Azienda Ospedaliera Universitaria “San Martino” Genova
U.O. Clinica Neurochirurgica e Neurotraumatologica
Direttore: Prof. R. Spaziante
Neuropatie Periferiche
Dr. Sergio Gennaro
Day
Surgery
DEFINIZIONE
“ Le neuropatie periferiche comprendono affezioni persistenti dei
motoneuroni del tronco cerebrale e del midollo spinale e/o dei neuroni
sensitivi primari e/o dei neuroni vegetativi periferici con manifestazioni
cliniche e/o elettrografiche e/o morfologiche che indicano il
coinvolgimento dei relativi assoni (periferici) e/o delle relative strutture di
sostegno” (O.M.S. 1980)
E’ quindi una patologia caratterizzata da
alterazioni
a carico
del nervo periferico
riguardanti la sua struttura e/o la sua funzione
Il sistema nervoso periferico è costituito dai nervi cranici, dai nervi
spinali e dal sistema nervoso autonomo deputato all’innervazione dei
visceri mediante le sue componenti simpatica e parasimpatiche
Nervi cranici
Nervi Spinali
Originano in corrispondenza dei vari segmenti della colonna vertebrale da cui
prendono il nome distinguendosi in cervicali, dorsali, lombari e coccigei per un
totale di 31 paia
I nervi spinali si formano dall’unione di una radice anteriore o ventrale motoria
con una radice posteriore o dorsale sensitiva
Le radici anteriori o ventrali sono deputate alla trasmissione degli
impulsi nervosi motori, somestesici e vegetativi elaborati a livello
centrale.
Vengono anche dette efferenti perché partono dal midollo spinale a
livello delle corna anteriori
Le radici posteriori o dorsali sono deputate alla trasmissione delle
informazioni sensitive, somatiche ed autosomiche.
Vengono anche dette afferenti perché arrivano al midollo tramite le
corna posteriori del midollo a cui inviano segnali
Dall’unione delle fibre dorsali e ventrali prende origine il tronco
nervoso che esce dal canale vertebrale attraverso il forame
intervertebrale dividendosi a sua volta in un ramo anteriore o ventrale
più grosso ed un ramo posteriore o dorsale più sottile
I rami posteriori sono sempre indipendenti e provvedono
all’innervazione delle masse muscolari e della cute soprastante che li
ricopre
I rami anteriori restano invece sempre indipendenti soltanto a livello
intercostale dove danno origine ai nervi intercostali mentre a livello
cervicale, lombare e sacrale si anastomizzano tra loro formando i
cosidetti plessi nervosi
PLESSI NERVOSI
Plesso cervicale
Plesso brachiale
Plesso lombare
Plesso sacrale
Plesso pudendo
Plesso coccigeo
PLESSO CERVICALE
E’ costituito da fibre nervose che originano da C1-C4 e raggiungono il
capo, il collo e l’arto superiore
Alcune branche nervose sono superficiali quali i nervi suboccipitale,
piccolo occipitale, grande auricolare, cervicali trasversi e sovraclaveari;
altre sono più profonde e tra queste la più importante e il nervo frenico
(C2-C4) che provvede all’innervazione del diaframma
PLESSO BRACHIALE
E’ costituito dalle radici di C5-C6-C7-C8-T1 e dai rami anastomitici di C4
e T2
L’area di innervazione sensitiva del plessso brachiale comprende tutto
l’arto superiore, la spalla e l’ascella
Le fibre motorie dopo l’intreccio e la ridistribuzione nei tronchi primari
(superiore, medio e inferiore) e nelle corde secondarie (laterale, mediale e
posteriore), danno origine a numerosi tronchi nervosi trai quali i principali
sono:
N. sovrascapolare
N. toracico lungo
N. circonflesso
N. radiale
N. muscolo cutaneo
N. mediano
N. ulnare
Tronco primario superiore: C5-C6
Tronco primario medio: C7
Tronco primario inferiore: C8-T1
I tronchi primari si dividono a loro volta in rami posteriori e rami
anteriori
I rami posteriori si fondono tra loro per dare origine alla corda
secondaria posteriore
I due rami anteriori del tronco primario superiore e medio si
fondono tra loro per dare origine alla corda secondaria laterale
Il ramo anteriore del tronco primario inferiore procede
indipendentemente per formare la corda secondaria mediale
PLESSO BRACHIALE
PLESSO LOMBARE
E’ costitutito dai rami anteriori del I-II-IIIIV nervo lombare e dal ramo anastomotico
del XII nervo intercostale
PLESSO SACRALE
E’ costitutito dal ramo anastomotico del IV
nervo lombare, dal V nervo lombare e dal III-III nervo sacrale
I nervi originati dal plesso lombo-sacrale provvedono all’innervazione
dell’addome, del bacino e dell’arto inferiore.
