Università degli Studi di Messina
Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche
UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica
Direttore Prof. Carmelo Salpietro
FOLGORAZIONE
Colavita L, Chirico V, Manti S, Moschella E, Caruso R, Caudo A, Munafò C
Introduzione1
Per folgorazione si intende il passaggio improvviso di un flusso elettrico improvviso attraverso il
corpo e gli effetti che ne conseguono.
La corrente elettrica è generata dal movimento di elettroni, il cui flusso di carica negativa percorre
un conduttore (in questo caso il corpo umano) ai cui estremi è applicata una differenza di
potenziale.
Epidemiologia
Incidenti mortali per folgorazione in Italia:
Dal 1975 all’81
400 ogni anno (dati ISTAT)
Dal 1986 all’ 92
320 ogni anno (dati ISTAT)
Dal 95 mediamente 270 ogni anno (fonti varie)
Incidenti mortali per folgorazioni in Italia a seconda del componente elettrico, escluse le linee
elettriche esterne:
La natura e la severità dei danni dovuti alla folgorazione appaiono essere direttamente proporzionali
alla “forza” del flusso elettrico, alla resistenza opposta dall’ oggetto attraversato e alla durata del
flusso di corrente. Il flusso di corrente viene misurato in Amperes, la forza della corrente in Volt, la
resistenza dell’oggetto in Ohms.
Gli effetti della corrente elettrica a livello cellulare sono rappresentati da:
Variazione dei potenziali d’azione, soprattutto delle cellule nervose e muscolari con
alterazione della propagazione del segnale nervoso e della contrazione muscolare.
Elettrolisi, distruzione e morte cellulare, correlati allo sviluppo di calore (effetto Joule: Q= R
x I²). La resistenza alle correnti elettriche opposta dal corpo umano risiede principalmente
nella cute, perchè le cellule cheratinizzate ed asciutte dello strato corneo sono cattive
conduttrici (la cute sudata o bagnata perde la maggior parte della resistenza).
N.B. La pericolosità di una corrente diminuisce con l’aumentare della frequenza
Infatti ad alta frequenza la durata dello stimolo è talmente breve che la corrente non influisce in
modo significativo sullo stato di polarizzazione delle cellule. Al di sopra dei 500 Hz, con tensione
di 220 V, il pericolo di morte è prossimo allo zero.
I coefficienti di pericolosità di una corrente elettrica sono determinati da diversi fattori:
• Tipo di corrente: possiamo distinguere
-
Corrente continua: E’ una corrente ad alto voltaggio che provoca un singolo spasmo
muscolare e che scaraventa la vittima lontano dal punto di contatto. Tutto ciò risulta in una
breve durata di esposizione al flusso di corrente, ma aumenta il danno traumatico
conseguente. Un breve contatto con una sorgente di CC può dar vita a disturbi di conduzione
cardiaca, rispetto alla fase del ciclo cardiaco al momento del contatto. Per la CC è massimo
l’ effetto termico (soglia di pericolosità di 50 V).
-
Corrente alternata: l’esposizione a questo tipo di corrente è molto più pericolosa rispetto alla
CC (da 3 a 6volte) . Le fibre muscolari vengono stimolate in modo talmente eccessivo e
reiterato da provocare contratture continue, fino alla tetania. Ha una soglia di pericolosità di
120 V. I termini utilizzati per riferirsi alla CA sono il punto “sorgente” e il punto “di terra”.
Le superfici flessorie delle mani e gli avambracci sono i punti di contatto più frequenti.
Inoltre la contrattura delle mani (hand grasping), del polso, del gomito e della spalla creano
una spinta del corpo sorgente che non permette alla vittima di allontanarsi dalla sorgente
(let-go current)aumentando così il tempo di esposizione.
• Resistenza: si intende al capacità del materiale attraversato di resistere al flusso di corrente.
E’ una caratteristica variabile rispetto al tipo di tessuto, alla sua idratazione, temperatura.
Tanto è più alta la resistenza, tanto maggiore è la forza termica che si sviluppa in quel
determinato tessuto al passaggio del flusso di corrente.
