Test del filtro rosso - Medicalbooks Libreria Scientifica
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I destinatari del libro e la Good Practice Il libro è un testo di tecnica d’esame e interpretazione di base che per le precisazioni e le metodologiche che contiene, per il linguaggio e la registrazione dei dati che trovano una loro necessaria codifica, per le accurate definizioni, i numerosi esempi ed i preziosi suggerimenti clinici, costituisce un testo fondamentale per lo sviluppo professionale delle figure sanitarie ed ausiliarie che si occupano di visione e benessere. Il testo costituisce una ‘Good Practice’, una linea guida di buona pratica professionale per l’esame di base. Lo studente beneficia dello schema logico e descrittivo di questo testo che lo accompagna nel maturare schemi mentali efficaci. Nei primi anni di studio e di professione necessita di precisi riferimenti metodologici e di utili suggerimenti per gestire la maggior parte degli esami visivi ed imparare a prescrivere in sicurezza acquisendo con ulteriori studi le competenze necessarie a categorizzare i disturbi visivi e comprendere i casi più complessi. Il professionista vi trova elementi per chiarire dubbi metodologici di base, beneficia di schemi di comprensione dei meccanismi d’esame, ha finalmente a disposizione il razionale dei dati di riferimento di ogni test, riscontra le proprie consuetudini con il linguaggio e la corretta terminologia di ogni componente dei test. I docenti di materie visive e di tecniche d’esame e refrazione possono trovare nel testo una guida precisa, verificata e validata nella sua efficacia. Possono contare su di uno schema logico e pedagogico ben collaudato che risulta funzionale all’apprendimento dei propri studenti nello sviluppare metodologie corrette. Essi infatti vanno da subito abituati a controllare il peso delle variabili rappresentate dagli errori casuali e sistematici derivanti da metodologie non codificate. In questo senso il testo è una linea guida per l’esame di base. Una ‘Good Practice’ validata. Gli esperti di analisi dei deterioramenti visivi di tipo funzionale beneficiano dei numerosi riferimenti metodologici per il controllo delle variabili nell’effettuazione dei test. La prevenzione delle variabili non controllate in una tecnica d’esame è infatti un fattore imprescindibile per l’affidabilità dei risultati. Gli Operatori di altre professioni quali ad esempio le Discipline posturologiche e riabilitative, l’Osteopatia, la Chiropratica, la Gnatologia ed anche, per motivi differenti, la Psicologia dell’apprendimento, per le quali il sistema visivo è un fattore che contribuisce in modo importante ed alle volte critico al benessere del proprio Utente, trovano nel testo una preziosa guida allo sviluppo applicativo di metodologie condivisibili in modo interdisciplinare. Comprendere il metodo con cui viene effettuato un test visivo ed il significato dei risultati, può assumere un grande valore clinico e fornire preziose indicazioni preventive e riabilitative. In tal senso questo libro favorisce la crescita professionale dell’Operatore a beneficio dell’Utente finale. 11 INDICE Prefazione allografa................................................................................................................ Prefazione autoriale ................................................................................................................ I destinatari del libro e la Good Practice .................................................................................. 4 4 5 INDICE .................................................................................................................................... 6 Come leggere il testo............................................................................................................... I tre argomenti del libro .......................................................................................................... Struttura, Esclusioni, Dati clinici................................................................................................ 11 12 13 SEZIONE I ........................................................................................................................... 14 Condizioni essenziali per un esame visivo corretto ................................................................... La comprensione del caso in esame...................................................................................... Integrazione tra esame refrattivo e test funzionali .................................................................. Esami sbagliati e affidabilità dei dati.................................................................................... I 5 principi metodologici essenziali per un esame visivo corretto ........................................... 15 15 15 15 15 La standardizzazione dei test .................................................................................................. 19 Occhiale di prova e Forottero .................................................................................................. 20 La Scheda d’esame ................................................................................................................. 21 Sequenza d’esame semplificata e Sequenza d’esame completa ................................................ 23 L’inizio dell’esame visivo (Osservazione iniziale) ..................................................................... 24 L’Anamnesi ............................................................................................................................. Motivo della visita ............................................................................................................... Situazione visiva attuale....................................................................................................... Occupazione e Ambiente .................................................................................................... Sport e Hobby .................................................................................................................... Anamnesi sanitaria personale, passata e recente................................................................... Anamnesi familiare ............................................................................................................. Scheda d’esame.................................................................................................................. 24 25 26 26 26 27 27 28 Esame obiettivo generale......................................................................................................... Osservazione generale dell’aspetto, della postura e delle asimmetrie facciali ed orbitarie ........ Asimmetrie facciali e/o orbitarie .......................................................................................... Posizione anomala del capo (PAC) ....................................................................................... Esame della compensazione ottica in uso.............................................................................. 29 29 29 29 31 Esame obiettivo oculare........................................................................................................... 33 Utilità...................................................................................................................................... 33 Test visivi preliminari ............................................................................................................... 34 1 L’esame visivo efficace Oggettività del vizio refrattivo ................................................................................................. Autorefrattometria ............................................................................................................... Schiascopia Lontano............................................................................................................ Cheratometria o Oftalmometria ............................................................................................ Visus Lontano, Vicino e Visus alla abituale distanza occupazionale ........................................ Modalità di rilevazione dell’acutezza visiva da Lontano......................................................... Procedura di rilevazione dell’acutezza visiva da Vicino ......................................................... Procedura di rilevazione dell’acutezza visiva alla distanza abituale di lavoro.......................... Valutazione dell’acutezza visiva mediante foro stenopeico ..................................................... Distanze interpupillari e controllo centrature occhiali in uso.................................................... Procedura di rilevamento delle distanze pupillari tramite interpupillometro .............................. Rilevamento delle asimmetrie orbitarie tramite interpupillometro ............................................. Valutazione del recupero fusionale tramite interpupillometro .................................................. Rilevamento delle anomalie binoculari tramite interpupillometro ............................................. Test dei riflessi luminosi corneali (RLC) o test di Hirschberg ..................................................... Dominanza oculare ............................................................................................................. 35 36 37 41 42 42 43 43 44 46 46 47 48 48 49 51 Valutazione della cooperazione binoculare .............................................................................. 56 Cover test ............................................................................................................................... Cover test di copertura ........................................................................................................ Cover test di scopertura ....................................................................................................... Cover test alternante: evidenzia maggiormente l’eventuale deviazione .................................... Cover test soggettivo............................................................................................................ 56 57 57 58 58 Tecnica di Von Graefe per la quantificazione dell’eteroforia orizzontale .................................... 62 Test delle quattro luci di Worth ................................................................................................ Luci di Worth lontano e vicino in dinamica ........................................................................... 64 66 Test del filtro rosso .................................................................................................................. 68 Test della Stereopsi da vicino ................................................................................................... 70 Il punto prossimo di convergenza (PPC) ................................................................................... 73 Test per la valutazione della funzionalità accomodativa............................................................ Punto Prossimo di visione Nitida (PPN) (*)............................................................................. e Punto Prossimo di Accomodazione (PPA)........................................................................... Test della flessibilità accomodativa........................................................................................ con flipper sferico positivo e negativo (±) .............................................................................. 75 75 75 78 78 SEZIONE II ........................................................................................................................ 80 Posizione, assetto e inserimento lenti dell’occhiale di prova ...................................................... 81 Sequenza del test Soggettivo a distanza .................................................................................. 82 Fase monoculare: test #7m, #7mx e #7am .............................................................................. Test bicromatico................................................................................................................... Sequenza di annebbiamento................................................................................................ Significato didattico della sequenza annebbiamento ......................................................... Esempio di sequenza di annebbiamento in OS ................................................................. Test della lente prima del rimpicciolimento percettivo (#7mx) .................................................. 82 86 90 90 91 94 2 Indice Controllo della componente cilindrica della correzione ............................................................. 96 Il quadrante per astigmatici..................................................................................................... Test del quadrante per astigmatici......................................................................................... 51 51 Controllo della componente cilindrica della correzione: la lente del #7am ................................. Test della sonda................................................................................................................... Cilindri crociati di Jackson ................................................................................................... Vedere il paragrafo: “Principio di funzionamento del cilindro crociato di Jackson (JCC) ...... Cilindri crociati di Jackson: sequenza di valutazione ......................................................... Principio di funzionamento del cilindro crociato di Jackson (JCC)....................................... 