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Società Italiana di Chirurgia Colo-Rettale
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LA STIPSI
A cura di: Prof. Gabriele Bazzocchi ([email protected])
IN QUALI CONDIZIONI SI PUÒ PARLARE DI STITICHEZZA?
La stipsi, é un sintomo, con il quale il paziente denuncia una insoddisfazione per la propria
evacuazione. Costituisce uno spettro estremamente variegato di condizioni cliniche, ad un
estremo del quale vi sono quei casi in cui l’evacuazione é rara, avviene cioè ogni 4,6,8,
addirittura 20 giorni, ma in seguito ad una percezione spontanea dello stimolo e senza difficoltà
espulsive; all’estremo opposto, vi sono quei casi in cui la percezione dello stimolo alla
defecazione é presente anche più volte al giorno, ma nonostante gli strenui tentativi adottati dal
paziente, l’espulsione risulta difficile, incompleta, a volte proprio impossibile. Tra questi due
estremi, vi sono tutte le combinazioni possibili perché, appunto, i parametri con cui si definisce
questa patologia non sono solo la frequenza della percezione dello stimolo e la consistenza
aumentata delle feci, ma anche il grado di efficienza e di completezza del meccanismo espulsivo.
Tutte queste situazioni possono essere ricondotte a due quadri: la Stipsi da disfunzione del colon
e quella da defecazione ostruita.
COSA SI INTENDE PER DISFUNZIONE DEL COLON?
Per maggior chiarezza potremmo pensare al grosso intestino come un “contenente” che deve
trasportare e espellere all’esterno un “contenuto”. Normalmente quando si parla di stipsi è
sempre stato preso in considerazione il “contenente”, cioé il colon: si valuta se questo sia troppo
lungo (dolicocolon), o se troppo dilatato (megacolon), se presenta delle patologie (stenosi,
diverticoli, polipi), oppure se, in assenza di patologie, non è in grado di trasportare, di far
progredire il suo “contenuto”, contenuto su cui al contrario si é poco studiato e su cui spesso vi
sono delle idee non corrette. Le feci non sono costituite dagli “scarti” dei processi digestivi, dai
residui di quel che mangiamo, ma il loro peso, esclusa ovviamente l’acqua, é rappresentato per
l’80% da batteri vivi; nel colon, infatti e, in particolar modo in quello destro, vivono
normalmente ben 200 miliardi di batteri “buoni” per cm², costituiti da circa 400 specie diverse;
nell’intestino abbiamo circa 1,5 kg. di batteri, la cosiddetta flora batterica residente, che si
moltiplica continuamente e che costituisce un vero e proprio “ecosistema” all’interno del tubo
digerente che é fondamentale per la sua regolazione e il suo funzionamento. Ogni squilibrio,
impoverimento della flora batterica non può non influenzare la funzione del “contenente”, il
colon appunto, in un circolo vizioso che è alla base della stragrande maggioranza dei casi di
stitichezza.
CHE COS’È CHE PUÒ ALTERARE GLI EQUILIBRI O IMPOVERIRE LA FLORA
BATTERICA INTESTINALE?
Farmaci, antibiotici in particolare, maldigestione e malassorbimento e, come si é detto, disordini
della motilità alterano, in varia misura, gli equilibri dell’ecosistema intestinale. Certamente pero’
il fattore più importante é l’alimentazione: si potrebbe dire che la flora batterica diminuisce,
perché non la nutriamo correttamente, cioè non mangiamo in maniera adeguata. La flora
batterica intestinale, che è diversa da individuo ad individuo, come le impronte digitali, nel corso
dell’evoluzione, si è abituata a quella che era l’alimentazione semplice, ma varia dei nostri
antenati. Negli ultimi 50 anni l’uomo ha completamente sconvolto le proprie abitudini
alimentari, sia in termini di rapporti tra nutrienti, che di modalità di conservazione dei cibi. Per il
primo aspetto, non si fa altro che ribadire che dovremmo tornare ad una alimentazione adeguata
che non significa mangiare molto, ma mangiare di tutto secondo le combinazioni che la nostra
gastronomia ci ha insegnato; eliminare infatti anche solo un tipo di alimento, pone le premesse
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per uno squilibrio della flora. Per il secondo aspetto, bisogna ricordare che i nostri antenati
mangiavano cibi ricchi di batteri, specie lattici e bifidi, del tipo che oggi noi chiamiamo
probiotici. La conservazione con il freddo e la preparazione industriale del cibo fà sì che oggi noi
consumiamo cibi quasi sterili, e ciò non può non condizionare l’equilibrio della nostra flora
batterica. E` proprio nel disadattamento della flora batterica che ormai si riconosce uno, se non il
più importante, meccanismo eziologico di tutte le malattie occidentali, tra cui appunto la stipsi.