I tronchi nervosi (per la loro fisiologica funzione di conduttori di segnali neurolettrici) e vasi (per la
loro struttura, il loro elevato contenuto di elettroliti e di acqua), presentano bassa resistenza e buona
conduttività. Ossa, tessuto connettivo, tendini, tessuto adiposo a causa della loro struttura più
“inerte”, hanno elevata resistenza al passaggio di flusso creando così eccessivo sviluppo di energia
termica che provoca il surriscaldamento delle strutture e il danno coagulativo. La pelle offre una
resistenza intermedia, soprattutto la zone di cute maggiormente cheratinizzate. Il danno cutaneo è
quindi per lo più termico. Quando il contatto è prolungato, possono crearsi punti di “frattura”della
superficie cutanea, che si traduce in una ridotta resistenza e quindi lesioni ai tessuti profondi. Se la
cute è bagnata (o il flusso di corrente attraversa le mucose) è sovrapponibile a questo meccanismo
(cute asciutta: 10.000-40.000Ωvs cute bagnata 1.200-1.500Ω).
• Amperaggio: esprime la quantità di energia che fluisce attraverso un oggetto; dipende dalla
sorgente del flusso e dalla resistenza del conduttore. Rispetto a diversi amperaggi abbiamo:
Effetti fisici
Formicolio
Milliamperes (mA)
1-4
LET-GO CURRENT
Bambini
4
Donne
7
Uomini
9
“Freezing” al circuito
10-20
Arresto respiratorio per tetania dei muscoli
20-50
toracici
Fibrillazione ventricolare
60-120
• Durata del contatto: in genere, tanto è più lungo il contatto con la sorgente, tanto maggiori
sono i danni; quando sopraggiunge la carbonizzazione dei tessuti la resistenza aumenta. Nel
caso della folgorazione, si ha il massimo danno nel minor tempo di esposizione, a causa
dell’alto voltaggio e amperaggio del fulmine. Inoltre esiste una differenza anche tra CC e
CA, in caso solo di bassi voltaggi (per alti voltaggi le differenze si annullano): nella CC la
vittima viene sbalzata lontano dalla fonte quindi i danni si riducono al minimo,
contrariamente alla CA
• Voltaggio: si intende la misura della differenza di potenziale elettrico tra 2 punti determinato
da una sorgente elettrica. Distinguiamo correnti a tensione bassa (< 380 V), media (< 10.000
V) e alta( > 10.000 V) (Classificazione CEI), con conseguenze ingravescenti rispetto all’
aumento del voltaggio.
• Percorso: ovvero il passaggio di corrente da un punto di entrata al punto di uscita. Esistono 3
percorsi possibili:
⇒ Pathway verticale: interessa le strutture assiali del corpo (SNC, cuore, mm respiratori)
⇒ Pathway orizzontale: mano-mano (percorso trans-toracico con interessamento di cuore, mm
resp e MS); piede-piede (comporta danni locali severi ma non è letale).
La maggior parte degli elettrotraumi coinvolgenti pazienti d’età pediatrica si svolge in ambiente
domestico. Secondo le normative del Comitato Elettrotecnico Italiano(CEI):
Negli impianti ad uso civile la tensione d’alimentazione ha un valore di 220 V
La corrente utilizzata è di tipo alternato con frequenza (f) pari a 50 Hz
MECCANISMI DI DANNO Lesività della corrente elettrica
Possiamo distinguere 2 tipi di lesività da corrente elettrica, spesso entrambi presenti negli
elettrotraumi di maggiore gravità:
Lesività distrettuale: Sono le ustioni che possono essere classificate in
DANNO DIRETTO
Ustione elettrotermica
DANNO INDIRETTO
Arco
Fiamma
Flash
La gravità delle ustioni varia in base al voltaggio. Un tipo caratteristico di ustione è il marchio
elettrico (lesione cutanea elementare localizzata al punto di contatto tra la pelle ed il conduttore di
cui spesso riproduce la forma).