51 51 51 51 51 51 Test del bilanciamento percettivo o dissociato........................................................................... Test del bilanciamento percettivo con dissociazione prismatica ............................................... Test del bilanciamento percettivo con dissociazione prismatica ............................................... Casi particolari............................................................................................................... Test del bilanciamento percettivo con dissociazione polarizzata.............................................. 51 51 51 51 51 Fase binoculare: test del #7B, #7A e #7X ................................................................................ Il test percettivo #7X ............................................................................................................ 51 51 Equivalente sferico .................................................................................................................. 51 Scegliere la lente di prescrizione da lontano ............................................................................ La gestione della prescrizione da lontano o a permanenza .................................................... Casi particolari ................................................................................................................... Prescrizione dell’ipermetrope non presbite........................................................................ Miope e la prescrizione di lenti per guida notturna ........................................................... Soggetto con fragilità binoculare ..................................................................................... Anisometropia: considerazioni e criteri pratici di trattamento............................................. 51 51 51 51 51 51 51 Esame per vicino ..................................................................................................................... Test per la valutazione dell’accomodazione relativa positiva e negativa .................................. Accomodazione relativa utilizzata per il soggetto non presbite............................................... Intervallo di addizione da vicino per il soggetto presbite........................................................ Casi clinici di soggetti presbiti (emmetrope, ipermetrope, miope)............................................ Test dei cilindri crociati fusi (#14B) ....................................................................................... 51 51 51 51 51 51 Prescrizione per vicino............................................................................................................. 51 SEZIONE III ....................................................................................................................... 51 Anamnesi ............................................................................................................................... Sintomatologia soggettiva .................................................................................................... 1. Principali disturbi visivi .................................................................................................... Riduzione dell’acutezza visiva .......................................................................................... 2. Disturbi irritativi .............................................................................................................. 3. Disturbi generali associati ................................................................................................ 51 51 51 51 51 51 Cefalea, cervicalgia e algie posturali ....................................................................................... Correlazione tra Cefalea, Algia cervicale e Affaticamento visivo al computer.......................... Cefalea............................................................................................................................... Cervicalgia e algie posturali ................................................................................................ 51 51 51 51 3 L’esame visivo efficace Esame obiettivo generale......................................................................................................... Osservazione...................................................................................................................... Eziologia e frequenza della PAC...................................................................................... PAC Vs Torcicollo Oculare ............................................................................................... Migliorare l’acutezza visiva sia in termini di decimi, sia di sensibilità al contrasto............... Realizzare la visione binoculare e/o evitare la diplopia o soppressione ............................. Osservazione e iter valutativo durante l’esame del soggetto con Posizione Anomala del Capo (PAC) .......................................................................................................... 163 163 164 164 164 165 167 Oggettività del vizio refrattivo: autorefrattometria - schiascopia ............................................... 169 Autorefrattometria ............................................................................................................... 169 Schiascopia............................................................................................................................. Dettagli e consigli sull’esecuzione del test della schiascopia.................................................... Meridiano di potere e meridiano di asse .............................................................................. Definire il vizio refrattivo...................................................................................................... Procedura per il raggiungimento dell’immagine neutra .......................................................... Vizio refrattivo ipermetropico........................................................................................... Vizio refrattivo miopico ................................................................................................... Vizio refrattivo di ipermetropia e astigmatismo ................................................................. 172 172 173 174 175 175 178 179 Cheratometria o oftalmometria ................................................................................................ 182 Valutazione dell’astigmatismo corneale ............................................................................ 182 Valutazione del Visus da lontano, vicino e alla distanza abituale di lavoro ............................... Decimo di visus............................................................................................................... Acutezze visive ............................................................................................................... Tipologia degli ottotipi .................................................................................................... Modalità di presentazione degli ottotipi............................................................................ Progressione delle dimensioni degli ottotipi....................................................................... Utilizzo dei valori di acutezza ai fini di ricerca ................................................................. Posizione schermo proiettore ........................................................................................... Acutezza visiva e distanza abituale di lavoro ................................................................... Acuità da vicino .................................................................................................................. 185 185 185 186 186 187 188 189 190 190 Distanze interpupillari e controllo centrature occhiali in uso ...................................................... Confronto distanze pupillari reali Vs. centrature abituali dell’occhiale in uso ........................... Tarare le distanze pupillari dell’occhiale di prova e/o del forottero......................................... Rilevamento asimmetrie orbitarie .......................................................................................... Rilevamento anomalie binoculari .......................................................................................... Interpupillometro e valutazione del recupero fusionale ........................................................... Suggerimenti sull’utilizzo dell’interpupillometro...................................................................... 193 193 193 194 194 194 195 Test dei riflessi luminosi corneali (RLC) o test di Hirschberg........................................................ 196 Dominanza oculare ................................................................................................................. I test della dominanza ......................................................................................................... Dominanza di fissazione o puntamento ................................................................................ Ricerca sulla ripetibilità dei test della dominanza di fissazione e sensibilità alla diplopia fisiologica .............................................................................................. Tavola di plexiglas forata Vs. cartone forato ..................................................................... 4 198 199 199 199 201 Indice Test del Tubo ................................................................................................................... Test della lente neutra con crocifilo ................................................................................... Dominanza di rivalità o sensoriale ....................................................................................... Filtro rosso e dominanza sensoriale ...................................................................................... Lente positiva da sf. +0.50D a sf. +1.00D ........................................................................ Test del bilanciamento e dominanza sensoriale ................................................................. Dominanza di acutezza .................................................................................................. Dominanza visiva e dominanza posturale ............................................................................. Dominanza di fissazione incerta .......................................................................................... 202 202 203 203 203 203 204 204 204 Valutazione della funzione visiva............................................................................................. Collaborazione binoculare .............................................................................................. Visione binoculare .......................................................................................................... Corrispondenza retinica .................................................................................................. Requisiti per la fusione .................................................................................................... Interferenze sulla fusione ................................................................................................. Regole base per tutti i test .................................................................................................... Test che interrompono la visione binoculare ...................................................................... Test che mantengono la visione binoculare ....................................................................... Modalità per identificare correttamente la tipologia di un test di collaborazione binoculare. 206 206 206 207 208 208 208 208 209 209 Valutazione e quantificazione dell’eteroforia ............................................................................ Deviazione - definizione.................................................................................................. Eterotropia - definizione.................................................................................................. Eteroforia - definizione.................................................................................................... Eteroforia e visione binoculare ............................................................................................. Significato clinico della foria ................................................................................................ Direzione dell’eteroforia ...................................................................................................... Valori di eteroforia da lontano e vicino................................................................................. Eteroforia verticale .............................................................................................................. 210 210 210 211 211 212 212 213 216 I test che indagano le forie ...................................................................................................... 216 Cover test ............................................................................................................................... Basi fisiologiche del cover test .............................................................................................. Indicazioni di base .............................................................................................................. Posizione della mira di osservazione................................................................................ Scelta della mira di osservazione..................................................................................... Posizione del soggetto..................................................................................................... Movimento dell’occlusore ................................................................................................ Tipologie di occlusori ...................................................................................................... Sensibilità del cover test .................................................................................................. Modalità di effettuazione del test.......................................................................................... A. Cover test di copertura: determina la presenza o assenza di strabismo......................... B. Cover test di Scopertura: determina la presenza o assenza di eteroforia ....................... C. Cover test alternante: evidenzia maggiormente l’eventuale deviazione .......................... Cover test soggettivo ....................................................................................................... Utilità, suggerimenti e considerazioni per tutte le fasi del cover test .................................... 218 218 218 218 219 220 220 220 221 221 221 224 227 229 230 5 L’esame visivo efficace Test di Von Graefe................................................................................................................... Principi di funzionamento .................................................................................................... Funzionamento del prisma verticale ................................................................................. Posizione delle mire e direzione eteroforica...................................................................... Metodo per la quantificazione dell’eteroforia orizzontale mediante prismi sciolti................. I test della fusione................................................................................................................ 232 232 232 233 234 238 Test delle luci di Worth ............................................................................................................ 238 Modalità di effettuazione................................................................................................. 238 Test delle luci di Worth statico e dinamico ............................................................................. 239 Test del filtro rosso .................................................................................................................. 241 Test del filtro rosso associato al punto prossimo di convergenza ............................................. 243 Sintomatologia in condizione di fragilità binoculare .............................................................. 243 Test della Stereopsi da vicino ................................................................................................... Stereopsi locale e stereopsi globale........................................................................................... Valori previsionali ............................................................................................................... In pratica ............................................................................................................................ Distribuzione della sensibilità stereoscopica centrale con periferica......................................... Stereopsi e anisoacuità ........................................................................................................ Stereopsi e ambliopia .......................................................................................................... 245 245 246 248 249 250 250 Il punto prossimo di convergenza (PPC) ................................................................................... Clinica del test del punto prossimo di convergenza (PPC) ....................................................... In pratica ....................................................................................................................... PPC: valutazione della velocità e ampiezza........................................................................... Casi clinici...................................................................................................................... 251 251 252 253 253 Test per la valutazione della funzionalità accomodativa............................................................ Test per la valutazione dell’ampiezza accomodativa .............................................................. Test per la valutazione della flessibilità accomodativa con flipper sferico +/-........................... Differenze dall’esecuzione standard ................................................................................. Considerazioni sui valori di riferimento ............................................................................ Flessibilità accomodativa e anomalie dell’accomodazione ................................................. Considerazioni, utilità e suggerimenti............................................................................... 255 255 255 256 256 257 257 Scheda d’esame...................................................................................................................... 259 Abbreviazioni, sigle e simboli.................................................................................................. 276 Bibliografia ............................................................................................................................. 279 6 Come leggere il testo L’iter valutativo della funzione visiva è qui suddiviso in 3 Sezioni distinte ma correlate tra loro. Sezione I SEQUENZA D’ESAME E TEST PRELIMINARI Sezione II REFRAZIONE LONTANO E VICINO Sezione III SPIEGAZIONE DELLA SEZIONE I E TEST AGGIUNTIVI La Sezione I contiene la sequenza dei test e consente di effettuare subito l’esame senza consultare gli approfondimenti che sono contenuti nella Sezione III. In particolare: • sintetizza i principi fondamentali secondo i quali si effettua un esame visivo funzionale; • discute la Scheda di esame per la registrazione dei dati utili a focalizzare il caso ed al tempo stesso per avere a disposizione uno storico che costituisce la base di confronto dei successivi servizi erogati all’Utente; • presenta i test Preliminari della sequenza nella Scheda d’esame specificandone scopo, tipo, materiale, illuminamento, distanza, condizioni refrattive, procedura d‘azione, valori di riferimento e modalità di registrazione dei dati; • riporta un box informativo alla fine dei test, che rimanda agli approfondimenti in Sezione III. La Sezione II dettaglia in ogni sua parte la procedura per identificare il vizio refrattivo lontano e vicino mediante l’occhiale di prova, con frequenti richiami all’uso del forottero. Per ogni test vengono forniti considerazioni pratiche ed utili suggerimenti basati sull’esperienza clinica degli Autori. All’interno di questa Sezione è stato inserito il capitolo sulla prescrizione in cui è spiegata una interessante modalità clinica e di relazione visuo-posturale, per giungere al dato sfero-cilindrico da prescrivere. La Sezione III spiega, approfondisce e dettaglia tutti i test contenuti nella prima parte mettendoli poi in rapporto con le possibili scelte prescrittive e con l’individuazione delle soluzioni ottiche più adeguate; gli esempi di casi clinici ne arricchiscono quindi il contenuto. In questa sezione si vuole anche rispondere alle domande: “Perché fare questo test?”, “Che informazioni utili posso trarre?”, “Come posso relazionare un test con un altro?”, “Quali sono le potenzialità e i limiti del test che somministro?”. Si tratta di domande che sorgono nella clinica quotidiana e lasciano dubbi che qui si possono in gran parte dirimere. In particolare la Sezione III entra nel dettaglio di ogni singolo test presentato in Sezione I approfondendone i principi ottici basilari, la corretta modalità di esecuzione, il significato di ogni passaggio, i limiti di ogni test, l’interpretazione dei risultati e la possibile correlazione con altri test. Glossario e voci contrassegnate da (*) nel testo Le voci contrassegnate da un asterisco (*) sono sviluppate nel Glossario che precede la bibliografia. L’asterisco caratterizza la prima volta in cui la voce compare nel testo. Indice Analitico È una forma efficace di tracciabilità dei termini fondamentali utilizzati nel testo, mediante il rimando alle pagine in cui sono presenti. 19 I tre argomenti del libro 1 Fare un esame visivo strutturato, rapido ed efficace Si definiscono metodologia e significato dei test per un esame visivo rapido, sicuro ed efficace La prima e la seconda Sezione del libro sono essenzialmente pratici e presentano una sequenza di test visivi scelti con lo scopo di effettuare un esame della vista di qualità in 17-20 minuti. I test indagano la funzione visiva in termini di collaborazione binoculare, di equilibrio fusionale e accomodativo, di valutazione del vizio refrattivo in rapporto al grado di confortevolezza che può produrre una corretta prescrizione. La terza Sezione del libro consente di approfondire i test e ne propone altri per poterli selezionare in funzione dell’anamnesi e delle evidenze che emergono durante l’esame stesso. 2 Terminologia e Nomenclatura come base di un linguaggio comune e condiviso Si definiscono i termini ed i codici con cui si esprimono i test visivi e se ne scrivono i risultati Nel contesto italiano delle scienze della visione si avverte da molto tempo la necessità di un linguaggio e di una metodologia comuni. Le recenti condivisioni interdisciplinari ne obbligano ora l’adozione. Uno degli obiettivi di questo testo è di precisare terminologia e nomenclatura così che contribuiscano all’adozione di un linguaggio di corretto e condiviso. Si tratta di favorire la trasmissione e la diffusione del sapere tecnico attraverso la definizione di risorse terminologiche coerenti e riconosciute. I professionisti agiscono infatti su basi comuni comunicando tra loro in una continua crescita di competenze a vantaggio della propria professione e del servizio al cittadino. Questo processo è largamente favorito da un linguaggio scientifico condiviso che riduce gli errori interpretativi, sviluppa l’intesa clinica, predispone al confronto ed all’approfondimento, consente di confrontare vantaggi e limiti delle varie metodologie, favorisce l’adozione di comportamenti condivisi a tutto vantaggio della sperimentazione di modelli sempre più efficaci ed interdisciplinari. La nomenclatura (*), qui particolarmente curata per definire la modalità di registrazione dei dati, è un elemento che caratterizza una professione quotidianamente esercitata in modo empirico (*) e razionale (*), e la sua normalizzazione (*) elimina le ridondanze terminologiche ottimizzando ed accordando le definizioni ed i metodi in modo che siano interscambiabili, sicuri, efficaci e riproducibili. 3 Qualità e affidabilità dei test visivi Si definiscono le procedure di effettuazione di vari test visivi e si approfondisce il loro significato Utilizzare test d’esame che rispondono ad uno standard di qualità significa avvalersi di uno strumento operativo validato nella sua efficacia e nel controllo delle variabili che possono inficiare la validità dei test stessi. Usare una procedura controllata che si avvale di valori di riferimento aggiornati alle più recenti acquisizioni scientifiche, aumenta l’affidabilità ed il valore intrinseco dei test e favorisce il confronto e la collaborazione professionale tra colleghi i quali possono beneficiare della sovrapponibilità dei test stessi. Non ultimo, un test effettuato con uno standard favorisce il dialogo e la ricerca tra figure professionali diverse. 