Quindi mangiamo male, in tempi inaccettabili e abbiamo trasportato il pasto più importante alla
sera, con la conseguenza che noi dormiamo digerendo. Tipo di cibo, modalità di assunzione,
spostamenti di orari, tutto questo crea alterazioni di quel delicato equilibrio dei miliardi di cellule
batteriche. La fibra alimentare, che é certamente efficace nella prevenzione e nel trattamento di
molte forme di stipsi, non agisce “formando massa”, come molti pensano ma in quanto
costituisce uno dei substrati nutrizionali più importanti per lo sviluppo della flora del colon,
meccanismo indispensabile a quello che potremmo definire un vero e proprio processo di
“formazione”, “produzione” della massa fecale, il “contenuto” che il “contenente”, il colon,
trasporta permettendo un adeguato riempimento rettale, premessa indispensabile per un corretto
meccanismo espulsivo.
LA STIPSI PUÒ DIPENDERE DA ALTERAZIONI DELLA MOTILITÀ DEL COLON?
Vi sono turbe di natura meccanica, legati al funzionamento del colon, come un errato
comportamento motorio del colon stesso, quindi la sua dismotilità, la sua alterazione nel
trattenere, nel segmentare e frazionare le feci, favorendone il processo di disidratazione.
Normalmente il contenuto del colon deve essere trasportato in un certo lasso di tempo dal colon
destro a quello sinistro per poter mantenere inalterato il suo volume. Se questo non avviene c’è
stitichezza. E questo è ancora una volta, conseguenza di uno squilibrio sul piano alimentare,
perché in presenza di un contenuto inadeguato anche il colon funziona in maniera errata. Infatti,
tutta l’attività motoria del colon viene per così dire stimolata dal contenuto e se il colon è vuoto
non può funzionare regolarmente. Vi sono poi una minoranza dei casi in cui tale funzionamento
non corretto è dovuto a patologie, quali alterazioni della tiroide o disfunzioni endocrine.
QUAL È L’ALTRA CAUSA PIÙ FREQUENTE CHE DETERMINA STITICHEZZA?
Si tratta della stipsi da defecazione ostruita che può essere causata o da anomalie anatomiche,
come il prolasso mucoso (scivolamento della mucosa del retto sugli strati muscolari più
profondi), il rettocele, una discesa patologica del piano perineale durante lo sforzo evacuativo,
tutti fattori che vanno a costituire un ostacolo per la normale funzione evacuativa e sono
frequenti soprattutto nella donna che ha avuto molti parti o che è in età avanzata; ma può essere
anche causata da meccanismi che non sono solo anatomici. Normalmente una volta che il retto,
la parte finale del colon, si è riempito ed é insorto il bisogno di evacuare e si è nelle condizioni
adatte per poterlo fare, alcuni muscoli si rilasciano e altri si contraggono, per cui si riesce ad
espellere il contenuto fecale senza problemi. Può accadere invece che il pavimento pelvico e i
muscoli che lo compongono, vengano stimolati in maniera non corretta, si crea quindi una
dissinergia, per cui invece di espellere le feci, queste vengono trattenute: si tratta quindi di
anomalie dinamiche (spesso riconoscono cause psicologiche). In molti casi le anomalie
anatomiche si associano a quelle dinamiche.
