle
raccomandazioni.
L'uso di emoderivati CMV-negativi o privi di leucociti non è richiesto di routine
per tutti i pazienti autologhi, perchè la maggior parte è sostanzialmente a basso
rischio di infezione da CMV. Comunque, gli emoderivati CMV-negativi o privi di
leucociti possono essere usati per i pazienti autologhi CMV sieronegativi (CIII).
Ricercatori riportano che i pazienti autologhi CMV sieropositivi vengono valutati
per la terapia preventiva se: hanno una patologia ematologica maligna di base (
per es. linfoma o leucemia), se stanno subendo un regime di condizionamento,
o durante il trapianto, o se hanno recentemente ricevuto della fludarabina o 2cloridrato oxiadenosina (CDA)(CIII). A questa sottopopolazione di pazienti
autologhi dovrebbe essere monitorata settimanalmente la riattivazione del CMV
per il periodo del trapianto, fino a 60 giorni dal trapianto, preferibilmente
tramite la P65 per CMV-antigene quantitativa (80), o la PCR quantitativa (BII).
A pazienti autologhi ad alto rischio, che presentano antigenemia per il CMV (per
es. concentrazione ematica maggiore di 5 cellule per vetrino), dovrebbe essere
somministrata una terapia
preventiva di tre settimane con gancyclovir o
foscarnet (80), ma pazienti selezionati perchè CD34 positivi dovrebbero essere
trattati qualunque sia il livello di antigenemia (BII) (appendice). L'approccio alla
profilassi di prevenzione per le infezioni da CMV non è appropriato per i pazienti
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
autologhi CMV sieropositivi. Indicazioni per l'uso della profilassi del CMV, o
trattamenti preventivi sono gli stessi sia per gli adulti che per i bambini.
Raccomandazioni per l'EBV
Prevenzione dall'esposizione
Tutti i candidati al trapianto, in particolare coloro i quali sono EBV-sieronegativi,
dovrebbero essere avvisati sul comportamento da tenere per ridurre la
probabilità di esposizione all'EBV (AII), per esempio i pazienti sottoposti a HSCT
e quelli in attesa
dovrebbero seguire pratiche igieniche sicure (per es.
frequente lavaggio delle mani [AIII] e divieto di condivisione di tazze, bicchieri e
posate con altre persone) (104) (BIII), e dovrebbero evitare contatti con saliva
e secrezioni respiratorie potenzialmente infette (104) (AII).
Prevenzione dell'infezione
L'infusione di linfociti T citotossici EBV specifici da donatori correlati si è
dimostrata promettente nella profilassi del linfoma da EBV nei trapianti
allogenici T depleti, o di trapianti allogenici incompatibili (105,106). Comunque,
non ci sono dati sufficienti per raccomandarne l'uso. La profilassi o la terapia
preventiva con acyclovir non è raccomandata a causa della scarsa efficacia
(107,108) (DII).
Raccomandazioni riguardanti HSV
Prevenzione dall'esposizione
I candidati all'HSCT dovrebbero essere sottoposti al test della presenza nel siero
delle IgG anti HSV, prima del trapianto (AIII); comunque, non è necessario il
test sierologico IgG anti HSV tipo-specifico. Dovrebbero essere utilizzati solo
quelli su licenza della FDA oppure i test approvati. Tutti i candidati all'HSCT, in
particolare coloro che sono HSV sieronegativi, dovrebbero essere informati
sull'importanza
di
evitare
infezioni
da
HSV
durante
la
fase
di
immunodepressione, e dovrebbero essere informati sui comportamenti che
riducono la probabilità di esposizione all'HSV (AII). Pazienti trapiantati e in
attesa di trapianto dovrebbero evitare di condividere con altri, tazze, bicchieri e
posate (BIII). Pazienti sessualmente attivi che non hanno relazioni monogame a
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
lungo termine dovrebbero sempre usare i profilattici durante i contatti sessuali,
per ridurre il rischio di esposizione all'HSV come ad altre malattie a trasmissione
sessuale (AII). Comunque, anche coppie monogame possono presentare
“discordanza”
per
le
infezioni
da
HSV.
Perciò
durante
i
periodi
di
immunodepressione, pazienti sottoposti a HSCT sessualmente attivi dovrebbero
chiedere al partner di eseguire una ricerca sierologica degli anticorpi IgG-HSV.
Se esiste discordanza tra i
partner per quanto riguarda lo stato infettivo per
l’HSV, essi dovrebbero considerare la possibilità di utilizzare il profilattico
durante i contatti sessuali per ridurre il rischio di esposizione a questa infezione
trasmessa sessualmente (CIII). Tutte le persone con malattia da HSV
mucocutanea disseminata, primaria o grave, dovrebbero essere tenute sotto
controllo per quanto riguarda i contatti per la durata della malattia (62)(AI) per
prevenire la trasmissione dell'HSV a pazienti trapiantati.
Prevenzione della malattia e sua ricorrenza
Acyclovir: la profilassi con acyclovir dovrebbe essere offerta a tutti i pazienti
allogenici HSV positivi per prevenire una riattivazione dell'HSV durante il primo
periodo post-trapianto (109-113) (AI). L'approccio standard è di cominciare la
profilassi con acyclovir all'inizio della terapia di condizionamento e continuarla
fino alla fase di attecchimento o fino a che la mucosite non si risolve, per
quanto sia lunga, o approssimativamente fino a 30 giorni dopo il trapianto
(BIII)
(appendice).
Senza
dati
supportati
da
studi
controllati,
non
è
raccomandato l'uso routinario di una profilassi antivirale per più di 30 giorni
dopo HSCT per prevenire l'HSV (DIII). La profilassi di routine con acyclovir non
è indicata per i trapiantati HSV sieronegativi, anche se il donatore non è HSV
sieropositivo (DIII). I ricercatori hanno proposto la somministrazione di una
profilassi con solo ganciclovir (86) a trapiantati che richiedono una profilassi
contemporanea sia per il CMV che per l'HSV dopo il trapianto (CIII) perché il
ganciclovir ha una attività in vitro contro il CMV e l'HSV1-2 (114), sebbene il
ganciclovir non sia approvato per essere usato contro l'HSV.
Valacyclovir
I ricercatori hanno presentato un rapporto sull'uso del Valaciclovir per la
prevenzione dell'HSV tra i pazienti trapiantati (CIII); comunque dati preliminari
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
dimostrano che alte dosi di Valaciclovir (8 grammi/die) vengono associati a
porpora trombotica trombocitopenica/sindrome uremica emolitica tra i pazienti
trapiantati (115). Dati sulle verifiche di controllo tra i pazienti trapiantati sono
limitati (115), e la FDA non ha approvato l'uso del Valaciclovir per i candidati al
trapianto. I medici che vogliono usare il Valaciclovir tra i trapiantati con danni
renali
dovrebbero
usare
delle
cautele
e
ridurre
le
dosi
necessarie
(BIII)(appendice).
Foscarnet
A causa della sua sostanziale tossicità renale e infusionale il Foscarnet non è
raccomandato per la profilassi di routine dell'HSV tra i pazienti trapiantati
(DIII).
Famciclovir
Attualmente, dati riguardanti la sicurezza e l'efficacia del Famciclovir tra i
pazienti trapiantati, sono limitati; perciò, nessuna raccomandazione sulla
profilassi dell'HSV con il Famciclovir può essere fatta
Altre raccomandazioni
La profilassi per l'HSV per una durata maggiore di 30 giorni dopo il trapianto
dovrebbe essere tenuta in considerazione per le persone con HSV ricorrente
(CIII)(appendice). L'Aciclovir può essere usato durante la fase I per la
somministrazione a pazienti autologhi HSV sieropositivi che sono probabilmente
a maggior rischio di mucositi durante il periodo di condizionamento (CIII). Le
dosi di profilassi di antivirale dovrebbero essere modificate se usate sui bambini
(appendice), ma nessuna pubblicazione è stata trovata riguardante la sicurezza
e l'efficacia del Valaciclovir tra i bambini.
Raccomandazioni riguardanti VZV
Prevenzione dall'esposizione
I candidati al trapianto dovrebbero essere sottoposti ad esami per evidenziare la
presenza di anticorpi IgG anti VZV nel siero (AIII). Comunque questi test non
sono
attendibili
al
100%,
in
particolare
tra
i
pazienti
gravemente
immunocompromessi. I ricercatori ritengono che l'insieme di una storia di
varicella e un titolo positivo sono più probabilmente indicativi della presenza di
immunità all'VZV rispetto alla sola presenza di un basso titolo positivo. Tutti i
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
candidati al trapianto e i pazienti trapiantati, particolarmente quelli che sono
VZV siero negativi, devono essere informati della potenziale serietà della
malattia da VZV tra le persone immunocompromesse, e raccomandazioni di
strategie per diminuire il rischio di esposizione per il VZV (116-122)(AII).
Sebbene i ricercatori riportino che la maggior parte della malattia da VZV dopo
il trapianto sia causata da una riattivazione endogena di VZV, sia i candidati al
trapianto che i trapiantati che sono VZV sieronegativi o VZV sieropositivi e
immunocompromessi devono evitare il contatto con le persone che hanno
infezioni attive da VZV (123)(AII). Gli operatori sanitari, i membri della famiglia,
i conoscenti e i visitatori che sono sani e che non hanno una storia di infezione
da varicella o che sono VZV sieronegativi non devono essere vaccinati prima che
gli venga permesso di far visita o avere diretto contatto con il pazienti
trapiantato (AIII). Idealmente, i membri della famiglia suscettibili al VZV
e i
conoscenti e i visitatori potenziali dei pazienti immunocompromessi devono
essere vaccinati non appena si decide per il trapianto. La o le dosi di vaccino
devono essere completate ≥4 settimane prima dell'inizio del regime di
condizionamento o ≥6 settimane (42 giorni) prima che il trapianto sia eseguito
(BIII). Pazienti trapiantati e candidati sottoposti a terapia di condizionamento
devono evitare contatti con chiunque abbia ricevuto il vaccino del VZV o che
abbia avuto un rash dopo la vaccinazione (BIII). Quando avviene il rash, questo
si presenta tra i 14 e i 21 giorni dalla vaccinazione da VZV (mediana :22 giorni,
range :5-35 giorni) (comunicato personale da Robert G. Sharrat, M.D., Merck
&Co, Inc.). Comunque, fino ad oggi, non è stata riportata nessuna malattia
grave tra i pazienti immunocompromessi, da trasmissione da vaccino VZV e il
ceppo del vaccino è sensibile all'Aciclovir. Tutti i pazienti trapiantati con malattia
da VZV devono essere sottoposti a precauzioni da contatto e da trasmissione
aerea (62)(AII) per prevenire la trasmissione ad altri pazienti . Le precauzioni
da contatto devono essere continuate fino a che tutte le lesioni cutanee siano
diventate croste. Le precauzioni per evitare il contagio per via aerea dovrebbero
essere iniziate 10 giorni dopo l'esposizione all'VZV e continuate fino a 21 giorni
dopo l'ultima esposizione o 28 giorni post esposizione se il pazienti ha ricevuto
le Ig per la varicella zoster (VZIG)(62)(AI) perchè una persona infettata con
VZV può essere infetta prima che il rash appaia.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
PREVENZIONE DALLA MALATTIA
VZIG. A pazienti trapiantati VZV-sieronegativi dovrebbero essere somministrate
VZIG prima possibile, anche se sarebbe meglio entro 96 ore da un eventuale
contatto con familiari o persone che hanno o hanno avuto varicella o herpes
zoster se i pazienti non sono immunocompetenti (per es. pazienti allogenici a
meno di 24 mesi dal trapianto, o a più di 24 mesi dal trapianto e con terapia
immunosoppressiva, o con GVHD cronica)(AII). I ricercatori consigliano la
somministrazione di VZIG per l'esposizione al VZV, come descritto, per i
pazienti trapiantati che sono VZV-sieropositivi prima del trapianto (CIII).
A causa dell'alta morbosità della malattia associata al VZV tra i pazienti
trapiantati gravemente immunocompromessi e fino a che nuovi dati non
vengano pubblicati, i medici dovrebbero somministrare VZIG a tutti i pazienti
trapiantati VZV-sieronegativi o candidati sottoposti a terapia di condizionamento
che sono stati esposti a persone già vaccinate per VZV che hanno un rash similvaricella (BIII). I ricercatori inoltre raccomandano la somministrazione della
VZIG in questa situazione sia per i trapiantati che per i pazienti sottoposti a
terapia di condizionamento VZV sieropositivi (CIII). Queste raccomandazioni
vengono date in quanto il vaccinato potrebbe incubare un ceppo comune di
varicella, in particolare durante i primi 14 giorni che seguono la vaccinazione
per varicella, e perché il ceppo del vaccino VZV raramente è stato trasmesso dai
vaccinati VZV con rush vescicolosi post vaccinazione (121).
Se i trapiantati o candidati sottoposti a condizionamento, VZV sieronegativi,
vengono a stretto contatto con la varicella oltre le tre settimane dopo aver
ricevuto le VZIG, dovrebbe essere somministrata loro un'altra dose (120)(BIII).
I ricercatori raccomandano anche la somministrazione di VZIG nei trapiantati e
nei pazienti sotto terapia di condizionamento VZV sieropositivi (CIII).
Farmaci
antivirali.
Ogni
pazienti
trapiantato
o
sotto
terapia
di
condizionamento che abbia un rash VZV simile (in particolare dopo esposizione
a persona con un ceppo comune di varicella o Herpes zoster) dovrebbe ricevere
dosi preventive di Aciclovir per endovena fino ad almeno due giorni dopo che
tutte le lesioni hanno formato la crosta (BIII)(Appendice).
A ogni pazienti trapiantato o sotto condizionamento che abbia avuto un rash
VZV simile dopo contatto con
vaccinati con VZV con rash dovrebbe essere
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
somministrato preventivamente Aciclovir per endovena per prevenire la malattia
da VZV grave e disseminata (BII). L'Aciclovir dovrebbe essere somministrato
fino a due giorni dopo che tutte le lesioni hanno formato la crosta. La profilassi
con Aciclovir a lungo termine, per prevenire le infezioni da VZV ricorrenti (per
es. durante i primi sei mesi dopo il trapianto) non è raccomandata come routine
(124-126)(DIII); comunque questa terapia potrebbe essere considerata da
usare tra i pazienti con immunodeficienza grave, a lungo termine (CIII).
Quando si ha la resistenza all'Aciclovir tra i pazienti, i medici specialisti nel
trapianto di midollo dovrebbero usare il Foscarnet nel trattamento preventivo
della malattia da VZV (127)(BIII). I ricercatori indicano l'uso del Valaciclovir
nella prevenzione dell'HSV tra i pazienti trapiantati (CIII). Comunque dati
preliminari dimostrano che alte dosi di Valaciclovir (8 g/die) sono associate a
porpora trombotica trombocitopenica/sindrome uremica emolitica tra i pazienti
trapiantati (115). Dati comprovati riguardanti pazienti trapiantati sono limitati
(115), e la FDA non ha approvato l'uso del Valaciclovir tra i pazienti trapiantati.
I medici che desiderano usare il Valaciclovir tra questi soggetti con insufficienza
renale dovrebbero usare cautela e ridurre le dosi secondo il bisogno
(BIII)(Appendice). Nessun dato è stato trovato a dimostrazione della sicurezza
ed efficacia del trattamento preventivo con Famciclovir contro l'Herpes zoster
tra i pazienti trapiantati. Conseguentemente, non può essere fatta alcuna
raccomandazione per il suo uso.
Vaccino VZV vivo-attenuato.L'uso del vaccino VZV è controindicato nei
pazienti trapiantati a meno di 24 mesi dal trapianto (128)(EIII). L'uso del
vaccino VZV tra i pazienti trapiantati è ristretto ai protocolli di ricerca su
pazienti =24 mesi dal trapianto che si presumano essere immunocompetenti.
Ulteriori
ricerche
sono
necessarie
per
determinare
la
sicurezza,
l'immunogenicità e l'efficacia del vaccino tra i pazienti trapiantati.
Altre raccomandazioni
Un vaccino VZV inattivato è stato usato in maniera investigativa tra i pazienti
trapiantati (129); comunque, maggiori studi sono necessari prima che possa
essere fatta una raccomandazione riguardo il suo uso. Raccomandazioni per la
prevenzione del VZV sono le stesse sia per gli allogenici che per gli autologhi.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Raccomandazioni per la prevenzione della malattia da VZV nei pazienti
trapiantati adulti o pediatrici sono le stesse, eccetto per il fatto che nei pazienti
pediatrici
devono
esserci
degli
aggiustamenti
nei
dosaggi
di
VZIG
(AIII)(Appendice).
Raccomandazioni riguardanti le infezioni da CRV: influenza, virus
sinciziale respiratorio, virus parainfluenzale e adenovirus
Prevenzione dall'esposizione
La prevenzione dall'esposizione ai CRV è fondamentale nella prevenzione della
malattia (130,131). Per prevenire la trasmissione di CRV nosocomiale, i pazienti
trapiantati e gli operatori sanitari dovrebbero sempre seguire le linee guida per
il controllo delle infezioni nel trapianto (AIII). Per minimizzare il rischio della
trasmissione di CRV agli operatori sanitari e ai visitatori con sintomi di infezione
alle vie respiratorie superiori (URI) dovrebbe essere vietato il contatto con i
pazienti trapiantati e i candidati sottoposti a regime di condizionamento (AIII).
Come minimo, l'attiva sorveglianza clinica per la malattia da CRV dovrebbe
essere condotta su tutti i pazienti ospedalizzati già trapiantati o candidati
sottoposti a regime di condizionamento ; questa sorveglianza clinica dovrebbe
includere screening giornalieri per i segni ed i sintomi di CRV (per es. URI o
infezioni alle basse vie respiratorie [LRI]) (AIII).
E' improbabile che siano utili colture virali di candidati al trapianto che sono
asintomatici. Con pazienti HSCT con sintomi di URI o LRI dovrebbero essere
prese misure precauzionali per evitare la trasmissione delle infezioni ad altri
candidati e pazienti HSCT, operatori sanitari e visitatori fino a che l'eziologia
della malattia non venga identificata (62) (BIII). Precauzioni per un isolamento
ottimale dovrebbero essere modificate all'occorrenza dopo l'identificazione
dell'eziologia (AIII). I pazienti, i candidati al trapianto, i familiari, i visitatori e
tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere informati sulle misure di controllo
delle infezioni da CRV e della potenziale gravità delle infezioni da CRV tra i
pazienti HSCT (130-140) (BIII). I medici hanno condotto una sorveglianza
basata su colture di CRV tra i pazienti HSCT; comunque, non è stato valutato il
costo/efficacia di questo approccio.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
La vaccinazione contro l'influenza ai familiari e a coloro che sono a stretto
contatto con il paziente è fortemente raccomandata durante la stagione
influenzale (per es. Ottobre-Maggio) a partire dalla stagione precedente al
trapianto e continuando =24 mesi dopo il trapianto (141)(AI) per prevenire
l'esposizione all'influenza nei pazienti e candidati. Tutti i membri della famiglia e
coloro che sono a stretto contatto con i pazienti trapiantati che rimangono
immunocompromessi =24 mesi dopo il trapianto, dovrebbero continuare ad
essere vaccinati annualmente fino a quando persiste l'immunocompromissione
del pazienti (141) (AI). La vaccinazione stagionale contro l'influenza è
fortemente raccomandata a tutti gli operatori sanitari e ai pazienti trapiantati
(142,143) (AI).
Se gli operatori sanitari, i membri della famiglia, o altre persone a stretto
contatto con i pazienti trapiantati vengono vaccinati contro l'influenza durante
un'epidemia di influenza tipo A, dovrebbero essere sottoposti a chemioprofilassi
con amantadina o rimantadina fino a due settimane dopo la vaccinazione contro
l'influenza (BI), mentre il vaccinato sviluppa una risposta immunologica al
vaccino. Una simile strategia sembra essere in grado di prevenire la
trasmissione dell'influenza tipo A ad operatori sanitari ed altre persone a stretto
contatto con i pazienti trapiantati, ma potrebbe anche prevenire la trasmissione
dell'influenza tipo A ai pazienti trapiantati stessi. Comunque, se si ha
un'epidemia nosocomiale di un ceppo di influenza tipo A che non è contenuto in
un vaccino antinfluenzale disponibile, dovrebbe essere somministrata la
chemioprofilassi per l'influenza tipo A con amantadina o rimantadina, fino alla
fine dell'epidemia a tutti i membri della famiglia sani, ai familiari, alle persone a
stretto contatto e agli operatori sanitari di pazienti trapiantati o candidati al
trapianto (141) (BIII).
Nel 1999, due inibitori neuroaminidasi (zanamivir e oseltamivir) sono stati
approvati per il trattamento dell'influenza tra i trapiantati, ma attualmente non
sono approvati per la profilassi. A tutt’oggi, l'esperienza è limitata riguardo
all'uso di zanamivir o oseltamivir nel trattamento o profilassi dell'influenza nei
pazienti trapiantati. Comunque, agli operatori sanitari, ai membri della famiglia,
o ad altre persone a stretto contatto, può essere offerta la possibilità di
trattamento con un inibitore neuroaminidasi (per es. zanamivir o oseltamivir)
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
usando la stessa strategia tracciata prima, se: a) la rimantadina o l'amantadina
non sono tollerate, b)il ceppo dell'influenza tipo A epidemico è amantadina o
rimantadina resistente, c) il ceppo epidemico è dell'influenza tipo B (144-147)
(BI). Lo zanamivir può essere somministrato a persone=12 anni, e l'oseltamivir
può essere somministrato a persone=18 anni. Pazienti con influenza dovrebbero
essere sottoposti a precauzioni standard e per goccioline (AIII) per prevenire la
trasmissione dell'influenza a pazienti trapiantati. Gli operatori sanitari con
influenza dovrebbero essere esclusi dall'assistenza diretta ai pazienti finché
sono infetti (AIII).
Prevenzione della malattia
I medici specialisti nei trapianti di midollo osseo dovrebbero determinare
l'eziologia di una URI in un pazienti trapiantato o in un candidato sottoposto a
regime di condizionamento, se possibile, perchè il virus respiratorio sinciziale
(rsv), l'influenza, la parainfluenza, l'adenovirus e l'URI possono portare a LRI
più gravi, mentre certe CRV possono essere trattate (BIII). Campioni per
diagnosi adeguate possono includere lavaggi nasofaringei, tamponi o aspirati,
tamponi faringei e lavaggi broncoalveolari (BAL). I candidati al trapianto con
sintomi di URI al momento in cui la terapia di condizionamento è già impostata,
dovrebbe essere rimandata fino a che l'URI non si risolve, se possibile, perchè
certe
URI
potrebbero
progredire
in
LRI
durante
l'immunosoppressione
(131,133,137,138) (BIII).