21 Sezione I Sequenza d’esame e Test preliminari IL PRINCIPIO D’ESAME – LA COMPRENSIONE DEL CASO OGGETTO D’ESAME – L’AFFIDABILITÀ DEI DATI D’ESAME – PRINCIPIO D’ESAME E DI CONCLUSIONE – STANDARDIZZAZIONE DEI TEST – OCCHIALE DI PROVA E FOROTTERO LA SCHEDA D’ESAME – SEQUENZA D’ESAME SEMPLIFICATA E SEQUENZA D’ESAME COMPLETA L’INIZIO DELL’ESAME VISIVO (OSSERVAZIONE INIZIALE) L’ANAMNESI ESAME OBIETTIVO GENERALE – OSSERVAZIONE GENERALE DELL’ASPETTO, DELLA POSTURA E DELLE ASIMMETRIE FACCIALI ED ORBITARIE – ESAME – ESAME DELLA COMPENSAZIONE OTTICA IN USO OBIETTIVO OCULARE TEST VISIVI PRELIMINARI OGGETTIVITÀ DEL VIZIO REFRATTIVO – AUTOREFRATTOMETRIA – SCHIASCOPIA – CHERATOMETRIA O OFTALMOMETRIA VALUTAZIONE DEL VISUS DA LONTANO, VICINO E ALLA DISTANZA ABITUALE DI LAVORO – VALUTAZIONE DEL VISUS CON FORO STENOPEICO DISTANZE INTERPUPILLARI E CONTROLLO CENTRATURE OCCHIALI IN USO – UTILIZZO DIVERSIFICATO DELL’INTERPUPILLOMETRO TEST DEI RIFLESSI LUMINOSI CORNEALI (RLC) O TEST DI HIRSCHBERG DOMINANZA OCULARE VALUTAZIONE DELLA COOPERAZIONE BINOCULARE – COVER TEST – VALUTAZIONE DELL’ETEROFORIA – TEST DELLE QUATTRO LUCI DI WORTH – TEST DEL FILTRO ROSSO – TEST DELLA STEREOPSI DA VICINO – TEST DEL PUNTO PROSSIMO DI CONVERGENZA TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ ACCOMODATIVA – PUNTO PROSSIMO DI VISIONE NITIDA E PUNTO PROSSIMO DI ACCOMODAZIONE – TEST DELLA FLESSIBILITA’ ACCOMODATIVA 25 Sezione I - Sequenza d’esame e Test preliminari L’inizio dell’esame visivo (Osservazione iniziale) L’esame visivo si avvia dal momento in cui il clinico ha l’accortezza di osservare l’Utente fin dall’inizio poiché la sua fisionomia, la sua mimica, la posizione del capo e la sua postura mentre entra in studio e si dirige verso la scrivania o la poltrona d’esame possono essere preziose fonti di informazioni circa la presenza di alterazioni percettive, disfunzioni oculomotorie e visuo posturali. ➣ Esempi: una postura eccessivamente anteriorizzata; un disallineamento di appoggio podalico nella deambulazione; uno scarso svincolo dei movimenti oculari da quelli del capo; una limitazione nella rotazione della testa; una posizione anomala del capo ed altro. L’osservazione iniziale del soggetto confluisce nel così detto ‘Esame obiettivo generale’ (segue) costituito da una osservazione generale che poco dopo l’anamnesi sarà seguita dall’Esame obiettivo oculare ovvero dalla ispezione specificatamente indirizzata agli occhi ed agli annessi oculari. L’Anamnesi Il colloquio con l’Utente è mirato ad indagare quegli elementi che provocano o sostengono il problema visivo per il quale il soggetto viene in studio. Questo colloquio prende il nome di ‘Anamnesi’ e costituisce un momento di fondamentale importanza nel percorso che porterà alla valutazione del problema ed alla identificazione della soluzione più appropriata. L’anamnesi è talvolta considerata alla stregua di una semplice chiacchierata introduttiva utile soprattutto a “rompere il ghiaccio” con l’utente; in realtà, se ben condotta, risulta oltremodo preziosa per guidare il successivo esame semeiologico (esame dei segni) il cui svolgimento dipende, oltre che dall’esperienza dell’osservatore, anche dalla precisione dell’indagine anamnestica. Non si sottolineerà mai abbastanza quanto l’anamnesi sia essenziale per creare un clima positivo con l‘Utente, così da renderlo più disponibile nel raccontare le informazioni, che divengono essenziali per identificare i nessi tra il problema lamentato e le sue cause, oltre che per orientare le conclusioni che si possono estendere a suggerimenti di tipo ergonomico, posturale e consulti specialistici. Per questi motivi risulta indispensabile dedicare il tempo sufficiente al dialogo e considerare la possibilità di riprenderlo durante l’esame stesso se dovesse emergere la necessità di approfondire elementi nuovi o non sufficientemente considerati nel colloquio iniziale. ➣ Esempio sulla necessità di riprendere l’anamnesi durante l’esame visivo: se durante l’esame si evidenziasse al Cover test (figura 1-02 e 1-03) o al Von Graefe test un significativo aumento dell’esoforia nello sguardo verso il basso, è raccomandabile indagare ulteriormente le condizioni ergonomiche e posturali del soggetto durante lo svolgimento della sua attività prevalente così da identificare i fattori che concorrono a generare l’astenopia e le eventuali algie muscolo tendinee. Nella figura 1-04 osserviamo infatti, sia la generale postura scorretta sia il foglio posizionato tra la tastiera ed il petto che, ovviamente, inducono un eccesso di convergenza. Nonostante il monitor e la tastiera siano allineati frontalmente all’ope- 35 L’esame visivo efficace Fig. 1-02. CT e foria-esoforia OD nella posizione di sguardo sul monitor del computer. L’occhiale del soggetto è a geometria monofocale. ratrice, la sua postura risulta scorretta, perché troppo alta rispetto al piano di lavoro e questo la obbliga ad un notevole impegno di convergenza per leggere il foglio sotto il viso. Il prolungato utilizzo della convergenza con lo sguardo in basso ed il viso in asse con il monitor provoca nella giovane operatrice della fig. 1-04 un’astenopia caratterizzata da senso di pesantezza oculare, fastidio visivo dopo due ore di lavoro al computer, mal di testa, arrossamento congiuntivale e tutta una serie di altri segni e sintomi di tipo posturale e visivo. In linea di principio l’anamnesi mirata ad effettuare un esame visivo si articola nei 6 punti seguenti: • Motivo della visita (lamento principale e problemi aggiuntivi) • Situazione visiva attuale (disagi, inefficienze, correlazioni con altri disturbi) • Occupazione e Ambiente (ambiente, impegno visivo e posturale nel lavoro e/o nello studio) • Sport e Hobby (necessità visive e abilità del soggetto) • Anamnesi sanitaria personale, passata e recente (stato generale e situazione oculare) • Anamnesi familiare (informazioni visive ed altre congruenti all’esame visivo) 36 Fig. 1-03. Aumento dell’ampiezza dell’esoforia di OD abbassando lo sguardo. Utile indicazione clinica se si adottassero lenti a geometria progressiva. Fig. 1-04. Postazione VDU. Naturalmente ognuno di questi punti viene indagato sviluppando le correlazioni che emergono durante il dialogo, privilegiando un ascolto attento e intuitivo inframezzato da brevi domande che guidano l’Utente a sviluppare gli argomenti che ci interessano, evitando di creare situazioni in cui egli si sente sommerso da una raffica di domande prive di una accogliente partecipazione al suo problema. All’inizio è quindi molto utile favorire il racconto spontaneo dell’utente, anche se bambino, ed intervenire solo in un secondo tempo a precisare e puntualizzare gli aspetti che appaiono significativi o che si suppone siano stati trascurati o taciuti. Motivo della visita Anche definito ‘lamento principale’, è il fattore che determina la principale focalizzazione dell’indagine visiva ed il problema a cui dare risposta prima di congedare l’Utente. Sezione I - Sequenza d’esame e Test preliminari Tecnica di Von Graefe per la quantificazione dell’eteroforia orizzontale Il test di Von Graefe o test dissociante con prisma a base verticale è uno dei test per la valutazione e quantificazione dell’entità eteroforica orizzontale. Viene qui presentato perché è il test di foria più utilizzato nell’ambito dell’esame visivo tradizionale. Scopo Quantificare l’eventuale eteroforia orizzontale. Nel contempo consente di accertare l’assenza della soppressione rilevando la presenza della diplopia. Tipologia del test Soggettivo Materiale Mira morfoscopica (lettere o numeri) Prisma a base alta di 8dp da lontano e da viciFig. 1-31. Quantificazione dell’eteno per ottenere la dissociazione, e prismi a base roforia orizzontale con tecnica di Von Graefe da lontano con prisma orizzontale per la quantificazione della foria. verticale e stecca di prismi di Berens Per la valutazione dello stato eteroforico da vicino con l’uso di lenti progressive standard (distanza 39cm) si utilizza il Foriametro-Disparometro IntervisionTM - C.O.I. che può essere utilizzato anche nella valutazione di ogni foria evitando in tal modo l’utilizzo dei prismi per la sua quantificazione. Illuminazione Luce ambiente in funzione della luminanza che rende manifesto il disagio visivo. Distanza d’esame Lontano e vicino e/o alla distanza e direzione abituale di lavoro. Condizione refrattiva Correzione abitualmente utilizzata dal soggetto alla distanza d’esame. Mira di osservazione Linea verticale di lettere con acutezza inferiore di 0.2 rispetto alla migliore percepita. Modalità di effettuazione Si invita il soggetto a mantenere aperti i due occhi ed a fissare la mira indicata. Si colloca il prisma con la base alta sull’occhio dominante. Appena posizionato il prisma domandare al soggetto: “Ci sono due scritte, una sopra e una sotto?”. In assenza di soppressione l’Utente riferirà di vedere due mire. Si determina ora la loro posizione reciproca chiedendo: “La scritta in basso rispetto a quella in alto è spostata a destra o a sinistra?”. Oppure per evitare riferimenti spaziali che presuppongono il possesso di una corretta direzionalità chiedere: “Le due scritte sono allineate come i bottoni di una camicia o quella sotto è spostata?” In caso di disallineamento identificare la direzione dell’eteroforia orizzontale e quantificarne il valore con l’anteposizione di prismi a base nasale per l’EXOforia, o base tempiale per compensare l’ESOforia. (la spiegazione tecnica della quantificazione è consultabile nella Sezione III) Il test va eseguito con la compensazione ottica (occhiali, lac) abitualmente utilizzata per la distanza d’esame. Risposte percettive Esprimono la posizione della mira percepita tramite l’occhio davanti al quale è anteposto il prisma: • Mire allineate in verticale • Mira spostata dalla stessa parte al prisma • Mira spostata dalla parte opposta al prisma ortoforia esoforia exoforia O (lontano) E (lontano) X (lontano) O’ (vicino) E’ (vicino) X’ (vicino) 62 L’esame visivo efficace Valori previsionali Consultare la spiegazione nella Sezione III del libro Annotazione dati Significato Foria VG L: Foria VG V (__cm): Test di Von Graefe da Lontano Test di Von Graefe da Vicino (specificare la distanza in cm) Nomenclatura e suo significato Abbreviazioni delle deviazioni orizzontali di uso corrente nella letteratura Per Lontano • Ortoforia Lont • Esoforia Lont • exoforia Lont O oppure orto E X Per vicino si aggiunge un apostrofo ‘ dopo la lettera corrispondente alla direzione eteroforica • Ortoforia Vic • Esoforia Vic • exoforia Vic O’ oppure orto’ E’ X’ Per convenzione le esoforie hanno valore positivo, le exoforie negativo • Instabile Si inserisce qualora la deviazione tra le due mire rimanga instabile Esempi di annotazione • Foria VG L: E +4dp (neutralizzazione della esoforia da lontano con 4 diottrie prismatiche base esterna) • Foria VG V: X’ -3dp a 40cm (neutralizzazione della exoforia con 3 diottrie prismatiche base interna) • Foria VG V: X’ -3dp instabile a 40cm (neutralizzazione della exoforia con 3 diottrie prismatiche base interna che però risultano instabili) Approfondimento nella Sezione III ❖ Principio di funzionamento del prisma verticale ❖ Valori di eteroforia da lontano e vicino con il metodo Von Graefe ❖ I test che indagano l’eteroforia ❖ Regola base per tutti i test ❖ Visione binoculare, corrispondenza retinica e requisiti della fusione ❖ Definizioni di deviazione, eteroforia, significato clinico dell’eteroforia ❖ Il trucco per ricordarsi la base del prisma che quantifica la foria ❖ Casi clinici 63 Sezione I - Sequenza d’esame e Test preliminari Test del filtro rosso Il test del filtro rosso è un test utilizzabile per lontano e per vicino. Data la sua versatilità è possibile effettuarlo in tutte le posizioni di sguardo indagando così la funzionalità binoculare in rapporto alla motilità oculare estrinseca. Scopo Valutare la stabilità fusionale (quindi la qualità) della visione binoculare a diverse distanze e nelle diverse posizioni di sguardo. Anche se è poco specifico, il test del Filtro rosso può accertare la presenza o l’assenza di sospensione o di soppressione di tipo monolaterale e alternante. Fig. 1-31. Quantificazione dell’eteroforia orizzontale con tecnica di Von Graefe da lontano con prisma verticale e stecca di prismi di Berens Tipologia del test Soggettivo Materiale Penna luminosa (Pen light) per il test vicino, piccolo spot luminoso per lontano (con proiettore o una torcia), filtro rosso manuale (meglio se sotto forma di paletta rossa) per entrambe le distanze. Illuminazione Il test si effettua al buio o con un’intensità di luce minima tale che con i filtri anteposti gli occhi non possano percepire alcun oggetto del campo visivo periferico e sia in tal modo assicurata l’assenza di indizi binoculari periferici. Qualora il soggetto percepisca diplopia (2 luci distinte) si esegue il test anche in luce ambiente per assicurare il rinforzo fusionale periferico e indagare se in tal modo il soggetto mantiene la fusione. Distanza d’esame Il test si somministra da lontano oltre i 4m e da vicino alla distanza di 35cm per l’adulto. Per lo studente ed il bambino si suggerisce di indagare anche a 20 cm. Condizione refrattiva Per lontano utilizzare la compensazione ottica abitualmente utilizzata da lontano Per vicino eseguire il test sia senza occhiale sia con quest’ultimo se in uso Mira di osservazione Luce puntiforme Modalità di effettuazione Lontano. Predisporre l’illuminazione, proiettare la mira luminosa puntiforme (o accendere la torcia con un piccolo spot luminoso bianco) Vicino. Nel caso di deficit fusionale risulta opportuno confermare la presenza di diplopia con il test delle luci di Worth, anche in accordo con il principio di indagare una funzione anche tramite altri test (vedere ‘I 5 principi metodologici essenziali per un esame visivo corretto’, principio n. 4). Per vicino, si associa con i valori ottenuti con il test del punto prossimo di convergenza il quale, però, indica un deficit primariamente di fusione motoria (*). Per far comprendere meglio al soggetto la differenza cromatica della luce senza e con il filtro rosso anteposto sull’occhio dominante, si suggerisce di seguire la procedura indicata nella Sezione III del libro. 