Dr. NALLINO febbre di origine sconosciuta small

FEVER OF UNKNOWN ORIGIN
FUO
M. Gabriella Nallino
S.C. Medicina Interna
Ospedale Regina Montis Regalis.
Mondovì (CN)
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FUO - DEFINIZIONE
1961. Petersdorf e Beeson
Temperatura corporea > 38.3 °C in 3 o più occasioni
 Durata di malattia di almeno 3 settimane
 Nessuna diagnosi dopo una settimana di ospedalizzazione

1991. Durack e Street
FUO classica
 FUO nosocomiale
 FUO in neutropenico
 FUO HIV-associata

FUO classica: nessuna diagnosi dopo 3 visite ambulatoriali o
3 giorni di ospedalizzazione

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FUO - DEFINIZIONE
2003- Knockaert e Vanderschueren

“appropriate intelligent standard inpatient or outpatient workup”
2015- Mulders-Manders e Bleeker-Rovers

Temperatura ≥ 38.3 °C in almeno due occasioni

Durata di malattia ≥ 3 settimane o episodi febbrili multipli in ≥ 3 sett.

Soggetto non immunocompromesso
(neutropenia per ≥ 1 sett nei 3 mesi precedenti l'esordio della febbre,
infezione HIV nota, ipogammaglobulinemia nota, uso di prednisone 10
mg/die o equivalente per ≥ 2 settimane nei 3 mesi precedenti l'esordio
della febbre)

Diagnosi incerta nonostante anamnesi, esame obiettivo ed esami
ematochimici e strumentali
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FUO - DEFINIZIONE
ESAMI EMATOCHIMICI
VES o PCR
Emocromo con formula e piastrine
Creatinina, elettroliti
AST, ALT, ALP, LDH, CPK
Proteine totali e quadro proteico elettroforetico
Esame urine con sedimento
ANA, fattore reumatoide
Ferritina
3 emoculture, urocultura
ESAMI STRUMENTALI
Rx torace
Ecografia addominale
ALTRO
Test alla tubercolina
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Clin Med 2015; 15 (3): 280-4
FUO - CAUSE
200 cause diverse
INFEZIONI
NEOPLASIE
MAL. INFIAMMATORIE NON INFETTIVE
MISCELLANEA
FEBBRE NON DIAGNOSTICATA O IDIOPATICA
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Clin Med 2015; 15 (3): 280-4
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Int Med 2014
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Paesi in via di sviluppo: > infezioni e < NIID e neoplasie
Wien Klin Woch 2016
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FEBBRE E FARMACI
Antibiotici (beta lattamici)

Anticonvulsivanti (carbamazepina, Fentoina)

FANS (ibuprofene, Naprossene)

Ormoni tiroidei

Antiipertensivi (diltiazem, metildopa)

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FUO E INFEZIONI
Batteri coltivabili
(Yersinia: enterocolite e adenite
mesenterica)
Organismi intracellulari
(Rickettsia, Coxiella, Bartonella)
Batteri difficili da coltivare
(TBC, Brucella, Yersinia, febbre
enterica)
Bartonella: febbre da graffio gatto
Coxiella: febbre Q (carcasse animali)
Rickettsia: tifo, febbre Montagne Rocciose
MNI: 80% EBV, 20% CMV
Leishmania Infantum: flebotomi.
Anoressia, calo peso, epatosplenomegalia.
BOM: microscopico, coltura, PCR
Più la febbre è prolungata,
minore è la probabilità che si tratti
di febbre di origine infettiva.
Clin Med 2015; 15 (3): 285-7
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FUO E INFEZIONI
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FUO E INFEZIONI
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FEBBRE E NEOPLASIE
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Royal College of Physicians 2015
FEBBRE E NEOPLASIE
1/3 dovuta al tumore stesso (es. linfoma)
2/3 dovuta a infezione
CAUSE PRINCIPALI

Linfoma non Hodgkin

Leucosi mieloide acuta

Hairy cell Leukaemia

Crisi blastica di Leucosi mieloide cronica

Glioblastoma multiforme

Ca renale

Ca epatocellulare

Ca ovarico

Mixoma atriale
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Clin Med 2015; 15 (3): 292
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FUO: ANAMNESI

Confermare la presenza di febbre

Diario della temperatura, con ore e sintomi associati

Familiarità per neoplasie

Fattori di rischio di neoplasie (fumo)

Viaggi, profilassi antimalarica, vaccinazioni

Uso di farmaci

Attività lavorative o ricreazionali

Abitudini alimentari (per es.latte non pastorizzato per Brucellosi)

Storia di eventuale immunosoppressione

Fattori favorenti infezioni (interventi, protesi)

Sudorazione notturna (neoplasie ematologiche, TBC)

Eventuale calo ponderale (neoplasia, TBC, Brucellosi, vasculiti)

Dolori articolari (malattie reumatiche e non)
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
Cefalea, claudicatio della mandibolai
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Clin Med 2015; 15 (3): 280-4
PDCs = potential diagnostic clues: sospetto clinico di malattia, di
per sé non diagnostico, ma che può suggerire ulteriori accertamenti,
più specifici
Clin Med 2015; 15 (3): 280-4
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Clin Med 2015; 15 (3): 280-4
Due fasi,
durata max
1 settimana
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FDG-PET/TC
Aumentata captazione del FDG da parte di leucociti attivati (granulociti,
linfociti, monociti): infezioni, malattie infiammatorie non infettive,
neoplasie. PET utile in 40% delle FUO; PET/TC in 54%. Aspecifica
TC
Utilità diagnostica minore di PET/TC (alterazioni infiammatorie in
assenza di alterazioni anatomiche; non distingue infezione attiva da
Esiti)
BIOPSIA ARTERIA TEMPORALE
Basso rischio; possibili falsi negativi
BIOPSIA MIDOLLO OSSEO
Considerata utile in caso di sospetta malattia ematologica o infezione
specifica nel midollo osseo (linfoadenopatie, epatosplenomegalia,
citopenia, aumento LDH, alterazioni PET suggestive di linfoma o di
tumore metastatico)
Royal Australasian College of Physicians 2016
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Clin Med 2015; 15 (3): 280-4
TERAPIA
Terapia di supporto
Nella maggior parte dei casi, evitare terapia empirica in assenza di una
diagnosi
-antipiretici o antibiotici possono ritardare la diagnosi
-mortalità per FUO è bassa (<10%, nella maggior parte dei casi per il
tumore sottostante)
Terapia empirica, in attesa di conferma diagnostica, nel sospetto di:
endocardite infettiva, arterite Horton, TBC miliare o del SNC
Se no diagnosi certa, ma assenza di “red flags”, sapere che la mortalità
è bassa (12-35% soggetti muoiono a causa della malattia che ha
provocato la febbre)
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Royal Australasian College of Physicians 2016
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