Raccomandazioni riguardanti l'influenza
La vaccinazione alle influenze stagionali prolungate viene raccomandata a tutti i
candidati e pazienti trapiantati, a partire dalla stagione influenzale precedente al
trapianto e facendo i richiami =6 mesi dopo il trapianto (142) (BIII).
Vaccinazioni contro l'influenza somministrate a pazienti trapiantati <6 mesi non
portano ad alcun beneficio e non sono raccomandate (142) (DII). A pazienti
trapiantati <6 mesi dovrebbe essere somministrata una chemioprofilassi con
amantadina o rimantadina durante il periodo di epidemia di influenza tipo A
comunitaria o nosocomiale (BIII). Questi farmaci non hanno effetto contro
l'influenza tipo B. In più ceppi di influenza resistenti all'antivirale possono
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
emergere durante il trattamento con amantadina o rimantadina con una
possibile trasmissione di ceppi resistenti (148,149). Durante tali epidemie,
pazienti a 6-24 mesi dopo il trapianto, o >24 mesi dopo il trapianto e ancora
sostanzialmente
immunocompromessi
(per
es.
sotto
terapia
immunosoppressiva, hanno avuto una ricaduta della malattia di base, o hanno
GVHD) e chi non ha ancora ricevuto una vaccinazione contro l'influenza di quel
determinato periodo, dovrebbe essere vaccinato immediatamente (BIII). In più,
per dare al paziente il tempo sufficiente a sviluppare una risposta immunologica
al vaccino antinfluenzale, viene raccomandata la terapia con amantadina o
rimantadina, a tutti i pazienti esposti a influenza tipo A, trapiantati<24 mesi o
=24 mesi e sostanzialmente immunocompromessi, senza curarsi delle eventuali
vaccinazioni precedenti, a causa della loro probabile risposta immunologica
subottimale
al
vaccino
antinfluenzale
(142,143).
Comunque,
nessuna
raccomandazione può essere fatta a causa della mancanza di dati. Per prevenire
la malattia grave, è stata somministrata una terapia preventiva precoce con
amantadina o rimantadina, a pazienti trapiantati aventi sintomi inspiegabili di
URI o LRI acuta durante una epidemia di influenza tipo A comunitaria o
nosocomiale (141). Comunque, l'efficacia nella prevenzione delle complicanze
correlate all'influenza e la sicurezza di questa strategia, non sono state valutate
tra i pazienti trapiantati. Perciò, i dati sono insufficienti per fare delle
raccomandazioni.
Inibitori neuroaminidasi (zanimivir e oseltamivir), ribavirin endovenoso e
aerosol, e combinazioni di terapia farmaceutica (per es. rimantadina o
amantadina con ribavirina o interferone) (143,150-153) sono stati proposti per
uno studio sul trattamento preventivo della malattia grave da influenza tra i
pazienti trapiantati. Comunque per scarsità di dati nessuna raccomandazione
può essere data per l'uso di questa strategia nei trapiantati.
Raccomandazioni riguardo i RSV. Le secrezioni respiratorie di ogni candidato
al trapianto ospedalizzato o trapiantato che dimostri i segni o i sintomi
dell'infezione da CRV deve essere prontamente testato con colture virali e test
diagnostici rapidi per RSV (BIII). Se due campioni presi =2 giorni non
identificano un patogeno respiratorio malgrado la persistenza dei sintomi
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
respiratori, sono raccomandati l'esecuzione di un BAL e ulteriori test (BIII).
Questi test sono importanti poichè la malattia da RSV nei trapiantati ha una alta
morbosità e mortalità (154,155). I trapiantati, in particolar modo quelli che
sono in preattecchimento e ad alto rischio per severe RSV polmonare, devono
essere precocemente diagnosticati (per es. durante RSV URI), e trattati
aggressivamente per prevenire infezioni fatali da RSV (BIII).
Sebbene una uniforme, e definitiva, efficace terapia preventiva per le infezioni
da RSV nei pazienti trapiantati non è stata identificata, alcune strategie sono
state proposte, incluso l'uso della ribavirina per aereosol (155,156),
l'uso di
anticorpi RSV (per es. l'immunizzazione passiva con IVIG ad alta titolo anti RSV
o RSV immunoglobuline) in combinazione con ribavirina per aereosol (137,157),
e anticorpi monoclonali anti RSV (158). Trial clinici sono attualmente sottostudio
per valutare l'efficacia di queste strategie. Nessuna raccomandazione può
essere fatta riguardo il metodo ottimale per prevenire l'RSV e la sua terapia
preventiva a causa dei dati limitati. Inoltre i dati correnti non supportano l'uso
della ribavirina endovenosa come terapia preventiva delle polmoniti da RSV nei
trapiantati (60)(DIII), e non sono attualmente disponibili vaccini contro l'RSV.
Raccomandazioni riguardanti il virus parainfluenzale e l'adenovirus. Nei
pazienti trapiantati sono state proposte l'immunoprofilassi, la chemioprofilassi e
il trattamento preventivo per le infezioni da virus parainfluenzale e da
adenovirus (159,160). Ma non possono essere date raccomandazioni in queste
linee guida per l'insufficienza di dati. Nessun vaccino commerciale e autorizzato
contro il virus parainfluenzale o l'adenovirus è al momento disponibile.
Altre malattie, prevenzione e raccomandazioni
Le raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni da CRV e loro ripetizioni
sono le stesse sia per i trapianti allogenici che per quelli autologhi. In generale
queste raccomandazioni si applicano sia negli adulti che nei bambini (161-164),
ma con gli appropriati aggiustamenti per i farmaci antivirali e le dosi del vaccino
influenzale (Appendice).
Nei pazienti pediatrici di età >6 mesi che si sottopongono al trapianto o
candidati ad esso è raccomandata la vaccinazione annuale contro l'influenza
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
stagionale (BIII). I ragazzi di età <9 anni che hanno ricevuto il vaccino
antinfluenzale per la prima volta richiedono la somministrazione =1 mese prima
di due dosi (AI). Ragazzi sani che ricevono per la prima volta il vaccino
antinfluenzale possono non generare anticorpi specifici fino a due settimane
dopo aver ricevuto la seconda dose del vaccino. Perciò durante una epidemia di
influenza A, ai pazienti pediatrici trapiantati di età <9 anni, =6 mesi dopo il
trapianto, che abbiano ricevuto la loro prima vaccinazione antinfluenzale, deve
essere somministrato =6 settimane di chemioprofilassi contro l'influenza A dopo
la prima dose del vaccino (141)(BIII)(Appendice). Amantadine e rimantadine
non sono approvati dalla FDA per i bambini <1 anno (141,161)(DIII).
Per prevenire la malattia da RSV, i ricercatori riportano di sostituire le IVIG con
le RSV-IVIG durante la stagione dei RSV (Novembre-Aprile) per i trapiantati
pediatrici (ragazzi di età <18 anni) che ricevono routinariamente le IVIG come
terapia (164)(per es. quelli con ipogammaglobulinemia)(CIII)(Appendice). Altri
ricercatori riportano che i trapiantati pediatrici con RSV possono essere
sottoposti a terapia preventiva con ribavirin per areosol (per es. durante URI o
LRI
iniziale)(CIII),
sebbene
l'utilità
di
questa
terapia
sia
controversa
(164)(Appendice). Nei pazienti pediatrici, per tutta la durata della malattia,
vanno prese le precauzioni di isolamento per goccioline e da contatto per tutta
la durata dell'adenovirus (62)(AIII).
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
INFEZIONI FUNGINE
Raccomandazioni generali
Prevenzione all'esposizione
Sono stati trovati dati limitati che dimostrano in quale misura la prevenzione
all'esposizione ai funghi sia efficace nella prevenzione dell'infezione e della
malattia. Comunque i trapiantati e i candidati sotto terapia di condizionamento
sono stati avvisati di evitare i contatti con alcune aree e sostanze, inclusi alcuni
cibi, che possono aumentare il rischio di esposizione ai funghi (CII). Specifiche
precauzioni comprendono l'evitare aree ad alta esposizione alle polveri (per es.
luoghi di escavazioni, aree di costruzioni o di ristrutturazioni, gabbie di polli e
sotterranei), i lavori che contemplino il contatto con il terreno e i cibi che
contengono muffe (per es. gorgonzola).
Prevenzione della malattia
I fattori di crescita (GM-CSF e G-CSF) accorciano la durata della neutropenia
dopo trapianto (165); comunque nessun dato è stato trovato che indichi che i
fattori di crescita riducono effettivamente la percentuale delle malattie fungine
invasive. Perciò nessuna raccomandazione può essere data sull'uso dei fattori di
crescita esclusivamente per la profilassi contro le malattie fungine invasive.
Farmaci topici antifungini, da applicare sulla cute o sulle mucose (per es.
nistatina o clotrimazolo), possono ridurre la colonizzazione fungina nell'area di
applicazione. Comunque questi agenti non sono stati provati
prevenire le
infezioni da lieviti invasive locali o disseminate (per es. candidosi) o infezioni da
muffe (per es. aspergillosi) e non sono raccomandate per la loro profilassi (DII).
L'esecuzione di una sorveglianza colturale per funghi non è indicata nei
trapiantati asintomatici (166,167)(DII), ma le colture devono essere eseguite
nei pazienti sintomatici (BIII).
Raccomandazioni riguardanti le infezioni da lieviti
Prevenzione all'esposizione
La candidosi invasiva è usualmente causata dalla disseminazione endogena
delle specie Candida che hanno colonizzato il tratto gastrointestinale dei pazienti
(168). Di conseguenza i metodi all'esposizione esogena dei lieviti usualmente
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
non previene l'infezione da lieviti dopo trapianto. Comunque, poichè la specie
Candida può essere veicolata dalle mani, gli operatori sanitari e gli altri in
contatto con i trapiantati devono seguire le appropriate pratiche di lavaggio
mani per salvaguardare i pazienti dalla esposizione (AIII).
Prevenzione della malattia
Ai pazienti sottoposti a trapianto allogenico deve essere somministrato
fluconazolo come profilassi per la prevenzione della malattia invasiva da specie
Candida fluconazolo-suscettibile durante la neutropenia, in particolar modo nei
centri dove la Candida albicans è la causa predominante di malattia invasiva
fungina nel pre-attecchimento (AI)(Appendice). Poichè la candidosi capita
durante la fase I (169), deve essere somministrato fluconazolo (400 mg/die per
bocca o endovena) (169,170) dal giorno del trapianto fino all'attecchimento
(AII). Comunque, il fluconazolo non è efficace contro certe specie di Candida,
compreso
Candida
krusei
(171)
e
Candida
glabrata
ed
non
è
perciò
raccomandato nella loro prevenzione (DI). Ulteriori studi sono necessari per
determinare la durata ottimale della profilassi con fluconazolo. Studi preliminari
riferiscono che la profilassi con basse dosi di fluconazolo (100-200 mg/die per
bocca) nei pazienti neutropenici ha una efficacia variabile nella prevenzione
della candidosi (172). Perciò questa terapia non è raccomandata per i
trapiantati (DII). Farmaci antifungini non assorbibili da assumere per bocca,
inclusa l'amfotericina B orale (500 mg di sospensione ogni sei ore), la nistatina
e le pastiglie di clotrimazolo, possono ridurre la colonizzazione superficiale e
controllare la candidosi delle mucose ma non è stato dimostrato ridurre la
candidosi invasiva (CIII).
Altre raccomandazioni
I
candidati
al
trapianto
con
candidemia
o
candidosi
invasiva
possono
sicuramente ricevere il trapianto (173) se a) la loro infezione è diagnosticata
precocemente e trattata immediatamente e aggressivamente con amfotericina
B o in alternativa con appropriate dosi di fluconazolo se l'organismo è sensibile;
e b) se è dimostrato il controllo della malattia (per es. attraverso tac seriate)
prima del trapianto (BIII). Alcuni pazienti devono continuare a ricevere dosi
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
terapeutiche di un appropriato farmaco antifungino per tutta la fase I (BII) e
fino a che una attenta revisione della clinica, della laboratoristica, e delle TAC
seriate verificano una risoluzione della candidosi (BII).
Poichè i trapianti autologhi hanno generalmente un rischio più basso di
contrarre infezioni fungine invasive rispetto ai trapianti allogenici, certi trapianti
autologhi non richiedono profilassi antifungine routinarie (DIII). Comunque, i
ricercatori
raccomandano
di
somministrare
la
profilassi
antifungina
alla
subpopolazione di trapianti autologhi con una patologia di base di malattia
ematologica maligna ( linfoma o leucemia) e che hanno o avranno una
neutropenia prolungata e un danno alle mucose per l'intenso regime di
condizionamento o con manipolazione del midollo, o che hanno ricevuto
recentemente fludarabina o 2-CDA (BIII). Le raccomandazioni riguardanti la
profilassi delle infezioni invasive fungine nei pazienti pediatrici o adulti sono le
stesse, fatto salvo l'aggiustamento delle dosi nei pazienti pediatrici (Appendice).
Raccomandazioni riguardanti le infezioni da muffe
Prevenzione dall'esposizione
Le infezioni nosocomiali da muffe nei trapiantati risultano principalmente
dall'esposizione respiratoria e dal contatto diretto con le spore fungine (174). La
costruzione di ospedali e la loro ristrutturazione sono stati associati con un
aumento del rischio di infezioni nosocomiali da muffe, in particolar modo
l'aspergillosi, nei pazienti severamente immunocompromessi (175-177). Perciò,
quando possibile, i trapiantati che restino immunocompromessi devono evitare
le aree dell'ospedale dove si costruisce o si ristruttura (AIII). Quando si
costruiscono nuovi centri trapianto o se ne rinnova di vecchi, i progettisti
devono assicurarsi che le stanze dei pazienti abbiano una adeguata capacità di
ridurre il conto delle spore fungine attraverso l'uso di:
•
filtrazione dell'aria attraverso filtri assoluti (HEPA, high-efficency particulate
air) ad alta efficenza (>90%)(140,178,179)(BIII);
•
flusso d'aria della stanza diretto in modo che dalla stanza del pazienti fluisca
nel
corridoio
(stanze
dei
pazienti
a
pressione
positiva
rispetto
ai
corridoi)(180)(BIII);
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37
Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
•
corretta chiusura ermetica delle stanze, comprese le finestre e le prese
elettriche (140)(BIII);
•
un alto numero orario di ricambi d'aria (>12 cambi orari)(140,178)(BIII);
•
barriere tra le aree di degenza e quelle di ristrutturazione o di costruzione
(per es. con plastiche isolanti) che prevengano l'entrata di polvere nelle aree
di degenza e che siano impermeabili all'Aspergillo (175,179)(BIII).
In aggiunta, i centri trapianto dovrebbero essere puliti con cura, in particolar
modo dopo la costruzione o la ristrutturazione di ospedali, per evitare
l'esposizione alle spore fungine dei trapiantati e dei candidati al trapianto
(174,176)(BIII).
Prevenzione della malattia
Nessun trattamento è stato riportato essere chiaramente efficace o superiore
nella prevenzione dell'aspergillosi e perciò, nessuna raccomandazione può
essere fatta. Ulteriori studi sono necessari per determinare la strategia ottimale
nella
prevenzione
dell'aspergillosi.
Dosi
moderate
(0,5
mg/kg/die)
di
amfotericina B (181-184), basse dosi (0,1-0,25 mg/kg/die) di amfotericina B
(185-187), amfotericina B spray intranasale (188), formulazione lipidica di
amfotericina B (182,189), e aereosol di amfotericina B (190) sono state
somministrate per la profilassi dell'aspergillosi, ma i dati sono limitati riguardo
la sicurezza e l'efficacia di queste formulazioni nei trapiantati. Inoltre, le capsule
di itraconazolo non sono raccomandate per la profilassi fungina nei trapiantati
(191)(DII) per tre ragioni:
1) Le capsule di itraconazolo hanno un basso assorbimento gastrointestinale,
in particolar modo nei pazienti digiuni (192) o che ricevono agenti
citotossici (193).
2) Le persone che prendono le capsule di itraconazolo non raggiungono un
tasso costante di livello sierico prima di due settimane (188,194), e
quando lo raggiungono questo livello è più basso della media della
concentrazione inibitoria minima (MIC) per le specie dell'Aspergillo tra i
trapiantati (195).
3) L'itraconazolo
ha
interazioni
avverse
con
altri
farmaci
(per
es.
antiepilettici, rifampin, ipoglicemizzanti orali, inibitori della proteasi,
TMO Firenze
38
Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
alcaloidi della vinca, ciclosporina, metilprednisolone, e anticoagulanti
warfarin o simili)(196).
Trial che valutino la efficacia della soluzione orale di ciclodextrina recentemente
autorizzata e la forma endovenosa di itraconazolo nella prevenzione delle
malattie fungine invasive nei trapiantati sono in corso; comunque, nessuna
raccomandazione riguardo il loro uso nella profilassi delle infezioni da Aspergillo
può essere fatta. Per i trapiantati che abbiano colture positive all'Aspergillo nei
campioni
respiratori,
deve
essere
presuntivamente
diagnosticata
una
aspergillosi acuta invasiva (197) e trattati preventivamente e aggressivamente
(per es. con amfotericina endovenosa)(AIII).
Il rischio di ripetizioni di aspergillosi è alto nei trapianti allogenici con
preesistente aspergillosi invasiva. Precedentemente, i trapianti allogenici erano
evitati nelle persone con dimostrata aspergillosi incontrollata. Comunque, il
personale del centro trapianti ha recentemente riferito trapianti
allogenici o
autologhi riusciti, che sono stati trattati con successo, in un limitato numero di
persone con precedente aspergillosi polmonare invasiva (198-200). Poichè vi
sono dati limitati nessuna raccomandazione può essere data riguardo alle
strategie di prevenzione delle ripetizioni dell'aspergillosi
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
INFEZIONI PROTOZOARIE ED ELMINTICHE
Raccomandazioni riguardo PCP (Pneumocystis carinii pneumonia)
Prevenzione all'esposizione
Sebbene una possibile causa di PCP è la riattivazione di infezioni latenti nei
pazienti
immunocompromessi,
interumana
(201-206).
sono
stati
Generalmente
riportati
devono
casi
essere
di
trasmissione
usate
precauzioni
standard per i pazienti con PCP (62)(BIII), ma i ricercatori hanno riportato che i
pazienti con PCP vanno tenuti isolati (201,204) e devono essere usate delle
precauzioni da contatto se esiste l'evidenza di trasmissione interumana
nell'istituzione (CIII). Questo argomento rimane controverso e fino a che
ulteriori dati non sono pubblicati i trapiantati devono evitare contatti con
persone con PCP (62)(CIII).
Prevenzione della malattia e delle ricadute
I medici devono prescrivere la profilassi per PCP per i pazienti che hanno fatto
un trapianto allogenico durante tutti i periodi di immunocompromissione (207)
dopo
l'attecchimento.
La
profilassi
dovrebbe
essere
somministrata
dall'attecchimento fino ai 6 mesi dopo il trapianto (AII) per tutti i pazienti, e >6
mesi dopo il trapianto per la durata della immunosoppressione per quelli che a)
hanno
ricevuto
terapia
immunosoppressiva
(per
es.
prednisolone
o
ciclosporina)(AI), o b) hanno una GVHD cronica (BII). Comunque la profilassi
per PCP può essere iniziata prima dell'attecchimento se questo è ritardato (CII).
I ricercatori riportano una addizionale da 1 a 2 settimane di cura di profilassi
per PCP prima del trapianto (dal giorno -14 al giorno -2)(CIII). Il farmaco
preferito nella profilassi per PCP è il TMP-SMZ (AII); comunque, se il TMP-SMZ è
somministrato prima dell'attecchimento, la mielosoppressione associata al
farmaco può ritardare l’attecchimento, e i pazienti possono provare sensibilità al
medicinale. Ogni sforzo deve essere fatto affinchè i pazienti assumano la
terapia, inclusa la valutazione di una terapia di desensibilizzazione, sebbene i
dati riguardo questa tecnica nei trapiantati siano limitati. Per i pazienti che non
riescono a tollerare il TMP-SMZ, i medici possono scegliere di usare delle
alternative al regime di profilassi per PCP (per es. dapsone)(208)(BIII). L'uso di
pentamidina per aereosol (209) è associata con la più bassa percentuale di
successi nella prevenzione di PCP e dovrebbe essere usata solo se le altre
TMO Firenze
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
terapie non possono essere tollerate. L'Atovaquone è una possibile alternativa
farmacologica per la profilassi della PCP nelle persone con infezione da HIV con
intolleranza al dapsone (210); comunque nessuna raccomandazione riguardo
l'uso di atovaquone nei trapiantati può essere data vista la scarsità dei dati.
Sebbene i dati siano limitati, l'uso concomitante di leucovorin (acido folinico) e
TMP-SMZ non è raccomandato (211,212)(DIII). Una storia di PCP in un paziente
non può essere vista come una controindicazione al trapianto (213)(DIII).
Infezioni ricorrenti di PCP nei trapiantati sono rare, comunque, i pazienti con
terapia immunosoppressiva continuata devono continuare la profilassi per PCP
fino al termine della terapia stessa AI). Il regime raccomandato per la
prevenzione delle ripetizioni di toxoplasmosi nei trapiantati (con TMP-SMZ)
previene anche la ripetizione di PCP.
Altre raccomandazioni
La profilassi per PCP deve essere considerata per quei trapianti autologhi che
hanno di base una patologia ematologica maligna (linfoma o leucemia), che
sono sottoposti a un regime di condizionamento intenso o che ricevono un
trapianto con midollo manipolato (T depleto, ndt), o che hanno recentemente
ricevuto fludarabina o 2-CDA (207,214)(BIII). La profilassi deve essere
continuata per =6 mesi dopo il trapianto se persiste una sostanziale
immunosoppressione
o
se
viene
data
una
terapia
immunosoppressiva
(steroidi)(CIII). L'uso della profilassi per lo PCP negli altri trapianti autologhi è
controversa (CIII). Generalmente l'indicazione per la profilassi per
PCP è la
stessa sia nell'adulto che nel bambino, ma per questi devono essere usate le
dosi pediatriche.