L’arco è flusso di corrente che si genera tra due oggetti che hanno una differenza di potenziale, non
in contatto. La temperatura di un arco elettrico è >2500°C e i danni che si creano sono dovuti sia
alle levate temperature dell’ arco stesso, sia all’ energia elettrotermica del flusso sia dalle fiamme
generate dai tessuti.
Lesività generale : A causa della polarizzazione cellulare csi ha eccitazione neuro-muscolare
e depressione neuro-cardio-respiratoria.
CARATTERISTICHE CLINICHE DEL DANNO ELETTRICO1-2
Il danno elettrico deve essere gestito come un danno multisistemico. Nessun organo né sistema in
senso teorico può essere non valutato a seguito di una folgorazione.
SISTEMA CARDIACO
CUORE
Danno diretto: necrosi del miocardio che può essere focale o diffusa rispetto al pathway di
attraversamento, alla gravità dell’estensione della necrosi, all’interessamento del tessuto di
conduzione, all’ interessamento del letto coronarico
Danno indiretto: disturbi del ritmo (soprattutto nel pathway transtoracico).
Possono essere immediate o tardive e in genere sono dovute:
-variazioni dei potenziali di membrana dei miociti con un sovvertimento dell’ equilibrio
Na/K.
-insulto anossico nei casi in cui l’arresto respiratorio preceda quello cardiaco
-nelle forme ritardata, alla formazione di pacemaker extranodali o a danni del nodo SA.
In genere, per bassi voltaggi (50-100mA) con pathway mano-mano o mano-piede si genera
FV. Se si hanno voltaggi elevati si genera asistolia ventricolare. Altre anomalie possono
essere TS, prolungamento del tratto QT, FA, blocchi di branca
SISTEMA VASCOLARE
Il danno varia rispetto al calibro dei vasi stessi. I vasi con calibro maggiore non risentono in genere
del danno perché grazie alla velocità di circolo presente al loro interno sono in grado di dissipare
velocemente il calore prodotto dall’ insulto elettrico; tra i danni più comuni ricordiamo la necrosi
della media, e la formazione o rottura di aneurismi. Nei vasi di calibro minore, si assiste alla necrosi
coagulativa. Inoltre nel sistema venoso, a causa appunto del fisiologico rallentamento della velocità
di circolo, si ha un rapido riscaldamento del sangue con trombosi.
CUTE
Le lesioni sono appunto le ustioni che vanno dall’ eritema diffuso in caso di basso voltaggio fino
alle ustioni a tutto spessore. I punti di contatto maggiore sono le mani, i talloni e il capo; nei
bambini la bocca con gravi lesioni del m orbicolare della bocca, sanguinamenti dell’ arteria labiale e
alterazioni della dentizione. La zona di contatto appare depressa, giallo-grigiastra, a limiti netti, con
regioni circostanti mummificate.
SCHELETRO/MUSCOLI
Le complicanze più frequenti sono le fratture delle ossa lunghe, lussazioni anteriori e posteriori
della spalla dovuta alla tetania muscolare, fratture del canale spinale.
La necrosi muscolare si estende molto lontano dal punto di contatto con la sorgente elettrica; si
associa spesso a sindrome compartimentale come risultato sia dell’ edema muscolare che
dell’ischemia di circolo; inoltre il rilascio di grandi quantità di mioglobina e CPK si associa ad IRA.
RENI
IRA sia per la mioglobinuria e le creatinuria massive (dovuta alla necrosi muscolare) che di tipo
ischemico (a causa della compromissione vascolare)
SISTEMA NERVOSO
I danni al SN non sono dovuti alla lesività elettrica diretta, ma alla disfunzione di altri organi e
apparati (soprattutto il cardiorespiratorio). Il cosidetto fenomeno del “locking on”, ovvero l’
impossibilità da parte della vittima di non potersi separare dalla sorgente elettrica dipende appunto
da uno stato di refrattarietà permanente delle giunzioni neuro-muscolari, che causano la tetania di
tutti i distretti muscolari.
