Convulsioni febbrili

CONDIVISIONE DI PRATICHE E
PROCEDURE PER LA GESTIONE DEL
BAMBINO CON PATOLOGIA ACUTA
• PEDIATRA OSPEDALIERA, DI FAMIGLIA,
• DI CONTINUITA' ASSISTENZIALE E
• DI PRONTO SOCCORSO
Epidemiologia convulsioni
febbrili
• Incidenza del 3-4 % della popolazione
pediatrica
• picco di incidenza 18-22 mesi
• La maggior parte delle Convulsioni
Febbrili Semplici termina
spontaneamente entro 2-3 minuti
DIAGNOSI:
• Lo scenario abituale è quello di un
bambino portato in PS generale dal
118 in fase post critica
• La diagnosi si basa essenzialmente
sull’esame obiettivo e
sull’anamnesi
Convulsione febbrile semplice
(CFS)
• ANAMNESI: Una crisi convulsiva generalizzata di
durata non superiore a 15 minuti, non ripetuta nelle 24
ore, che si presenta durante un episodio di febbre non
dovuto ad una affezione acuta del Sistema Nervoso in
un bambino di età compresa fra 6 mesi e 5 anni, senza
precedenti neurologici (ovvero senza fattori etiologici
indicativi di danno cerebrale pre-, peri- o postnatale,
con normale sviluppo psicomotorio e assenza di
precedenti convulsioni afebbrili)
• Non è necessario che la febbre sia stata rilevata prima
della crisi, ma deve essere presente almeno
nell’immediato periodo post-critico ed essere
espressione di una affezione pediatrica.
Convulsioni febbrili semplici
riepilogo
•
•
•
•
•
•
ANAMNESI REMOTA NORMALE
ANAMNESI RECENTE
febbre >38°C
età >6 mesi e <5 anni
durata < 15 minuti
crisi generalizzata tonico-clonica o con minimi
segni di lateralizzazione
• ES. OBIETTIVO NEUROLOGICO: rapido ritorno
ad una situazione neurologica normale post-crisi
Diagnosi differenziale
• Vanno considerate in diagnosi differenziale con le
convulsioni febbrili alcune manifestazioni
parossistiche non epilettiche:
• Lipotimia e sincopi convulsive e non convulsive in corso
di febbre .
• Manifestazioni motorie anormali: brividi, crisi distoniche ,
crisi di pianto con ipertono
Trattamento delle convulsioni
febbrili
• La maggior parte delle Convulsioni Febbrili
Semplici termina spontaneamente entro 2-3
minuti; di conseguenza esse non richiedono alcun
trattamento.
• Se il piccolo è in stato di sopore post-critico la
crisi per definizione è cessata e non deve essere
trattata
•
Terapia crisi febbrile
• Abbassare la temperatura
• nessuna terapia se la crisi è cessata, solo
ANTIPIRETICI
• Individuare la causa della febbre
• Nessuna evidenza di necessità di ricovero in assenza
di segni clinici di allarme
• la Convulsione Febbrile Semplice può durare
oltre i tre minuti : solo in tali casi non
essendo prevedibile la durata spontanea è
opportuno intervenire farmacologicamente
Cosa fare dopo la diagnosi di crisi
febbrile semplice: NIENTE
• Esami di laboratorio di routine:Non sono
raccomandati. La decisione circa la necessità di
eseguire i suddetti tests deve essere volta
esclusivamente all’identificazione della causa della
febbre
• Elettroencefalogramma di routine: Non è
raccomandato perché di limitato valore diagnostico
nel bambino alla prima convulsione febbrile
semplice (categoria di evidenza I)
• Indagini di neuroimmagine di routine:Non sono
raccomandate
Comportamento in caso di
recidive di crisi febbrili semplici
• nessuna utilità dell’EEG o di esami
neuroradiologici (TC o RMN) nelle forme
tipiche già valutate
• eventuale valutazione ambulatoriale
specialistica neurologica pediatrica per
determinare e rivalutare i fattori di rischio e
per una eventuale profilassi
Scenario 2
• Il bambino arriva in PS in crisi oppure
( caso più frequente ) la crisi di durata
superiore (?) ai 3 minuti è stata fermata con
BDZ a domicilio dai genitori o dal 118.