I rami principali sono:
N. femoro-cutaneo
N. femorale
N. otturatorio
N. gluteo superuiore
N. gluteo inferiore
N. sciatico popliteo
PLESSO COCCIGEO
E’ costituito dal ramo anastomotico del IV nervo sacrale, dal V nervo
sacrale e dal I nervo coccigeo
PLESSO PUDENDO
E’ costituito dai rami anteriori del II-III-IV nervo sacrale
Sistema nervoso autonomo
Il sistema nervoso autonomo è addetto al mantenimento
dell’equilibrio funzionale dell’organismo mediante l’attività del
sistema nervoso simpatico e parasimpatico.
Provvede all’innervazione di visceri, di vasi, di ghiandole, delle fibre
muscolari lisce e di quelle cardiache, consentendo la “vita
vegetativa”, ossia lo svolgimento di quelle funzioni che avvengono
in modo incosciente
Sistema nervoso simpatico e Parasimpatico
IL NERVO
Il nervo periferico è una struttura complessa dotata di una precisa
citoarchitettonia e microvascolarizzazione intraneurale diffusa a tutti
gli strati del nervo per garantire il continuo apporto di ossigeno e di
sostanze nutritizie
Il rivestimento esterno è chiamato epinervio
Esso contiene al suo interno un tessuto connettivo lasso ed adiposo
denominato tessuto interfascicolare. Questo tessuto sepimentato in
compartimenti da passaggio ai fascicoli nervosi
I fascicoli nervosi sono a loro volta rivestiti da una sottile guaina di
tessuto fibroso denso denominato perinervio
All’interno del perinervio
è
presente
tessuto
connettivale denominato
endonervio organizzato in
setti, internamente ai quali
vi è una struttura più esile
rappresentata dal tubo
endoneurale
Il
tubo
endoneurale
costituisce
l’involucro
delle singole fibre nervose
deputate alla trasmissione
dell’impulso nervoso
FIBRA NERVOSA
E’ costituita da una parte
centrale denominata assone o
neurite o cilindrasse
L’assone è rivestito dalla
guaina
mielinica,
un
involucro
discontinuo
interrotto dai così detti noduli
di Ranvier
L’assone
e
la
guaina
mielinica sono a loro volta
delimitate da un involucro
continuo
tubuliforme
denominato neurolemma
LESIONE DEL NERVO
Seddon (1943)
Neurotmesi
Neuroprassia
Assonotmesi
Neuroprassia: temporanea interruzione, totalmente reversibile della
conduzione nervosa, senza perdita della conduzione assonale o delle
strutture peri-assonali, i cui effetti clinici durano generalmente solo
alcuni giorni
Assonotmesi: la continuità dell’assone è interrotta con degenerazione
degli assoni distalmente alla lesione ma vengono mantenute la struttura
della guaina mielinica e l’integrità dei tubi endoneurali e del perinervio
La rigenerazione può progredire in modo ottimale attraverso la guida di
queste strutture e la funzione del nervo può riprendere completamente
dopo un intervallo di alcuni mesi
Clinicamente si riscontra una perdita di tutte le funzioni: motoria,
Neurotmesi: interruzione vera e propria del tronco nervoso con
perdita della continuità delle fibre nervose, delle loro guaine
mieliniche e connettivali, epinervio compreso
La rigenerazione dell’assone in mancanza di continuità del nervo
non consente di raggiungere il moncone distale determinado un
attorcigliamento dell’assone intorno al moncone prossimale
denominato neuroma d’amputazione
Sunderland (1978)
I e II grado: Neuroprassia e Assonotmesi
III
grado: Neurotmesi con perinervio interrotto
IV
grado: Neurotmesi con epinervio interrotto
V
grado: Transezione nervosa completa
CAUSE DI NEUROPATIE PERIFERICHE
A) Neuropatie periferiche infettive
Herpetica
Hanseniana
Difterica
HIV
Borreliosi di Lyme
B) Neuropatie periferiche tossiche
Metalli (arsenico, mercurio, alluminio, zinco, stagno, ossido di
carbonio)
Veleni (esano, tetracloruro di carbonio, dapsone, vincristina,
talidomide,veleno di zecca, ragno vedova nera, ossina botulinica)
Alimentari (alcoolica)
C) Neuroptia dismetabolica
Diabetica
Uremica
Epatica
Amiloidosi
Disfunzioni ipofisarie e tiroidee
D) Neuropatie periferiche ereditarie
Atrofia muscolare
Malattia di Fabry, Malattia di Tangier, Atassia di Friedreich, Malattia
di Leigh
Agenesia del corpo calloso
E) Neuropatie periferiche di origine meccanica
Post-traumatica/Post-chirurgica
Compressiva/Intrappolamento
F) Neuropatie periferiche di varia origine