Raccomandazioni riguardo Toxoplasma gondii
Prevenzione all'esposizione
Tutti i trapiantati devono ricevere informazioni riguardo le strategie per ridurre
il rischio di esposizione alle specie Toxoplasma. I ricercatori dicono che ai
potenziali donatori per i trapianti allogenici deve essere misurato il titolo
anticorpale per Tox.gondii (215,216) usando uno screening test FDA approvato
o autorizzato che include il test per l'anticorpo IgG perchè il Tox.gondii è stato
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
riportato essere trasmissibile tramite trasfusione di leucociti (217) e con il
trapianto di cellule staminali emopoietiche (218,219)(CIII).
Prevenzione della malattia e delle sue ripetizioni
Poichè la maggior parte delle toxoplasmosi nei trapiantati è causata dalla
riattivazione della malattia, i ricercatori riportano che i candidati per i trapianti
allogenici possono essere testati per gli anticorpi IgG per determinare se siano a
rischio per la riattivazione di malattia dopo trapianto (215,216,218)(CIII).
Comunque il valore di questo test è controverso perché un limitato numero di
pazienti che erano sieronegativi per Tox.gondii prima del trapianto hanno avuto
l'esperienza dell'infezione post-trapianto (220). Se viene eseguito il test, deve
essere usato solo lo screening test FDA approvato o autorizzato. I ricercatori
raccomandano la profilassi per toxoplasmosi nei trapianti allogenici con GVHD
attiva o con una primitiva storia di corioretinite toxoplasmica (221,222), ma i
dati sulla sua efficacia sono limitati (CIII). Il regime ottimale di profilassi per la
toxoplasmosi nei trapiantati non è stata determinata, ma un farmaco proposto è
il TMP-SMZ (BII), sebbene i trapiantati allogenici hanno manifestato quadri
clinici evidenti nonostante la profilassi con TMP-SMZ (218). Per i pazienti con
una intolleranza al TMP-SMZ, può essere somministrata in alternativa una
combinazione di clindamicina, pyramethamina e leucovorin. Dopo la terapia per
toxoplasmosi,
i
pazienti
trapiantati
devono
continuare
a
ricevere
dosi
farmacologiche di TMP-SMZ o un regime alternativo per la durata della loro
immunosoppressione (BIII).
Altre raccomandazioni
I trapiantati autologhi sono a trascurabile rischio di riattivazione della
toxoplasmosi (218). Per questi pazienti non è raccomandata nessuna profilassi
o screening per la infezione da toxoplasma (DIII). Le indicazioni per la profilassi
della toxoplasmosi sono le stesse sia per i bambini che per gli adulti ma nei
primi si devono usare le dosi pediatriche.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Raccomandazioni riguardo lo Strongyloides stercoralis
Prevenzione all'esposizione
I trapiantati allogenici devono evitare contatti con gabinetti pubblici e con
esposizioni cutanee col terreno o altre superfici che possono essere contaminate
con feci umane (223)(AIII). I pazienti trapiantati allogenici che lavorano in
ambienti (per es. ospedali o istituzioni) dove possono essere esposti a materiale
fecale
devono indossare guanti quando lavorano con i pazienti o in aree con
potenziale contaminazione fecale (AIII).
Prevenzione e ricorrenza della malattia
L'anamnesi dei viaggi e dei luoghi dove si è risieduto deve essere fatta per tutti
i pazienti prima del trapianto per determinare ogni possibile esposizione ad aree
ad alto rischio (per es. alcune aree umido-temperate come i tropici, la fascia
sub-tropicale o il Sud est degli Stati Uniti e l'Europa)(223)(BIII). I candidati al
trapianto che abbiano una eosinofilia periferica inspiegabile o coloro che sono
risieduti o abbiano visitato le aree endemiche per strongyloidiasis, anche se in
un lontano passato, devono essere controllati per strongyloidiasis asintomatica
prima del trapianto (BIII). Il test sierologico con un test ELISA è il metodo
preferito e ha una sensitività e una specificità di >90% (223,224)(BIII). Deve
essere usato uno screening test approvato dall'FDA o con licenza della stessa.
Sebbene l'esame delle feci per strongyloidiasis sia specifico, la sensibilità
ottenuta con =3 campioni di feci è del 60-70%; la sensibilità ottenuta con un
esame delle feci concentrato è al meglio dell'80% (223). Un totale di =3 esami
delle feci devono essere fatti se il test sierologico è inaffidabile o se
strongyloidiasis è clinicamente sospettata in un pazienti sieronegativo (BIII).
I candidati al trapianto il cui screening test prima del trapianto è positivo per
Strongyloides e quelli con una inspiegabile eosinofilia e un viaggio o una storia
di residenza indicativa di esposizione allo Strongyloides stercoralis devono
essere trattati empiricamente prima del trapianto (225,226), preferibilmente
con ivermectin (BIII), anche se sieronegativi o negativi per l'esame delle feci
(Appendice).
Per prevenire ricadute nei candidati al trapianto con una diagnosi confermata di
strongyloidiasis parassitologica, la guarigione dopo la terapia deve essere
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
verificata con =3 consecutive esami delle feci negativi prima di procedere con il
trapianto (AIII). I dati sono insufficienti per raccomandare un regime di
profilassi
farmacologica
dopo
il
trapianto
per
prevenire
la
ricaduta
di
strongyloidiasis. I trapiantati che abbiano strongyloidiasis prima o dopo il
trapianto devono essere scrupolosamente monitorati per i segni o i sintomi di
ritorno di infezione per sei mesi dopo il trattamento (BIII).
Altre raccomandazioni
Una iperinfezione da strongyloidiasi non è stato riportata dopo trapianto
autologo; comunque le stesse precauzioni devono essere previste per i pazienti
candidati al trapianto autologo (BIII). Le indicazioni per il trattamento empirico
per lo strongyloidiasis prima del trapianto sono le stesse nei bambini o negli
adulti eccetto che per i bambini di peso =15 kg, nei quali il farmaco preferito è il
thiabendazole (BIII)(Appendice).
Raccomandazioni riguardo il Trypanosoma cruzi
Prevenzione all'esposizione
I medici del centro trapianti devono essere consapevoli che il Trypanosoma
cruzi, l'agente eziologico della malattia di Chagas, può essere trasmesso
congenitamente, attraverso le emotrasfusioni (227), e forse con il trapianto. Per
di più il trattamento per le persone infettate con Tr. Cruzi non è sempre
efficace, perfino durante il momento acuto dell'infezione (227). Perciò i donatori
potenziali che sono nati, hanno ricevuto una trasfusione di sangue o anche solo
abitato per =6 mesi in aree dove è endemica la malattia di Chagas (per es.
parte del Sud e del Centro America e del Messico) devono essere controllati
sierologicamente per la presenza di anticorpi IgG anti-Tr.crauzi (228)(BIII). Le
persone che hanno vissuto <6 mesi in aree dove è endemica la malattia di
Chagas ma che hanno condizioni di vita ad alto rischio (per es. hanno avuto una
prolungata esposizione ai vettori della malattia di Chagas o abbia vissuto in
abitazioni con mura di fango o di tronchi o legni grezzi o un tetto di paglia)
devono anche loro essere controllati per evidenziare una infezione da Tr.cruzi
(BIII). Poichè la malattia può essere trasmessa congenitamente, i ricercatori
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
riportano che persone con estese multigenerazionali materne storie familiari di
malattie cardiache (per es. cardiomegalie e aritmie) devono essere controllate
per l'anticorpo IgG anti-Tr.cruzi sierico (227)(CIII). Per diminuire il rischio di
errore diagnostico da test sierologici falso-positivi o falso-negativi, lo screening
per Tr.cruzi consiste in =2 test sierologici convenzionali (per es. ELISA,
emoagglutinazione indiretta, immunofluorescenza indiretta) o =1 test sierologici
convenzionali seguiti da un test sierologico di conferma (per es. analisi di
radioimmunoprecipitazione) (229)(BIII). Persone con malattia attiva di Chagas
non devono essere utilizzati come donatori di midollo osseo (DIII). I ricercatori
raccomandano anche un rinvio nella donazione di midollo osseo in chi ha una
storia passata di malattia di Chagas (CIII).
Prevenzione della malattia
I candidati al trapianto che sono a rischio di essere infettati dal Tr.cruzi devono
essere controllati per l'anticorpo sierico IgG anti-Tr.cruzi (228)(BIII). La
sieropositività per Tr.cruzi non è una controindicazione per il trapianto
(228,230). Comunque, se una malattia acuta sopraggiunge in un pazienti
trapiantato sieropositivo per Tr.cruzi, particolarmente durante la neutropenia,
in una diagnosi differenziale si deve includere una riattivazione del Tr.cruzi
(230)(BIII). I ricercatori hanno proposto l'uso di beznidazole o nifurtimox per
una terapia preventiva o per profilassi di ricorrente Tr.cruzi nei trapiantati
sieropositivi
(230,231),
ma
vi
sono
dati
insufficienti
per
dare
una
raccomandazione.
Altre raccomandazioni
Le raccomandazioni sono valide sia per i trapianti autologhi che per quelli
allogenici. Comunque la ricorrenza di malattia di Chagas è probabilmente meno
frequente negli autologhi per la minor durata della immunosoppressione. Le
raccomandazioni sono valide sia per i bambini che per gli adulti.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE
Ventilazione della stanza
Il personale operante in un centro trapianti deve seguire le linee guida
pubblicate per le stanze di degenza degli ospedali e per la loro ventilazione.
(BIII)
I centri trapianto devono anche prevenire l'ingresso di uccelli nelle condutture
dell'aria dell'ospedale. Tutti i pazienti che devono essere trapiantati devono
soggiornare in stanze con più di dodici ricambi d'aria l'ora, (232,233) e con filtri
HEPA
che
sono
capaci
di
rimuovere
particelle
=0,3
µm
di
diametro,
(140,178,180,233)(AIII).
Una corretta filtrazione è un fattore critico nei centri trapianto che siano in fase
di costruzione o di ristrutturazione.(179).
Quando sono usati filtri HEPA portatili in aggiunta alla ventilazione primaria,
questi devono essere sistemati centralmente alla stanza del pazienti così che
rimane spazio libero attorno a tutte le superfici per permettere la libera
circolazione dell'aria.(BIII).
La necessità di filtrazione dell'aria ambientale mediante filtri HEPA per i trapianti
autologhi non è stata dimostrata. Comunque la sistemazione di pazienti
autologhi in stanze con filtri HEPA deve essere valutata se si suppone che
vadano incontro ad una prolungata neutropenia, un sostanziale fattore di rischio
per aspergillosi nosocomiale (CIII).
Una stanza con aria a flusso laminare (LAF) contiene aria filtrata che si muove
con flusso parallelo e unidirezionale - l'aria entra nella stanza da una parete ed
esce dalla parete opposta (232). Sebbene le stanze con LAF è stato dimostrato
proteggere i pazienti dalle infezioni
durante le esposizioni di aspergillosi
collegate alla costruzione di ospedali (234,235), la valutazione sull'uso
routinario di stanze con LAF per tutti i trapiantati è dubbio perchè i benefici
sostanziali di sopravvivenza non sono stati riportati (236).
Durante il 1983, le stanze con LAF erano preferite per i trapianti allogenici con
anemia aplastica e da fratello HLA identico perchè l'uso di stanze normali era
associato ad un tasso di mortalità che era approssimativamente quattro volte
superiore rispetto agli stessi tipi di trapianto tenuti in stanze con LAF, (237).
TMO Firenze
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Comunque, la sopravvivenza dell'anemia aplastica trattata con tmo negli anni
90 supera quella riportata durante i primi anni 80 e nessuno studio è stato fatto
per determinare se ancora oggi vi è questa differenza tra pazienti con anemia
aplastica trattati in stanze con LAF o senza .
Comunque i centri trapianto non si devono dotare di stanze con LAF per ogni
tipo di trapianto. L'uso di simili stanze, se disponibili, è optional (CII). Le stanze
di degenza devono avere un flusso d'aria diretto così che l'aria entra da un lato
della stanza ed esce dal lato opposto(140),(BII).
Ogni stanza di degenza deve essere anche ben sigillata,( ad esempio intorno
alle finestre e alle scatole elettriche)(140)(BII).
Per fornire una consistente pressione positiva nella stanza di degenza del centro
trapianti, questi devono mantenere una differenza di pressione tra le stanze ed i
corridoi o le antistanze > a 2,5 Pa (0,01 pollici d'acqua)(232,233)(BIII).
Generalmente le stanze di un centro trapianti devono essere a pressione
positiva in confronto ad ogni adiacente corridoio, toilette o antistanza se
presente.
Le
antistanze
devono
avere
aria
a
pressione
positiva
paragonata
ai
corridoi,(180). Una eccezione è un pazienti con una attiva malattia che abbia
trasmissione per via aerea, es. Mycobacteria tubercolosis polmonare o
laringeale o il morbillo). Questi pazienti devono essere sistemati in stanze di
isolamento a pressione negativa (62)(BIII), e una antistanza è raccomandata
per ogni stanza dei pazienti (180)(BII).
Quando è possibile, i centri trapianto dovrebbero avere porte automatiche per
mantenere un differenziale di pressione costante tra le stanze e le antistanze,
se disponibili e i corridoi (233)(BIII) per permettere allo staff infermieristico di
osservare i pazienti anche a porte chiuse, finestre possono essere installate in
entrambe le porte delle stanze, (233)(CIII).
I centri trapianto devono avere un gruppo elettrogeno di riserva e un
sovrabbondante sistema di trattamento dell'aria e di pressurizzazione per
mantenere un numero costante di ricambi d'aria e di pressurizzazione della
stanza quando il sistema di ventilazione centrale è spento per manutenzione o
riparazione,(238)(BIII).
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Inoltre, il personale addetto al controllo delle infezioni deve lavorare con il
personale che si occupa della manutenzione nello sviluppo di protocolli per
proteggere i centri trapianto sempre dalla disseminazione di spore che possono
avvenire
quando
il
sistema
di
condizionamento
sia
riacceso
dopo
la
manutenzione routinaria (BIII).
Costruzione, ristrutturazione e pulizia della struttura
La costruzione di nuove parti di un ospedale o il loro rinnovamento è stato
associato ad un incremento del rischio di infezioni fungine nosocomiali,
soprattutto Aspergillosi, tra i pazienti profondamente immunocompromessi
(175,176). Perciò le persone responsabili per la costruzione o il rinnovamento
dei centri trapianto di midollo osseo devono consultare le raccomandazioni
pubblicate riguardo i controlli ambientali da effettuarsi durante la costruzione
(239, 240)(AIII).
Quando possibile, i trapiantati, gli operatori che vi lavorano, i loro visitatori e
anche le attrezzature che usano dovrebbero evitare le aree di costruzione o
rinnovamento (240)(AIII). Quando sia prevista la costruzione o il rinnovamento
di parte dell'ospedale, i centri trapianto dovrebbero prevedere piani di
intensificazione di misure di controllo dell'Aspergillosi (AIII). Il comitato di
controllo delle infezioni durante la costruzione o il rinnovamento di parti
dell'ospedale dovrebbe includere ingegneri, architetti, addetti delle pulizie,
personale addetto al controllo delle infezioni, il direttore del centro trapianti,
l'amministrazione e addetti alla sicurezza (241)(BIII).
Al momento della costruzione di nuovi centri per il trapianto di midollo, i
costruttori devono assicurarsi che le stanze dei pazienti abbiano una adeguata
capacità di minimizzare la conta di spore fungine seguendo le raccomandazioni
per la ventilazione delle stanze. Durante la costruzione esterne e la demolizione,
l'immissione di aria dovrebbe essere chiusa ermeticamente (BIII), se possibile;
se questo non è possibile i filtri dovrebbero essere controllati frequentemente.
In aggiunta, per proteggere le aree dei centri trapianto durante le esercitazioni
antincendio e di evacuazione d'emergenza, delle guarnizioni per serramenti
dovrebbero essere piazzate intorno alla porta delle scale, o altrimenti, l'aria
della zona scale dovrebbe essere filtrata al livello di sicurezza dell'aria
TMO Firenze
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
dell'adiacente ospedale (BIII). I controsoffitti dovrebbero essere evitati quando
possibile (174)(BII). Se il loro uso non può essere evitato, l'area sopra questi
deve essere pulita routinariamente per minimizzare la presenza di polvere e di
esposizione dei pazienti ai funghi (174)(BIII).
Durante la costruzione o la ristrutturazione di ospedali, si deve provvedere a
installare barriere a prova di polvere con guarnizioni ermetiche (242) tra la zona
di cura dei pazienti e l'area di costruzione o di ristrutturazione per prevenire la
diffusione della polvere nell'intera zona di cura dei pazienti; queste barriere (per
es. pannelli sigillati) dovrebbero essere impermeabili alla specie dell'Aspergillo
(140,175,176,179, 240)(BIII). Se barriere impenetrabili non possono essere
create intorno le aree di costruzione o di ristrutturazione, i pazienti dovrebbero
essere rimossi fino al termine dei lavori e alla pulizia adeguata dei locali
(176)(BIII). I centri trapianto dovrebbero dirigere il traffico pedonale che
transita vicino alle zone di costruzione lontano dalle aree di degenza per limitare
l'apertura e la chiusura delle porte e delle altre barriere che possono causare
dispersione della polvere, l'entrata di aria contaminata, o il trasporto di polvere
nelle aree di degenza (140), in maniera particolare in quelle del centro trapianti
(176)(BIII). Se possibile dovrebbero essere istituiti corridoi, entrate e uscite
specifici da usare solo per le zone di costruzione o di ristrutturazione (240). Un
ascensore, il cui uso è negato ai pazienti, dovrebbe essere dedicato al solo uso
delle zone in costruzione. Coloro che lavorano in queste zone, che possono
avere i loro abiti da lavoro contaminati con le spore dell'Aspergillo, dovrebbero
usare l'ascensore della zona di costruzione ed evitare contatti con i pazienti, le
aree di degenza, gli altri ascensori e tutte le aree dove non vi sono costruzioni o
ristrutturazioni in atto (BIII).
Le aree di costruzione o di ristrutturazione degli ospedali dovrebbero avere una
pressione negativa rispetto alle aree di degenza se non esiste una qualche
controindicazione per questo (140, 176, 179, 240, 242) (BIII). Idealmente l'aria
delle aree dove si costruisce o si ristruttura dovrebbe essere aspirata fuori
dell'ospedale (176)(BIII) o se fatta ricircolare
dovrebbe prima essere filtrata
attraverso dei filtri HEPA (BIII).
I ricercatori hanno proposto che i trapiantati indossino il respiratore N95 per
prevenire l'esposizione alle muffe durante il trasporto vicino alle aree di
TMO Firenze
49
Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
costruzione o di ristrutturazione (CIII), perchè questo respiratore viene
considerato efficace contro ogni areosol. Comunque, per essere massimamente
efficace, l'N95 deve essere collaudato e tutto il personale che lo usa deve essere
preparato. Il respiratore N95 riduce l'esposizione all'areosol del 90%. Senza
l'addestramento del personale e il test di adeguatezza del respiratore la
percentuale può non essere così alta (243). Per quei pazienti che non possono
usare o non tollerano il respiratore N95 i ricercatori hanno proposto l'uso di
respiratori ad aria purificata (244, 245), che possono essere usati dai pazienti
sulle sedie a rotelle.
I limiti di questi respiratori sono il costo e la non appropriatezza per ragazzi e
bambini. Le limitazioni generali sull'uso dei respiratori sono che nessun
respiratore commercialmente disponibile, incluso l'N95, è stato specificatamente
testato per la sua efficacia nel ridurre l'esposizione alla specie Aspergillo
durante la costruzione o la ristrutturazione di aree di ospedale, e nessuno studio
è stato eseguito per valutare il vantaggio e l'accettabilità dell'uso dei respiratori
da parte dei trapiantati. Le maschere chirurgiche standard provvedono in
maniera trascurabile alla protezione contro le spore delle muffe e non sono
raccomandate per questa indicazione (DIII).
Le aree di nuova costruzione o appena ristrutturate dovrebbero essere pulite
prima
di
permettere
il
reingresso
di
pazienti
(140,
176)(AIII).
La
decontaminazione delle aree contaminate da funghi che non si possono estrarre
deve essere fatto usando copper-8-quinolato (179)(BIII).
Inoltre, le aree sopra i contro soffitti posti sotto o adiacenti alle aree dove si è
costruito devono essere vuotate (174) (BIII). In aggiunta, la ventilazione, la
direzione del flusso d'aria e la pressurizzazione delle stanze deve essere provata
e correttamente aggiustata prima che sia permesso il reingresso dei pazienti
(BIII).
Pulizia
I centri trapianto dovrebbero essere puliti ≥1 volta al giorno con speciale
attenzione al controllo della polvere (BIII). I bocchettoni di sfiato, i davanzali
delle finestre e tutte le superfici orizzontali dovrebbero essere puliti con panni e
con scope tipo “mocio” che siano state pre-inumidite con un disinfettante
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
registrato FDA- o Environmental Protection Agency (EPA)(BIII). La completa
pulizia durante e dopo ogni attività di costruzione, inclusi i progetti di
ristrutturazione minori, è fondamentale (BIII).
Il personale del centro trapianti dovrebbe proibire ai pazienti l'esposizione a
quelle attività di pulizia, esempio pavimenti o tappeti, che possono causare
l'areosolizzazione delle spore fungine (es. della specie Aspergillus)(140)(AIII).
In conseguenza le porte dei pazienti dovrebbero essere chiuse quando vi è la
pulizia dei corridoi del centro trapianti. Tutte le macchine aspirapolvere usate
nei centri trapianto dovrebbero essere dotate di filtri HEPA. Un disinfettante FDA
o EPA registrato (246, 247) dovrebbe essere quotidianamente usato per la
disinfezione ambientale e quando è eseguita la pulizia ad umido (BIII). Se un
centro trapianti fornisce assistenza a bambini, disinfettanti fenolici possono
essere usati
per pulire i pavimenti solo se diluiti secondo le specifiche del
produttore ma non possono essere usati per pulire le bacinelle e le incubatrici
(246)(DIII).
Perdite d'acqua devono essere pulite e riparate al più presto comunque entro 72
ore per prevenire la proliferazione di muffe su pavimenti o sulle coperture delle
pareti, sulle piastrelle dei soffitti e sugli armadietti dentro o intorno alle aree di
degenza del centro trapianti (BIII). Se la pulizia a fondo e la riparazione
avvengono dopo le 72 ore dalla perdita di acqua, i materiali interessati devono
essere considerati come contenente funghi e trattati di conseguenza. Quando
possibile dovrebbe essere usato un misuratore di umidità per scoprire la
penetrazione delle pareti da parte dell'acqua per guidare le scelte operative
(238) (BIII). Per esempio se i rivestimenti murari avessero più del 20% di
umidità dopo 72 o più ore dalla perdita questi dovrebbero essere rimossi (BIII).