68 L’esame visivo efficace Valori previsionali La percezione di una luce mista dei due colori indica la presenza di una normale fusione binoculare, quindi di una Visione Binoculare Singola e ciò succede nella maggioranza dei casi. In caso di risposta percettiva che indica una alterazione della fusione binoculare, si può avere la percezione di 2 luci, una rossa e una bianca, distinte e separate, e ciò indica sia l’assenza di fusione binoculare per la posizione e la distanza del test sia, deduttivamente, l’assenza di soppressione che se fosse presente produrrebbe la percezione di una sola luce completamente bianca o completamente rossa. La percezione di diplopia consente di comprendere se trattasi di posizione Exo o Eso degli occhi o anche di deviazioni verticali, in base alla specifica posizione delle mire che il soggetto riferisce di percepire. Risposte percettive Quadro normale: Percezione di una luce mista dei due colori: visione binoculare singola. Percezione di una luce di colori velocemente alternanti: visione binoculare singola con rivalità retinica. Quadro alterato: a) Se non c’è fusione si ha la percezione di due luci distinte e staccate: una luce rossa e una bianca La mancanza di fusione con assenza di soppressione evidenzia la presenza di diplopia, quindi il soggetto risulta strabico durante l’esecuzione del test (la foria non è direttamente implicata perché il test mantiene attivo il riflesso di fusione). b) Se è presente soppressione si ha la percezione di una sola luce totalmente bianca o rossa. Il test del filtro rosso non è però indicato per la valutazione della sospensione e della soppressione foveale. In caso di quadro clinico di sospetta alterazione della partecipazione binoculare si consiglia l’utilizzo del test delle luci di Worth con stimolo maculare (vale a dire che la distanza tra le luci deve essere piccola). Nomenclatura e suo significato • VBS Visione Binoculare Singola: quadro normale • Instabile percezione di 1 luce alternata a 2 luci distinte e separate • Diplopia EXO percezione di 2 luci con diplopia crociata (per es. luce rossa a sx e filtro rosso a dx) • Diplopia ESO percezione di 2 luci con diplopia omonima (per es. luce rossa a dx e filtro rosso a dx) • CRA Corrispondenza Retinica Anomala: percezione di 1 luce mista dei due colori (risposta normale) ma in soggetto strabico (lo strabismo è generalmente di piccolo angolo e si rileva al Cover test ed altri test specifici) • Ineseguibile Impossibilità ad eseguire il test (per es.) per una scarsa acutezza visiva monolaterale. Annotazione dati Significato FR L: Test del filtro rosso da Lontano FR V (__cm): Test del filtro rosso da Vicino (p.e. 40cm) FR 9P: Test del filtro rosso nelle nove posizioni diagnostiche per la valutazione della MOE 69 Sezione I - Sequenza d’esame e Test preliminari Esempi di annotazione • FR L: VBS significa la percezione di 1 luce mista dei due colori. • FR V: Instabile EXO significa che con filtro anaglifico con rosso su occhio destro: il soggetto percepisce a tratti 1 o 2 luci con la luce rossa che si sposta alla sua sinistra. • FR 9P: (nella tabella sottostante si inseriscono le valutazioni nelle diverse posizioni diagnostiche) Fig. 1-34 A,B Posizioni diagnostiche al test del filtro rosso Tabella A: In alto si specifica su quale occhio è stato anteposto il filtro rosso e la distanza di esecuzione. Nei nove riquadri, corrispondenti alle nove posizioni di sguardo (figura B) , si inseriscono i risultati del test del filtro rosso. La procedura di inserimento è descritta nella sessione III. Approfondimento nella Sezione III ❖ I test della fusione – test del filtro rosso. ❖ Test del filtro rosso associato al punto prossimo di convergenza. 70 Sezione II Refrazione lontano e vicino POSIZIONE, ASSETTO E INSERIMENTO LENTI DELL’OCCHIALE DI PROVA SEQUENZA DEL SOGGETTIVO A DISTANZA ANNEBBIAMENTO MONOCULARE: TEST #7M, #7MX E #7AM TEST BICROMATICO SEQUENZA DI ANNEBBIAMENTO TEST DELLA LENTE PRIMA DEL RIMPICCIOLIMENTO PERCETTIVO (#7MX) CONTROLLO DELLA COMPONENTE CILINDRICA DELLA CORREZIONE: IL QUADRANTE PER ASTIGMATICI CONTROLLO DELLA LENTE CILINDRICA DI CORREZIONE: LA LENTE DEL #7AM – METODO DELLA SONDA – CILINDRI CROCIATI DI JACKSON TEST DEL BILANCIAMENTO PERCETTIVO O DISSOCIATO FASE BINOCULARE: TEST DEL #7B, #7A, #7X EQUIVALENTE SFERICO SCEGLIERE LA LENTE DI PRESCRIZIONE DA LONTANO ESAME DEL VICINO TEST PER LA VALUTAZIONE DELL’ACCOMODAZIONE RELATIVA POSITIVA E NEGATIVA TEST PER IL NON PRESBITE TEST PER IL PRESBITE TEST DEI CILINDRI CROCIATI DISSOCIATI E FUSI PRESCRIZIONE PER VICINO In questa parte del libro viene spiegata la procedura per identificare il vizio refrattivo da lontano e vicino mediante l’occhialino di prova e con richiami all’uso del forottero. Per ogni test vengono inserite specifiche considerazioni pratiche, utilità e suggerimenti basate sull’esperienza clinica degli Autori e raffinate durante gli anni di formazione specialistica di Intervision che fanno del manuale un compendio di alta efficacia. All’interno di questa sessione è stato inserito anche il capitolo sulla prescrizione dove è dettagliata una interessante modalità clinica e di relazione visuo-posturale per valutare l’accettazione delle lenti scelte per la nuova prescrizione. 81 L’esame visivo efficace Posizione, assetto e inserimento lenti dell’occhiale di prova Prima di entrare nel merito della sequenza di test per l’identificazione del vizio refrattivo, è necessario posizionare l’occhiale di prova sul viso del soggetto affinché siano rispettate alcune condizioni: 1. Posizione dell’occhiale di prova: deve essere tale che il piano delle lenti assuma un angolo pantoscopico zero cioè che il frontale sia in posizione verticale e perpendicolare al piano di sguardo (Fig. 2-01). Solo in questa posizione la successione delle lenti inserite negli spazi dell’occhiale di prova mantiene coassiali i centri ottici delle lenti. Se l’occhiale fosse posizionato inclinato, il centro ottico della lente più distante dall’occhio avrebbe una posizione più bassa rispetto alla lente inserita più vicino e ciò introdurrebbe variazioni prismatiche non quantificabili e favorirebbe l’aumento delle aberrazioni ottiche. 2. Centratura: regolare le altezze dei cerchi della montatura in modo tale che le croci di riferimento passino per i centri pupillari degli occhi o per la distanza assi visuali (DAV). Solo in questa posizione si eliminata l’interferenza prismatica indotta dall’anteposizione delle lenti (Fig. 2-02). Fig. 2-01 e 2-02 Assetto dell’occhiale di prova su viso dell’utente e controllo della posizione dei cerchi della montatura tramite le lenti crocifilo. Modalità di inserimento delle lenti Gli occhiali di prova hanno generalmente quattro o cinque spazi per l’inserimento lenti: uno o due dietro il cerchio della montatura e tre sul supporto rotante anteriore per l’orientamento dell’asse dell’astigmatismo. La modalità di inserimento delle lenti della cassetta di prova si effettua inserendo le lenti sferiche di maggiore potenza e/o le lenti sferiche di prescrizione dietro l’anello della montatura ossia più vicine all’occhio. In questo modo si riproduce maggiormente la distanza apice corneale lente di 12 – 14mm generalmente utilizzata dalle aziende costruttrici di lenti oftalmiche. Le lenti cilindriche e successivamente quelle prismatiche, vanno inserite nei tre spazi dopo il cerchio della montatura partendo dallo spazio più vicino al goniometro per astigmatismo. 81 Sezione II - Refrazione lontano e vicino Sequenza del test Soggettivo a distanza Metodo soggettivo per individuare in maniera precisa le componenti sferica e cilindrica della correzione ottica mantenendo l’inibizione dell’accomodazione. La sequenza si compone di più fasi. 1. Fase monoculare: Test #7m, #7mx e #7am, per valutare il vizio refrattivo di ogni singolo occhio ossia raggiungere il valore di emmetropizzazione per ogni occhio. 2. Bilanciamento: Fase bi-oculare, ovvero test dissociato o test del bilanciamento percettivo. Identifica l’eventuale differenza sferica che pareggia o rende più simile la percezione visiva dei due occhi. 3. Fase binoculare: Test #7B, #7A e #7X che identificano l’intervallo di prescrizione da lontano. N.B. Gli Autori hanno mantenuto la classificazione vigente per non modificare la consuetudine pluriennale dei clinici. Sottolineano comunque che il #7m così come attualmente proposto non avrebbe ragione di definirsi ‘soggettivo’ in quanto non è ancora avvenuta la verifica puntuale dell’astigmatismo. Inseriscono invece la nuova lente #7mx che corrisponde alla lente che prosegue il #7m ed è precedente al rimpicciolimento o al pareggio bicromatico, e costituisce la base per la ricerca ed il raffinamento dell’astigmatismo (#7am), a cui segue il bilanciamento percettivo. Fase monoculare: test #7m, #7mx e #7am In assenza di astigmatismo, questa fase definisce la lente di emmetropizzazione monoculare, ossia il soggetto sarà in grado di percepire con nitidezza almeno 1.0 (10/10) o la massima acuità inferiore percepibile dopo la sequenza di annebbiamento. Scopo In presenza della componente astigmatica, questa fase definisce la componente sferica per iniziare il controllo del cilindro di correzione. Tipologia del test Soggettivo Materiale Lenti della cassetta di prova o lenti del forottero Illuminazione Luce ambiente Distanza d’esame Lontano Condizione refrattiva di seguito specificata Mira di osservazione Mire dell’ottotipo, scelte tra mire morfoscopiche o/e al contrasto NOTA: di seguito vengono specificati alcuni punti essenziali per iniziare e condurre un Soggettivo corretto in quanto vi sono un certo numero di variabili da tenere sotto controllo. A seguito di queste specifiche trovano spazio i paragrafi contenenti la descrizione di ogni passaggio per giungere alla fase di Bilanciamento e poi a quella Binoculare con cui determinare la prescrizione finale. CONDIZIONE REFRATTIVA DI PARTENZA L’esame soggettivo della refrazione dovrebbe iniziare solo dopo aver identificato l’ametropia con metodi oggettivi così da impostare una condizione ottica di base, comprensiva dell’eventuale astigmatismo, che sia verosimilmente analoga a quella reale. L’immediato vantaggio che se ne trae è quello di giungere alla prima lettura dei 10/10 (o la massima acuità inferiore percepibile) senza incertezza e titubanza […] 82 L’esame visivo efficace Sequenza di annebbiamento Vi sono diverse metodologie di annebbiamento utilizzabili con l’occhiale di prova: l’anteposizione di lenti positive e la progressiva riduzione del loro potere, l’utilizzo di flipper sferici, l’utilizzo delle stecche di Trousseau. O quella che viene proposta in questo testo: tecnica di annebbiamento con lente di partenza positiva e riduzione del potere sferico mediante la successione di lenti negative: -0.25D, -0.50D, -0.75D. Questa metodologia sembra essere la più pratica e garantire un buon risultato. Per i non esperti è la tecnica che comporta il più rapido apprendimento. Prima di presentare un esempio di sequenza con questa tecnica, viene approfondito il significato del raggiungimento del valore refrattivo della lente #7mx. Significato didattico della sequenza annebbiamento Lenti: positivo di annebbiamento inserito nell’occhiale di prova e lenti negative sciolte per arrivare alla lente del #7mx. Anteponendo la lente positiva di annebbiamento sulla potenza diottrica di base, si spostano entrambe le focaline in campo miopico (Fig. 205). Le focaline sono rappresentate distanti l’una dall’altra perché non si conosce ancora il reale difetto astigmatico, ovvero non è ancora compensata la sua componente. Fig. 2-05. Fig. 2-06. Fig. 2-07. 90 Aggiungendo gradualmente lenti sferiche negative a potenza crescente come descritto nel seguente paragrafo ‘Esempio di sequenza di annebbiamento in OS’, si ha uno spostamento di entrambe le focaline verso il piano retinico. La sequenza serve a ricercare la componente sferica massimo positiva (o minimo negativa) che fornisce la percezione di 1.0 (10/10) o massimo percepibile se inferiore a 1.0 (Fig. 2-06). Alla lente massimo positiva (o minimo negativa) si antepongono lenti negative sferiche a potenza crescente fino a trovare la condizione di pareggio bicromatico e/o la lente prima del rimpicciolimento percettivo. Tale potere avrà collocato le focaline astigmatiche in modo equidistante dal piano retinico e precisamente una davanti e una dietro la retina (Fig. 2-07). La lente del #7mx definisce la componente sferica che serve per iniziare il controllo della componente cilindrica di correzione. Il #7mx non fornisce la potenza sferica di emmetropizzazione, la quale viene definita solo dopo aver adeguatamente compensato il potere dell’astigmatismo mediante i cilindri crociati (si rammenti che variazioni di astigmatismo di 0.50D modificano lo sfero di 0.25D per la regola dell’equivalente sferico). Sezione II - Refrazione lontano e vicino Esempio di sequenza di annebbiamento in OS Positivo di annebbiamento inserito nell’occhiale di prova e lenti negative sciolte da sf. -0.25 / -0.50 / -0.75D Fig. 2-08. Autorefrattometria (o Schiascopia): OS: sf. +0.75 cil. -0.75/90 In funzione dell’autorefrattometro, in genere si riduce il potere cilindrico di circa 1/3 o 1/2. Potere lenti di partenza inserite nell’occhiale di prova: OS: sf. +0.75 cil. -0.50/90 Si annebbia di sf. +1.50D e si controlla l’acutezza visiva raggiunta con tale correzione. In questo caso il potere di annebbiamento è sufficiente a ridurre il visus a 0.32 (3.2/10); qualora l’AV fosse maggiore si dovrebbe annebbiare con +2.00D o superiore portando l’acuità a 0.3.2 (3.2/10). Primo step Potere lenti sferiche su OS: (+0.75) + (+1.50) = +2.25D. Si inizia a ridurre il potere di annebbiamento anteponendo una lente di sf. -0.25D e mostrando la tabella ottotipica per valutare l’eventuale incremento di acutezza visiva. Fig. 2-09. Fig. 2-10. Secondo step Si toglie la lente di -0.25D e se ne antepone una di -0.50D. Dato che si utilizzano lenti negative si evita la manovra di sovrapposizione delle lenti (necessaria con la tecnica di annebbiamento con lenti positive) che prevede una manualità più fine e laboriosa. A questo punto si valuta quanto la riduzione di annebbiamento di -0.50D incrementi l’acutezza visiva. Terzo step Potere lenti sferiche attualmente su OS: (+0.75) + (+1.00) = +1.75D. Si toglie la lente di -0.50D e se ne antepone una di sf. -0.75D e, anche in questo caso, si valuta l’ acutezza visiva raggiunta. Fig. 2-11. Fig. 2-12. Quarto step Per evitare l’utilizzo di una lente negativa di -1.00D che riduce significativamente la grandezza dell’immagine osservata, si fanno chiudere