COME SI FA LA DIAGNOSI DI STITICHEZZA?
Una volta escluse, attraverso la colonscopia, il clisma opaco e gli esami di laboratorio quelle
cause dovute a patologie o a problemi anatomici di cui abbiamo parlato, si procede con una serie
di esami molto efficaci che vanno ad esplorare la funzione del colon. Innanzitutto lo studio del
Tempo di Transito Intestinale, indagine molto semplice che si effettua ingerendo dei marcatori
radiopachi durante uno o più pasti e che ci consente, seguendone il tragitto, attraverso delle lastre
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radiologiche, di vedere se il transito è normale o rallentato ed eventualmente in quale segmento.
Se il transito è normale, si può procedere con una manometria rettale, un esame ambulatoriale
che si effettua mediante l’introduzione di una sonda piccolissima; una parte di questa sonda è
costituita da un palloncino che va a riprodurre il riempimento rettale, un’altra invece registra
l’attività muscolare riflessa che deve esserci quando il retto si riempie. La manometria consente
di individuare le eventuali anomalie dinamiche . Infine la defecografia, un esame radiologico che
permette di visualizzare l’anatomia della regione ano-rettale a riposo e durante l’atto espulsivo
e quindi poter riconoscere anomalie come il rettocele o il prolasso.
COME SI CURA LA STIPSI?
La cura della stitichezza si basa sul tornare ad uno stile di vita per così dire normale. Il colon
risponde infatti a tre stimoli, come se fossero tre “interruttori” che accendono la sua motilità: il
risveglio al mattino, la deambulazione e l’ingestione di un pasto, ma questi “interruttori”
funzionano solo in presenza di un’alimentazione adeguata. Quando le modificazioni dello stile di
vita non sono sufficienti, ci si può aiutare, intanto, con gli integratori alimentari a base di fibre, i
prebiotici. Normalmente bisognerebbe introdurre circa 16 gr. di fibra al giorno che
corrispondono più o meno a 300 gr. di crusca, impossibile da mangiare, allora ci sono questi
ottimi prodotti dell’industria in cui la fibra è concentrata e solubile. I prebiotici sono delle
macromolecole che non vengono digerite e costituiscono il substrato di crescita dei batteri
residenti normalmente nel colon, sono in pratica il loro elemento nutrizionale. Ai prebiotici si
associano i probiotici, ossia i batteri stessi, perché va ricordato che le fibre da sole non servono a
nulla, vanno cioè utilizzate solo dopo aver garantito una ripopolazione di batteri e un recupero
della flora batterica esistente. Infine la nuova frontiera è costituita dai sinbiotici, ossia la
combinazione di un prebiotico con un probiotico. Nella stragrande maggioranza dei casi l’aver
riportato alla normalità l’alimentazione, il camminare e l’assunzione degli integratori, sono
sufficienti a guarire la stitichezza, ma è una terapia lunga, con scarsi risultati iniziali, perché si
tratta di una vera e propria riabilitazione viscerale.
Al di là di questi integratori alimentari, sulla cui efficacia devono comunque ancora essere
dimostrate molte cose, sul piano squisitamente farmacologico si sono fatti pochi reali passi
avanti: sui procinetici ad esempio, sostanze in grado di stimolare la motilità propulsiva del colon,
ripeto, che non é l’unico fattore in gioco nella stipsi, ma che certamente ha un ruolo rilevante, si
é molto investito in ricerca a livello mondiale, ma molte sostanze sono state immesse sul mercato
e anche ritirate, per cui di fatto, non abbiamo strumenti sicuri e potenti in questo senso. Vi sono
numerosi altri farmaci che vengono impiegati in casi particolari (prostaglandine, anticolinergici,
prostigmina ecc. ecc), ma rivestono un ruolo marginale e devono essere prescritti da specialisti di
questo tipo di disturbo. Vi é poi un ruolo per un approccio chirurgico al problema stipsi.