Nelle folgorazioni con correnti ad alto volatgagio, può esserci immediatamente perdita di coscienza,
amnesia retrograda, stato confusionale fino a stati comatosi. La condizione più grave è l’arresto
respiratorio per la lesione dei centri bulbari; deficit acuti dei nervi cranici; lesioni al midollo spinale
(sezioni da C4 a C8 per il pathway mano-mano, ma anche a livello toracico e lombare). In
particolare, le lesioni a livello del midollo spinale possono avere manifestazioni immediate o
ritardate; le prime si presentano dopo qualche ora dall’ accaduto con parestesie (soprattutto agli AA
II) e marcata astenia. Le manifestazioni ritardate si presentano a distanza di giorni (anche anni)
dall’evento con tre pattern: paralisi ascendente, SLA o mielite trasversa.
Tra i danni indiretti, il SNC viene interessato da fenomeni anossico-ischemici secondari all’arresto
cardiorespiaratorio o ancora da traumi cranici. I nervi periferici sono compromessi in genere a causa
delle ustioni a tutto spessore, della formazione delle escare, dell’edema e della distruzione del letto
vascolare.
SISTEMA RESPIRATORIO
I danni più comuni sono dovuti all’arresto respiratorio secondario all’interessamenti del bulbo e al
danno da calore nel caso di ustioni.
GLI EFFETTI DANNOSI SONO DIVERSI A SECONDA DELL’INTENSITÀ DELLA
CORRENTE
sensazione di corrente: per le scosse elettriche più lievi (0,9-1,2 mA) compare un formicolio
alle mani;
contratture muscolari: inizialmente nonostante i crampi dolorosi il soggetto è ancora in
grado di controllare i movimenti e di abbandonare la presa del conduttore, oltre i 15 mA
questo non è più possibile, ma non comporta ingenti danni all'organismo. Tra i 25 e gli 80
mA può comparire una tetanizzazione prolungata dei muscoli respiratori con asfissia acuta;
fibrillazione ventricolare, determinata da correnti di 80 mA-3 A che attraversano il cuore
durante la fase vulnerabile del ciclo;
siderazione nervosa: correnti di 3-8 A possono determinare la paralisi dei centri bulbari, con
arresto cardio-respiratorio immediato;
shock primario: gli elettrotraumi ad elevate tensioni, dopo una vasocostrizione massiccia,
determinano una imponente vasodilatazione periferica con collasso cardio-circolatorio;
Shock secondario: il tetano elettrico protratto determina lesioni muscolari diffuse con
liberazione di chinine e di eccessive quantità di mioglobina, con blocco renale e shock
secondario.
ALTRE COMPLICANZE
Si possono presentare inoltre:
-Cataratta e diminuzione del visus
-Disturbi autonomici +/- transitori
-Nel 50% delle vittime perforazione della membrana timpanica e perdita dell’ udito (ipoacusia
neurosensoriale)
MANAGEMENT
Il tipo di assistenza da prestare alla vittima di folgorazione varia in base alla gravità del danno e dal
numero e tipo di organi e sistemi compromessi. In genere il primo soccorso richiede sempre una
combinazione tra CPR (cardiopulmonary resuscitation) e gestione del politrauma.
Il paziente colpito da corrente continua ad alta tensione viene spesso scaraventato lontano
dal luogo dell’incidente, pertanto deve essere valutato come un paziente politraumatizzato.
Il paziente colpito da corrente alternata si presenta molto spesso ancora in contatto con la
fonte dell’energia elettrica e pertanto è anch’egli fonte di trasmissione dell’energia. Gli
operatori che giungono sulla scena dell’evento hanno l’obbligo prima di tutto di mettere in
sicurezza l’azione di soccorso prima di toccare il paziente ed iniziare le manovre
rianimatorie per non subire anch’essi dei danni.
Il primo passo è quello di mettere in sicurezza la scena
Staccare la corrente: se è un elettrodomestico staccate la spina, se è un cavo togliete la
corrente alla casa dall'interruttore centrale.
Se ciò non è possibile staccate l'infortunato dal contatto elettrico senza toccarlo con le mani,
ma usando un materiale isolante
TRIAGE4-5
La causa maggiore di morte nei pz colpiti da fologorazione è l’arresto cardiocircolatorio, quindi lo
sforzo iniziale sarà quello di valutare i segni vitali del paziente per intraprendere la CPR.