La progettazione e la selezione degli arredi dovrebbe essere focalizzato nella
creazione e nel mantenimento di un ambiente privo di polveri. I pavimenti e le
finiture (per es. le coperture delle pareti, gli avvolgibili e pannelli) usati nei
centri
trapianto
dovrebbero
essere
spazzolabili,
impermeabili,
facilmente
disinfettabili e dovrebbero raccogliere il meno possibile la polvere (BIII).
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Isolamento e precauzioni di barriera
Il personale operante in un centro trapianti dovrebbe seguire le linee guida
pubblicate per l'isolamento in ospedale, incluse le linee guida del CDC per la
prevenzione delle infezioni nosocomiali (62, 140, 248) (AIII). Comunque
l'efficacia delle pratiche di isolamento specifico e delle barriere di precauzione
nel prevenire le infezioni nosocomiali nei trapiantati di cellule staminali
emopoietiche non è stata valutata.
I trapiantati devono essere posti in stanze ad un letto (BIII). Se è previsto il
contatto con fluidi organici, si devono seguire le precauzioni standard (AIII).
Queste includono il lavaggio delle mani e l'uso di guanti appropriati, maschera
chirurgica o protezione per occhi e faccia, e camice durante le procedure e le
attività che possono provocare verosimilmente schizzi o vaporizzazione di
sangue, liquidi organici, secrezioni o escrezioni o che possono causare
l'insudiciamento degli indumenti (62). Quando indicato, i trapiantati devono
essere sottoposti oltre che alle precauzioni standard anche alle precauzioni per
evitare il contagio aereo, da goccioline e da contatto (62)(AIII). L'accurata
osservazione delle precauzioni di isolamento è una attività critica nel prevenire
la trasmissione degli agenti infettivi tra i trapiantati, gli operatori sanitari, i
visitatori e gli altri trapiantati. I medici sanno che i trapiantati possono avere
una prolungata o episodica escrezione di microrganismi (es. CMV).
I ricercatori hanno proposto che i trapiantati indossino maschere chirurgiche e
guanti quando escono dalle loro stanze d'ospedale prima dell'attecchimento
(CIII). Tutti i trapiantati che sono immunosoppressi (fase I-III della ripresa del
sistema immunitario) e coloro che sono nella fase di condizionamento devono
ridurre al minimo il tempo passato nelle aree affollate dell'ospedale (per es. le
sale d'aspetto e gli ascensori)(BIII) per minimizzare la potenziale esposizione
con persone con infezioni CRV.
Igiene delle mani
Il lavaggio delle mani è la procedura singola più importante e efficace per
prevenire le infezioni nosocomiali (62). Tutti, ma particolarmente coloro che
lavorano in un centro trapianti, devono lavarsi le mani prima di entrare e dopo
aver lasciato le stanze dei trapiantati e di coloro che sono nella fase di
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
condizionamento (62, 249) o prima e dopo ogni contatto diretto con pazienti
senza considerare se si sono sporcati col pazienti, con l'ambiente
o con gli
oggetti. (AI). I trapiantati devono essere incoraggiati a praticare l'igiene delle
mani (per es. lavarsi le mani prima di mangiare, dopo l'uso della toilette e
prima e dopo aver toccato una ferita)(BIII). Il lavaggio delle mani deve essere
fatto con un sapone antimicrobico e acqua (AIII); in alternativa, l'uso di uno
spazzolino per le mani è un'altro accettabile modo di mantenere l'igiene delle
mani (250, 251). Se sono indossati dei guanti, gli operatori sanitari devono
indossarli nella stanza del pazienti dopo il lavaggio delle mani e toglierseli nella
stessa stanza del pazienti prima di lavarsi le mani di nuovo dopo l'uscita dalla
stanza. Quando indossati, i guanti devono essere sempre cambiati tra un
pazienti e l'altro o quando sono sporchi prima di toccare una zona pulita (per
es. dopo aver toccato il perineo )(AIII). Guanti appropriati devono essere usati
da tutte le persone quando maneggiano materiali biologici potenzialmente
contaminati (AII). Qualunque cosa indossata su mani o dita
unghie artificiali [248, 252])
e bendaggi adesivi
(per es. anelli o
possono creare un luogo
favorevole allo sviluppo di organismi patogeni che sono difficili da pulire. Per
questo gli operatori sanitari che lavorano in un centro trapianti devono evitare
di indossarli quando possibile (BII).
Apparecchiature
Tutte le apparecchiature del centro trapianti devono essere sterilizzate o
disinfettate e mantenute tali usando solo disinfettanti EPA-registrati
come
indicato dalle linee guida dell'ospedale (140, 180, 246, 247,253-256)(AIII)
Il personale del centro trapianti deve controllare le medicazioni aperte e chiuse
(per es. i bendaggi adesivi [257, 258] e le bende chirurgiche e elastico-adesive
[259])
per
scoprire
una
contaminazione
da
muffe
e
prevenire
conseguentemente la loro trasmissione alla cute dei pazienti(BII).
La monitorizzazione consiste nel controllo delle date di scadenza dei bendaggi
ecc., della integrità delle confezioni, o che siano visivamente contaminate da
detriti o da umidità (BIII). Quando sono usati supporti per il braccio per le
infusioni endovenose, devono essere usate solo bendaggi sterili (260), e i
suddetti
supporti
devono
essere
cambiati
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frequentemente
(per
es.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
giornalmente)(BIII). In più, gli abbassalingua non sterili inseriti in pezzi di tubi
di gomma non devono essere usati come supporti per i cateteri venosi o
endoarteriosi perché il loro uso è stato associato con una epidemia nosocomiale,
fatale ed invasiva, di Rhizopus microsporus tra i nati prematuri (di peso molto
basso alla nascita )(261)(DII).
I centri trapianto non devono installare moquette nei corridoi esterni (DII) o
nelle stanze dei pazienti (DIII) la contaminazione della moquette è stata
associata con epidemie di aspergillosi nei trapiantati (262, 263).
Piante, aree giochi e giocattoli
Sebbene i dati riferiti all'esposizione a piante e a fiori come causa di infezioni
fungine nei trapiantati non sono conclusivi, molti ricercatori raccomandano
vivamente che piante o fiori freschi e/o secchi non devono essere introdotti
nelle stanze dei pazienti in regime di condizionamento e nei pazienti trapiantati
(in fase I-III di ripresa del sistema immunitario) perchè l'Aspergillus
è stato
isolato nel terreno del vaso di piante ornamentali (per es. cactus), nelle
composizioni di fiori secchi, e nei fiori freschi (140, 174, 178, 264)(BIII).
L'area giochi per i pazienti pediatrici, sia in fase di condizionamento che già
trapiantati deve essere pulita e disinfettata ≥1
alla settimana e quando
necessario (BIII). Solo i giocattoli, i giochi e i video che possono essere
mantenuti puliti e disinfettati devono essere introdotti in un centro trapianti
(BIII). I centri trapianto devono seguire le raccomandazioni pubblicate per il
lavaggio e la disinfezione dei giocattoli(265)(BIII). In tutti i centri trapianto i
giochi e i video devono essere routinariamente e completamente lavati o puliti
strofinandoli quando sono introdotti nel centro e quindi ≥1 volta a settimana o
quando necessita usando un disinfettante FDA o EPA-registrato non tossico
(246,247,265) seguito da un lavaggio con acqua.(BIII).
I giochi di pezza o di peluche devono essere lavati con un ciclo a caldo in
lavatrice o a secco ≥1 volta a settimana e/o al bisogno (BIII). In alternativa, è
accettabile un lavaggio a freddo
se i detergenti sono usati nella appropriata
concentrazione (265). I giocattoli di plastica dura devono essere lavati
strofinandoli con acqua saponosa calda usando un bruschino per pulire le
fessure, lavati con acqua pulita, immersi in una blanda soluzione di candeggina,
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
che deve essere preparata giornalmente, per 10-20 minuti, lavati di nuovo, e
lasciati asciugare all'aria (246). In alternativa, i giocattoli in plastica dura
possono essere lavati in una lavastoviglie o in una lavatrice con un ciclo a caldo
(BIII). Le bambole di Broviac, (usate per mostrare ai bambini le procedure
mediche, come per esempio l'inserzione di cateteri, allo scopo di diminuirne le
paure), devono essere smontate alla fine dei giochi e lavate con un disinfettante
non tossico FDA o EPA-registrato (246,247), lavati con acqua del rubinetto e
asciugati all'aria prima di permettere ad un altro bambino di giocarci (BIII). I
giocattoli che non possono essere lavati, disinfettati o lavati a secco dopo l'uso
devono essere evitati (BIII). I neonati, i bambini ai primi passi e i bambini che
si mettono i giocattoli in bocca non devono dividere i loro giocattoli con altri
(265)(DIII). Per i bambini in isolamento, i ricercatori raccomandano che:
•
giochi monouso devono essere preferiti (BIII)
•
prima di riusare un gioco lavabile usato in una stanza di isolamento questo
deve pulito nuovamente come sopra descritto (BIII)
•
quando un bambino esce dall'isolamento, i giochi, i giocattoli e i video usati
durante il periodo di isolamento e che possono essere fonte di infezione
devono essere accuratamente disinfettati con un disinfettante non tossico
FDA o EPA-registrato (246,247,265)(BIII). I giocattoli di pezza e i peluche
dopo essere stati usati in una stanza di isolamento devono essere messi in
una busta di plastica e separati dai giocattoli che invece non sono stati usati.
Tutti i giocattoli di pezza e i peluche usati in una stanza di isolamento
devono essere lavati in lavatrice o a secco prima di essere usati in stanze
non da isolamento (BIII). I giocattoli che non possono essere disinfettati o
puliti a secco dopo l'uso in una stanza di isolamento devono essere scartati
(BIII).
I giocattoli da bagno che trattengono l'acqua sono stati associati con epidemie
di Pseudomonas aeruginosa in un reparto di oncologia pediatrica (266); quindi
questi
tipi
di
giocattoli
non
dovrebbero
essere
usati
dai
trapiantati
immunocompromessi e da chi sta per essere trapiantato (DII). Gli articoli della
terapia occupazionale e per la terapia fisica devono essere puliti e disinfettati
come sopra descritti (BIII). Materiali a base di terriccio ( per esempio argilla o
terra per invasare le piante) devono essere evitati (BIII).
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
HCW's (Personale del centro trapianti)
Il personale che opera in un centro di trapianti di midollo osseo deve avere delle
linee di condotta generali scritte riguardo le loro immunizzazioni e vaccinazioni,
queste linee di condotta devono recepire le raccomandazioni aggiornate del
CDC, del Advisory Committee on Immunization Practices e del Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee (267)(BIII). Le immunizzazioni
sono necessarie per prevenire la trasmissione delle malattie vaccino-prevenibili
ai trapiantati e ai pazienti durante la terapia di condizionamento. Gli operatori
sanitari di un centro trapianti con malattie trasmissibili tramite l'aria, le
goccioline e il contatto diretto (per esempio VZV, le infezioni gastroenteriche, le
lesioni labiali o delle dita da HSV e le infezioni delle vie respiratorie superiori)
devono limitare i contatti con i pazienti ed essere temporaneamente assegnati
ad altre funzioni (AI).Il personale dei centri trapianto deve seguire le
raccomandazioni pubblicate riguardo la durata delle restrizioni lavorative per gli
operatori
dei
centri
di
trapianto
di
midollo
con
malattie
infettive
(268,269)(BIII). I lavoratori dei centri trapianto di midollo con malattie virali
ematiche (per esempio HIV o epatite B o A) non devono limitare i contatti con i
pazienti (DIII) fino a che non debbano eseguire procedure che presentino un
alto rischio di ferite che possano concludersi con l'esposizione del paziente al
sangue o ai fluidi biologici degli operatori. Le indicazioni per le limitazioni dal
lavoro devono essere progettate per incoraggiare gli operatori a indicare le loro
malattie (AII).
Visitatori
L'ospedale dovrebbe avere indicazioni scritte sulla selezione dei visitatori dei
centri trapianto di midollo osseo, in particolar modo per i bambini, con
condizioni potenzialmente infettive.
Questa selezione deve essere eseguita da personale preparato nella diagnosi
clinica (BII). I visitatori che possono avere malattie infettive contagiose ( per
esempio malattie delle vie aeree superiori o malattie influenzali, che abbiano
avuto contatti recenti con persone con malattie contagiose, che abbiano un rash
erpetico attivo, coperto o no, un rash VZV simile da almeno 6 settimane o che
abbiano ricevuto un vaccino VZV attenuato, oppure che presentino una storia di
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
assunzione di un vaccino orale antipolio entro le precedenti 3-6 settimane) non
devono entrare nel centro trapianti o avere contatti diretti con i trapiantati e i
pazienti durante la terapia di condizionamento (AII). Non esiste nessun limite
minimo di età per i visitatori dei centro trapianti di midollo osseo; comunque
tutti i visitatori devono essere in grado di comprendere e seguire l'appropriato
lavaggio delle mani e delle precauzioni di isolamento (AIII). Il numero dei
visitatori deve essere limitato volta volta ad un numero che permetta allo staff
infermieristico di eseguire un adeguato screening per le malattie contagiose sui
visitatori stessi e per impartire loro adeguate istruzioni e supervisioni del
lavaggio delle mani, dell'uso delle mascherine e dei guanti e delle precauzioni di
sicurezza biologica (BIII).
Cura della pelle e della bocca
Per ottimizzare la cura della cute, i trapiantati devono fare quotidianamente una
doccia o il bagno durante e dopo il trapianto (BIII), usando un sapone delicato
(BIII). La cura della cute durante la neutropenia deve anche includere
l'ispezione giornaliera dei siti che potrebbero essere delle porte di ingresso per
le infezioni (per esempio il perineo e il sito di ingresso del cvc)(BIII). I
trapiantati e coloro che sono sotto condizionamento devono mantenere una
buona igiene perineale per minimizzare la perdita di integrità cutanea e il rischio
di infezioni (BIII). Per facilitare queste precauzioni, il personale del centro
trapianti deve sviluppare protocolli per la cura del perineo dei pazienti comprese
le raccomandazioni per una delicata ma completa pulizia del perineo dopo ogni
evacuazione una asciugatura completa del perineo dopo ogni minzione (BIII).
Le donne devono inoltre asciugarsi il perineo dal davanti verso dietro, dopo l'uso
della toilette, per prevenire la contaminazione della uretra e le infezioni del
tratto urinario con germi fecali (AIII). Per di più, per prevenire l'irritazione
vaginale, evitare il rischio di abrasioni cervicali e vaginali le donne trapiantate e
mestruate, non devono usare tamponi (DII). Inoltre l'uso di termometri rettali,
di clisteri, di supposte e gli esami rettali sono controindicati per evitare rotture
della cute o delle mucose (DIII).
I trapiantati e le persone che li assistono
devono essere educati riguardo
all’importanza del mantenimento di una buona igiene orale e dentale, per
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
almeno un anno dal trapianto, per ridurre il rischio di infezioni orali o dentali
(AII). Per esempio, i candidati al trapianto devono essere informati che
l'esecuzione della migliore cura peridontale prima del trapianto è un passo
fondamentale per evitare infezioni orali a breve o a lungo termine e che il
mantenimento di una buona igiene orale dopo il trapianto può minimizzare la
severità delle infezioni e facilitare la guarigione delle mucositi, in particolar
modo dopo l'attecchimento (BIII).
Tutti i candidati al trapianto devono fare una valutazione dello stato dentale e
un appropriato trattamento prima dell'inizio della terapia di condizionamento
(270,271)(AIII).
Probabili
sorgenti
di
infezioni
dentali
devono
essere
assolutamente eliminate (271)(AIII). Per esempio denti con moderate o severe
carie devono essere riparate; protesi rotte devono essere riparate e denti
compromessi da una moderata o severa malattia peridontale devono essere
estratti (271). Idealmente devono passare tra i dieci e i quattordici giorni dal
completamento delle procedure orali invasive e l'inizio della terapia di
condizionamento per permettere una adeguata cura e monitoraggio delle
complicazioni postchirurgiche (AIII).
Tutti i trapiantati con mucosite e i candidati al trapianto sotto terapia di
condizionamento devono mantenere una igiene orale sicura attraverso lavaggi
orali 4-6-volte il giorno con acqua sterile, soluzione salina o sodio bicarbonato
(270)(AIII). I trapiantati e i candidati al trapianto devono pulirsi i denti ≥2 volte
al giorno con uno spazzolino morbido (270)(BIII). Se questo non è tollerato si
può usare uno spazzolino ultramorbido o “toothette” (tampone schiumoso su
uno stuello) (CIII), ma il personale sanitario dovrebbe essere consapevole che
quest’ultimo prodotto è meno desiderabile dell'uso di uno spazzolino morbido o
ultramorbido perchè il tampone rimuove meno detriti dentali (270). L'uso di un
dentifricio è facoltativo, questa dipende solo dalla tolleranza del pazienti
(270)(CIII). I trapiantati e i pazienti sotto terapia di condizionamento che sono
esperti nell'uso del filo interdentale lo dovrebbero usare giornalmente se questo
può essere fatto senza traumi (BIII). E' raccomandato un controllo routinario
della bocca per monitorare e guidare il mantenimento dell'igiene orale e dentale
del pazienti (BIII). Per diminuire il rischio di traumi meccanici ed infezioni della
mucosa orale, gli apparecchi ortodontici fissi e gli apparecchi per mantenere gli
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
spazi interdentali non dovrebbero essere portati dall'inizio della terapia di
condizionamento fino alla scomparsa della mucosite preattecchimento, e in
nessun altro susseguente periodo di mucosite (270)(DIII). I team dei medici
trapiantologi e dentistici e i dentisti del territorio dovrebbero coordinare la
rimozione di questi apparecchi e la riabilitazione a lungo termine di ogni lesione
orale (BIII).
Comunque, i pazienti che usano normalmente protesi dentali mobili possono
continuare ad usarle durante il condizionamento prima del trapianto e durante
la mucosite dopo il trapianto, dipende dal grado di integrità dei tessuti dei punti
di sostegno delle protesi e dall'abilità del pazienti di mantenere l'igiene dentale
giornaliera (CIII).
Prevenzione delle infezioni batteriche catetere-correlate
Al personale dei centri trapianto è consigliato di implementare le linee guida
pubblicate per la prevenzione delle infezioni correlate all'uso dei presidi
intravascolari (33)(AIII). Il contatto con l'acqua del rubinetto del sito di ingresso
del catetere venoso centrale deve essere evitato (BIII). Per l'accesso venoso
centrale a lungo termine nei bambini, i medici possono usare un presidio
totalmente impiantabile nei bimbi sotto i 4 anni se la durata dell'accesso
vascolare è prevista superiore ai 30 giorni (CII). Comunque questo presidio nei
bimbi sotto i 4 anni di età non è generalmente usato perchè: a) vi sono
problemi con la fragilità cutanea che è controindicazione nella puntura ripetuta
del port e b) il catetere port può avere un numero insufficiente di lumi per una
gestione ottimale del pazienti dopo il trapianto. Per prevenire le infezioni
ematiche associate all'uso dei presidi "needleless" dei cateteri, i trapiantati
devono: a) coprire e proteggere la punta del catetere e il tappino durante il
bagno o la doccia per proteggerli dalla contaminazione dell'acqua del rubinetto,
b) cambiare il presidio in accordo con le indicazioni del fabbricante, se
disponibile, e c) avere, se possibile, a disposizione una assistenza che effettui le
infusioni endovenose
(272,273)(BII). Inoltre i trapiantati e coloro che prestano
loro assistenza devono essere educati all'uso corretto di questi presidi
(272)(BII). Nessuna indicazione può essere data sull'uso dei c.v.c. impregnati di
antibiotici nei trapiantati di midollo osseo per la scarsità dei dati.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Controllo di infezioni nosocomiali specifiche
Raccomandazioni riguardo alla specie Legionella
I medici dei centri trapianto devono sempre includere la malattia da Legionella
(LD) nel porre diagnosi differenziale di polmonite nei trapiantati (140)(AIII).
Test appropriati per confermare LD include a) esame dell'espettorato, BAL e
campioni di tessuto; b) esami specifici per Legionella nell'esame BAL con
anticorpi fluorescenti diretti; e c) test per Legionella pneumophila sierogruppo 1
antigene nelle urine. Il periodo di incubazione della LD è normalmente 2-10
giorni; perciò la legionellosi laboratoristicamente confermata che insorge in un
paziente che è stato ospedalizzato per ≥10 giorni prima dell'inizio della malattia
è definito come un caso di LD nosocomiale e una infezione laboratoristicamente
confermata che sopraggiunge 2-9 giorni dopo la dimissione di un pazienti è un
possibile caso di LD nosocomiale (140). Quando un caso di LD nosocomiale,
confermata laboristicamente, (274,275) è identificato in una persona che era
ricoverata in un centro trapianti durante tutto o parte dei 2-10 giorni prima
dell'inizio della malattia, o se due o più casi di LD confermata dal laboratorio si
presentano in pazienti che sono stati visitati ambulatorialmente in un centro
trapianti, il personale ospedaliero deve:
•
riportare il caso/i al dipartimento locale o dello stato per la salute se la
malattia è riferibile a quello stato o se necessita di assistenza
(140)(AIII); e
•
in
collaborazione
ospedaliere,
con
condurre
l'equipe
una
per
il
controllo
approfondita
e
delle
infezioni
completa
indagine
epidemiologica e ambientale per determinare la probabile sorgente/i
ambientale della specie Legionella (per es. docce, rompigetto dei
rubinetti,
torri
di
raffreddamento
e
serbatoi
di
acqua
calda)(274,276)(AI).
La sorgente di infezione da Legionella deve essere identificata e decontaminata
o rimossa (AIII). Una inchiesta ospedaliera estesa di un possibile caso isolato di
LD nosocomiale può essere non indicato se il pazienti ha avuto un contatto
limitato con il centro durante la maggior parte del periodo di incubazione (CIII).