Carenza vitaminica: B12, acido folico, piridossina
Radiazioni (dosi > 5000 rad)
Artrite reumatoide
Mieloma Multiplo
Trigeminale
E) Neuropatie periferiche di origine meccaniche
Neuropatia compressiva: si può manifestare i tutti i livelli lungo il
decorso del nervo anche se ci sono alcuni punti in cui il nervo è più
vulnerabile
La compressione può essere estrinseca, cioè determinata da tessuti
adiacenti al nervo come un callo osseo, la sinovia ispessita, masse
tumorali, muscoli, inserzioni tendinee anomali o ipertrofiche ed
intrinseca come i tumori dei nervi: neurinomi
Neuropatia da intrappolamento: si manifesta all’interno di canali
anatomici in cui decorre il nervo
Diagnosi
Dati anamnestici
Dati clinici
Dati strumentali
Dati di laboratoro
Istologica
DATI ANAMNESTICI
Caratteristica dei sintomi
a) motori (astenia, limitazione movimento, paresi, paralisi)
b) sensitivi
c) vegetativi
Modalità di comparsa dei sintomi (continuo, provocato, spontaneo, diurno,
notturno)
Localizzazione topografica
Irradiazione
DATI CLINICI
Deficit motori (diffusi, selettivi per alcuni gruppi muscolari)
Alterazioni dei riflessi osteo-tendinei
Deficit sensitivi
Obiettività: studio accurato delle sensibilità (tattile, termica, dolorifica,
pallestesica)
Esame dei movimenti attivi e passivi
Esame della postura
DATI STRUMENTALI
Elettromiogrfia
Elettroneurografia
DATI DI LABORARATORIO
Esame del liquor
Esami emato-chimici
STUDIO ISTOPATOLOGICO (biopsia del nervo)
Danno mielinico o assonale
Interessamento di vasa vasorum, strutture connettivali di sostegno e
di rivestimento
Infiltrazioni esterne
Le più frequenti neuropatie periferiche:
Nervo trigemino
Nervo soprascapolare
Nervo mediano: al gomito, al polso
Nervo interosso anteriore
Nervo interosso posteriore
Nervo ulnare: al gomito, al polso
Nervo cutaneo laterale del femore
Nervo tibiale posteriore
Nervo plantare digitale
TUNNEL CARPALE
Frequenza 3.4% - 5.8%
Donna/Uomo
3.8/1
IV-V decade in entrambi i sessi
276,6 casi / 100.000 abitanti (135,1 uomini e 506.9 donne)
(Mendelli M. et al. Toscana Medica Luglio/Agosto 1999)
ANATOMIA DEL CANALE CARPALE
* E’ un canale anatomico osteo-fibroso localizzato tra il polso e il palmo della
mano
* E’ delimitato superiormente dal legamento trasverso anteriore del carpo che ne
rappresenta il tetto e dalle ossa carpali (tubercolo dello scafoide-trapezio e apofisi
unciforme dell’uncinato e piriforme) che ne rappresentano le pareti laterali
* Il legamento trasverso anteriore ha un diametro prossimale-distale di circa 35
mm
Tendini flessori delle dita
Strutture tendinee
Tendine flessore lungo del pollice
Arteriose
Strutture vascolari
Venose
Strutture nervose
Nervo mediano
VARIANTI ANATOMICHE DEL NERVO MEDIANO
Il risultato chirurgico è:
* Operatore dipendente
* Legato ad una corretta diagnosi differenziale con polineuropatie,
plessopatie e radicolopatie cervicali
* Correlato ad una scrupolosa selezione dei casi basata sulla positività
dello
studio elettrofisiologico:
Normale
Medio
Moderato
Grave
latenza sensitiva (mSec)
<3.7
3.7-4.0
4.1-5.0
>5 o non evocabile
latenza motoria (mSec)
<4.2
4.2-6.9
7.0-9.9
>10
Discorso a parte va fatto per la sindrome del tunnel carpale in stato
di gravidanza dove anche in casi di positività elettrofisiologica si
sconsiglia l’intervento chirurgico
La sofferenza nervosa legata alla ritenzione idrica, tende a regredire
spontaneamente dopo il parto
PROCEDURE CHIRURGICHE
Chirurgia a “cielo aperto”
Chirurgia endoscopica
Qualunque tecnica venga utilizzata l’obiettivo finale è comunque
rappresentato dall’apertura completa del legamento trasverso
anteriore del carpo associato alla neurolisi esterna del nervo
mediano. Cio’ fa si che il nervo non subisca traumi da frizione con i
tendini flessori durante i movimenti di flesso-estensione delle dita
Chirurgia a “cielo aperto”
Chirurgia endoscopica
TEMPI CHIRURGICI
Posizione della mano
Anestesia locale
Incisione cutanea
Esposizione retinacolo
Apertura del retinacolo dei flessori
Neurolisi
Neurolisi
Sutura
Bendaggio
Strumentario per chirurgia endoscopica
Incisioni cutanee
Introduzione endoscopio
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