• P.S: Spesso l’eccesso di medicalizzazione
nasce dall’eccesso di interventi “per
sicurezza” in crisi già terminata
Stato epilettico convulsivo (CSE)
febbrile (FSE)
• Se la convulsione febbrile è caratterizzata da una crisi di
durata superiore a 20-30 minuti o da crisi seriate più
brevi, senza ripristino della coscienza a livello
interictale, si parla di stato di male febbrile ( FSE)
• L’incidenza annua di stato epilettico convulsivo (CSE)
risulta di 17-23 episodi di CSE per 100.000 soggetti
(ausl Ra = 40.000 bambini = 7-9 circa/aa)
• La febbre risulta la causa più frequente di stato febbrile
sotto l’anno di età
distinzione di SE convulsivo (CSE)
e non convulsivo (NCSE).
• la scelta di un cut off temporale OPERATIVO di
5-10 minuti per la definizione dello SE può
essere appropriato nel momento in cui questo
viene definito sulla base di quando è opportuno
iniziare il trattamento. (Shinnar & Hesdorffer
2010).
Problema : SE non convulsivo
(NCSE).
• Il trattamento farmacologico iniziale di uno CSE
può decapitare le manifestazioni motorie pur
persistendo un’attività elettrica critica
compatibile con un NCSE caratterizzate da
alterazione dello stato di coscienza (es.
assenza, obtundimento, rallentamento
psicomotorio) associata a ridotta e a minima
attività motoria di tipo critico (clonie ritmiche
focali, blinking reiterato, automatismi gestuali
semplici o complessi) o assente
Caso clinico: Scenario 2
•
30/05/2013 a 14 mesi , dopo precedenti 2 episodi di crisi febbrile , in corso di varicella
stato di male epilettico febbrile con ipertono arto inferiore destro e versione del capo e dello
sguardo coniugato a destra ( stato di male parziale complesso)
a domicilio praticato micropam rettale senza risultato
( prima dose di BDZ )
•
•
in PS midazolam intranasale 2,5 mg senza beneficio segue midazolam buccale 2,5 mg senza
beneficio
( seconda e terza dose di BDZ)
all’arrivo in pediatria si procede a bolo lento ev di fenitoina 100 mg sotto monitoraggio
ECG con risoluzione apparente dello stato, persiste obnubilamento del sensorio
in attesa del monitoraggio EEG prosegue infusione con ulteriori 100 mg di fenitoina sodica
ev in 30 minuti
Scenario 2 vedi traccia EEG
•
inizia monitoraggio EEG: stato di male elettrico
si pratica midazolam 3 mg bolo ev senza risoluzione dello stato
Vedi traccia EEG in stato ( quarta dose BDZ )
•
poichè nonostante terapia con fenitoina ev seguita da bolo lento
midazolam 3 mg ev si verifica con monitoraggio EEG continuo la
persistenza dello stato come dissociazione elettroclinica si procede a
consulenza rianimatoria con risoluzione dello stato di male elettrico
con diprivan ev con necessità di intubazione orotracheale
trasferimento in Terapia Intensiva , estubato dopo 2 ore , dimesso dopo 24 ore,
•
•
•
RM ENCEFALO E NAP NELLA NORMA
SVILUPPO NEUROMOTORIO NORMALE
Una ultima crisi dopo 3 mesi circa poi libero da crisi nonostante
febbri anche elevate , tiene in casa midazolam oromucosale ,
MANAGEMENT IN FASE PREOSPEDALIERA ( genitori o 118)
• Il Diazepam endorettale (0,5 mg/Kg)
rappresenta l’ntervento più diffuso in
ambiente extraospedaliero.
• diazepam e.v o rettale alla dose di 0,5 mg/kg (micronoan
5mg sotto i 2 anni e 10 mg oltre i 2 anni) se la crisi è in
atto , dose massima 20 mg
• Il Midazolam per via transmucosa orale (0,5
mg/Kg) o nasale (0,2 mg/kg) è più efficace
del diazepam endorettale
MANAGEMENT IN FASE PREOSPEDALIERA
Buccolam è un medicinale che contiene il
principio attivo midazolam. È disponibile
come “soluzione per mucosa orale” (una
soluzione somministrata in un lato della
bocca, nello spazio fra la gengiva e la
guancia) in siringhe preriempite.
Ogni siringa contiene 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg o
10 mg di midazolam.
MANAGEMENT IN FASE PREOSPEDALIERA
.
