Farmaco sperimentale sorvegliato SPECIALE

RICERCA
Farmaco sperimentale
sorvegliato SPECIALE
di Daniela Ovadia
Prima che una nuova cura sia
disponibile per tutti i malati sono
necessari molti anni di studio,
a tutela della sicurezza di tutti
Il padre della ragazza si rivolel 2002 una giovane
donna
statunitense, se ai tribunali e dopo una lunga
Kianna Karnes, scoprì di battaglia ottenne il farmaco
avere un cancro del rene in uno sulla base del cosiddetto ‘uso
stadio già avanzato. Il padre, compassionevole’, una norma
tramite Internet, venne a sapere che consente di somministrare
di diverse ricerche in corso su una sostanza farmacologica non
nuovi farmaci contro il tumore sufficientemente testata e al di
fuori di una speridi cui Kianna sofmentazione a perfriva. Cercò in
Il farmaco
sone per le quali
tutti i modi di
è un’arma
non esiste un’alfarla entrare in
una sperimenta- a doppio taglio ternativa valida e
e tutti hanno che, in base alle
zione, ma senza
successo: poiché effetti collaterali conoscenze disponibili, potrebla donna aveva
già delle metastasi cerebrali, bero giovarsene.
La storia di Kianna Karnes
non era un buon soggetto di
studio. Avrebbe potuto avere ha occupato le pagine dei giordelle crisi epilettiche e il ricerca- nali statunitensi per mesi, divitore non sarebbe stato in grado dendo i lettori tra sostenitori
di discriminarne la causa: un del libero accesso a qualsiasi
effetto collaterale del nuovo far- cura e sostenitori delle regole
maco o una manifestazione della scienza. Eppure negare
l’ingresso della giovane nella
della malattia?
N
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sperimentazione è stata, dal
punto di vista della ricerca sui
farmaci e della sanità pubblica,
una decisione necessaria e saggia. Vediamo perché.
REGOLE UGUALI
PER TUTTI
“La ricerca su farmaci nuovi
segue una serie di tappe codificate a livello internazionale, alle
quali i ricercatori devono attenersi” spiega Francesco Perrone, direttore della sperimentazione clinica dell’Istituto Pascale di Napoli. “Si tratta di un
meccanismo messo in piedi nel
tempo a tutela della salute dei
malati”.
Bisogna infatti partire dal
presupposto che nessun farmaco è privo di effetti collaterali,
neanche i più ‘intelligenti’: tutti
possono fare danni, grandi o
piccoli, e tali danni devono
Francesco
Perrone
essere messi in
evidenza prima che la cura sia a
disposizione di tutti i pazienti.
Per questo la ricerca clinica su
una nuova molecola parte dall’elaborazione del cosiddetto
‘protocollo’: chi potrà entrare
nella sperimentazione, quali
caratteristiche dovrà avere
(sesso, età, tipo di malattia, gravità della stessa) perché il risultato sia il più chiaro possibile.
Il protocollo sperimentale
deve essere sottoposto a una
serie di enti di controllo sia
scientifici (per esempio i ministeri della Salute o gli enti regolatori dei farmaci, come la Food
and Drug Administration statunitense o l’EMEA in Europa)
sia etici: è necessario, infatti,
che qualcuno vegli sul rispetto
dei diritti fondamentali di chi
Corbis
accetta di fare da ‘cavia’ per un
nuovo studio (vedi il riquadro
in questa pagina).
DODICI ANNI
DI STRADA
Quando un team di ricercatori comincia a immaginare
una nuova cura, si avvia la
cosiddetta fase preclinica, che
consiste nello studio, in laboratorio e su modelli in vivo, delle
proprietà chimiche e tossicologiche della sostanza. Non basta
infatti che una cura sia efficace
nei confronti del bersaglio previsto (e che quindi curi la
malattia): bisogna anche che
non sia tossica, altrimenti non
sarà di nessuna utilità.
Una volta passata questa
fase, che coinvolge diverse
molecole spesso chimicamente
simili tra loro, la migliore viene
avviata alla cosiddetta sperimentazione clinica, ovvero
viene testata sull’uomo. Dalla
prima idea alla commercializzazione della cura passano in
media dai 10 ai 12 anni, e sebbene molti pazienti (e anche
molti medici!) desiderino
accorciare questi tempi, ciò non
è possibile.