Procedere con manovre rianimatorie:
Gli operatori sanitari non possono sempre valutare in maniera affidabile la presenza o l’assenza di
un polso centrale in meno di 10 secondi nel lattante o nel bambino. Per riconoscere l’arresto
cardiaco e decidere se iniziare le compressioni toraciche gli operatori sanitari devono quindi sempre
ricercare i segni vitali e, se hanno familiarità con la tecnica, possono aggiungere la palpazione del
polso centrale. Sulla base di queste valutazioni, la decisione di iniziare le compressioni toraciche
deve essere raggiunta in meno di 10 secondi. In base all’età pediatrica, i polsi centrali da ricercare
sono il carotideo (bambino), il brachiale (lattante) o il femorale (lattanti e bambini):
-
Il rapporto compressioni/ventilazioni (CV) da attuare in età pediatrica si basa sul numero di
soccorritori presenti. I soccorritori non sanitari, dovrebbero essere addestrati ad un rapporto
CV di 30/2, identico a quello adottato per gli adulti, che consente a chiunque sia addestrato
al BLS di rianimare un bambino con minime informazioni aggiuntive. I soccorritori sanitari
devono apprendere ed utilizzare un rapporto CV di 15/2. Peraltro, è permesso ai soccorritori
sanitari di utilizzare anche un rapporto 30/2 nel caso in cui si trovino da soli e non siano in
grado di effettuare un numero adeguato di compressioni al minuto. Le Ventilazioni
rimangono una componente di primaria importanza nella RCP in età pediatrica, negli arresti
cardiaci conseguenti ad ipossia. I soccorritori che non sono in grado o non vogliono
effettuare le ventilazioni bocca-bocca devono essere incoraggiati ad effettuare almeno una
RCP costituita dalle sole compressioni toraciche.
-
Viene posta enfasi sull’importanza di effettuare compressioni toraciche di adeguata
profondità e con minori interruzioni possibili. La profondità delle compressioni toraciche
deve essere di almeno 1/3 del diametro antero-posteriore del torace (approssimativamente 4
cm nei lattanti e 5 cm nei bambini). Viene molto enfatizzata la necessità di lasciar
riespandere completamente il torace dopo ogni compressione. In tutte le età pediatriche la
frequenza delle compressioni deve essere di almeno 100 al minuto ma non superiore a 120.
Le tecniche di compressione per i lattanti sono quella con due dita in caso di singolo
soccorritore e quella con i due pollici che circondano il torace nel caso di due o più
soccorritori. Per i bambini più grandi si possono utilizzare la tecnica ad una o due mani in
relazione alle dimensioni del soccorritore e del bambino e alla preferenza del soccorritore.
I defibrillatori automatici esterni (DAE) sono sicuri ed efficaci se utilizzati nei bambini con più di 1
anno di età. L’impiego di piastre e di un software specifici per l’età pediatrica permettono
l’erogazione di una scarica attenuata a 50-75 J. Questi accorgimenti sono raccomandabili per le età
comprese tra 1 e 8 anni. Se non è disponibile un defibrillatore con riduttore di energia, al di sopra
dell’anno di vita può essere impiegato un DAE per adulti. Al fine di ridurre il periodo di pausa tra le
compressioni e di assenza di gittata cardiaca, durante l’impiego di un defibrillatore manuale le
compressioni toraciche devono essere continuate finché vengono applicate le piastre sul torace e
durante il periodo di carica del defibrillatore se le dimensioni del torace del bambino lo permettono.