•DOSE PER ETÀ DEL MIDAZOLAM DA
UTILIZZARE PER VIA OROMUCOSALE
Da 3 a 6 mesi SOLO IN CONTESTO OSPEDALIERO 2,5
mg
DA 6 MESI IN POI ANCHE EXTRAOSPEDALIERO
•Da > 6 mesi a < 1 anno 2,5 mg giallo
•Da 1 anno a < 5 anni 5 mg Blu
•Da 5 anni a < 10 anni 7,5 mg Viola
•Da 10 anni a < 18 anni 10 mg Arancione
•In realtà nella nota AIFA 93 la prescrizione del Buccolam a carico del SSN è limitata a specifiche
condizioni patologiche che riguardano in sintesi:
•a) i pazienti con la sindrome di Dravet o con la sindrome di Panayiotopoulos, condizione epilettica
rara la prima mentre non è rara la seconda condizione (prevalenza di 2-3/1000 in età pediatrica),
entrambe a elevato rischio di crisi prolungate (durata maggiore di 5 minuti) o di stato di
male epilettico;
•b) i bambini che hanno altre forme epilettiche (idiopatiche o sintomatiche a varia eziologia), dopo
un precedente episodio di crisi prolungata (durata maggiore di 5 minuti) o di stato di male
epilettico.
MANAGEMENT DELLO SE IN
FASE OSPEDALIERA
Evitare la somministrazione complessiva di più
di due dosi di benzodiazepine (considerando
nel computo anche la dose eventualmente
somministrata in fase pre-ospedaliera)
• I RECETTORI DELLE BDZ SONO STATI SATURATI,
LA CRISI E’ DI LUNGA DURATA, E’ INIZIATO LO
STATO DI MALE ( SE NON 20 ALMENO 5-10
MINUTI SONO PASSATI ) E SI RITARDA LA
SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI PIU’ EFFICACI
IN FASE OSPEDALIERA se sono
state somministrate SOLO una o
due dosi bdz extraospedaliera
• Se accesso venoso non disponibile:
• Midazolam buccale: 0,5 mg/kg (dose max 10
mg);
• Midazolam im: 0,2 mg/Kg (dose max 5 mg)
• Accesso venoso disponibile:)
• Diazepam ev: 0,5 mg/Kg (dose max 10 mg);
• Midazolam ev: 0,2 mg/Kg (dose max 5 mg);
OPZIONI TERAPEUTICHE NELLO
SE IN FASE OSPEDALIERA
• Midazolam e.v.:
• bolo di 0,2 mg/Kg; se vi è interruzione clinica e/o
elettrica della crisi proseguire con mantenimento
di 0.06mg/Kg/h;
• dopo 15 minuti se non vi è risposta, somministrare
secondo bolo di 0,2 mg/Kg e portare infusione a
0,5 mg/Kg/h;
• dopo altri 15 minuti se non vi è risposta
aumentare infusione a 1 mg/Kg/h e valutare
risposta.
FASE OSPEDALIERA
• Midazolam e.v.
• - richiede monitoraggio EEG continuo per
valutare risposta e decidere sospensione
graduale;
• - può determinare depressione respiratoria, se
utilizzato in paziente in respiro spontaneo;
• - può determinare acidosi metabolica,
reversibile alla sospensione, ed ipotensione
FASE OSPEDALIERA
• Fenitoina sodica e.v.: dosaggio consigliato:
18-20 mg/kg e.v. (dose max 1 gr);
• deve essere somministrata ad una velocità non
superiore a 1 mg/kg/minuto (ovvero in genere in
almeno 20 minuti);
• non deve essere assolutamente diluita in soluzione glucosata
perché la soluzione precipita,ma in soluzione fisiologica;
• deve essere diluita ad almeno una concentrazione di 10 mg/ml
(non può essere cioè somministrata ad una concentrazione
superiore a 10 mg in 1 ml);
FASE OSPEDALIERA
• La Fenitoina può essere sostituita dalla
Fosfenitoina, profarmaco della Fenitoina,
somministrata per via ev o intramuscolare alle stesse
dosi espresse in PE ( Phenitoin Equivalent ) con
picco ematico dopo 10 minuti simile a quello della
somministrazione ev
• Essa presenta minori effetti collaterali rispetto alla
Fenitoina, in particolare un minor rischio di reazione
in sede di iniezione
MANAGEMENT DELLO SE IN
FASE OSPEDALIERA
• Levetiracetam carico con 50-70 mg/kg (dose
massima di 4 grammi), in genere dose iniziale
60 mg/kg in infusione endovenosa in 15 minuti
(da 5 min a 60 min) per un volume totale di
infusione di 100 cc
• somministrato anche ad alta concentrazione e
basso volume: es. una fiala da 500 mg portata
a 10 ml in fisiologica somministrata alla
concentrazione di 50 mg/cc.