Poichè i trapiantati sono i pazienti più a rischio per malattia e morte per
legionellosi rispetto agli altri degenti (274), colture periodiche routinarie per
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Legionella nei campioni di acqua degli impianti di approvvigionamento idrico dei
centri trapianto può essere visto come parte di una strategia globale di
prevenzione di LD nei centro trapianti (CIII). Comunque, la metodologia
ottimale (frequenza o numero di siti) per colture di sorveglianza ambientale nei
centri trapianto non è stata determinata, e il costo-beneficio di questa strategia
non è stato valutato. Poichè i trapiantati sono ad alto rischio per LD e non sono
stati trovati dati per determinare una concentrazione di sicurezza di Legionella
nell'acqua potabile, se è intrapresa una sorveglianza ambientale per Legionella,
il fine deve essere di mantenere il sistema idrico senza microrganismi
riscontrabili (AIII). I medici devono sospettare la legionella nei trapiantati con
polmonite nosocomiale anche quando le colture ambientali di sorveglianza sono
negative per Legionella (AIII). Se la Legionella è scoperta nell'impianto idrico
nei centri trapianto, le seguenti procedure vanno seguite fino a che la Legionella
non sia più rilevata per diverse volte nelle colture:
•
L'impianto idrico deve essere decontaminato (140)(AII).
•
Ai trapiantati devono essere date spugne da bagno con acqua che non è
contaminata con la Legionella
(quindi non con l’acqua potabile del centro
contaminata da ceppi della Legionella)(BIII).
•
I pazienti non devono fare la doccia nell'acqua contaminata con la Legionella
(DIII).
•
L'acqua dei rubinetti contenente la Legionella non deve essere usata nelle
stanze dei pazienti o nei centri trapianto e negli ambulatori per evitare di
creare areosol (CIII).
•
Ai trapiantati deve essere data acqua sterile al posto di quella del rubinetto
per bere, lavarsi i denti o lavare i sondini nasogastrici durante l'epidemia di
Legionella (BIII).
Il personale del centro trapianti deve usare solo acqua sterile (per esempio non
acqua distillata non sterile) per risciacquare dispositivi per la nebulizzazione e
altri presidi respiratori dopo la pulizia o la disinfezione e per il riempimento dei
reservoirs dei presidi per la nebulizzazione (140)(BII). I centri trapianto non
devono usare umidificatori per le stanze che possano creare aereosol (tramite
effetto Venturi, ultrasuoni o dischi rotanti) e in questo modo sono i nebulizzatori
attuali (140)(DI) a meno che questi umidificatori o nebulizzatori siano sterili o
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
soggetti a disinfezione di alto livello quotidianamente e riempiti solo con acqua
sterile (140)(CIII).
Quando è costruito un nuovo ospedale con un centro trapianti di midollo osseo
torri di raffreddamento devono essere poste in modo che il flusso sia diretto
lontano dal sistema di aspirazione dell'ospedale, e devono essere progettate in
modo che il volume del flusso di aereosol accumulato è minimizzato (140)(BII).
Per le torri di raffreddamento operative in ospedale, gli ospedali devono:
•
installare “sollevatori di accumulo”
•
usare regolarmente un efficace biocida
•
usare le torri di raffreddamento seguendo le raccomandazioni del costruttore
•
tenere degli appropriati registri di manutenzione (140)(BII).
I medici dei centri trapianto sono incoraggiati a consultare le raccomandazioni
pubblicate
riguardo
la
prevenzione
della
legionellosi
nosocomiale
(140,277)(BIII). Nessun dato è stato trovato per indicare se bere acqua del
rubinetto pone a rischio di esposizione alla Legionella nei trapiantati di midollo
osseo in assenza di una epidemia.
Raccomandazioni riguardo lo Stafilococco aureo Methicillino-resistente
Gli operatori sanitari di un centro trapianti devono seguire le pratiche di base
per il controllo delle infezioni (per es. il lavaggio delle mani tra un paziente e
l'altro e l'uso delle precauzioni di barriera, incluso l'indossare guanti quando si
entra nella stanza di un paziente infettato o colonizzato da Stafilococco aureo
Methicillino-resistente “MRSA”); queste pratiche sono essenziali per il controllo
dell'MRSA (62)(AII). Se per i centri trapianto l'MRSA è un problema importante
ed esiste l'evidenza di uno sviluppo della trasmissione di MRSA, i pazienti che
sono infettati o colonizzati dall'MRSA devono essere trattati come un gruppo
omogeneo (per es. assistiti da un numero limitato di operatori sanitari)(BIII). I
trapiantati che hanno ricorrenti infezioni da Stafilococco aureo devono essere
sottoposti ad una approfondita valutazione della loro colonizzazione persistente,
incluse colture di narici, inguine, ascelle e stomie (per es. tracheostomie o tubi
gastrointestinali)(BIII).
Nei
pazienti
con
infezioni
ricorrenti
da
MRSA,
l'eliminazione dello stato di portatore deve essere effettuato attraverso
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62
Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
l'applicazione di pomata alla mupirocina calcium al 2% nelle narici (BIII),
benchè questa strategia è stata efficace solo marginalmente in certe istituzioni
(278)(Appendice). Un alto numero di MRSA mupirocina resistenti è stato
riportato in Europa, in Medio Oriente e in Sud America (279-283) ma non è
comune negli Stati Uniti. Così come per ogni antibiotico, l'uso scorretto o
eccessivo di mupirocina può portare alla insorgenza di Stafilococchi mupirocina
resistenti; quindi l'uso della mupirocina deve essere riservato solo per la
strategia del controllo delle infezioni (279,280).
Nei pazienti a cui non è stato possibile somministrare mupirocina, i medici
hanno usato bacitracina, TMP-SMZ o rifampicina somministrato con un altro
antibiotico, nessun protocollo standardizzato è stato valutato nell'uso di questi
farmaci per questa indicazione e nessuna raccomandazione può essere fatta per
mancanza di dati. Una selezione di antibiotici sistemici deve essere guidata dai
risultati dei test di sensibilità.
Un ago cannula o un altro presidio impiantabile che sia infettato o colonizzato
dall'MRSA deve essere rimosso (AIII). I pazienti con MRSA devono essere posti
in isolamento fino a che siano interrotti tutti gli antibiotici e fino a che tre
consecutive colture, prese a distanza di una settimana l'una dall'altra, siano
negative (62)(BIII). Lo screening delle colture comprende le narici anteriori e
ogni altra parte del corpo precedentemente positiva per MRSA e ogni piaga o
ferita chirurgica.
Raccomandazioni riguardanti le specie di Stafilococco con ridotta
sensibilità alla vancomicina
Tutti i centri trapianto devono avere un laboratorio sufficientemente capace a
identificare tutti gli Stafilococchi isolati e la loro sensibilità agli antibiotici inclusa
la Vancocina (284,285)(AIII). In più tutto il personale operante in un centro
trapianti deve condurre una continua sorveglianza per la comparsa di specie di
Stafilococco con ridotta sensibilità alla vancocina (285,286)(AIII). Una riduzione
della sensibilità alla vancomicina deve essere considerata per tutti i ceppi di
Stafilococco Aureo che hanno un MIC≥4µg/mL alla vancomicina e tutti gli
Staphilocochi coagulase-negativi che hanno un MIC alla vancomicina ≥8µg/mL.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Se la ripetizione del test conferma sia la specie che l'elevato MIC per la
vancomicina devono essere intrapresi i seguenti passi (287):
•
il laboratorio deve immediatamente contattare il personale ospedaliero
addetto al controllo delle infezioni, l'unità di degenza del paziente, e il
medico che ha in cura i pazienti, inoltre deve avvertire i dipartimenti di
salute locali e dello Stato e il CDC's Hospital Infection Program Help Desk
([404] 639-6106 o [800]893 0485) (284,285,287,288)(AIII).
•
il personale addetto al controllo delle infezioni in collaborazione con le
autorità appropriate (autorità sanitarie locale e dello Stato e CDC) devono
immediatamente iniziare una indagine epidemiologica e di laboratorio
(287,288)(AIII) e seguire le linee guida pubblicate per il controllo di simili
specie (285,287,288)(BIII)
•
lo staff medico e infermieristico deve
-
stabilire precauzioni da contatto (per es. indossare camice e guanti, usare
un sapone antimicrobico per il lavaggio delle mani e indossare la maschera
quando è presumibile una contaminazione del personale con le secrezioni
del paziente) come raccomandato per gli organismi resistenti a molti
farmaci (62,284,287);
-
minimizzare il numero di persone che accedono alla stanza del paziente
colonizzato o infettato (287); e
-
trattare in “coorte” i pazienti infettati o colonizzati (per es. assisterli
esclusivamente con un limitato numero di operatori)(286,287)(AIII).
Evitare l'uso eccessivo di antibiotici diminuirà l'insorgenza di specie di
Stafilococco con ridotta sensibilità alla Vancomicina (286,287). Perciò il
personale medico e ausiliario che è responsabile del monitoraggio dei farmaci
antimicrobici
nella
struttura
deve
routinariamente
valutare
l’uso
della
vancomicina (284,285,287)(AIII). Inoltre il personale operante in un centro
trapianti deve fare un uso prudente di tutti gli antibiotici, in particolar modo
della vancomicina, per prevenire l'insorgenza di Stafilococco con ridotta
sensibilità alla vancomicina (284,285,287-289)(AII). Agocannule o altri presidi
impiantabili che siano stati infettati o colonizzati da questo tipo di Stafilococco
devono essere rimossi (AIII).
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Racccomandazioni riguardo VRE
(Enterococco Vancomicino-Resistente)
L'uso endovenoso di vancomicina è associato con l'apparire di VRE. La
vancomicina e tutti gli altri antibiotici, particolarmente quelli agenti contro i
germi anaerobi (per es. metronidazolo e cefalosporine di 3a generazione)
devono essere usate con giudizio (284,290-292)(AII).
L’uso della vancomicina per via orale può essere limitato dal ripetersi di diarrea
da Clostridium difficile con l’uso orale del metronidazolo al posto della
vancomicina (BIII). I medici devono mettere in isolamento continuo durante le
visite cliniche e la ospedalizzazione i pazienti con una storia di VRE o
colonizzazione VRE; comunque questa pratica è controversa perché in alcuni
pazienti non trapiantati di midollo le feci possono negativizzarsi per il VRE.
Nessuna raccomandazione riguardo l’uso dell’isolamento continuo può essere
dato nei trapiantati perchè vi è scarsità di dati. Per tenere sotto controllo
l’esposizione al VRE, è necessario tenere una stretta aderenza alle seguenti
misure standard di controllo delle infezioni (292)(AI):
•
Lavarsi le mani con un sapone disinfettante prima di entrare e dopo aver
lasciato la stanza di un pazienti trapiantato, in particolar modo di quelli che
hanno una colonizzazione o una infezione con VRE; in alternativa lavarsi con
un agente antisettico senz’acqua (per es. un una soluzione o un gel a base
alcolica)(250).
•
Quando possibile, trattare i pazienti che si sa essere stati colonizzati o
infettati con VRE come un gruppo (290).
•
Disinfettare le stanze dei pazienti e le apparecchiature (291,293), comprese
le superfici dell’ambiente della corsia
(per es. pavimenti, pareti, i letti, le
porte, le superfici dei bagni), con un disinfettante registrato dall’FDA o
dall’EPA
(246,247).
Per
le
aree
pediatriche
deve
essere
usato
un
disinfettante non tossico (BIII).
•
Usare con i pazienti con VRE misure di isolamento da contatto fino a che
sono somministrati antibiotici (CII) e fino a che ripetute colture risultano
negative (62)(BIII). Gli operatori sanitari devono sempre indossare guanti
nelle stanze dei pazienti con VRE o portatori della stessa e levarseli nella
stanza prima dell’uscita.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Non esiste nessuna evidenza sul beneficio di trattare i portatori di VRE, quindi
l’abituale trattamento con antibiotici nei portatori di VRE non è raccomandato
(DIII). I pazienti trapiantati o i candidati al trapianto devono essere controllati
per la colonizzazione da VRE al momento del trasferimento tra reparti per
permettere l’immediata istituzione delle appropriate misure di controllo delle
infezioni e per minimizzare la trasmissione di VRE tra e dentro le strutture
(294)(BII). Comunque il ruolo della sorveglianza dei pazienti esterni nel
controllo della VRE è sconosciuto; questa è costosa e non dovrebbe essere
iniziata quando non vi sono epidemie (DIII). Una storia di batteriemia VRE che
si sia risolta o l’essere portatori di VRE non è una controindicazione al trapianto
(BIII).
Raccomandazioni riguardo al Costridium difficile
I medici del centro trapianti devono seguire le raccomandazioni pubblicate per
prevenire e controllare le infezioni da Clostridium difficile, incluse il minimizzare
la durata dell'antibiotico terapia e il numero degli antibiotici usati per ogni
prescrizione (295,296)(AIII) tutti i pazienti con una infezione da Clostridium
difficile devono essere sottoposti a precauzioni da contatto per tutta la durata
della malattia (62)(AII). Tutti gli operatori sanitari che prevedono di entrare in
contatto con pazienti che abbiano una infezione da Clostridium difficile o il loro
ambiente o i loro beni
devono indossare guanti prima di entrare nelle loro
stanze (62,295-298) e prima di entrare in contatto con le secrezioni o le
escrezioni del paziente (AI). Durante l’epidemia di Clostridium difficile, il
personale operante in un centro trapianti deve limitare l’uso di antibiotici (per
es. la clindamicina)(299)(BII). Per prevenire la trasmissione di Clostridium
difficile tra i pazienti durante una epidemia nosocomiale di Clostridium difficile,
gli operatori di un centro trapianti devono:
a) usare termometri rettali monouso o termometri timpanici;
b) disinfettare endoscopi gastrointestinali con immersione in glutaraldeide al
2% per 10 minuti o usare un disinfettante equivalente (255,256); e
c) eseguire una sterilizzazione delle superfici ambientali della corsia (per es.
pavimenti, pareti, letti, porte, superfici dei bagni) con uno sterilizzante
registrato dall’FDA o dall’EPA (per es. una soluzione fosfato-tamponata di
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
ipoclorito di sodio [1,660 ppm di cloro libero]; una soluzione non tamponata di
ipoclorito [500 ppm di cloro libero]; 0,04% di formaldeide e 0,03% di
glutaraldeide [255,295,300]; o ossido di etilene [247,296])(BII). In aggiunta i
medici devono trattare i pazienti con infezione da Clostridium difficile con
antibiotici secondo quanto raccomandato dagli studi pubblicati (62,295)(BII).
Alcuni ricercatori raccomandano anche il trattamento dei portatori di Clostridium
difficile (301). Tuttavia altri ricercatori hanno riferito che il trattamento di
portatori asintomatici di Clostridium difficile con metronidazolo non è efficace e
il trattamento con vancomicina è solo temporaneamente efficace (<2 mesi dopo
il trattamento)(302). Di conseguenza nessuna raccomandazione riguardo ciò
può essere data. Similarmente, sebbene la ricomparsa
o la ricaduta
dell’infezione sintomatica da Clostridium difficile avvenga nel 7%-20% dei
pazienti (295), i dati sono insufficienti per dare indicazioni per prevenire
ricadute multiple di Clostridium difficile.
Le seguenti pratiche per il controllo del Clostridium difficile non sono
raccomandate:
•
Sorveglianza routinaria delle feci per Clostridium difficile nei pazienti
asintomatici o negli operatori sanitari, persino durante le epidemie
(DIII);
•
La coltura delle mani degli operatori sanitari per Clostridium difficile
(DIII); o
•
Il trattamento dei pazienti con infezione presunta di Clostridium
difficile in attesa dei risultati delle tossine (DIII), a meno che il pazienti
abbia un quadro clinico molto grave o l’ospedale abbia una alta
prevalenza di Clostridium difficile (CIII).
L’uso come profilassi di Saccaromicete boulardii liofilizzato per ridurre la diarrea
in chi prende antibiotici non è raccomandato perché questa terapia non è
associata con una sostanziale riduzione nella diarrea associata ad una infezione
da
Clostridium
difficile
(303)
ed
è
stata
associata
con
fungemia
da
Saccaromicete buolardii (304)(DII).
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Raccomandazioni riguardo le infezioni da CRV
I medici devono adottare appropriate precauzioni e misure per prevenire
polmoniti nosocomiali nei pazienti ospedalieri di trapianto di midollo osseo e nei
candidati al trapianto in terapia di condizionamento, in particolar modo durante
le epidemie di CRV comunitaria o nosocomiale (140)(AIII). I pazienti con
sintomi da infezione delle vie aeree superiori (URI) o inferiori (LRI) devono
essere messi sotto:
a) precauzioni da contatto per la maggior parte delle infezioni virali respiratorie
inclusa la varicella;
b) precauzioni da goccioline per influenza o adenovirus; o
c) precauzioni per le infezioni trasmissibili per via aerea per rosolia o varicella
per evitare la trasmissione delle infezioni agli altri candidati al trapianto o agli
altri trapiantati così come agli operatori e ai visitatori (BIII).
Identificare i trapiantati con infezioni RSV e metterli sotto precauzioni da
contatto immediatamente (AIII) è essenziale per prevenire trasmissione
nosocomiale delle infezioni. Quando gli operatori devono aspirare nel tratto
respiratorio dei pazienti con sintomi da URI o LRI essi devono indossare camici,
mascherine, e protezione per gli occhi per evitare la contaminazione dovuta alle
secrezioni respiratorie dei pazienti. Tutti i presidi
protettivi (per es. camici,
guanti, mascherina e protezione per gli occhi) devono essere indossati quando
si entra nella stanza di un paziente e gettati nella stessa stanza prima di uscire;
gli indumenti di protezione devono sempre essere cambiati tra una stanza e
l'altra (140)(AIII).
Quando assistono un paziente trapiantato o in regime di condizionamento che
abbia URI o LRI, gli operatori sanitari e i visitatori devono cambiare i guanti e
lavarsi le mani:
a) dopo il contatto con un paziente;
b) dopo essere venuti in contatto con le secrezioni respiratorie o oggetti
contaminati con le secrezioni di un paziente e prima del contatto con un latro
pazienti, con un altro oggetto o superficie ambientale;
c) tra i contatti con un punto contaminato del corpo e il tratto respiratorio del
paziente o di un presidio respiratorio usato per lo stesso paziente (140)(AII).
Questa precauzione è essenziale perchè la maggior parte delle infezioni
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
respiratorie sono solitamente trasmette tramite contatto, in particolar modo
dalle mani al naso e agli occhi. Perciò indossare solamente una mascherina,
senza un adeguato lavaggio delle mani, l'uso di guanti o l'uso di protezioni per
gli occhi, è insufficiente per prevenire la trasmissione di infezioni CRV.
I ricercatori hanno proposto che i trapiantati e i pazienti durante la terapia di
condizionamento siano sottoposti a precauzioni da contatto durante epidemie
nosocomiali (131)(CIII). Anche quando non vi sono epidemie nosocomiali o di
comunità per CRV, tutte le persone che entrano in un centro trapianti devono
essere controllati quotidianamente per rilevare sintomi da URI, inclusi i visitatori
e gli operatori sanitari (BIII). I ricercatori descrivono anche un sistema dove gli
operatori sanitari provvedono giornalmente alla verifica (usando dei tabulati con
la firma) di non avere sintomi di URI prima di poter essere destinati
all'assistenza a pazienti trapiantati. Gli operatori sanitari e i visitatori con
sintomi da URI devono limitare i contatti con i trapiantati e i pazienti durante la
terapia di condizionamento per ridurre il rischio di trasmissione di CRV
(131)(AIII). Tutti gli operatori sanitari che presentino i sintomi da URI non
devono avere contatti con pazienti e devono essere assegnati a compiti non
assistenziali fino alla risoluzione dei sintomi (BIII). Ai visitatori con sintomi da
URI deve essere proibito l'accesso al centro trapianti (131) fino alla scomparsa
dei sintomi (BIII).
Le secrezioni respiratorie di ogni pazienti candidato al trapianto o già
trapiantato
che
presenti
sintomi
di
infezione
da
CRV
deve
essere
immediatamente sottoposto a colture virali e a test diagnostici rapidi per CRV
(BIII). Un campione appropriato include lavaggi nasofaringei, tamponi, aspirati,
tamponi faringei, e fluidi da BAL (lavaggio broncoalveolare). Questa pratica è
essenziale perchè un trattamento preventivo di certi virus CRV (ad es. influenza
e RSV)(133) può prevenire malattie severe e morte nei trapiantati. La diffusione
del virus nei trapiantati con infezione da CRV è stato riportato perdurare per
circa 4 mesi per l'influenza (143), per circa 2 anni per l'adenovirus (305,306), e
per circa 22 giorni per l'RSV (136); gli operatori sanitari di un centro trapianti
devono tenere in considerazione il fatto che può esserci una prolungata
diffusione del CRV quando determinano la durata delle appropriate precauzioni
per i trapiantati e i pazienti in terapia di condizionamento CRV-infettati (CIII). I
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
centri
trapianto
devono
usare
test
seriali
usando
colture
di
tamponi
nasofaringei, tamponi della gola o aspirati o test rapidi degli antigeni per aiutare
a determinare se i pazienti hanno smesso di diffondere il virus dell'influenza
(BIII). I ricercatori hanno proposto che i medici dei centri trapianto conducano
una sorveglianza routinaria per il CRV nei trapiantati per scoprire epidemie e
implementare misure di controllo delle infezioni più presto possibile (CIII).
durante la stagione dell'RSV, i trapiantati e i candidati al trapianto con segni o
sintomi devono essere testati per le infezioni da CRV (per es. la presenza di
antigeni dell'RSV nelle secrezioni respiratorie mediante test ELISA e colture
virali) a cominciare dal loro ingresso al centro trapianti. Tutti i pazienti che
hanno l'antigene RSV positivo devono essere trattati come un gruppo durante le
epidemie nosocomiali di RSV perchè questa pratica riduce la trasmissione
nosocomiale di RSV (130,131)(BII). Gli operatori che hanno sintomi da RSV
devono essere esclusi dall'assistenza ai pazienti fino alla scomparsa dei sintomi.
Gli operatori e i visitatori con congiuntiviti contagiose devono essere esclusi dal
contatto diretto con i pazienti fino a che non cessano le secrezioni (solitamente
5-7-giorni per l'adenovirus) e l'oculista consulente è d'accordo che l'infezione e
l'infiammazione
è
risolta
(268)(AII)
per
evitare
possibili
trasmissioni
dell'adenovirus ai pazienti trapiantati.
La prevenzione all'esposizione di CRV nei trapiantati dopo la dimissione è più
impegnativo per la alta prevalenza di CRV. Misure di prevenzione devono essere
individualizzate in accordo con lo status immunologico e la tolleranza del
pazienti . Nelle sale d'aspetto degli ambulatori i pazienti con infezioni da CRV
devono essere separati per quanto possibile dagli altri pazienti (BIII).