Le compressioni toraciche vanno interrotte brevemente una volta che il defibrillatore è carico, solo
per erogare la scarica. Per la defibrillazione in età pediatrica sono raccomandate singole scariche di
4 J per Kg (con defibrillatori preferibilmente bifasici, accettabili anche i monofasici). I tubi cuffiati
possono essere usati con sicurezza sia nei lattanti che nei bambini, scegliendone il calibro a seconda
dell’età mediante apposite formule validate. La sicurezza e l’utilità della pressione sulla cricoide
durante l’intubazione tracheale non sono chiare; per questo motivo questa manovra deve essere
interrotta se ostacola la ventilazione o la velocità e la facilità di esecuzione della manovra di
intubazione tracheale. Il monitoraggio della CO2 espirata, effettuato idealmente mediante
capnografia, è utile per confermare la corretta posizione del tubo endotracheale ed è raccomandato
anche durante la RCP per valutarne e ottimizzarne la qualità. Dopo il recupero di una circolazione
spontanea in seguito ad arresto cardiaco, la somministrazione di ossigeno necessita di una
regolazione attenta della sua concentrazione ai fini di evitare l’iperossiemia (monitoraggio della
Saturazione transcutanea di ossigeno con target 94-98%). L’implementazione dei sistemi di risposta
rapidi intraospedalieri pediatrici riduce l’incidenza dell’arresto cardiaco e respiratorio nel lattante e
nel bambino e ne riduce la mortalità intra ospedaliera.
Una menzione a parte merita il pz con danno elettrico da folgore: in questo caso si avrà un arresto
respiratorio acuto per interessamento del centro bulbare, danni al sistema autonomino, asistolia a
causa della “forza” della scarica elettrica. Visto che spesso l’automaticità cardiaca si ripristina
spontaneamente, l’approccio è soprattutto quello della ventilazione assistita con O2 mediante
maschera facciale per evitare FV a causa dell’ipossia. L’intubazione endotracheale e la ventilazione
meccanica sono indicate in caso di evidenza clinica di insufficienza respiratoria
A SEGUIRE3
-se si sospetta trauma spinale, immobilizzazione di testa e collo
-se si presentano fratture o lussazioni, immobilizzazione del segmento ed eventuale ripristino del
normale rapporto dei capi articolari
-se si presentano ustioni, coprire con garze asciutte e sterili
-La combinazione del danno elettrico e di ustioni estese portano ad un aumentata perdita di liquidi
(sia per trasudazione dalle regioni ustionate che per estravasazione), quindi è importante reperire un
buon accesso venoso per garantire i fluidi necessari alla funzionalità renale. La soluzione da
infondere è il Ringer Lattato alla dose di 20 ml/Kg/ora che mantenga una pressione arteriosa di
100/80 mmHg e la diuresi di 0,5-1 ml/Kg/ora (se non c’è mioglobinuria).
Nell’ adulto: Ringer Lattato 3-4ml XKg X % ustione; nel bambino: Ringer Lattato 4ml x Kg x %
ustione+1500 mL/m2 di superficia corporea. 1/2 prime 8 h , 2/3 nelle successive 16 h; aggiungere
albumina alla 16° h), poiché nella folgorazione, anche se non ci sono ustioni superficiali, possono
esserci lesioni parenchimali profonde. I bambini hanno una maggiore necessità di sodio e di liquidi
e sono più sensibili ad una somministrazione di fluidi insufficiente o eccessiva. Un ritardo di
infusione >2 ore dal momento del trauma causa nel bambino un incremento di mortalità. E’ bene
precisare che le formule di infusione sono soltanto delle guide, e che la fluidoterapia deve essere
corretta in base alla risposta clinica del paziente. La somministrazione eccessiva di liquidi,
soprattutto in presenza di ipoproteinemia, aggrava l’edema tissutale, aumenta la pressione
interstiziale, riduce la perfusione dei tessuti, aumenta la profondità delle lesioni ed aumenta il
rischio di una sindrome compartimentale e/o di edema polmonare.
-Monitoraggio cardiaco: nei pazienti colpiti da scarica elettrica a basso voltaggio, che non hanno
presentato arresto cardiaco, che non hanno avuto perdita di coscienza, né presentano ustioni e in cui
c’è un esame neurologico e un ECG negativi possono essere rinviati a domicilio.