gli occhi al soggetto e, velocemente, si toglie la lente di +1.50D e se ne inserisce una da +0.50D, ossia si riduce il potere di annebbiamento di 1.00 diottria. Si prosegue con la valutazione dell’AV. Potere lenti sferiche attualmente su OS: (+0.75) + (+0.50) = +1.25D. 91 L’esame visivo efficace Fig. 2-13. Fig. 2-14. Fig. 2-15. Quinto step Proseguendo nella ricerca della prima lente che porti alla percezione di 1.0 (10/10) o del massimo risolvibile, con il nuovo potere inserito, si riparte nuovamente anteponendo una lente di -0.25D davanti all’OS; se questa situazione già evidenzia il massimo percepibile, si annota il potere sferico trovato codificandolo con #7m (massimo positivo monoculare). Potere lenti sferiche attualmente su OS: (+0.75) + (+0.25) = +1.00D. Sesto step Partendo dalla lente del massimo positivo si riduce ancora il potere positivo di 0.25D in 0.25D per trovare la lente sferica che pareggi la percezione al test bicromatico e/o che comporti un rimpicciolimento od un peggioramento qualitativo dell’immagine; la lente che precede tale valore viene detta lente del “minimo positivo” o test #7mx (minimo positivo monoculare). Potere lenti sferiche attualmente su OS: (+0.75) + (+0.00) = +0.75D. Nell’esempio, la lente che produce il rimpicciolimento dell’immagine, è raggiunta con l’anteposizione di una lente negativa di sf. -0.25D sulla lente di partenza (+0.75) ossia il potere delle lenti sferiche attualmente su OS sono: (+0.75) + (-0.25) = +0.50D. La lente da usare sarà la precedente ossia sfero +0.75D. La lente #7mx è pertanto: sf. +0.75 cil. -0.50/90. La lente del #7mx definisce la componente sferica che serve per iniziare il controllo della componente cilindrica di correzione e non la lente di prescrizione. Fig. 2-16. Considerazioni, utilità e suggerimenti A. Sulla percezione dell’annebbiamento. La sequenza di annebbiamento prevede una visione sfuocata fino al termine della procedura per cui bisogna sempre informare il soggetto che gli verrà fatto un test che prevede lo sfuocamento delle immagini. La concezione dell’esame della vista è spesso percepita dall’Utenza come l’inserimento di lenti che forniscono da subito la visione nitida; si consiglia quindi di prevenire questa forma mentis e di gestire l’eventuale apprensione durante tutta l’esecuzione del test rassicurandolo che vedere sfuocato è normale, anzi che non deve fare nulla per sforzarsi nel mettere a fuoco e che ci penseremo poi noi a metterlo in condizioni di vedere nitido. B. Sul mancato raggiungimento del visus di 1.0 (10/10). Il test dell’annebbiamento modifica solo la componente sferica per cui, in caso di presenza di astigmatismo non corretto, la distanza tra le foca[…] 92 Sezione II - Refrazione lontano e vicino Cilindri crociati con il forottero Sia i forotteri manuali, sia quello computerizzati hanno inseriti i cilindri crociati. Caratteristica interessante dei forotteri è che la rotazione del cilindro crociato ruota automaticamente con l’asse del cilindro correttore mantenendo sempre la corretta posizione dei punti rossi e neri. Anche in questo caso l’utilizzo del forottero velocizza e rende più precisa la valutazione del potere e asse dell’astigmatismo (Fig. 2-30, 2-31). Fig. 2-30. Fig. 2-31. Fig. 2-30 e 2-31. Cilindri crociati con il forottero. Davanti al corpo del forottero sono posizionati i cilindri crociati di ±0.25D di potere. A. Posizione del cilindro crociato per la valutazione dell’asse. I punti rossi (cilindro negativo) e quelli neri (cilindro positivo) sono posizionati a 45 gradi rispetto l’asse del cilindro correttore (in basso) B. Posizione del cilindro crociato per la valutazione del potere. I punti sono posizionati paralleli all’asse del cilindro correttore. Cilindri crociati manuali All’interno della confezione si trovano due cilindri crociati manuali rispettivamente di potere ±0.25D e ±0.50D. La posizione dei cilindri negativo e positivo è identificata da linee rosse per il cilindro negativo e nere, verdi o bianche per quello negativo. Alcune aziende costruttrici utilizzano i punti al posto delle linee. La metodologia di utilizzo è dettagliata nel paragrafo: “Cilindri crociati di Jackson”. Rispetto a quelli inseriti nel forottero, i cilindri crociati manuali possono Fig. 2-32. Cilindri crociati manuali. I poteri maggiormente utilizzati sono essere utilizzati con il soggetto in diverse posizioni come per esempio in ±0.25D e ±0.50D. piedi quando si esegue un esame visuo – posturale o con lo sguardo rivolto verso il basso quando si valuta l’entità e direzione astigmatica come suggerito da alcune lenti progressive in commercio che richiedono anche il potere e asse dell’astigmatismo nella posizione di lettura. Considerazioni, utilità e suggerimenti • Asse: è possibile che con lenti cilindriche di basso potere (-0.25D e -0.50D) il soggetto non riesca a percepire le differenze tra le mire che appaiono molto simili. In questo caso si consiglia di valutare le variazioni apportate dalla lente cilindrica mediante il test della sensibilità al contrasto anziché con la tabella ottotipica tradizionale (lettere nere su sfondo bianco). Qualora non si riesca a trovare un asse preciso ossia se il soggetto continua a spostare la scelta all’interno di un intervallo di gradi, preferire l’orientamento dell’asse che si avvicina maggiormente ai 90 o 180 gradi facendo attenzione che il soggetto non adotti una posizione anomala del capo per migliore la percezione visiva. • Potere: in caso di mancanza di parità percettiva, scegliere la potenza minore. • Il valore reale di prescrizione sarà definito solo in fase binoculare facendo camminare il soggetto per valutare il benessere visuo-posturale e modulando la diminuzione di acutezza in caso di riduzione del potere cilindrico. 108 L’esame visivo efficace Schematizzazione della percezione delle linee orizzontali e verticali della carta di Jacques durante le fasi del test dei cilindri crociati fusi Condizione di partenza: inserimento dei cilindri crociati di ±0.50D con cilindro negativo ad asse 90 e anteposizione di lenti sferiche +2.00D. Fig. 2-63. La lente positiva da sf. +2.00D sposta contemporaneamente tutte le linee nel campo miopico (davanti al piano retinico dell’occhio ciclopico della figura a lato) mentre il cil. croc. ±0.50D con cil. negativo ad asse 90 avvicina al piano retinico le linee verticali ed allontana ancora di più quelle orizzontali. Il soggetto riferisce di vedere meglio le linee verticali. Fig. 2-63. Fig. 2-64. Riduzione della componente sferica fino al pareggio percettivo delle linee verticali e orizzontali. Ridurre il potere positivo sposta entrambi i gruppi di linee verso la retina fino a portale equidistanti al piano retinico (linee verticali dopo il piano retinico in campo ipermetropico, linee orizzontali davanti al piano retinico in campo miopico). In questa condizione il soggetto riferisce uguale percezione delle linee della carta di jacques. Fig. 2-64. Fig. 2-65. Ulteriore riduzione di potere positivo binoculare fino alla percezione migliore delle linee orizzontali. Il test binoculare richiede di fermarsi alla prima lente che fa percepire meglio le linee orizzontali. Quando le linee orizzontali sono più vicine al piano retinico (ma ancora in campo miopico) il soggetto percepisce le linee orizzontali più marcate. Sulla scheda d’esame si inseriscono i valori sfero-cilindrici di entrambi gli occhi. Avendo agito solo sulla componente sferica, il valore cilindrico sarà lo stesso del test #7B. Fig. 2-65. 141 Sezione III Spiegazione della Sezione I e Test aggiuntivi L’ANAMNESI CEFALEA, CERVICALGIA E ALGIE POSTURALI PRINCIPALI DISTURBI VISIVI ESAME OBIETTIVO GENERALE OSSERVAZIONE GENERALE DELL’ASPETTO, DELLA POSTURA E DELLE ASIMMETRIE FACCIALI ED ORBITARIE ESAME ESAME DELLA COMPENSAZIONE OTTICA IN USO OBIETTIVO OCULARE OGGETTIVITÀ DEL VIZIO REFRATTIVO: AUTOREFRATTOMETRIA, SCHIASCOPIA CHERATOMETRIA O OFTALMOMETRIA VALUTAZIONE DEL VISUS DA LONTANO, VICINO E ALLA DISTANZA ABITUALE DI LAVORO DISTANZE INTERPUPILLARI E CONTROLLO CENTRATURE OCCHIALI IN USO TEST DEI RIFLESSI LUMINOSI CORNEALI DOMINANZA OCULARE VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE VISIVA – COLLABORAZIONE BINOCULARE – REGOLE BASE PER TUTTI I TEST – I TEST CHE INDAGANO LE FORIE – SIGNIFICATO CLINICO E VALORI ETEROFORICI DA LONTANO E VICINO – TEST FUSIONALI – STEREOPSI: SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ DEL TEST – VALUTAZIONE DELLA CONVERGENZA E APPROCCIO VISUO-POSTURALE – VALUTAZIONE ACCOMODATIVA: TEST DI QUALITÀ E QUANTITÀ L’AFFIDABILITÀ DEI DATI D’ESAME LA SCHEDA D’ESAME GLOSSARIO ABBREVIAZIONI, SIGLE E SIMBOLI In questa terza sezione vengono spiegati ed approfonditi i test contenuti nella prima parte mettendoli poi in rapporto con le possibili scelte prescrittive e con l’individuazione delle soluzioni ottiche più adeguate; gli esempi di casi clinici ne arricchiscono quindi il contenuto. In questa sezione si vuole anche rispondere alle domande: “Perché fare questo test?”, “Che informazioni utili posso trarre?”, “Come posso relazionare un test con un altro?”, “Quali sono le potenzialità e i limiti del test che somministro?”. Si tratta di domande che sorgono quotidianamente e lasciano dubbi che qui si possono in gran parte dirimere. In particolare si approfondiscono i principi ottici basilari, la corretta modalità di esecuzione, il significato di ogni passaggio, le potenzialità e i limiti di ogni test, i valori attesi se non specificati nella prima parte, e la possibile correlazione con altri test. 146 L’esame visivo efficace Procedura per il raggiungimento dell’immagine neutra Di seguito vengono presentate tre situazioni refrattive differenti: 1. Vizio refrattivo ipermetropico 2. Vizio refrattivo miopico 3. Vizio refrattivo di ipermetropia ed astigmatismo Le sequenze di immagini descrivono, passo dopo passo, cosa l’operatore osserva anteponendo lenti di diverso potere fino al raggiungimento dell’immagine neutra, punto di arrivo dell’esame schiascopico. Vizio refrattivo ipermetropico Primo step Spazzolamento meridiano a 180 gradi tramite striscia verticale. Entrando nel foro pupillare da sinistra (freccia gialla), si evidenzia un riflesso partire da sinistra e percorrere lo stesso verso (freccia rossa) della striscia di luce definendo così un’immagine concorde. Ogni qualvolta l’immagine retinica si presenta concorde alla direzione del fascio luminoso si aggiunge potere sferico positivo. Secondo step Le variazioni di potere vanno in intervalli di 0.50D a meno che si usino le stecche di Trosseau che presentano step di 1.00D. Dato che il riflesso retinico di partenza è particolarmente stretto, opaco e lento, si inserisce una lente con una variazione di +1.00D. Nell’immagine a fianco il riflesso si presenta più ingrandito e ancora concorde. Si prosegue con l’aumento di potere positivo. Terzo step Si aggiunge ancora un +1.00D al valore precedente portando il potere totale a +2.00D. L’immagine è ancora concorde ma visibilmente più larga, veloce e luminosa; si è vicini al punto neutro. La concordanza di movimento tra striscia e riflesso richiede ancora maggiore positivo. Fig. 31 Quarto step Si antepone una lente più positiva di +0.50D, portando il potere totale a +2.50D. Nell’esempio si è raggiunti il punto neutro. È interessante notare che, quando si è giunti al punto neutro, entrando con il fascio di luce non si percepisce alcun riflesso retinico (fig xa) fino a che il fascio passi pressoché nel centro pupillare. L’effetto del riflesso visibile all’osservatore è rappresentato da una totale illuminazione del diametro pupillare. Il punto neutro è quindi caratterizzato da un repentino passaggio da nessun riflesso a totale illuminazione della pupilla. In questa situazione non deve essere possibile valutare la direzione del movimento. L’aumento di potere deve mostrare l’inversione della direzione del movimento in “immagine discorde”. 175 Sezione III - Spiegazione della sezione I e Test aggiuntivi Se per esempio, l’osservatore fosse posizionato a distanza di 66cm dal soggetto, nel calcolo del vizio di refrazione bisogna prevedere la lente di compensazione di +1.50D (che rappresenta l’inverso della distanza espressa in diottrie). Quindi: lente di neutralizzazione: lente di compensazione: sf. +2.50D (meridiano 180) sf. +1.50D (distanza di lavoro 66cm) Vizio refrattivo sul meridiano a 180 gradi: +2.50 -1.50 = +1.00D ossia sul meridiano orizzontale il soggetto presenta una ipermetropia oggettiva di +1.00D Prima modalità di neutralizzazione del meridiano ortogonale al primo mediante lenti sferiche Con il medesimo procedimento si neutralizza il meridiano ortogonale che, in questo caso, è quello posizionato a 90 gradi (spazzolando con la striscia luminosa in posizione orizzontale). Per comprendere subito se il meridiano ortogonale è più o meno potente è sufficiente mantenere inserita la lente di precedente neutralizzazione, invertire il fascio luminoso di 90 gradi e osservare se l’immagine retinica si presenta concorde o discorde (in caso di assenza di astigmatismo l’immagine si presenterà subito neutra). Qualora l’immagine con fascio a 90 gradi fosse discorde si è in presenza di astigmatismo secondo la regola. Con fascio luminoso a 180 gradi, l’immagine si presenta discorde per cui si toglie potere sferico positivo. Il potere della lente che neutralizza il meridiano a 90 è di +2.00D (fig. x) Riepilogando: lente di neutralizzazione: sf. +2.00D (meridiano 90) lente di compensazione: sf. +1.50D (distanza di lavoro 66cm) Fig. 32 Vizio refrattivo sul meridiano a 90 gradi: +2.00 -1.50 = +0.50D ossia sul meridiano verticale il soggetto presenta una ipermetropia oggettiva di +0.50D Ricapitolando entrambi i poteri di neutralizzazione, la lettura al frontifocometro è: sul meridiano 180: sf. +1.00D asse 90 (l’asse del cilindro è sempre ortogonale a quello di potere) sul meridiano 90: sf. +0.50D asse 180 Fig. 33 Per cui il valore finale della ricetta con cilindro negativo è; Sf. +1.00 cil. -0.50 asse 180 Come controllo della bontà di scrittura della ricetta, bisogna ragionare sul meridiano più potente che in questo caso è a 90 gradi (sf. +2.00D), ossia risulta meno ipermetrope rispetto quello a 180 gradi (sf. +2.50D). Dato che il meridiano di potere a 90 gradi è refrattivamente più potente, si è in presenza di un astigmatismo secondo la regola, quindi l’asse del cilindro negativo ha asse 180 gradi. Seconda modalità di neutralizzazione del meridiano ortogonale al primo mediante lenti cilindriche A differenza della prima modalità dove si inseriscono solo lenti sferiche, questa procedura inserisce le lenti cilindriche per la compensazione del secondo meridiano che, in genere, presenta un astigmatismo secondo regola per cui necessita di una compensazione con potere più negativo rispetto a quello sul primo meridiano. 