Raccomandazioni riguardo Mycobacteria tubercolosis (TB)
I candidati al trapianto devono essere controllati per TB attraverso una attenta
anamnesi medica e una revisione delle cartelle per accertare ogni storia di
precedente esposizione al TB (AIII) poichè le persone immunocompromesse
hanno un più alto rischio di progressione da una forma latente di infezione da
TB ad una malattia attiva (244). I medici possono somministrare il test cutaneo
alla tubercolina (TST) usando il metodo Mantoux con 5 unità di tubercolina di
proteina derivata purificata (CIII); ma in un paziente immunocompromesso il
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
test può non essere affidabile. Se è somministrato un TST possono essere usati
sia il Tubersol® o l'Aplisol® (244,308). Le persone con un recente TST positivo
o una storia di un TST positivo e nessuna precedente terapia preventiva devono
essere sottoposti ad una radiografia del torace e valutati per una infezione
attiva da TB (309)(AI). Per le persone immunocompromesse un test TST
positivo è definito come un indurimento =5 mm (309,310) a causa della loro
diminuita capacità di sviluppare una risposta di ipersensibilità ritardata (CIII).
Poichè la terapia immunosoppressiva diminuisce la sensibilità al TST, i medici
dei centri trapianto non devono fare assegnamento unicamente al TST per
determinare se è presente una infezione da TB latente e se deve essere
somministrata una terapia preventiva ai trapiantati o ai candidati al trapianto
(DIII). Invece, per 9 mesi interi deve essere somministrata una terapia
preventiva
con
isoniazide
ai
pazienti
immunocompromessi
trapiantati
o
candidati che siano stati sostanzialmente esposti a qualcuno con TB polmonare
o laringeale attiva e infettiva (per es. striscio dell'espettorato positivo), senza
guardare allo status del TST dei trapiantati o dei candidati(309)(BIII). Lo stesso
trattamento preventivo di 9 mesi con isoniazide deve essere somministrato ai
soggetti con TST positivo che non erano stati precedentemente trattati e non
avevano una evidenza di malattia da TB attiva (309)(AIII)(Appendice). Lo
screening routinario ANERGY può non essere affidabile nei trapiantati e nei
candidati in terapia di condizionamento e perciò non è raccomandato (DIII). Un
possibile trapianto non deve essere cancellato o rimandato per un TST positivo
(DIII).
L'uso di un trattamento di due mesi di Pyrazinamide /Rifampin (PZA/RIF)
quotidiano è stato raccomandato come una terapia preventiva alternativa per le
persone con TB (309). Comunque, sono stati trovati dati limitati riguardo la
sicurezza e l'efficacia di questi trattamenti nelle persone non infettati da HIV.
Inoltre il rifampin ha una sostanziale interazione farmacologica con certi farmaci
inclusa la ciclosporina, il tacrolimus (FK506), i corticosteroidi, il fluconazolo e gli
antidolorifici. Perciò l'uso routinario con la somministrazione per due mesi di
PZA/RIF come regime profilattico nei trapiantati non è raccomandato (DIII).
Comunque questo trattamento può essere usato per quei candidati al trapianto
che non corrono rischi per una seria interazione farmacologica del rifampin e nei
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
quali il trapianto non è programmato fino ˜ 2 settimane dopo il termine dei due
mesi di trattamento con PZA/RIF (CIII). Questo ritardo diminuisce la possibilità
di effetti sfavorevoli del rifampin con i farmaci normalmente usati nella profilassi
delle infezioni opportuniste nei trapianti (per es. il fluconazolo)(311). Un
candidato al trapianto o un trapiantato che sia stato esposto ad un caso di TB
attiva extrapolmonare, perciò non infettiva, non necessita di terapia preventiva
(DIII).
Il personale del centro trapianti deve seguire le linee guida riguardo il controllo
del TB negli ambienti di cura (244,245), incluso l'istituzione di precauzioni da
trasmissione aerea e stanze a pressione negativa per quei pazienti con sospetta
o confermata TB polmonare o laringeale (62,244)(AII). Gli operatori sanitari
devono indossare i respiratori N95, anche nelle stanze di isolamento per
proteggersi dalla possibile trasmissione di TB dai pazienti con TB attiva
polmonare o laringeale, in particolar modo durante le procedure che possono
indurre la tosse (62,244,245,312)(AIII). Per essere massimamente efficace, i
respiratori (N95) devono essere collaudati, e tutti coloro che li usano devono
essere preparati per usarli correttamente (243)(AIII). A meno che non si
sporchino o si danneggino, il cambio dei respiratori N95 tra una stanza e l'altra
non è necessario (DIII). La vaccinazione con il bacillo di Calmette e Guèrin è
controindicata nei candidati al trapianto e nei trapiantati perchè può causare
malattie
disseminate
o
fatali
nelle
persone
immunocompromesse
(313,314)(EII). Nessun ruolo è stato identificato per la terapia soppressiva
cronica o delle colture di sorveglianza come follow-up nei trapiantati che hanno
una storia di TB trattata con successo (DIII).
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Sorveglianza sul controllo delle infezioni
Al personale del centro trapianti si raccomanda di seguire le linee guida
standard per la sorveglianza dell’uso di antimicrobici e del tipo e della sensibilità
dei patogeni nosocomiali (315)(BIII). Il personale del centro non deve eseguire
colture routinarie per funghi o batteri
in pazienti trapiantati asintomatici
(166,167)(DII). In assenza di gruppi di infezioni epidemiche, il personale del
centro trapianti non deve eseguire periodiche e routinarie colture batteriche di
sorveglianza dell'ambiente del centro trapianti o dello strumentario o dei presidi
usati per la terapia respiratoria, per la misurazione della funzione polmonare o
della erogazione di gas anestetici (140)(DIII). I ricercatori raccomandano che
gli ospedali eseguano routinariamente campionamenti di aria, pannelli dei
soffitti, condotti di ventilazione, e filtri da esaminare per muffe, in particolar
modo quando sono in corso costruzioni o ristrutturazioni vicino o nelle vicinanze
delle
stanze
dei
pazienti
immunocompromessi
(167,174)
o
quando
la
sorveglianza clinica dimostra un possibile incremento dei casi di muffa (per es.
aspergillosi)(CIII). Le strategie che possono diminuire le spore fungine nel
sistema di ventilazione comprendono l'eliminazione dell'accesso agli uccelli (in
primo luogo ai piccioni) al sistema di prese d'aria, la rimozione degli escrementi
di uccello dai condotti delle prese d'aria, e l'eliminazione del muschio dal tetto
dell'ospedale (174). Inoltre, in assenza di epidemie micotiche nosocomiali, i
centri trapianto non devono eseguire routinariamente colture per miceti dei
presidi e della polvere delle stanze dei trapiantati e dei candidati in terapia di
condizionamento (DIII). Il personale operante in un centro trapianti deve
routinariamente tenere sotto sorveglianza il numero di casi di aspergillosi insorti
nei trapiantati, in particolar modo durante la costruzione o la ristrutturazione di
ospedali (BIII). Un raddoppio o un più grande aumento di casi di aspergillosi
registrati in un periodo di sei mesi indica che l'ambiente del centro trapianti
deve essere valutato per irregolarità delle tecniche e delle procedure di controllo
delle infezioni e indica che il sistema di ventilazione deve essere attentamente
investigato (174)(BIII).
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
STRATEGIE PER UNA VITA SICURA DOPO TRAPIANTO
PREVENZIONE DELL'ESPOSIZIONE E DELLE MALATTIE
Evitare l'esposizione ambientale
I trapiantati e i pazienti sottoposti a terapia di condizionamento, in particolar
modo i pazienti che devono fare un trapianto allogenico, e i genitori dei pazienti
pediatrici devono essere educati riguardo le strategie per evitare l'esposizione
ambientale ai germi opportunisti (AIII).
Prevenzione delle infezioni trasmesse con il contatto diretto
I trapiantati e i candidati al trapianto devono lavarsi le mani accuratamente
(con sapone ed acqua) e spesso. Per esempio, le mani devono essere lavate
•
prima di mangiare e di cucinare;
•
dopo il cambio dei pannolini;
•
dopo aver fatto giardinaggio o aver toccato piante o la spazzatura;
•
dopo aver toccato animali domestici o altri animali;
•
dopo aver toccato secrezioni o escrezioni o cose che possono essere state a
contatto con feci umane o animali (per esempio abiti, effetti letterecci,
seggette del water o padelle);
•
dopo essere andati fuori; e
•
prima e dopo avere toccato delle ferite (249)(AIII).
Il coscienzioso lavaggio delle mani è fondamentale per i primi sei mesi dopo il
trapianto e durante gli altri periodi di sostanziale immunosoppressione (per es.
GVHD, uso di steroidi sistemici, o ricaduta della malattia di base per cui si è
effettuato il trapianto)(AIII). I pazienti pediatrici trapiantati o candidati al
trapianto devono essere supervisionati durante il lavaggio delle mani per
assicurare un lavaggio accurato (316)(BIII). Il lavaggio delle mani deve essere
eseguito con un sapone antimicrobico e acqua (AIII); in alternativa, l'uso di uno
spazzolino per le mani è una maniera accettabile per mantenere una adeguata
igiene delle mani (250,251). I trapiantati che visitano o vivono in una fattoria
devono seguire le raccomandazioni pubblicate per prevenire la criptosporoidosi
(5,316,317,319)(BIII).
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Prevenzione delle infezioni respiratorie
Per prevenire le infezioni respiratorie dopo la dimissione, i trapiantati devono
osservare le seguenti precauzioni:
•
Un frequente e attento lavaggio delle mani è fondamentale (BIII), ma i
trapiantati devono anche evitare di toccare le loro mucose, a meno che si
siano precedentemente lavati le mani, per evitare di inocularsi con il CRV.
•
I trapiantati devono evitare contatti ravvicinati con persone con malattie
respiratorie (BIII). Quando questi contatti sono inevitabili, le persone con
malattie
respiratorie
dovrebbero
essere
incitate
a
lavarsi
le
mani
frequentemente e a indossare una mascherina chirurgica o, almeno, tossire e
starnutire in un fazzoletto di carta monouso. Oppure sono i trapiantati che
possono indossare una mascherina (CIII).
•
I trapiantati devono evitare aree affollate (per esempio i centri commerciali o
gli ascensori pubblici) dove sono più probabili contatti ravvicinati con persone
con malattie respiratorie (BIII).
•
I candidati al trapianto e i trapiantati dovrebbero essere avvertiti che certi
lavori e occupazioni (per esempio lavorare in ambienti sanitari, prigioni, o
centri di accoglienza per vagabondi) possono aumentare il rischio di
esposizione al Mycobacteria tubercolosis (BIII). Nel decidere se un paziente
può continuare a lavorare in questi luoghi, i medici devono valutare le
mansioni specifiche svolte dal paziente, le precauzioni prese per prevenire
l'esposizione al TB sul luogo di lavoro, e la prevalenza del TB nella comunità.
La decisione di continuare o terminare queste attività deve essere presa in
accordo tra paziente e medici (BIII). I trapiantati devono evitare il contatto
con persone con tubercolosi attiva, in particolare modo nei primi sei mesi
dopo il trapianto e durante quei periodi di immunosoppressione (per esempio
GVHD, uso di steroidi sistemici, o in ricaduta di malattia)(BIII)
I ricercatori riportano che coloro che si sono sottoposti a trapianto allogenico
devono evitare luoghi dove si costruisce o dove si scava o altri ambienti carichi
di
polvere
per
i
primi
sei
mesi
dopo
il
trapianto
e
nei
periodi
di
immunosoppressione già nominati per evitare esposizione alle muffe (CIII). I
ricercatori indicano anche che i trapiantati che vanno in ambulatorio per visite
debbono essere avvisati sul percorso stradale per arrivare al centro trapianti
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
che eviti o minimizzi l'esposizione ai luoghi dove siano in corso delle costruzioni
(CIII).
La coccidioidomicosi è insolito dopo trapianto allogenico; comunque i ricercatori
riferiscono che i trapiantati che viaggiano o risiedono in aree ove la
coccidioidomicosi è endemica (per es. il sudest dell'America, il Messico e il
centro e il sud America) devono evitare o minimizzare la loro esposizione a
luoghi dove si costruisce o si scava, le aree dove vi sia stato un recente
terremoto, le fattorie o altri luoghi rurali (CIII). L'istoplasmosi (Histoplasma
capsulatum) è una altra forma rara dopo il trapianto allogenico ma i ricercatori
riportano che i trapiantati che siano in aree dove l'istoplasmosi è endemica
devono evitare il contatto con pollai e altri luoghi di ricovero per uccelli per i
primi sei mesi dal trapianto e durante i periodi di immunosoppressione (vedi
sopra)(CIII).
Fumare tabacco e esporsi al fumo di tabacco sono fattori di rischio per adulti e
ragazzi di contrarre infezioni batteriche e da CRV (320-325); di conseguenza è
logico che i medici invitino i trapiantati a non fumare e a evitare il contatto con
il fumo di tabacco (CIII). Comunque, nessun dato è stato trovato che
specificatamente valuti se il fumare o l'esposizione al fumo di tabacco è un
fattore di rischio per contrarre infezioni opportuniste nei trapiantati. I ricercatori
riportano che il fumare marijuana può essere associato con l'insorgere di una
aspergillosi polmonare invasiva nelle persone immunocompromesse, compresi i
trapiantati di midollo osseo (326-329). Perciò i trapiantati devono astenersi dal
fumare marijuana per evitare l'esposizione all'Aspergillus (326,330-334)(BIII).
Prevenzione delle infezioni trasmesse tramite contatto diretto e
tramite trasmissione respiratoria
I ricercatori hanno proposto che i trapiantati immunocompromessi e coloro che
sono sotto terapia di condizionamento devono evitare il giardinaggio o il
contatto diretto con il terreno, le piante e i loro aereosol per ridurre
l'esposizione a potenziali patogeni ( per es. To. Gondii, Hi. Capsulatum,
Cryptococcus neoformans, Nocardia species e Aspergillus specie) (CIII). I
pazienti trapiantati, in particolar modo gli allogenici, possono indossare guanti
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
mentre fanno giardinaggio o toccano piante o terreno (335)(CIII), e devono
evitare di creare aereosol di piante o terreno (BIII). In più devono sempre
lavarsi le mani successivamente (335) e aver cura delle abrasioni o dei tagli
avvenuti durante il contatto con piante o terreni (AIII).
Le persone la cui occupazione prevede il contatto con animali (per esempio
veterinari, commessi di negozi di animali, contadini, o lavoratori del macello)
corrono un rischio più alto per toxoplasmosi e altre malattie zoonosiche.
Sebbene i dati siano insufficienti per giustificare una generale raccomandazione
per i trapiantati di svolgere i suddetti lavori, questa esposizione deve essere
evitata durante i primi sei mesi dopo il trapianto e durante gli altri periodi di
sostanziale immunosoppressione (BIII).
Sesso sicuro
I trapiantati che hanno una vita sessuale attiva devono evitare le pratiche che
possono portare al contatto orale con feci (5,316)(AIII). I pazienti sessualmente
attivi che non hanno una relazione monogamica di lungo periodo dovrebbero
sempre usare il profilattico durante i contatti sessuali per ridurre il rischio di
esposizione al CMV, HSV, HIV, epatite B e C e altri patogeni sessualmente
trasmessi (AII). Comunque, anche i partner monogamici da lungo tempo
possono
portare
queste
infezioni.
Perciò
durante
i
periodi
di
immunocompromissione, i trapiantati sessualmente attivi anche in questi tipi di
relazioni devono considerare l'uso del profilattico nei rapporti sessuali per
ridurre il rischio di esposizione alle infezioni trasmesse sessualmente (CIII).
Contatti con animali
I medici del centro trapianti devono avvertire i trapiantati e i pazienti sotto
terapia di condizionamento dei potenziali rischi di infezione dati dal possesso di
animali da compagnia; comunque non devono routinariamente avvisare i
trapiantati di separarsi dai loro animali con qualche limitata eccezione. In
generale i trapiantati e i pazienti sotto terapia di condizionamento devono
minimizzare i contatti diretti con gli animali (336,337), in particolare quegli
animali che sono malati (per es. che hanno diarrea)(335)(BIII). Le persone
immunocompromesse che scelgono di possedere animali domestici devono
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
essere molto più vigili sul loro stato di salute degli altri proprietari (BIII).
Questa raccomandazione vuol significare che bisogna rivolgersi subito alle cure
del veterinario quando si sospetta una malattia del proprio animale domestico
per minimizzare la possibile trasmissione di infezioni dall'animale domestico al
padrone (335)(BIII). Il nutrimento degli animali domestici solo con cibo
commerciale di alta qualità riduce la possibilità di malattie da cibi alterati o
contaminati, questo riduce il rischio di trasmissioni di malattie dall'animale al
trapiantato. Se uova, pollame, o prodotti di carne sono dati all'animale
domestico come aggiunta, queste devono essere ben cotte. Qualunque derivato
del latte dato all'animale domestico deve essere pastorizzato (335)(BIII). Agli
animali deve essere impedito di bere l'acqua del water e di avere accesso alle
immondizie; gli animali non devono cercare cibo tra i rifiuti, cacciare o mangiare
le feci di altri animali (335)(BIII).
Se i trapiantati hanno contatti con animali domestici o altri animali, si devono
lavare le mani dopo averli toccati (in particolar modo prima di mangiare) e dopo
averne pulito le gabbie; i trapiantati devono evitare i contatti con le feci degli
animali per ridurre il rischio di toxoplasmosi, criptosporidiosis, salmonellosi e
campylobacteriosi (335)(BIII). Gli adulti devono supervisionare i bambini
trapiantati nel lavaggio delle mani (BIII). I trapiantati immunocompromessi e i
candidati al trapianto non devono pulire le lettiere o le gabbie o gettare i rifiuti
degli animali (DIII). Se questo non è evitabile, si dovrebbero indossare guanti
usa e getta durante queste attività e lavarsi bene le mani subito dopo (BIII). I
pazienti trapiantati e i candidati al trapianto devono evitare di adottare animali
domestici malati o troppo giovani ( per esempio <6 mesi per i gatti)(335) e
qualunque animale randagio (5,316)(BIII). Qualunque animale domestico che
abbia un episodio di diarrea deve essere controllato da un veterinario per
Criptosporidium (5,316), Giardia species (335), Salmonella e Campylobacter
(5,335,337)(BIII).
I trapiantati e i candidati al trapianto non devono avere contatti con i rettili (per
esempio serpenti, lucertole, tartarughe, o iguana)(DII) per ridurre il rischio di
contrarre la salmonellosi (335,338-341). Inoltre devono essere informati che la
salmonellosi si può contrarre anche solo dal contatto diretto con fomite (342).
Perciò i trapiantati e i candidati devono evitare contatto con un rettile, il suo
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
cibo, o qualunque cosa lui abbia toccato, se questo avviene occorre lavarsi bene
le mani subito dopo (AIII). Si devono inoltre evitare contatti con anatroccoli e
pulcini per il rischio di contrarre l'infezione da Salmonella o da Campylobacter
(338,343)(BIII). Si devono evitare contatti con animali esotici come i primati
(BIII). Il rivestimento interno delle gabbie per uccelli dovrebbe essere pulito
regolarmente (per esempio
giornalmente)(337). Chiunque, ma in particolar
modo chi si deve sottoporre al trapianto e i trapiantati devono indossare guanti
a perdere quando maneggiano oggetti contaminati con escrementi di uccello
(337)(BIII) perchè queste possono essere una sorgente di Cryptococco
neoformans, Mycobacterium avium o Hi capsulatum.. Non è comunque
raccomandato uno screening routinario per queste malattie per gli uccelli
(335)(DIII). Per minimizzare la potenziale esposizione al Mycobacterium
marinum, i trapiantati immunocompromessi e i candidati al trapianto non
devono pulire gli acquari (DIII). Se questo non può essere evitato bisogna
indossare guanti usa e getta durante lo svolgimento di queste attività e lavarsi
bene le mani subito dopo (335,337)(BIII).
Prevenzione della Toxoplasmosi
La maggior parte dei casi di toxoplasmosi negli Stati Uniti avviene attraverso
l'assunzione di carne poco cotta (335,337). Comunque tutti i candidati al
trapianto e i trapiantati, in particolar modo quelli che sono sieronegativi per il
Toxoplasma Gondii, devono essere informati sul rischio di contrarre la
toxoplasmosi dalle feci di gatto (BIII), ma non bisogna dire di dar via i loro gatti
(DII). Per coloro che vivono con dei gatti, la loro lettiera non deve essere posta
nella cucina, nella sala da pranzo o in altre aree dove sia preparato o mangiato
il cibo (335). Inoltre queste lettiere devono essere pulite giornalmente da altre
persone che non siano i trapiantati durante i primi sei mesi dopo il trapianto e
durante i periodi di sostanziale immunosoppressione (per es. GVHD, uso di
steroidi o ricaduta di malattia) per ridurre il rischio di contrarre la toxoplasmosi
(BIII). La pulizia giornaliera delle lettiere minimizza il rischio di trasmissione
fecale di ovocisti di Toxoplasma Gondii perchè queste richiedono ≥2 giorni di
incubazione per diventare infettive. Se i trapiantati svolgono questi compiti
durante i primi sei mesi dopo il trapianto e durante i seguenti periodi di
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
sostanziale immunocompromissione (GVHD, uso di steroidi sistemici, ricadute)
essi dovrebbero indossare guanti a perdere (335). Questi dovrebbero essere
gettati dopo un singolo uso (BIII). Le lettiere sporche e secche dovrebbero
essere eliminate con attenzione per prevenire l'aereosolizzazione delle ovocisti
di Toxoplasma Gondii (BIII). Le feci del gatto (ma non la lettiera) possono
essere scaricate nella toilette (BIII). Inoltre le persone che puliscono le lettiere
dei gatti, e in particolar modo i trapiantati, devono lavarsi accuratamente le
mani con sapone e acqua subito dopo per ridurre il rischio di contrarre la
toxoplasmosi (BIII).
I trapiantati e i candidati al trapianto che abbiano dei gatti li devono tenere
dentro le loro case (BIII) e non devono adottare o toccare gatti randagi (DIII). I
gatti devono essere nutriti solo con cibo in scatola o essiccato o con cibo fatto in
casa ma ben cotto, non con carne cruda o poco cotta, per eliminare la
possibilità di causare una malattia che potrebbe essere trasmessa dal gatto al
trapiantato (BIII). I gatti domestici dei trapiantati non hanno bisogno di essere
testati per la toxoplasmosi (EII). Se esistono dei luoghi di gioco per bambini con
della sabbia questi dovrebbero essere coperti quando non usati per evitare che i
gatti
la
sporchino
(BIII).
