LA RIABILITAZIONE DELLA SPALLA DOPO INTERVENTO
DI CAPSULO-PLASTICA.
Fasepreoperatoria:
E’una fase informativa:
si mette al corrente il paziente dei disagi che comporterà la fase immediatamente
postoperatoria (uso del tutore, limitazione dell'abduzione e della rotazione
esterna) e lo si istruisce riguardo i tipi di esercizi che dovrà effettuare nella
progressiva ripresa della funzionalità.
Si insegnano quindi al paziente i movimenti di base dell'articolazione
scapolo-omerale:
Flesso-estensione
Adduzione-abduzione
Adduzione-abduzione orizzontale
Rotazione interna-esterna
- a braccio addotto
- a braccio a 45° d'abduzione
- a braccio a 90° d'abduzione
Fase 1- postoperatoria:
-controllo infiammazione
-cicatrizzazione tessuti operati
Immobilizzazione immediata, con un tutore che blocca l'articolazione ín adduzione e
rotazione interna a gomito flesso, per 3-4 sett. (artroscopia) o 5 sett. (artrotomia).
Dalla 2° giornata postoperatoria mobilizzazione attiva per il gomito e solo passiva per
la spalla, limitando i movimenti alla flessione fino a 90 0, alla abduzione fino a 90°, e
alla rotazione esterna fino a 45°.
I movimenti sono effettuati passivamente da un terapista e, limitatamente all'abduzione e alla
rotazione esterna, sono effettuati sul piano scapolare
Fase 2A) recupero dell'articolarità
Rimosso il tutore si intraprendono
terapie fisiche per controllare il dolore,
massaggi per stimolare la riattivazione della muscolatura lungamente inutilizzata
esercizi di mobilizzazione passiva ed assistita evitando di forzare i gradi estremi
di flessione, abduzione ed extra rotazione.
Con il migliorare della motilità articolare gli esercizi diventano attivi e comprendono
esercizi pendolari di Codman,
esercizi di arrampicata a muro (wall-climb)
esercizi con bastone
esercizi con carrucola
Come già anticipato nella descrizione della fase pre-operatoria, il paziente deve provare
effettuare attivamente i movimenti più semplici della spalla operata (flesso-estensione,
adduzione-abduzione, intra-extra rotazione) confrontandoli con l'arto controlaterale e
monitorizzando mentalmente í miglioramenti con il passare delle giornate. In questa fase
B) Rinforzo muscolare
Elettrostimolazione e contrazioni isometriche effettuate ad angoli multipli nell'arco di
movimento libero da dolore.
Esercizi con resistenza elastica: all’inizio limitatamente alla intrarotazione a braccio
addotto e alla adduzione (saranno in seguito ampliati e continuati per tutta la riabilitazione).
Esercizi con pesi e manubri: sono in questa fase limitati al lavoro specifico di rinforzo per il
muscolo sovraspinoso che deve avvenire con movimenti di flesso -estensione effettuati
con il braccio esteso anteposto a 300 di abduzione ed intraruotato (il pollice deve puntare
verso il basso). Esercizi in catena chiusa: prevedono la mano, solidale ad una superficie
d'appoggio. Un classico esempio di questi esercizi è la flessione contro parete, che consente di
effettuare una contrazione muscolare incrementando così il controllo dinamico della stabilità
articolare. Le terapie fisiche ed il ghiaccio vengono utilizzate per controllare la risposta dei
tessuti al lavoro riabilitativo e quindi impiegate in rapporto alle reazioni di ogni singolo
paziente.
In questa fase, se è possibile, è consigliato alternare alla riabilitazione in palestra il lavoro di
riabilitazione in acqua, che deve comprendere sia esercizi di mobilizzazione articolare, sia
esercizi di rinforzo muscolare.
Fase3 - rinforzo muscolare
Dopo 8-10 sett. dall'intervento, quando è stato raggiunto un'arco di movimento quasi
completo. Per raggiungere il completo arco di movimento e per aumentare l'estensibilità dei
tessuti periarticolari sono consigliati esercizi di stretchìng.
Il rinforzo muscolare in catena aperta per i muscoli intra ed extra-rotatori viene
enfatizzato in questa fase utilizzando una progressione sia nella mobilità di esercizio sia nel
tipo di resistenza utilizzata: dapprima effettuato in posizione neutrale, con il braccio flesso e
addotto lungo il fianco, poi eseguito sul piano scapolare con il braccio flesso, anteposto ed
abdotto a circa 30-45° e per finire, nelle ultime sedute, eseguito in posizione funzionale con il
braccio flesso ed abdotto a 90°. Per ciò che invece riguarda il tipo di utilizzata, s'inizia con
quella di elastica, si progredisce attraverso il lavoro isotonico con pesi e manubri resistenza e
si conclude con il lavoro isocinetico.
Si consiglia d'iniziare il lavoro isocinetico quando il paziente è in grado di sollevare senza
dolore 3-4 Kg. in rotazione esterna e 7-8 Kg. in rotazione interna.
Il lavoro isocinetico, in rapporto al tipo di apparecchiatura disponibile, può essere
effettuato con il paziente in posizione eretta, seduta o supina.
Si deve iniziare limitando l'extrarotazione e con un impegno submassimale di 100
contrazioni suddivise in serie da 8-12 ripetizioni. Dopo 2 o 3 sedute di collaudo nelle quali si
verificano le risposte del paziente, anche per l'esercizio isocinetico si deve seguire la
progressione nelle posizioni da utilizzare: si passa quindi da quella con omero addotto a
quella sul piano scapolare, per finire alla posizione più funzionale con il braccio abdotto a 90°.
Le velocità angolari impiegate sono modificate in rapporto agli obiettivi ricercati:
inizialmente velocità angolari medie (150-1809sec.) per evitare sovraccarichi,
poi passare a quelle basse (60-1209sec.) più efficaci nel recupero della forza.
Infine velocità alte (300-400°/sec.) che più si avvicinano a quelle realmente impiegate
nella vita attiva.
In quest'ultima fase è molto importante utilizzare, quando possibile, anche movimenti più
complessi per cui l'esercizio isocinetico può essere fatto su linee diagonali che nello stesso
movimento comportano una adduzione, una estensione ed una intrarotazione dell'omero,
Esercizi pliornetrici: (programma riabilitativo degli atleti: stretch-shortening exercises) così
da abituare la spalla ai gesti funzionali. Un tipico esempio è il lancio ripetuto di una palla su un
trampolino elastico. In questo gesto c'è una prima fase, quando il paziente riprende la palla
rimbalzata, che è eccentrica e comporta un pre-stiramento della muscolatura, una seconda
fase che viene definita di ammortizzamento che precede il lancio ed una terza fase concentrica
che chiude il ciclo e dovrebbe essere fatta il più rapidamente possibile per sfruttare l'effetto
facilitante del prestirarnento.
Questo tipo di esercizio deve essere necessariamente previsto per gli atleti che utilizzano
prevalentemente l'arto superiore nel loro sport.
La ripresa del gesto sportivo, dopo 12-15 sett. dal momento dell'intervento e non
dev'essere effettuata se il test isocinetico non evidenzia un recupero del 90% di forza e
resistenza muscolare rispetto alla spalla controlaterale.
Il protocollo dev'essere adattato alle esigenze specifiche del singolo paziente e modificato in
base all'entità del danno anatomico e alla complessità dell'intervento riparativo cui il chirurgo
ha dovuto fare ricorso (via artroscopica o artrotomica)