176 L’esame visivo efficace Con fascio luminoso a 180 gradi, l’immagine si presenta discorde per cui si può inserire un cilindro negativo con asse parallelo alla striscia: 180 gradi. L’inserimento di cilindri negativi avviene solo se l’immagine si presenta discorde. Fig. 34 Con l’anteposizione di un cilindro -0.50D asse 180, l’immagine si presenta ancora discorde e maggiormente ingrandita, più luminosa e veloce, si procede all’aumento del potere negativo del cilindro a 180 gradi. Fig. 35 L’inserimento di un cilindro di -1.00D asse 180 fa raggiungere il punto neutro ossia l’illuminazione totale della pupilla. Con l’utilizzo dei cilindri negativi è possibile controllare sequenzialmente il punto neutro su entrambi i meridiani, per fare ciò basta ruotare velocemente il fascio luminoso su entrambi i meridiani di potere. Fig. 36 Fig. 37 Considerazioni, utilità e suggerimenti Dato che nel forottero sono presenti solo cilindri negativi e che le lenti oftalmiche di costruzione sono realizzato solo a toro interno, per cui negativo, l’uso di questa modalità prevede solo l’uso di lenti cilindriche negative. Da un punto di vista pratico questa tecniche presenta vantaggi e svantaggi. I vantaggi sono determinati dal fatto che è possibile valutare immediatamente la neutralità dei punti immagine nei due meridiani orientando alternativamente la striscia dello schiascopio in orizzontale e in verticale, situazione non possibile neutralizzando con lenti sferiche. Inoltre l’utilizzo dei cilindri facilita il calcolo finale della lente di ricetta. Lo svantaggio di tale metodo si ha in presenza di astigmatismo contro regola ove l’immagine del meridiano verticale (con striscia orizzontale) è concorde per cui necessita l’aggiunta di potere positivo. In questi caso o si ritorna a quantificare la neutralizzazione con il metodo delle lenti sferiche o si neutralizza prima il meridiano verticale con lenti sferiche per poi usare il cilindro negativo orientato a 90 gradi per neutralizzare il meridiano orizzontale. […] 177 Sezione III - Spiegazione della sezione I e Test aggiuntivi Rilevamento asimmetrie orbitarie Mediante l’interpupillometro è possibile confermare l’asimmetria orbitaria osservata durante l’autorefrattometria nel passaggio dall’OD a OS. È sufficiente osservare la posizione reciproca delle due orbite confrontandole con la cornice interna dell’IP. Le figure mostrano una condizione di normale posizionamento orbitario e un’asimmetria marcata. Fig. 3-68. Immagine presa dall’oculare dell’osservatore durante la misurazione con interpupillometro. L’asimmetria orbitaria è pressoché irrilevante. Si noti anche che i riflessi corneali sono simmetrici e mediali rispetto ai centri pupillari. Fig. 3-69. L’IP mostra un’asimmetria orbitaria con occhio destro più alto del sinistro (si definisce con l’acronimo D/S). Tale dato è utile per valutare la corretta centratura dell’occhiale abituale o da realizzare sull’ausilio ottico nuovo. Rilevamento anomalie binoculari Dato che l’IP è già utilizzato per la determinazione delle distanze pupillari e la presenza di asimmetrie orbitarie, è anche possibile sfruttarlo per valutare grossolanamente la presenza di anomalie binoculari. L’IP è dotato di una mira luminosa che, riflettendosi in modo puntiforme sulla cornea, serve per migliorare la precisione di allineano delle mire di riferimento dello strumento. Il principio della riflessione corneale è utilizzato in strabologia per determinare la presenza una deviazione oculare permanente. La procedura è chiamata test di Hirschberg (rif.). Durante la misurazione delle distanze pupillari occorre chiedere al soggetto se percepisce due luci distinte (diplopia) e confermare oggettivamente la sua risposta analizzando la posizione dei riflessi corneali nei due occhi. Essi devono necessariamente essere simmetrici (foto x). Solo la asimmetria è indice di eterotropia (*), infatti strabismi di piccolo angolo posso essere mascherati dalla bassa sensibilità del test per cui la simmetria di riflesso non esclude le microtropie (*). Interpupillometro e valutazione del recupero fusionale Durante la presa delle misure con l’IP in monoculare, è possibile anche analizzare il comportamento fusionale di recupero dell’occhio sotto copertura. Le modalità di analisi sono identiche al cover test. Dato che l’IP elimina quasi l’80% della campo visivo periferico, che comporta un aumento della dissociazione fusionale, è possibile l’evidenziazione di difficoltà di recupero fusionale rispetto alla norma. Qualora si presentasse un problema di recupero della fusione di uno o di entrambi gli occhi durante la rimozione dell’occlusore, è necessario approfondire il probabile problema binoculare con test specifici che lo identifichino in modo qualitativo e quantitativo. 194 L’esame visivo efficace Suggerimenti sull’utilizzo dell’interpupillometro L’interpupillometro rappresenta il secondo metodo di misura più utilizzato nel settore ottico[5] ed è estremamente rapido nel rilevare la distanza. Benché sia poco specifico per la presa delle semidistanze poiché la rilevazione vincola l’utente a posizionarsi fronte allo strumento ossia si altera la postura spontanea assunta durante le attività quotidiane, è un dato di partenza per il confronto con le centrature delle lenti abitualmente utilizzate. L’interpupillometro infatti fornisce un buon valore binoculare ma non monoculare, questo perché per effettuare la rilevazione si obbliga l’utente a posizionarsi fronte allo strumento, alterando così la postura spontanea assunta durante le attività quotidiane. Un soggetto con una distanza di 62mm che assume ad esempio una postura della testa con una rotazione di 6 gradi riduce il valore binoculare di circa 0.34mm[2] ossia di meno di mezzo millimetro per cui clinicamente approssimabile (avrà con quella rotazione una DAV di 62 – 0.34 = 61.66mm). Invece la traslazione degli occhi in monoculare, ossia la distanza dal centro pupillare (o riflesso corneale) rispetto il centro della radice del naso si modifica in modo significativo. Le figure [xa] e [xb] chiariscono meglio il concetto. In conclusione dell’interpupillometro si dovrebbe utilizzare solo il valore binoculare, le semidistanze vanno rilevate con altri strumenti di misura. Fig. 3-71 a-b. – DAV e semidistanze durante la rotazione della testa. Durante la rotazione del capo, il valore binoculare DAV si modifica di un valore non significativo (cerchi rossi). Le semidistanze invece variano in modo elevato (confrontare le quote nere di entrambe le figure: la loro somma è simile, differiscono i singoli segmenti che le compongono) Da libro: Metodi di misura delle distanze pupillari e criteri pratici di centratura delle lenti – IntervisionTM. 195 Sezione III - Spiegazione della sezione I e Test aggiuntivi […] Significato clinico della foria Il significato clinico della foria non dipende tanto dal valore assoluto riscontrato durante la misurazione bensì dal confronto tra i valori ottenuti pre e post refrazione o dalla differenza eteroforica ottenuta con il vecchio occhiale rispetto alla nuova prescrizione o alla lettura senza occhiali. È possibile relazionare diverse condizioni ottiche per verificare quanto il cambiamento di potenza diottrica influenzi il sistema delle vergenze, in particolar modo quello della vergenza fusionale che ha lo scopo di mantenere le immagini dei due occhi in una percezione singola. Utile anche il confronto con fattori ad esse correlate come il raffronto con le ampiezze di fusione (o vergenze fusionali di compensazione). È quindi il confronto tra le differenti situazioni ad essere l’indicatore prognostico maggiormente significativo ai fini dell’adattamento al nuovo occhiale o all’equilibrio visivo in lettura con lenti di potenza più bassa ecc. Durante la valutazione visuo-posturale, per esempio con il test odontoiatrico-posturale di Meerssman[8,9] si valuta principalmente se le differenze eteroforiche prima e dopo Meerssman sono oltre la deviazione standard del test eteroforico o rientrano nel range di variabilità del metodo utilizzato. In generale un rilevamento clinico si definisce significativo quando è statisticamente in grado di promuovere un quadro disfunzionale suggerendo una richiesta di intervento. Direzione dell’eteroforia La direzione della deviazione può essere in tutte le posizioni dello spazio, ma principalmente è sul piano orizzontale ed a carico dell’occhio non fissatore. Le definizioni che seguono sono volutamente scritte al singolare “occhio” poiché in clinica un occhio deve mantenere la fissazione ossia non deve deviare dalla posizione dritta di partenza. Il termine “etero” contiene tutte le direzioni in cui gli occhi possono dirigersi: • • • • • • Esoforia Exoforia Iperforia Ipoforia Incicloforia Excicloforia occhio verso l’interno rispetto l’ortoposizione (il numero si segna con un +) occhio verso l’esterno rispetto l’ortoposizione (il numero si segna con un -) uno dei due occhi ruota verso l’alto uno dei due occhi ruota verso il basso l’occhio incicloruota rispetto l’ortoposizione l’occhio excicloruota rispetto l’ortoposizione Ortoforia Termine che deriva dal greco: dritto e -foria dal greco: che porta, che trasporta. È la condizione di allineamento dei bulbi che si mantiene anche dopo l’interruzione della visione binoculare. La condizione di ortoforia si veri- fica quando una volta interrotta la visione binoculare per mezzo di dispositivi dissocianti (prisma base verticale, occlusore, ecc), ossia inibendo i riflessi di fusione, non si verifica alcuno spostamento degli assi visivi, in altre parole l’occhio a cui è stata interrotta la fissazione rimane nella medesima posizione di partenza (orto = dritto) 212 L’esame visivo efficace Valori di eteroforia da lontano e vicino Il sistema fisiologico umano è per natura soggetto a variazioni per cui non ci si riferisce ad un singolo numero bensì ad un intervallo di dati di “normalità” dove per normalità si intende la frequenza maggiore dei risultati ottenuti piuttosto che valori di “salute”. Valori previsionali al Cover Test (CT) Nell’area ricerca Intervision [14] sono stati valutati 4419 soggetti di età media 35,9 anni (ds ±9,27) di cui 58,9% femmine e 41,1% maschi. I dati relativi al cover test di copertura e scopertura effettuati da lontano e vicino alla distanza di 40±3cm sono indicati nella tabella sottostante. Benché il campione non è randomizzato può rappresentare dei dati sufficientemente correlabili alle reali percentuali della popolazione. A. CT Lontano di copertura Normofissante (ortotropici) B. CT vicino di copertura (40cm+/-3cm) 4283 96,8% Esotropia 60 1,4% Esotropia 63 1,4% Exotropia 22 0,5% Exotropia 22 0,5% 3 0,1% Exotropia intermittente 7 0,2% verticale con e senza componente orizzontale 21 0,5% verticale con e senza componente orizzontale 21 0,5% Sindrome monofissazionale* 14 0,3% Sindrome monofissazionale* 14 0,3% 3 0,1% Non valutabile 3 0,1% 13 0,3% Monocolo 13 0,3% 4419 100,0% 4419 100,0% Exotropia intermittente Non valutabile Monocolo TOTALE C. CT Lontano di Scopertura Normofissante (ortotropici) TOTALE 4276 96,7% D. CT vicino di Scopertura (40cm+1-3cm) Ortoforia 3342 78,0% Ortoforia 911 21,3% Esoforia 450 10,5% Esoforia 753 17,6% Exoforia 473 11,1% Exoforia 2594 60,7% 18 0,4% 18 0,4% 4283 100,0% 4276 100,0% Con componente verticale TOTALE Con componente verticale TOTALE Tabelle dati Cover test copertura e scopertura effettuati da lontano e vicino (40±3cm) Tab. A.B. Il CT di copertura evidenzia solo l’eventuale presenta di strabismo. La percentuale di soggetti strabici è del 3% circa sia da lontano, sia da vicino. Tab. C.D. Il CT di scopertura evidenzia solo l’eventuale presenta di eteroforia. I valori di ortoforia tra lontano e vicino si discostano in modo significativo: da lontano l’ortoforia si attesta su una percentuale del 78% mentre da vicino scende al 21,3%. Exoforia: Risulta significativo il dato da vicino dove la percentuale è del 60,7%, da lontano i valori di exoforia sono pressoché simili a quelli di esoforia. I totali che non presentano il 100% è solo perché vi è stata un’approssimazione al primo decimale. Fonte: Giannelli L., Giannelli M.: “Ricerca sul profilo visivo di 4.419 operatori VDT in Italia – anni 1996/2010”, Banca dati Istituto Scientifico Intervision, Milano 2010 www.intervisionitalia.com 213 Sezione III - Spiegazione della sezione I e Test aggiuntivi Valori eteroforici previsionali da lontano Tra i diversi studi effettuati per ricavare i parametri standard che dimensionano l’intervallo di normalità