MANAGEMENT DELLO SE IN
FASE OSPEDALIERA
• Levetiracetam
• in caso di efficacia la cessazione dello stato
avviene in 25-30 minuti se somministrato per
via endovenosa e in 1,5 giorni per sondino
naso-gastrico;
• tale farmaco offre la possibilità di continuare la
terapia per os, non dà significativi effetti
collaterali
MANAGEMENT DELLO SE IN
FASE OSPEDALIERA
• Valproato di sodio carico con 30-45 mg/kg
(dose massima di 1,5 grammi) in infusione
endovenosa in 15 minuti (la velocità di infusione
deve comunque sempre essere inferiore a 200
mg/min);
• il carico può essere seguito da una infusione
continua pari a 1-2 mg/kg/ora a seconda
dell’evoluzione clinica;
MANAGEMENT DELLO SE IN
FASE OSPEDALIERA
• Valproato di sodio
• il valproato di sodio ha il vantaggio di non indurre generalmente
ipotensione, depressione respiratoria o eccessiva sedazione
(occasionale ipotensione/depressione respiratoria durante
infusione);
• tale farmaco è controindicato in caso di epatopatia, di sospetta
malattia metabolica ed è comunque da evitare o da usare con
estrema cautela nei bambini, specie sotto i 3 anni, se le
eziologia dello SE è sconosciuta.
MANAGEMENT DELLO SE IN
FASE avanzata ( rianimatore)
• Fenobarbitale e.v.:
• dosaggio consigliato: 15-20 mg/kg e.v. (dose
max 1 gr);
• deve essere somministrata ad una velocità non
superiore a 1 mg/kg/minuto (ovvero in genere in
almeno 20 minuti);
• - il Fenobarbitale sodico iniettabile deve essere
diluito ad almeno una concentrazione di
10mg/ml in soluzione con acqua per
preparazioni iniettabili
MANAGEMENT DELLO SE IN
FASE avanzata ( rianimatore)
• Dopo il fallimento dei farmaci di prima e seconda
linea (Benzodiazepine, Fenobarbitale e/o Fenitoina)
e trascorsi almeno i 30 minuti dall’inizio del
trattamento parenterale dello CSE, il coma
farmacologico (Midazolam, Thiopentale sodico,
Propofol) deve essere indotto, previo ricovero in
reparto di Terapia Intensiva
MANAGEMENT DELLO SE IN
FASE avanzata ( rianimatore)
• Propofol e.v 1-5 mg/kg in bolo (ripetibili) seguiti
da infusione continua fino a massimo 5 mg/kg/h;
• necessario monitoraggio EEG continuo;
• può indurre ipotensione e aritmie
• può indurre “sindrome da Propofol” se utilizzato
ad alte dosi e per periodo prolungato,
caratterizzata da: acidosi metabolica,
rabdomiolisi, aritmie, insufficienza cardiaca,
insufficienza renale epatomegalia
Convulsione febbrile complessa
(CFC)
• E’ una crisi convulsiva focale o generalizzata prolungata, ossia di
durata superiore a 15 minuti, o ripetuta entro le 24 ore, e/o
associata ad anomalie neurologiche post-ictali, più
frequentemente una paresi post critica (paresi di Todd), o con
precedenti neurologici. Va sottolineato che il bambino che
presenta una crisi prolungata interrotta con terapia
anticonvulsivante (i.e. diazepam) prima del 15° minuto deve
essere classificato in questo gruppo
• Se la convulsione febbrile complessa è caratterizzata da una crisi
di durata superiore a 30 minuti o da crisi seriate più brevi, senza
ripristino della coscienza a livello interictale, si parla di stato di
male febbrile.