I
trapiantati
e
i
pazienti
sotto
terapia
di
condizionamento devono evitare di bere latte di capra fresco per diminuire il
rischio di contrarre la toxoplasmosi (BIII).
Sicurezza dell'acqua e delle altre bevande
Sebbene
si
abbiano
dati
limitati
riguardo
il
rischio
di
infezione
da
Cryptosporidium nei trapiantati, questi devono essere prudenti onde evitare
possibili esposizioni a questo agente(BIII), perchè è stato dimostrato causare
severe
diarree
croniche,
malnutrizione
e
morte
in
altri
soggetti
immunocompromessi,(5,318,319). I trapiantati devono evitare di camminare,
attraversare, nuotare o giocare in acque chiuse, come stagni o laghi, perchè è
possibile che queste siano contaminate con Criptosporidium, Escherica-coli
O157:H7(5,344,346), liquami o scorie animali o umane (BIII). I trapiantati
devono anche evitare di inghiottire questa acqua, (ad esempio nuotando), come
pure qualsiasi acqua proveniente da fiumi o laghi (5,316)(AIII).
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I trapiantati non devono usare acqua di pozzi privati o pubblici in comunità con
popolazione di numero limitato (DIII) perchè i test microbici per evidenziarne la
contaminazione sono eseguiti troppo poco di frequente (es. in certe località
meno di una volta al mese) per rivelare sporadiche contaminazioni batteriche.
Comunque bere acqua dalle fontane servite da acquedotti municipali di aree
altamente popolate è considerato come sicuro da contaminazione batteriche
perchè l'acqua è controllata due volte al giorno o più. I trapiantati che
consumano l'acqua del rubinetto devono routinariamente seguire le notizie
fornite dai mass-media (radio, televisione o giornali) della loro zona per venire a
conoscenza immediatamente degli avvisi che sono emessi dalle autorità locali
per le persone immunocompromesse sulla necessità di bollire l'acqua causa la
contaminazione dell'acquedotto (BII).
Questi avvisi quando emessi, obbligano a bollire per uno o più minuti l'acqua del
rubinetto prima di essere usata. L'acqua del rubinetto non è mai completamente
libera da Criptosporidium. Per eliminare questo rischio, i trapiantati possono
bollire l'acqua del rubinetto per uno o più minuti prima di consumarla, (per es.
per bere o lavarsi i denti)(5)(CIII).
In alternativa possono usare certi tipi di filtri per l'acqua (316) o dei distillatori
casalinghi (317) per ridurre il rischio di infezione da Criptosporidium (5) e di
altri germi patogeni trasmessi tramite l'acqua (CIII). Se viene usato un filtro
per l'acqua casalingo esso dovrebbe essere capace di rimuovere particelle ≥1µm
di diametro o funzionare per osmosi inversa. Comunque la maggior parte di
questi filtri non sono capaci di rimuovere i microbi più piccoli (es.batteri o virus)
e comunque andrebbero usati solo per le acque preventivamente trattate.
Inoltre la maggior parte di questi presidi non sono appropriati per l'uso con
acque non clorate di fontane private, per controllare la contaminazione da virus
o batteri patogeni. La bottiglia di acqua può essere consumata se è stata
processata per rimuovere il Criptosporidium attraverso uno dei seguenti tre
processi: osmosi inversa, distillazione o filtraggio assoluto di particelle fino a
1µm. Per essere sicuri che una bottiglia sia stata sottoposta ad uno di questi
processi, i trapiantati devono direttamente contattare i produttori.
I pazienti possono prendere altre precauzioni per ridurre ulteriormente il rischio
di criptosporidosi.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Queste precauzioni includono il divieto di bere alle fontane e l'uso di cubetti di
ghiaccio fatti con l'acqua del rubinetto nei ristoranti, bar e teatri, (5), delle
bevande alla frutta fatte con concentrato congelato unito ad acqua del
rubinetto, the ghiacciato o caffè fatto con l'acqua del rubinetto(317).
Le bevande che sono libere da Criptosporidium per i trapiantati includono le
marche nazionali (distribuite su tutto il territorio nazionale ) o bevande gassate
imbottigliate e birre (5); le confezioni commerciali di bevande non gassate che
contengono succo di frutta; succhi di frutta che non richiedono la conservazione
in frigo fino alla loro apertura (per esempio quelli che sono immagazzinati non
refrigerati negli scaffali dei negozi)(5); scatole o bottiglie di soda, selzer o
bevande alla frutta, the o caffè bollito (≥175F)(317); i succhi classificati come
pastorizzati, e i concentrati di succo di frutta congelati ricostituiti con acqua
pura (5).
I trapiantati non devono bere latte, succhi di frutta o di vegetali non pastorizzati
(es. sidro di mele o succo di arancia) per evitare infezioni da Brucella,
Escherica-coli o157-H7, Salmonella, Criptosporidium e altri (319, 347-351)
(DII).
LA SICUREZZA ALIMENTARE
I candidati al trapianto, i loro collaboratori domestici e i loro familiari che
preparano loro il cibo dopo il trapianto devono prestare attenzione alle normali
abitudini per la sicurezza alimentare che sono appropriate per tutte le persone,
(352)(AIII), e coloro che preparano i pasti dovrebbero essere educate alle
norme igieniche suppletive per i trapiantati. Questa educazione dovrebbe essere
fatta prima che il regime di condizionamento, (chemioterapia o radioterapia)
fosse cominciato (BIII). L'aderenza a queste linee guida ridurrà il rischio per i
trapiantati di malattie causate dal cibo.
Norme di sicurezza alimentare per tutte le persone
Pollame crudo, carne, pesce, frutti di mare dovrebbero essere maneggiati su
superfici separate, (es. taglieri o banconi) rispetto a tutti gli altri tipi di alimenti.
L'alimento in preparazione dovrebbe sempre essere tagliato su superfici
separate, (una per il pollame e le altre carni, una per i vegetali e il rimanente
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
cibo)(AIII) o i piani dovrebbero essere lavati con acqua calda e sapone tra il
taglio di alimenti diversi (AIII). Per prevenire la malattia da cibo causata da
Campylobacter jejuni e da Salmonella enteritidis, che possono causare infezioni
acute e invasive nelle persone immunocompromesse (353, 354), le carni crude
non dovrebbero venire a contatto con gli altri alimenti (BIII).
Dopo la preparazione del pollame crudo, della carne, del pesce e dei frutti di
mare e prima di preparare altri alimenti, coloro che maneggiano i cibi
dovrebbero lavarsi accuratamente le mani in acqua calda e sapone. Ogni
superficie da taglio, banco, coltello od altro utensile usato dovrebbe essere
lavato accuratamente in acqua calda e sapone (AIII).
Chi
prepara
gli
alimenti
dovrebbe
avere
scaffali,
banconi,
surgelatori,
congelatori, utensili, spugne, asciugamani ed altri utensili da cucina puliti (AIII).
Tutti i prodotti freschi dovrebbero essere lavati accuratamente sotto acqua
corrente prima di essere serviti (355)(AIII). Chi prepara alimenti dovrebbe
seguire le raccomandazioni pubblicate dal dipartimento dell'agricoltura U.S.A.
sullo scongelamento sicuro dei cibi (356)(BIII).
Coloro che cucinano per i trapiantati dovrebbero seguire le linee guida stabilite
per monitorare la temperatura interna delle carni cucinate (357)(AII).
L'unico metodo per determinare quando le carni sono state adeguatamente
cucinate è misurare la loro temperatura interna con un termometro, perchè il
colore delle carni dopo la cottura non riflette la loro temperatura interna. Diversi
tipi di carne possono essere cotte a varie temperature interne, tutte circa a 150
F (AII).
In maniera specifica, il dipartimento dell'agricoltura U.S.A. raccomanda che il
pollame sia cotto ad una temperatura interna di 180 F; le altre carni o cibi
contenenti uova e i souffles devono essere cotti ad una temperatura interna di ≈
160 F. cibi freddi devono essere conservati al di sotto di 40 F; cibi caldi devono
essere tenuti sopra a 140 F (BIII).
Coloro che preparano i cibi dovrebbero
•
lavarsi le mani prima e dopo aver maneggiato il tutto (AIII);
•
usare utensili e piani di lavoro dei cibi puliti (AIII);
•
dividere il tutto in piccole unità e conservare in contenitori leggeri per un
raffreddamento veloce (AII);
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
•
cuocere il cibo refrigerato in due ore (AII);
•
riscaldare gli alimenti o finire di cuocere gli alimenti semicotti a ≥ 165 F
prima di servirli (AII);
•
•
portare a bollitura le minestre, le salse e i sughi prima di servirli (AIII);
seguire le linee guida pubblicate per lo stoccaggio dei cibi freddi (352) (AII).
Pratiche aggiuntive per la sicurezza alimentare dei trapiantati
Le diete dei trapiantati dovrebbero essere ristrette per ridurre il rischio di
esposizione ad infezioni alimentari da batteri, lieviti, muffe, virus e parassiti
(BIII).
Attualmente per i trapiantati è raccomandata una dieta a bassa carica microbica
(358, 359) (BIII). Questa dieta dovrebbe essere continuata per tre mesi dopo
trapianto autologo di cellule staminali. Coloro che si sono sottoposti a trapianto
allogenico dovrebbero seguire la dieta restrittiva fino al termine della
somministrazione di immunosoppressori (ciclosporina, steroidi e tracrolimus).
Comunque sono i medici trapiantologi che dovrebbero avere, alla fine, la
responsabilità di dire quando la dieta può essere interrotta in tutta sicurezza.
Solo uno studio ha riportato che il cambiamento di dieta (per esempio
consumare yogurt) ha ridotto il rischio per infezioni micotiche (Es. la candida
vaginalis)(360)(Tavola 3). I trapiantati non dovrebbero mangiare carne,
compreso manzo, pollame, suino, agnello, selvaggina o altro di selvatico, o
combinazioni di piatti contenenti carni crude o poco cotte o interiora di questi
animali crudi o poco cotti (es. salsicce) (AII). Inoltre i trapiantati non
dovrebbero consumare uova crude o poco cotte o alimenti che possono
contenerle, (es. alcuni preparati di salsa olandese, e altre insalate con maionese
casalinga o bevande casalinghe con uova) per il rischio di infezione da
Salmonella enteridis
(354) (AII). Inoltre i trapiantati non dovrebbero
consumare frutti di mare crudi o semicotti (ostriche o molluschi) per prevenire
l'esposizione alla specie Vibrio, alle gastroenteriti virali e al Cryptosporidium
parvum (361-364) (AII).
I trapiantati e i candidati al trapianto dovrebbero solo consumare carne ben
cotta quando non hanno il diretto controllo della preparazione dei cibi, (per es.
quando mangiano al ristorante)(AI). Non ci sono dati rilevanti in U.S.A. sul fatto
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che mangiare ai fast-food è più rischioso che mangiare nei ristoranti
convenzionali. Generalmente, i candidati al trapianto che sono in terapia di
condizionamento e i trapiantati in aplasia (G.B.<1000/ml3 ), o con GVHD o
immunodepressi dovrebbero evitare di esporsi a medicamenti naturali che
potrebbero contenere muffe (365)(DIII). I trapiantati che desiderano usare tali
medicamenti devono essere avvisati di usarli solo se prescritti da un medico
omeopatico che si consulti con i medici di malattie infettive o con i medici che si
occupano di trapianti di cellule staminali (CIII).
SICUREZZA DEI VIAGGI
I viaggi nei paesi in via di sviluppo possono porre rischi sostanziali di
esposizione a patogeni opportunisti
nei trapiantati, in particolar modo negli
allogenici cronicamente immunosoppressi. I trapiantati non devono progettare
viaggi nei paesi in via di sviluppo senza consultare il proprio medico (AIII), e il
viaggio
non
deve
essere
progettato
fino
al
termine
del
periodo
di
immunosoppressione, generalmente nei trapianti allogenici per 6-12 mesi dopo
il trapianto, in particolar modo se è sopravvenuta la GVHD. Per gli autologhi, se
il medico è d'accordo, dopo 3-6 mesi dal trapianto.
I trapiantati devono essere informati sulle strategie da mettere in atto per
minimizzare il rischio di contrarre infezioni dai cibi o dall'acqua nei loro viaggi.
Devono avere aggiornamenti e informazioni sanitarie dettagliate specifiche per i
viaggiatori internazionali dalle organizzazioni sanitarie (366,367)(AIII). Nei loro
viaggi nei paesi in via di sviluppo, i trapiantati devono evitare di consumare le
seguenti cose (BIII):
•
frutta e verdura cruda,
•
acqua del rubinetto o ogni altra acqua non trattata o contaminata,
•
ghiaccio ottenuto
con acqua del rubinetto o qualunque altra acqua
potenzialmente contaminata,
•
latte non pastorizzato o ogni altro prodotto caseario non pastorizzato,
•
succhi di frutta fatti con la frutta fresca,
•
cibo e bevande acquistate da venditori di strada, e
•
uova crude o poco cotte.
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Cibi caldi cotti a vapore, frutti sbucciati personalmente, bevande trattate e in
bottiglia e lattina e caffè o the caldo sono probabilmente sicure (367,368). I
viaggiatori devono progettare il trattamento personale dell'acqua da bere se
viaggiano in paesi in via di sviluppo. Se non è possibile avere acqua
imbottigliata, bollirla è il miglior metodo per renderla sicura. Comunque se non
è possibile bollire l'acqua, il viaggiatore deve portarsi una scorta di disinfettante
per l'acqua (esistono in commercio tavolette di disinfettante allo iodio o filtri
potabili per l'acqua)(366,368).
Una profilassi antimicrobica per la diarrea nei viaggiatori non è raccomandata
routinariamente nei trapiantati che viaggino in paesi in via di sviluppo (DIII)
perchè la diarrea del viaggiatore non è più frequente o più severa nei viaggiatori
immunocompromessi.
Comunque
i
medici
trapiantologi
che
desiderano
prescrivere una profilassi nei trapiantati che si preparino a intraprendere un
viaggio
possono
prescrivere
un
fluorochinolone
(per
es.
ciprofloxacina
idrocloridrato) o trimethoprim-sulfamethasaxole (CIII), sebbene che nelle aree
tropicali la resistenza al trimethoprim-sulfamethasaxole sia adesso comune e
quella al fluorochinolone sia in incremento (vedi appendice). I ricercatori
raccomandano l'uso di bismuto subsalicilato per prevenire la diarrea del
viaggiatore negli adulti (366) ma comunque non vi sono dati sulla sua sicurezza
e efficacia nei trapiantati, e i salicilati non sono raccomandati nelle persone di
età <18 anni perchè associati con la sindrome di Reye (369).
Lo stato immunitario dei trapiantati deve essere valutato e le loro vaccinazioni
aggiornate per quanto vi sia bisogno prima di intraprendere un viaggio (366).
La chemioprofilassi con rimantadine o amantadine può essere usata nei
trapiantati che viaggino fuori degli Stati Uniti e chiunque possa essere esposto
all'influenza A (CIII).
VACCINAZIONE DEI TRAPIANTATI
I titolo anticorpale delle malattie vaccino-prevenibili (per es. tetano, polio,
morbillo, parotite, rosolia e organismi capsulati) diminuisce nei 4 anni dopo
trapianto allogenico o autologo (66,370-373) se il trapiantato non è rivaccinato.
La rilevanza clinica della diminuzione degli anticorpi delle malattie vaccinoprevenibili nei trapiantati non è immediatamente evidente perchè un limitato
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
numero di casi di malattie vaccino-prevenibili sono riportate nei trapiantati
americani. Le malattie vaccino-prevenibili pongono dei rischi nella popolazione
degli Stati Uniti. Per di più esistono evidenze che certe malattie vaccinoprevenibili (per es. gli organismi capsulati) possono porre rischi aumentati per i
trapiantati (66); perciò questi devono essere routinariamente rivaccinati dopo il
trapianto così che possano avere le stesse difese contro le malattie vaccinoprevenibili come gli altri (tavola 4). Il personale dei centri trapianto deve
sviluppare schede di vaccinazione per i trapiantati (374). Uno studio ci dice che
il personale dei centri trapianto usa da 3 ad 11 differenti schede di vaccinazione
(374); di conseguenza gli autori degli studi richiedono delle linee guida nazionali
per le dosi e i tempi delle vaccinazioni dopo il trapianto per eliminare la
confusione nel personale riguardo la vaccinazione dei propri pazienti. Per
rispondere a questo problema, una scheda di vaccinazione provvisoria per i
trapiantati è stata disegnata in collaborazione con varie organizzazioni, inclusa
la CDC's Advisory Committee on Immunization Practices. L'intenzione della
scheda di vaccinazione presente in queste linee guida è di fornire una guida ai
centri trapianto (tavola 4). Sebbene siano stati trovati dati limitati riguardo la
sicurezza e la immunogenicità (per es. lo studio sierologico del titolo
anticorpale dopo vaccinazione) nei trapiantati, nessun dato è stato trovato
riguardo l'efficacia dei vaccini nei trapiantati (per es. quanto la vaccinazione nei
trapiantati abbia diminuito la percentuale di malattie rispetto ai pazienti
trapiantati non vaccinati). Poichè certi trapiantati hanno un più veloce recupero
del sistema immunitario dopo il trapianto rispetto ad altri, i ricercatori hanno
proposto che siano create diverse schede di vaccinazione per i diversi tipi di
trapianto. Comunque, fino ad oggi, i dati sono troppo limitati per poter fare in
questa maniera. Perciò la stessa scheda di vaccinazione è raccomandata per
tutti i trapiantati (allogenici, autologhi, da midollo, da cellule periferiche o da
cordone) fino a che non siano pubblicati ulteriori dati. Nelle schede presenti in
appendice, i vaccini sono stati raccomandati nei trapiantati solo se esiste
l'evidenza della loro sicurezza e immunogenicità per quei trapiantati. La
vaccinazione dei familiari, dei contatti domestici e degli operatori dei centri
trapianto sono anche raccomandati per minimizzare l'esposizione alle malattie
vaccino-preventivabili nei trapiantati (tavola 5-8).
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
SICUREZZA DELLE CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE
Con il trapianto allogenico, la vita dei trapiantati può dipendere da una
tempestiva selezione di un donatore HLA compatibile. Solo un limitato numero
di donatori HLA compatibili può essere identificato; perciò i medici trapiantologi
spesso devono accettare un alto rischio di trasmissione di un agente infettivo
tramite il trapianto che può essere causato da trasfusioni routinarie di sangue.
Questa sezione fornisce strategie ai medici trapiantologi per minimizzare la
trasmissione di malattie infettive, quando possibile, dai donatori ai riceventi. La
selezione un donatore che è a rischio per, o che ha una malattia infettiva
trasmissibile con il trapianto, dovrebbe essere determinato caso per caso (AIII)
e la responsabilità finale è dei medici del centro trapianti (AIII). Se l'unico
donatore è a rischio per, o sa di essere infetto per un patogeno trasmissibile per
via ematica e il paziente è probabile che muoia rapidamente per la propria
malattia se non si esegue un trapianto, i medici devono pesare attentamente i
rischi e i benefici dell'uso delle cellule potenzialmente infette del donatore. A
nessuno deve essere negato un potenziale trapianto salvavita unicamente sulla
base del rischio di una malattia infettiva. Comunque i medici del centro
trapianto devono evitare di trapiantare ogni cellula staminale emopoietica del
donatore infetta o infettiva a meno che nessun altra cellula staminale può
essere ottenuta e il rischio per la non esecuzione del trapianto è considerato più
alto del rischio di morbosità o di morte per l'infezione che potrebbe
potenzialmente essere trasmessa (DII). Se tale prodotto è selezionato per l'uso
deve essere fatto delle valutazioni caso per caso (375) e le seguenti cose
devono essere annotate nella cartella del trapiantato:
•
conoscenza e autorizzazione del trapiantato riguardo la possibilità di
trasmissione di un agente infettivo durante il trapianto,
•
consenso informato ottenuto in anticipo del trapiantato o del tutore
legale del trapiantato sulla consapevolezza della possibile trasmissione
di un agente infettivo durante il trapianto (AIII).
Successivamente i medici trapiantologi devono includere gli agenti infettivi nelle
diagnosi differenziali di ogni indisposizione che il trapiantato abbia così che
l'infezione, se trasmessa, può essere prontamente diagnosticata e trattata
preventivamente, se possibile. I prodotti infetti (eccetto quelli nei quali la
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
sieropositività per CMV è la sola evidenza di infettività) devono essere
contrassegnati come fossero un rischio biologico o come non sottoposto a test
di valutazione del rischio biologico, come indicato. I tessuti destinati al trapianto
autologo devono essere etichettati "solo per uso autologo- usare solo per(nome
del paziente)".
Prevenzione della trasmissione delle infezioni dai donatori di midollo
osseo ai riceventi
Tutti gli eventuali donatori di midollo osseo devono essere valutati tramite una
anamnesi fisica ed un esame clinico per determinare il loro stato generale di
salute e se pongono il ricevente a rischio di trasmissione di malattie infettive
(376). Per scoprire infezioni trasmissibili, tutto il personale del centro di raccolta
del donatore deve attenersi alle aggiornate linee guida pubblicate e allo
screening standard per i donatori (per es. la storia medica), un esame fisico, e
test sierologici (377-383)(AIII). Lo screening iniziale per i donatori e l'esame
fisico deve essere eseguito =8 settimane prima della donazione pianificata
(BIII). I tests sierologici del donatore devono essere fatti =30 giorni prima della
donazione per scoprire potenziali infezioni trasmissibili (BII); inoltre, i ricercatori
raccomandano che i donatori siano ritestati =7 giorni prima della raccolta. Se il
test è eseguito >7 giorni prima della donazione, lo screening deve essere
ripetuto per assicurarsi che nessun nuovo rischio è sopraggiunto durante
l'intervallo tra lo screening iniziale e il momento della donazione (BIII). Questa
pratica
è
fondamentale
perchè
se
sono
sopraggiunti
nuovi
rischi
comportamentali la potenziale donazione può essere rimandata. Lo screening e i
test devono essere fatti per tutti i donatori allogenici o singenici (AIII). Lo
screening e i test dei donatori autologhi è raccomandata per assicurare la
sicurezza del personale di laboratorio e prevenire le contaminazioni incrociate
(BIII). Se i donatori autologhi non sono testati, le loro unità autologhe
dovrebbero essere catalogate e manipolate come potenzialmente infette (BIII).