“I tempi della ricerca clinica
di una nuova cura sono una
ulteriore garanzia per i futuri
consumatori” continua Perrone.
Il farmaco uscito dal laboratorio viene avviato alla cosiddetta fase 1. Obiettivo: valutare
per la prima volta se la sostanza
è tossica nell’uomo e qual è la
dose soglia oltre la quale è
meglio non andare. Poiché lo
scopo non è quello di curare la
malattia, i volontari selezionati
possono anche essere soggetti
sani (quasi mai per i farmaci
antitumorali) e poco numerosi
(qualche decina).
Se la molecola ottiene la
‘patente di sicurezza’, passa alla
Dopo le aberranti sperimentazioni condotte nei campi di
concentramento nazisti, la comunità internazionale, per la
prima volta nella storia, decise di redigere le regole della
sperimentazione sull’uomo. Era il 1947 e il documento, noto
come ‘Codice di Norimberga’, proclamava in modo solenne
che “il consenso volontario del soggetto è assolutamente
necessario”. Tuttavia il vero significato del consenso
volontario e non sostituibile da altre modalità di
legittimazione venne compreso soltanto nei decenni
successivi, attraverso un percorso che non è stato uniforme
nei vari Paesi.
Oggi il principale documento che regola l’eticità delle
sperimentazioni nell’uomo è la Dichiarazione di Helsinki,
redatta nel 1964 dalla World Medical Association
(Associazione mondiale dei medici). Il documento,
aggiornato nel 2004, regola i diritti degli esseri umani
coinvolti nella sperimentazione dei farmaci. Al paziente viene
riconosciuto il diritto alla riservatezza sui dati raccolti e il
diritto di sapere chi gestisce i propri dati clinici. Ogni
paziente può decidere di negare il proprio consenso alla
partecipazione in qualsiasi momento, senza ripercussioni sul
diritto di cura. Non è inoltre tenuto a dare spiegazioni in
caso di rifiuto a partecipare oppure se decide di
abbandonare lo studio. In ogni caso, ha il diritto di ricevere
la migliore terapia al momento disponibile.
Corbis
L’etica della ricerca
fase 2. Lo scopo di questa tappa
è ancora diverso: si vuole, per la
prima volta, verificare se effettivamente la cura è attiva contro
la malattia per la quale è stata
inventata, per cui si selezionano
pazienti (in genere non più di
un centinaio) il più possibile
simili tra loro per caratteristiche
individuali e della patologia. In
questo modo i dati ottenuti
sono chiaramente interpretabili. Anche in questa fase si fa
attenzione a eventuali effetti
collaterali e tossici, e si stabilisce
qual è la posologia ottimale
(dosaggio e tempi della somministrazione).
Se anche questa fase trascorre senza incidenti di rilievo, e se
il farmaco dimostra la sua attività, si passa alla fase 3: la nuova
cura viene confrontata alla terapia standard già esistente per
verificarne la reale efficacia; partecipano diversi ospedali in
tutto il mondo e il numero dei
pazienti reclutati aumenta (nell’ordine delle migliaia).
Solo facendo crescere il
numero di persone sottoposte
alla sperimentazione (sempre
però nell’ambito di un preciso
protocollo) è possibile verificare
se esistono effetti collaterali
rari, che difficilmente si possono scoprire finchè la cura è
somministrata a poche persone.
A questo punto tutta la
documentazione viene portata
dalla casa farmaceutica che ha
studiato il nuovo farmaco
all’ente regolatore, che la esamina e approva la messa in commercio. Ora la nuova cura è a
disposizione di tutti, ma non
viene abbandonata a se stessa:
poiché possono comparire
effetti collaterali rarissimi, nell’ordine di un caso su milioni di
utilizzatori, è stata istituita la
cosiddetta fase 4, chiamata
anche sorveglianza postmarkeFondamentale aprile 2007 23
RICERCA
ting. Qualsiasi effetto collaterale, sia pur minimo e non notato nelle fasi precedenti, viene
segnalato alle autorità che ne
considerano l’importanza ed
eventualmente cambiano le
indicazioni o il foglietto illustrativo del farmaco, o, in casi
veramente estremi, dispongono il ritiro della cura dal commercio.