Cosa fare dopo la diagnosi di Crisi
febbrile complessa o stato febbrile
• Ricerca dell’eziologia della febbre:E’ raccomandata 1 (categoria di
evidenza I)
• Esecuzione di indagini ematochimiche:Possibile esecuzione di
indagini ematochimiche in relazione alle condizioni cliniche
(categoria di evidenza I)
• Ricerca di eventuale patologia cerebrale sottostante:E’
raccomandata per differenziare le forme sintomatiche lesionali da
quelle dovute a predisposizione genetica
• Elettroencefalogramma: E’ raccomandato, anche in tempi rapidi, per
l’alto valore diagnostico che può avere in alcune encefaliti di origine
virale.
• Indagini di neuroimmagine: L’esecuzione di TC e/o RMN è
fortemente raccomandata
Rischio di RECIDIVE dopo una
PRIMA crisi febbrile
• I fattori di rischio per la recidiva, simili per le
convulsioni febbrili semplici e complesse sono:
• - età precoce di insorgenza (<15 mesi)
• - familiarità per convulsioni febbrili in parenti
di primo grado
• - frequenti episodi febbrili per frequenza al nido
• - bassa temperatura all’esordio della
convulsione febbrile ( < 39 °)
percentuali di rischio di recidiva
dopo la prima convulsione
febbrile
• La frequenza di recidiva per CF in un
soggetto senza fattori di rischio è del 10%,
• del 25-50% in presenza di 1-2 fattori
• del 50-100% con 3 o più fattori di rischio
Profilassi discontinua delle recidive
• La profilassi con antipiretici non ha alcuna
efficacia dimostrata
• una profilassi discontinua con diazepam con
0,2 mg/kg (1gtt/kg) ogni 8 ore non riduce
l’incidenza di recidive mentre a 0,3 mg/kg
ogni 8 ore riduce solo di poco la incidenza di
recidive ( 1 ogni 14 trattati)
• A queste dosi il 25 % dei bambini avrà effetti
collaterali da BDZ
Profilassi continua delle recidive
• Diversi studi, anche di carattere metanalitico hanno
dimostrato che la somministrazione continua di
fenobarbitale e acido valproico è efficace nel
prevenire le recidive di CFS.
• per gli ovvii effetti collaterali non è raccomandato
l’uso di alcuna terapia, continuativa o intermittente,
per la profilassi delle recidive di CFS (categoria di
evidenza I).
• Tuttavia, in un ristretto gruppo di pazienti, per i quali
le crisi sono considerate “inaccettabili” in relazione
alla loro elevata frequenza, vi può essere
l’indicazione alla terapia profilattica delle CFS.
Vaccinazioni e crisi febbrili
• Immunisation can lead to febrile seizures at a rate
of up to 30 in 100 000 children immunized.
• This means for the average pediatrician, who may
care for 1000 children younger than 5 including 3
to 500 between 6 and 24 months of age annually,
one could expect to see at most 1 child who
experiences a febrile seizure every 5 to 10 years
• (PEDIATRICS Volume 138 , number 1 , July
2016 :e 20160976)
Percentuali di rischio di
EPILESSIA dei bambini con crisi
febbrili semplici e complesse
• Il rischio di evoluzione verso l’epilessia dei soggetti con crisi
febbrili semplici viene stimato variamente in diversi lavori da 1 a
2,5%, solo di poco superiore all’incidenza nella popolazione
generale (0.5%) ma comunque da 3 a 5 volte superiore.
• Il rischio di evoluzione verso l’epilessia nei soggetti con Crisi
Febbrili Complesse viene, invece, stimato mediamente tra il 4 ed il
15%
I fattori di rischio di futura
epilessia sono:
• Familiarità per epilessia
• Alterazione dello sviluppo neurologico
del bambino ( ritardo)
• Esordio crisi febbrili dopo i 3 anni
• Crisi anche con febbre bassa
Rischio di epilessia successiva
• C’è un aumento del rischio di rispetto alla popolazione
senza crisi febbrili ma nessuna evidenza di vantaggi
dalla profilassi delle convulsioni febbrili sullo sviluppo
di epilessia
• Il rischio è molto legato alle caratteristiche del 1°
episodio ( vedi crisi febbrile complessa ) con un
aumento in tal caso del rischio fino ad un 6-8 %
secondo i vari lavori (massimo del 15 % se familiarità
epilettica)
• Non vi è evidenza che qualsivoglia terapia sia in
grado di prevenire l’evoluzione verso la epilessia.