Le condizioni in cui è necessario prolungare il monitoraggio cardiaco sono appunto:
INDICAZIONI AL MONITORAGGIO CARDIACO
Arresto cardiaco
Perdita di coscienza
Anomalie all’ ECG
Aritmia
Storia di patologia cardiaca (+++ nel bambino)
Presenza di fattori di rischio per malattie cardiache
Ipossia
Dolore toracico
In un recente studio condotto su una casistica esclusivamente pediatrica è emerso che dopo un
insulto elettrico a basso voltaggio, tipico degli elettrotraumi verificatisi n ambiente domestico, le
aritmie iniziali non sono frequenti, ma spesso sono presenti alterazioni ECG transitorie e
aspecifiche; aritmie tardive sono rare.
Le prime valutazioni da fare sono:
-
Valutazione del danno a carico di organi interni (traumi toracici/addominali)
Valutazione clinica a strumentale della funzionalità di organi quali pancreas, fegato reni
rispetto al danno traumatico che ischemico
Valutazione della rabdomiolisi e della mioglobinuria
Valutazione oftalmologica e otoscopia
Supporto nutrizionale
Eventuale fasciotomia degli AA II e SS nel caso di sindrome compartimentale
LABORATORIO
In tutti i pazienti con evidenza di ustioni più o meno estese devono essere eseguiti esami
ematochimici quali: emocromo elettroliti sierici, mioglobina, indici di funzionalità renale ed es.
urine. Nei pazienti in cui si sospetta un trauma addominale si potranno richiedere enzimi pancreatici
e profilo coagulativo. Nei pazienti che hanno necessitato di supporto ventilatorio o di terapia
alcalinizzante può essere utile un emogas da sangue arterioso.
Diventa fondamentale il riscontro della mioglobinuria (presente se le urine appaiono
iperpigmentate, con con stick positivo per la presenza di sangue e non sono visibili eritrociti
all’osservazione microscopica delle urine).
Devono essere valutati i livelli di CK sierici e dei suoi isoenzimi. In genere è corretto associare al
picco di CK o di CK-MB un insulto muscolare e sembra essere direttamente proporzionale al
rischio di amputazioni. Questi enzimi (né le troponine) non devono erroneamente essere associati a
danno cardiaco.
TERAPIE SPECIFICHE
Rabdomiolisi
Nei pazienti con mioglobinuria si deve procedere all’alcalinizzazione delle urine, per aumentarne la
solubilità e di conseguenza la velocità di clearance. L’escrezione di urina deve mantenersi ad una
velocità di 1-1.5 ml/kg/h e il pH ematico a 7.45 usando bicarbonato di sodio. Per spingere la diuresi
si possono utilizzare furosemide o mannitolo, quest’ultimo ad un dosaggio iniziale di 25 g, poi a
12.5 gr/kg/h.
Ustioni
Importante è l’antibiotico terapia supportata dall’uso di potenti antibatterici topici. Si può
somministrare tossoide tetanico e Ig iperimmuni nel caso in cui la storia clinica deponga per il
rischio di infezione. La miosite necrotizzante da Clostridium è la complicanza più comune; non è
pienamente accettata la pratica comune di somministrare alte dosi di penicillina a scopo profilattico.
Se le ustioni si localizzano agli AA II e SS, l’approccio deve essere immediatamente chirurgico
(fasciotomia nel caso di sindrome campartimentale, escariotomia, amputazione); a seguire
l’articolazione deve essere posta in scarico per evitare la formazione di edemi con un angolo di
estensione del polso di 35-45°, di flessione di 80-90° delle articolazioni metacarpofalangee, e
iperestensione delle articolazione interfalangee distali e prossimali.
BIBLIOGRAFIA
1. Linee guida nelle emergenze delle patologie da agenti fisici 2009
2. Electrical injuries Anastassios C. Koumbourlis, MD, MPH Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11
(Suppl.)
3. Electrical and lightning injuries Mary Ann Cooper, Timothy G. Price
4. Manuale per Esecutori di PBLS, secondo Linee Guida American Heart Association
5. Linee guida 2010 sulla rianimazione cardiopolmonare (RCP) – Sintesi operativa a cura di Italian
Resuscitation Council