UNA TUTELA CONTRO
L’IMPREVISTO
Il caso di Kianna Karnes è
servito a ricordare a tutti che
l’accesso ai farmaci sperimentali è regolamentato perché questo è l’unico modo per tutelare
la collettività da effetti collaterali anche molto gravi: basta
ricordare che negli anni ‘60
entrò in commercio una
sostanza, la talidomide, venduta come antinausea per la gravidanza, che fece nascere migliaia
di bambini senza braccia nella
sola Europa. La talidomide è
stata poi studiata con più attenzione e oggi viene usata proprio
come antitumorale, con l’accortezza, ovviamente, di evitare
una gravidanza durante la cura.
Dopo questo caso, la comunità
scientifica si è data regole ferree,
che è assolutamente necessario
rispettare, salvo casi eccezionali.
Uno di questi è proprio la
concessione per ‘uso compassionevole’ di una sostanza non
ancora disponibile in farmacia.
Contrariamente a quanto
può far pensare il termine un
po’ infelice con cui viene designato, il farmaco per uso compassionevole non è riservato a
malati in fase terminale, ma
può essere utile in alcuni casi
estremamente selezionati. Esiste infatti un regolamento
molto complesso a tutela del
malato che vuole assumere, al
di fuori di una sperimentazio24 Fondamentale aprile 2007
ne, un farmaco che non è giun- cacia nei confronti di certi
to alla fine del percorso di stu- tumori che però non sono
dio.
registrati per quella indicazioIl medico curante deve inol- ne.
trare una richiesta dettagliata
“Dare un farmaco fuori
alla casa farmaceutica e chiede- indicazione vuol dire fare la
re una fornitura. Sono necessa- cosiddetta ‘prescrizione off
ri il nulla osta del comitato label’, che in inglese significa
etico dell’ospedale e del pazien- ‘fuori dall’etichetta’” spiega
te, che riceve spiegazioni sui Perrone; “in teoria è illegale,
pro e i contro della cura ed è proprio per tutelare i malati
tenuto a firmare un consenso dall’uso improvvido di alcune
informato.
sostanze da parte dei medici,
Il farmaco deve essere stato ma ci sono eccezioni. Una
inserito preventivamente in un recente legge contenuta all’inelenco presso l’Agenzia italiana terno della finanziaria ha ribaper il farmaco
dito che è vietato
(AIFA) e deve
prescrivere off
Un sistema
avere superato la pubblico deve label e che i medifase 3 di sperici che lo fanno
privilegiare
mentazione (è
dovranno risponinterventi
rarissimo che si
derne all’autorità,
conceda l’uso di di reale efficacia anche in termini
una sostanza in
pecuniari. Si tratuna fase più precoce). L’azien- ta di una norma controversa,
da produttrice deve essere dis- che crea qualche problema in
posta a distribuirlo in questo oncologia, ma sulla quale gli
modo, perché potrebbero esperti stanno già lavorando
esservi problemi di produzione per trovare una soluzione
o di costi (anche se esiste un accettabile”. Tutto ciò per
apposito fondo presso il mini- ricordare che il farmaco è
stero della Salute affinché il un’arma potente, ma talvolta a
malato non debba mettere doppio taglio e il cui costo pesa
mano al portafoglio). La rete di sulla collettività, come ricorda
garanzie ha proprio la funzione ancora Perrone.
di ricordare quanto eccezionale
“Vi sono Paesi in cui le
è questa procedura.
assicurazioni private, pur di
strapparsi reciprocamente i
clienti, promettono di conceLA PRESCRIZIONE
dere qualsiasi farmaco, anche
OFF LABEL
Molti farmaci usati in quelli nuovi o fuori indicaziooncologia non sono registrati, ne. Non ritengo che un sistedalla casa produttrice, per ma sanitario pubblico possa e
tutte le indicazioni possibili. debba fare altrettanto: solo le
Questo perché per ogni indi- regole tutelano la salute dei
cazione l’azienda deve effet- pazienti, e solo un’equa distrituare appositi studi, molto buzione delle risorse, privilecostosi, che non sempre è con- giando interventi di efficacia
veniente portare avanti. In dimostrata, consente di curare
altri casi, invece, la scienza tutti. Continuo a pensare che
progredisce più rapidamente sia una fortuna vivere in un
della burocrazia, per cui vi Paese in cui a tutti è garantita
sono sostanze di provata effi- una buona cura”.