Per i donatori esaminati negli Stati Uniti, test FDA-autorizzati o -approvati
dovrebbero essere usati in accordo con le raccomandazioni del produttore
(AIII), e i campioni del donatore dovrebbero essere testati in laboratori
certificati dal Clinical Laboratory Improvement Amendments del 1988 (AIII).
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
Tutti i donatori HSCT dovrebbero godere di un buono stato di salute generale
(376) (BIII). Malattie acute o croniche nel possibile donatore, dovrebbero
essere indagate per determinarne l'eziologia. Generalmente, persone malate
non dovrebbero diventare donatori HSCT (DIII). Una sindrome parainfluenzale
nel possibile donatore, al momento della valutazione o tra il periodo di
valutazione e la donazione, dovrebbe suggerire una valutazione e un test
sierologico per le infezioni che potrebbero essere un rischio per il ricevente (per
es. EBV, CMV, To. Gondii) (BIII). Persone con un test positivo per IgM contro
l’antigene del capside virale dell’EBV ma con IgG negative non dovrebbero
essere utilizzate come donatori per HSCT allogenici a cellule T deplete,
particolarmente per i trapianti non correlati o incompatibili, fino a che il loro test
per l’antigene del capside virale dell’EBV per IGG diventa positivo (DIII).
Persone con toxoplasmosi acuta non dovrebbero donare fino a che non si è
risolta la fase acuta di malattia (DII); comunque, i medici dovrebbero essere
consapevoli che le persone che sono sieropositive ma asintomatiche per la
toxoplasmosi, potrebbero trasmettere questa infezione attraverso l'HSCT (218).
Probabili donatori con sintomi di TB attiva dovrebbero essere sottoposti a
valutazione per quella malattia (383)(BIII). Probabili donatori con TB attiva non
dovrebbero donare (EIII) fino a che la TB non sia ben controllata (per es.
diagnosi da parte del medico curante del donatore che certifica che il donatore
stesso non è più contagioso)dopo appropriata terapia medica. Comunque non
esiste alcun rischio conosciuto derivante dal trapianto di midollo di un donatore
non consanguineo tubercolosi-positivo che non ha tracce di malattia attiva. Non
risulta necessario lo screening dei potenziali donatori con il test della Mantoux
(DIII). Potenziali donatori HSCT che risiedono o che hanno viaggiato in aree
endemiche per la rickettsia o altri patogeni trasmissibili per puntura e coloro che
si
sospetta
che
abbiano
un'infezione
acuta
da
puntura,
dovrebbero
temporaneamente rimandare la donazione fino a che sia esclusa l'infezione con
questi agenti patogeni (DIII). Agenti patogeni rilevanti includono Rickettsia
rickettsii, Babesia microti e altre specie di Babesia, Coxiella burnetii, che
rappresentano gli agenti eziologici rispettivamente della febbre esantematica
delle Montagne Rocciose, Babesiosi, febbre Q, e la febbre virale del Colorado; è
stato visto che questi agenti patogeni vengono trasmessi attraverso le
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
trasfusioni di sangue (384-388). I ricercatori raccomandano una posticipazione
della donazione per una passata storia di febbre Q o babesiosi, poichè queste
infezioni possono diventare croniche, e il parassita della babesiosi può
persistere nonostante un'appropriata terapia (389) (CIII). In più i ricercatori si
raccomandano di rimandare la donazione HSCT di persone con ehrlichiosi acuta
umana (come la erlichiosi umana attiva granulocitica [390] monolitica e con
infezione da qualsiasi ceppo di Ehrlichia Ewingii)(CIII).
La storia medica del potenziale donatore HSCT dovrebbe includere la seguente:
•
Storia delle vaccinazioni (377) eseguite nelle 4 settimane precedenti alla
donazione (AII). Se il potenziale donatore non è sicuro delle vaccinazioni
fatte, andrebbe eseguita una ricerca sanitaria. La donazione HSCT dovrebbe
essere rimandata di 4 settimane dal momento in cui al donatore viene
inoculato un vaccino vivo-attenuato (per es. vaccini per la rubeola, morbillo,
parotite epidemica, rosolia, polio orale, varicella febbre gialla e tifoide orale)
(EIII). Questo lasso di tempo eviterà la possibilità di infondere agenti
infettanti vivi in riceventi l'HSCT. Non c'è bisogno di rimandare la donazione
HSCT di quelle persone che hanno ricevuto recentemente vaccini tossoidi o
uccisi (per es inattivati), ricombinanti virali, batterici o per la rickettsia se il
donatore è asintomatico e apiretico (389) (BIII). Alcuni vaccini includono
tossoidi del tetano,tossoidi della difterite, epatite A e B, colera, influenza (per
es. l'iniezione intramuscolare con vaccino ucciso), meningococco, paratifo,
pertosse, peste, polio (per es. il vaccino inattivato della polio), rabbia, tifoide
( per es. il vaccino intramuscolare inattivato) o vaccino del tifo (389).
•
Storia dei viaggi (BIII) per determinare se il donatore ha mai risieduto o
viaggiato in paesi con malattie endemiche che potrebbero essere trasmesse
tramite HSCT (come la malaria). Persone che risiedono stabilmente in paesi
non endemici, che hanno viaggiato in aree che le CDC considerano come
endemiche per la malaria, possono essere accettate come donatori HSCT se
è trascorso almeno 1 anno da quando il donatore è partito per l'area
endemica, e se il donatore non ha sintomi di malaria, a meno che, o, se lui o
lei abbiano ricevuto la chemioprofilassi della malaria. Poichè sono riportati
casi di malaria trasmessa dall'HSCT (391,392), persone che hanno avuto la
malaria e ricevuto l'appropriato trattamento dovrebbero rimandare la
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
donazione
HSCT per almeno 3 anni dopo essere diventate asintomatiche.
Immigrati, rifugiati, cittadini o residenti da 5 o più anni, di paesi endemici
possono essere accettati come donatori HSCT se sono passati almeno 3 anni
da quando hanno lasciato l'area malarica e non hanno manifestato sintomi di
malaria.
•
Storia di malattia di Chagas e leismaniosi. Persone con malattia di Chagas
attiva o leismaniosi non dovrebbero essere utilizzate come donatori HSCT
(DIII) perchè queste malattie possono essere trasmesse dalle trasfusioni
(227,229,231,393-395). I ricercatori raccomandano la posticipazione della
donazione HSCT qualora esista una storia passata o altro di queste malattie,
perchè
il
parassita
può
persistere
nonostante
la
terapia
(227-
229,231,389,393-395) (CIII).
•
Storia di un qualsiasi posticipo di donazione di plasma o sangue. La ragione
di tale posticipo (376) può essere legata ad una malattia infettiva
denunciata, o di tipo comportamentale, o basata su altri fattori di rischio, in
ogni caso dovrebbero essere fatte delle indagini su tali malattie (BIII).
•
Storia di epatite virale dopo l'undicesimo anno di età dovrebbe escludere
dalla donazione HSCT (BIII).
•
Storia di trasfusione di emoderivati, trapianto di organi, trapianto di tessuti,
entro gli ultimi 12 mesi (BIII). Tali persone dovrebbero essere escluse dalla
donazione HSCT (DIII). Coloro che sono stati sottoposti a xenotrapianto e
coloro che sono potenzialmente infette
dovrebbero essere definitivamente
esclusi dalla donazione di qualsiasi emoderivato, incluse le cellule staminali
ematopoietiche, sangue intero, o altre componenti del sangue inclusi plasma,
leucociti e tessuti (396) (AIII). Persone potenzialmente infette dovrebbero
posticipare la donazione, e questo include persone che sono state coinvolte
ripetutamente in attività che possono essere il risultato di un intimo scambio
di fluidi corporei con una persona che ha ricevuto prodotti da xenotrapianto.
Tali persone potenzialmente infette possono includere partner sessuali,
membri della famiglia coloro che condividono rasoi o spazzolini da denti, e
personale di laboratorio che ha presentato ripetute esposizioni
per via
percutanea, mucose o altre esposizioni dirette.
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
•
Storia di fattori di rischio per la classica malattia di Creutzfeldt-Jakob (CJD),
includendo consanguinei con morbo di Creutzfeldt-Jackob, riceventi ormoni
della crescita derivati dalla ghiandola pituitaria umana o riceventi di un
trapianto di cornea o di dura madre (383, 397-399) (BIII). I potenziali
donatori di HSCT dovrebbero essere sottoposti a controllo per i fattori di
rischio della nuova variante della malattia di Creutzfeult-Jackob (nvCJD),
inclusa una storia di viaggi di gruppo o residenza nel Regno Unito per più di
sei mesi tra il 1980 e il 1996 oppure coloro che hanno ricevuto insulina
bovina dal 1980, a meno che il prodotto non sia stato prodotto dal 1980 da
bovini originari del Regno Unito (398) (BIII). Il periodo di incubazione per la
CJD classica, iatrogena può essere superiore ai 30 anni (398), e la
trasmissione della CJD classica attraverso gli emoderivati è altamente
improbabile (398). Sebbene non siano mai stati riportati casi di CJD classica
o nvCJD tra i pazienti sottoposti a HSCT, dovrebbero essere escluse dalla
donazione MUD le persone con una storia di fattori di rischio per la CJD
classica o nvCJD (DIII), questo se esiste la possibilità di scelta tra due
differenti donatori egualmente adatti. E' sconosciuto il rischio di trasmissione
della CJD classica o nvCJD da un donatore ad un ricevente HSCT, ma i
ricercatori ritengono che persone che presentano fattori di rischio per la
nvCJD o la CJD classica potrebbero essere ad alto rischio di trasmissione
verso il ricevente HSCT.
•
Anamnesi medica che indichi che il donatore ha evidenze cliniche o è ad alto
rischio di acquisire un'infezione a trasmissione ematica ( per es. HIV-1 o -2,
virus umano T-linfotrofico [HTLV] -I o -II, epatite C o, epatite B) (381,383)
includendo
-
uomini che hanno avuto rapporti sessuali con un altro uomo durante i
precedenti 5 anni (381,383) (BIII);
-
persone che riferiscono di aver subito punture intravenose, intramuscolari
o sottocutanee di farmaci da parte di personale non medico durante i
precedenti 5 anni (381) (BIII);
-
persone con emofilia o familiarità di disordini della coagulazione che
abbiano ricevuto fattori della coagulazione concentrati di derivazione
umana (381)(BIII);
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
-
persone che abbiano avuto rapporti sessuali durante i precedenti 12 mesi
con una persona che rientri in una qualsiasi delle situazioni sopra descritte
(381) o con una persona con sospetta o conclamata HIV (381) o infezione
da epatite B (BIII);
-
persone che sono state esposte durante i precedenti 12 mesi a HIV
conclamato o sospetto, o a sangue infetto da epatite B o C a causa di
inoculazione percutanea o attraverso contatti con una ferita aperta, cute
non integra, o membrane mucose (381)(BIII);
-
carcerati (379-381) e persone che sono state carcerate per più di 72 ore
consecutive durante i precedenti 12 mesi (BIII);
-
persone che hanno avuto, o, sono state trattate per la sifilide o gonorrea
durante i precedenti 12 mesi (376,379,380);
-
persone che entro 12 mesi hanno fatto tatuaggi, agopuntura, piercing
corporei compresi quelli all'orecchio (380,400,401) mediante l'utilizzo di
strumenti o metodiche non sterili.
Persone che riferiscono anamnesi di questo tipo dovrebbero essere escluse
dalla donazione (DIII).
I seguenti test sierologici dovrebbero essere fatti ad ogni possibile donatore:
•
Antigeni HIV-1; anti-HIV-1 e -2, anti HTLV-I e -II, antigene di superficie
dell'epatite B, antigene core antiepatite B, antiepatite C, anti-CMV, e test
sierologico per la sifilide (376,379,380,383) (AIII). Potenziali donatori che
hanno fatto ripetuti screening test per gli antigeni dell'HIV-1, anti-HIV-1 o 2,
anti-HTLV-1 o II, anti epatite C, antigene di superficie dell'epatite B, o
l'antigene antiepatite core B devono essere esclusi come donatori per HSCT
(381)(EII). Persone che rifiutano di fare i test per le malattie infettive
dovrebbero essere esclusi dalla donazione HSCT (381)(EIII).
•
Test di investigazione degli acidi nucleici sono correntemente usati negli Stati
Uniti per individuare il virus RNA dell'epatite C e l'HIV RNA nello screening
dei donatori di sangue e dovrebbe essere usato anche per lo screening dei
donatori HSCT. Se i test degli acidi nucleici fossero approvati dalla FDA,
questi test potrebbero essere incorporati negli screening di routine per i
donatori di HSCT. Quando vengono fatti i test per gli acidi nucleici per
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
individuare HIV o epatite C, un risultato positivo dovrebbe escludere il
potenziale donatore.
Tutti i test per le malattie infettive e i risultati dovrebbero essere riferiti ai
medici trapiantologi prima dell'inizio del regime di condizionamento del
candidato (381)(AIII). Il midollo osseo dovrebbe essere raccolto usando
tecniche sterili in un ambiente medicalmente accettabile e in accordo con le
procedure operative standard (AIII).
Il personale del centro trapianti HSCT dovrebbe tenere registrazioni accurate di
tutti i HSCT ricevuti e la disposizione di ogni campione ottenuto (381). Queste
registrazioni devono essere separate dalle cartelle mediche (per esempio in un
raccoglitore)
così
che
questa
informazione
sia
facilmente
ottenibile.
Le
informazioni registrate dovrebbero includere il numero di identificazione del
donatore, il nome di riferimento del centro che ha fornito l’espianto,
informazioni di identificazione del ricevente, nome del medico del ricevente, e
data di a) ricevimento dal centro trapianti e b) ogni trapianto al
ricevente o
ulteriore distribuzione (381)(AIII). Tutti i centri per la donazione, trapianto, o
raccolta di cellule staminali emopoietiche dovrebbero tenere registrazioni dei
test e screening del donatore, e raccolta, lavorazione, test, criopreservazione,
stoccaggio, e infusione o disposizione di ogni aliquota di cellule progenitrici
emopoietiche da donatore per =10 anni dalla data dell'impianto, trapianto,
infusione o trasferimento del prodotto (378)(AIII). Comunque, se questa data
non è conosciuta, le registrazioni devono essere conservate =10 anni dopo la
distribuzione dei prodotti, della disposizione o espirazione, qualunque sia il più
tardivo.
Donatori pediatrici
I bambini di età =18 mesi che sono nati da madri con infezione da HIV o a
rischio per questa, che non sono stati allattati al seno negli ultimi 12 mesi, nei
quali i test anticorpali per HIV, l'esame fisico, e le registrazioni mediche non
indicano l'evidenza di una infezione da HIV possono essere accettati come
donatori (381)(BIII). I bambini di età <18 mesi che sono nati da madri con
infezione da HIV o a rischio per questa e che non sono stati allattati da una
donna con infezione HIV durante gli ultimi 12 mesi possono essere accettati
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
come donatori solo se l'infezione da HIV è stata esclusa in accordo con criteri
stabiliti (402)(BIII). I bimbi che sono stati allattati al seno da una donna con
infezione da HIV durante gli ultimi 12 mesi devono essere esclusi come donatori
di cellule staminali senza curarsi dello stato di infezione da HIV (AIII). La madre
e, se possibile, il padre di tutti i donatori pediatrici di cellule staminali che sono
a rischio di trasmissione perinatale di HIV o di altre infezioni trasmissibili col
sangue, devono essere intervistati da personale sanitario competente per trarre
informazioni riguardo i fattori di rischio per possibili infezioni trasmissibili
tramite sangue nei potenziali donatori pediatrici (AIII). I bimbi che incontrano
ognuno dei criteri di esclusione per i donatori adulti non devono diventare
donatori HSCT (381)(EIII).
Prevenzione delle infezioni da contaminazione delle unità donate
Il personale che si occupa della donazione, raccolta o i centri trapianto, i
laboratori di manipolazione cellulare, e i servizi di trasporto devono seguire gli
standard correnti per scoprire e prevenire le contaminazioni estrinseche
batteriche o fungine del materiale donato nella sede di donazione, durante il
trattamento ed il trasporto e nel centro trapianti (376)(AIII). I programmi di
miglioramento di qualità e i manuali delle procedure dei centri di raccolta, dei
laboratori di manipolazione cellulare, e i programmi di trapianto devono
includere strategie per la prevenzione delle infezioni associate al trapianto. Per
esempio, i centri di raccolta devono usare tecniche asettiche quando raccolgono
il midollo, il sangue periferico, e le cellule staminali da cordone ombelicale
(376,378)(AIII). Quando possibile, i sistemi chiusi dovrebbero essere usati per
unire le cellule staminali emopoietiche durante la procedura di raccolta (BIII)
perchè la più alta percentuale di contaminazione batterica vista nelle raccolte di
midollo nei confronti con le raccolte delle cellule staminali da periferico può
essere dovuta all'uso di sistemi aperti nella raccolta (375,403,404). Il più alto
rischio
per
la
contaminazione
microbica
esterna
delle
cellule
staminali
ematopoietiche avviene durante la prolungata manipolazione e processazione
nel laboratorio (404,405). Le sorgenti potenziali includono le mani non protette
e le attrezzature da laboratorio
e i freezer (406), in particolar modo la fase
liquida dei contenitori di azoto (407). Inoltre, la manipolazione delle cellule
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
staminali deve avvenire in accordo con gli standard correnti
(378) usando le
pratiche di costruzione approvate (AIII). Le sacche delle cellule staminali
emopoietiche che si scongelano in un bagno d'acqua devono essere racchiuse in
una seconda sacca (per esempio per mezzo della tecnica della doppia sacca)
per prevenire la contaminazione delle aperture e dei tappini da parte dell'acqua
non sterile del bagno (407)(BIII). In aggiunta i bagni d'acqua dovrebbero
essere puliti routinariamente (BIII) e certi ricercatori hanno proposto che i
bagni d'acqua contengano acqua sterile (407)(CIII). I ricercatori riportano
anche la sterilizzazione dei congelatori con azoto liquido prima di iniziare l'uso
per lo stoccaggio delle cellule staminali emopoietiche (407) fino a che le colture
per funghi e batteri non sono tornate negative (CIII). Il
laboratorio
personale del
di manipolazione cellulare devono implementare i programmi per
scoprire le contaminazioni estrinseche batteriche o fungine delle unità di cellule
staminali raccolte, soprattutto prima del trapianto (AIII). Benchè colture
ripetute siano costose (408), queste devono essere eseguite per batteri aerobi e
funghi ˜
1 volta nelle cellule staminali emopoietiche donate durante la
manipolazione
iniziale e il congelamento (BIII). I ricercatori hanno anche
proposto di aggiungere le colture per batteri anaerobi e di eseguirle due volte,
una alla fine della manipolazione, e una dopo lo scongelamento proprio prima
dell'uso (407) (CIII). Se le colture batteriche risultano positive, dovrebbe essere
eseguito un antibiogramma (BIII). I risultati delle colture e dell'antibiogramma
dovrebbe essere disponibile per i medici prima della disponibilità delle unità di
cellule staminali midollari o periferiche criopreservate e prima possibile per i
trapianti reinfusi prima del completamento del periodo di incubazione delle
colture (BIII). I centri di raccolta, i laboratori di manipolazione cellulare, il
personale del centro trapianti deve mantenere una attiva sorveglianza sulle
infezioni nelle persone che hanno ricevuto cellule staminali emopoietiche da
quelle strutture per raccogliere dati riguardo al numero delle infezioni dopo
HSCT che possono essere causate da una contaminazione esogena delle cellule
staminali donate (BIII) perchè questo tipo di infezioni sono state riportate
(405).
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
HSCT in utero o fetale
Non esistono standard nazionali per l'HSCT in utero o fetale, e i rischi
complessivi di trasmissione delle infezioni ad un feto attraverso l'HSCT
(409,410) non sono stati determinati. Comunque, in aggiunta alle appropriate
precauzioni per i riceventi adulti, i medici che eseguono HSCT in utero o fetale
sono avvertiti di valutare i potenziali donatori per evidenziare infezioni attive
che possono causare gravi infezioni congenite (per es. rosolia, varicella, CMV,
sifilide o Toxplasma Gondii) nel feto (CIII).
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Linee guida per la prevenzione delle infezioni opportunistiche nei trapianti di cellule staminali emopoietiche
ANC
BAL
CDA
CJD
CMV
CRV
DNA
EBV
EPA
FDA
G-CSF
GM-CSF
GVHD
HCW
HEPA filter
Hib
HIV
HLA
HSCT
HSV
HTLV
IgA
IgG
IgM
IVIG
LAF
LD
LRI
MIC
MRSA
nvCJD
OI
PCP
PCR
PZA/RIF
RNA
RSV
TB
TMP-SMZ
TST
UCB
URI
VRE
VZIG
VZV
ABBREVIAZIONI USATE NELLA PUBBLICAZIONE
Conta neutrofila assoluta
Lavaggio broncoalveolare
Clorodeossiadenosina
Malattia di Creutzfeldt-Jakob
Citomegalovirus
Virus respiratori acquisiti in comunità
Acido desossiribonucleico
Virus di Epstein-Barr
Environmental Protection Agency
Food and Drug Administration
Fattore di stimolo delle colonie granulocitarie (filgastrim)
Fattore di stimolo delle colonie di granulociti e di macrofagi
(sargramostin)
Graft-versus-host-desease
Operatori sanitari
Filtri d'aria ad alta efficienza (>90%)
Haemophilus influenzae tipo b
Virus dell'immunodeficienza umana
Antigene linfocitico umano
Trapianto di cellule staminali emopoietiche, sottointende tutti
i trapianti di cellule staminali da sangue e da midollo
Virus Herpes simplex
Human T-lymphotropic virus
Immunoglobuline A
Immunoglobuline G
Immunoglobuline M
Immunoglobuline endovenose
Flusso d'aria laminare
Malattia del Legionario
Infezione delle vie respiratorie basse
Concentrazione minima inibente
Staphilococcus aureus meticillini resistente
Nuova variante della malattia di Creutzfeldt-Jakob
Infezioni opportunistiche
Pneumocisti carinii pneumonia
Polymerase chain reaction
Pyrazinamide/rifampin
Acido ribonucleico
Virus respiratorio sinciziale
Mycobacteria tuberculosis
Trimethoprim-sulfamethasaxole
Test cutaneo della tubercolina
Cordone ombelicale
Infezione delle vie aeree superiori
Enterococcus vancomicino-resistente
Immunoglobulina contro la varicella zoster
Virus della varicella zoster
TMO Firenze
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