dell’entità eteroforica da lontano, tra quelli che presentano un range elevato, ci sono quelli Adler 1970 [10] citato da Burian e Von Noorden che considerava fisiologici i valori da lontano: da +1dp a +2dp di esoforia e da -1dp a -4dp di exoforia. Bagolini e Zanasi [11] (2007) affermano che una perfetta ortoforia non è quasi mai riscontrabile e che secondo Scobee i soggetti normali presentano una eteroforia (exo e eso. N.d.A.) per lontano di +/-1,4 diottrie prismatiche. L’O.E.P. (Optometry Estension Program) dà come valore atteso -0,5dp di exoforia da lontano e Scheiman e Wick [13] indicano il valore atteso e la prima deviazione standard (ds) in -1dp di exoforia ± 2 ds. L’Istituto Scientifico Intervision [14] ha condotto una sperimentazione nel settore Medicina del Lavoro dove ad un campione di 4123 videoterminalisti ed è stata valutata, oltre ad altri parametri, la foria lontano e vicino con il metodo di Von Graefe (prisma verticale e compensazione con prismi di Berens). Benché la sperimentazione comprenda un campione non randomizzato è interessante considerare che gli operatori al videoterminale presentano mediamente ortoforico con una deviazione standard di 1.63. In tabella n°xx. La distribuzione delle eteroforie suddivise per direzione della deviazione è visualizzabile in figura xx dove l’ortoforia supera la metà del campione attestandosi sul 53,10%, l’exoforia e l’esoforia presentano una percentuale simile e rispettivamente: exoforia al 24,76% ed esoforia col 22,14 ossia almeno 2 su 4 visitati presenta una foria orizzontale. La tabella n° xx mostra la media dei valori di deviazione che risultata essere di 0.1dp di esoforia ossia da lontano la tendenza forica è praticamente l’ortoforia. La media dei soggetti risultati exoforici è di 1.6dp con una ds di ±1.6 dp, ossia il 24.76% dei soggetti presenta un valore exoforico medio di 1.6 dp con un minimo di -0.00 dp e un massimo di -3.60dp. Per quanto riguarda il campione degli esoforici la media è pari a +1,80 dp con un minimo di +0.09 dp e un massimo di +3.51 dp. Fig. 3-92. Distribuzione della direzione eteroforica da lontano su un campione di 4123 soggetti videoterminalisti. L’ortoforia (O) rappresenta la metà del totale attestandosi su un valore di 53.10%; segue l’esoforia (S) con il 24.76% e con la percentuale molto simile ma minore, l’exoforia con il 22.14%. La valutazione eteroforica è stata condotta con il metodo Von Graefe alla distanza di 4 metri con l’occhiale abitualmente in uso da vicino. (Fonte Istituto Scientifico Intervision[14]) Campione di 4123 sg. Eteroforia da lontano tot Media (dp) DS (dp) +0.1 1.63 Tab. x. Valori medi di eteroforia da lontano e quelli relativi alla exoforia e esoforia. Spiegazione nel testo Exoforia -1.6 1.6 Esoforia +1.8 1.71 […] 214 L’esame visivo efficace Cover test Basi fisiologiche del cover test Il cover test si basa sul movimento di raddrizzamento dell’occhio evocato dal riflesso psicoottico, che si manifesta quando l’occhio è in fissazione. L’origine sensoriale del movimento di raddrizzamento deriva dalla stimolazione di aree retiniche periferiche nell’occhio deviato da parte dell’oggetto in osservazione. La ricerca della fissazione fa sì che gli occhi ruotino in modo che la mira di fissazione cada sulla fovea, luogo di massima acutezza visiva, dove è possibile discriminare i dettagli. La comparsa di un oggetto alla periferia del campo visivo attrae l’attenzione e gli occhi vengono girati verso l’oggetto stesso, in modo che la sua immagine possa essere percepita dalla fovea. L‘entità del movimento (in assenza alterazioni motorie o sensoriali della muscolatura extraoculare) è direttamente proporzionale alla distanza tra l’area retinica periferica stimolata e il punto zero: la fovea. Ogni elemento retinico infatti possiede un valore retinomotorio che, attraverso il circuito neurologico di afferenza - efferenza, garantisce un preciso movimento bilaterale degli occhi sull’oggetto di interesse. Questa organizzazione retinica permette l’applicazione clinica rendendo possibile la valutazione delle direzioni oculari per mezzo di diversi test , tra i quali il cover test. Indicazioni di base Non c’è ancora una precisa standardizzazione nell’esecuzione delle diverse fasi del cover test né dei tempi di copertura e scopertura dell’occhio, per cui gli Autori integrano le diverse proposte con la propria esperienza clinica. Di seguito vengono presi in esame le seguenti caratteristiche: • Posizione della mira di osservazione; • Scelta della mira di osservazione; • Movimento dell’occlusore; • Tipologie di occlusori; • Sensibilità del cover test. Posizione della mira di osservazione. Da lontano (>5 metri), a meno che l’indagine non riguardi un muscolo in particolare, la mira viene posizionata di fronte al soggetto ed alla medesima altezza degli occhi. Questa posizione è chiamata posizione primaria di sguardo (*) e 218 rappresenta la posizione di standard binoculare con soggetto seduto o in orto posizione (*) Anche da vicino la metodologia standard prevede l’esecuzione in posizione primaria di sguardo (Pprim) con distanza occhi-mira di 40±3cm. Si indagano le altre posizioni di sguardo in funzione di diverse variabili d’indagine: • si pone la mira nelle posizioni diagnostiche dei singoli muscoli extraoculari per valutarne la funzionalità; • si pone la mira in direzione della posizione corrispondente all’attività principale di sguardo, come ad esempio negli operatori al computer che hanno il monitor in una posizione diversa da quella dritta in avanti, p.e. gli operatori di banca, posta ecc., ovvero lavori particolari come il dentista, l’idraulico ecc.; […] Sezione III - Spiegazione della sezione I e Test aggiuntivi […] Fig. 3-101. Condizione di esoforia-tropia Fig. A Fig. B Fig. C Fig. A. Il soggetto è in fissazione binoculare da lontano. Il Cover Test di copertura non ha evidenziato strabismo ossia si è in condizione di ortotropia. Fig. B. Esoforia OS. L’occlusione dell’occhio sinistro evidenzia sotto cover translucido una deviazione verso l’interno: condizione di esoforia. Fig. C. Mancato ripristino dell’allineamento. Togliendo l’occlusore ci si attende che l’OS si riallinei sulla mira di osservazione per la riattivazione del riflesso di fusione. In questo caso però la condizione di fragilità binoculare non consente il ripristino della visione binoculare lasciando l’OS in deviazione strabica: esotropia OS. Si definisce ora una condizione si esoforia-tropia perché l’OS è deviato senza che ci sia l’interruzione del riflesso di fusione per mezzo di dissociatori (es. occlusore) Fig. D Fig. D. Esoforia OD. L’occlusione dell’occhio destro evidenzia una condizione esoforica minore, quindi asimmetrica rispetto quella di OS sotto copertura (fig.B) Fig. E Fig. E. Mancato ripristino dell’allineamento. Anche in questo caso, la scopertura dell’occhio destro, ossia la riattivazione del riflesso fusionale, non ha comunque consentito il riallineamento dell’OD sulla mira, lasciandolo in condizione di esotropia OD. Le fig C ed E evidenziano che il soggetto può mantenere la fissazione sia con l’OD sia con l’OS. Situazioni cliniche nel cover test di scopertura L’esecuzione da lontano del cover test di scopertura effettuato con l’occhiale in uso piuttosto con lenti che compensano l’intero vizio refrattivo, indaga la componente muscolare tonica. Nell’esecuzione del test a distanza prossimale oltre alla vergenza tonica sono presenti la convergenza legata all’attivazione del riflesso accomodativo (AC/A) e, in misura minore, la convergenza psichica legata alla vicinanza della mira di fissazione. Il controllo della strategia posturale si basa sull’afferenza sensoriale, elaborazione e risposta motoria della componente tonica dei muscoli, per cui nell’indagine visuo-posturale è preferibile valutare il dato ottenuto da lontano in termi- ni di ampiezza della deviazione, velocità di recupero e asimmetria di comportamento tra i due occhi. La valutazione della componente da vicino, sebbene importante, include le tipologie di convergenza sopraccitate, che si sovrappongono a quella tonica, mascherandone parzialmente il comportamento. Gli Autori ipotizzano che la componente tonica da vicino sia maggiormente legata alla simmetria di comportamento tra i due occhi, piuttosto che all’ampiezza e alla qualità del recupero da vicino. Nell’osservazione visuo-posturale si suggerisce quindi di porre più attenzione al differente atteggiamento dei due occhi, che è indice di una potenziale noxa disfunzionale (*). 226 L’esame visivo efficace Test del filtro rosso associato al punto prossimo di convergenza Viene chiamato anche Test della convergenza prossimale con filtro rosso. E’ un test di collaborazione binoculare che stimola la convergenza ma, con l’aggiunta di un dissociatore cromatico ne indebolisce il riflesso di fusione sensoriale; di conseguenza se con il test della convergenza volontaria viene principalmente stimolata la funzione di convergenza motoria, l’anteposizione di un filtro rosso sull’occhio dominante indaga maggiormente la risposta della convergenza fusionale. Dato che l’anteposizione del filtro rosso indebolisce parzialmente la risposta dei sistemi della convergenza, i valori di rottura e recupero sono generalmente più distanti rispetto ai valori di normalità del PPC oftalmologico (ved. Par. xxx). In un soggetto con normali abilità visuo-oculomotorie e fusionali, tali valori non si discostano comunque di 2-3 cm da quelli del PPC oftalmologico. In ogni caso i valori devono rimanere all’interno di 6 cm in rottura e 9 cm in recupero. La modalità di effettuazione dell’esame è identico a quello del punto prossimo di convergenza. Anche in questo caso somministrare il test in luce ambiente piuttosto che in luce mesopica o scotopica, fornisce valori differenti dove, al buio la risposta fusionale della convergenza è più difficile perché viene a mancare “l’aggancio” fusionale fornito dal campo visivo periferico. La fusione sensoriale, data la maggior ampiezza delle aree fusionali di Panum alla periferia, è più facile da ottenere se il meccanismo feedback binoculare è poco efficiente [95b], di conseguenza al buio, viene a mancare il rinforzo di questo meccanismo e le difficoltà fusionali vengono esacerbate più facilmente. Clinicamente, se i dati ottenuti con il test del PPC associato al filtro rosso sono significativamente più distanti da quelli ottenuti effettuando il PPC tradizionale, p.e. al PPC tradizionale i valori sono normali, mentre al PPC con filtro rosso sono positivi (*), ciò esprime che la difficoltà a convergere è principalmente a carico del sistema della fusione sensoriale rispetto a quello motorio. L’eventuale terapia riabilitativa andrà orientata su esercizi che stimolano la convergenza fusionale come, ad esempio, l’anteposizione di prismi sciolti o inseriti in un flipper. L’esercizio che prevede l’avvicinamento di un oggetto verso il naso, in questi casi, risulta meno efficace. Sintomatologia in condizione di fragilità binoculare Nel corollario sintomatologico dei soggetti che presentano una condizione di fragilità fusionale più o meno compromessa, le maggiormente riferite sono: • sensazione di disagio percettivo con alterazione delle distanze che si esprime generalmente con la riduzione delle prestazioni alla guida soprattutto di notte, maggiore insicurezza nell’affrontare gli ostacoli come le scale o nelle attività sportive con la palla dove la presa al volo dà maggiori problemi; 243 • momenti di instabilità. Il soggetto può riferire di non “aver la testa libera”, “di camminare sulle uova” e a volte sente il bisogno di togliere gli occhiali per riposarsi in senso generale e/o quando non si sente bene; • astenopia con pesantezza oculare nelle attività visive di precisione, a volte sostenuta dal bruciore oculare. • cefalea generalmente sovra-tempiale e/o frontale in attività visive specifiche. Le Sezione III - Spiegazione della sezione I e Test aggiuntivi ragioni della localizzazione del dolore cefalico sono multifattoriali e dipendono dalla predisposizione del soggetto. In linea generale se il problema interessa principalmente il sistema fusionale la dolenzia rimane in posizione più elevata verso il centro della fronte; se il problema è maggiormente di competenza accomodativa la sensazione dolorifica è localizzata leggermente più in basso, appena sotto le sopracciglia, nel terzo superiore della palpebra. Uno dei segni più frequenti è la Posizione Anomala del Capo (PAC) assunta per migliorare la stabilità fusionale ovvero avvicinarsi all’equilibrio neuromuscolare dei due occhi. Ogni volta che si è in presenza di una PAC bisogna cercare di comprenderne il fattore scatenante ovvero se sia di causa visiva o di altra natura. Una PAC modifica sempre le regole standard di centratura lenti oftalmiche e, soprattutto con l’uso di lenti progressive che prevedono una qualità di centratura precisa sui riflessi corneali, può rappresentare uno dei principali motivi di disagio percettivo e di problematiche al porto. Per approfondire l’argomento di diagnosi differenziale tra una PAC di natura visiva da altra natura si consiglia la lettura del testo: Postura & Visione – Clinica interdisciplinare e test visuo-posturali edizioni Intervision (*) che ne dettaglia la procedura (bibliografia n. 96). Indicazioni generali Sono stati definiti i motivi per utilizzare i test che valutano la presenza e stabilità fusionale e preso in considerazione il test delle luci di Worth e il Filtro Rosso. E’ auspicabile quanto utile somministrarli, per esempio, a tutti gli utenti che come attività lavorativa guidano in modo prevalente e in diverse condizioni di illuminazione. La presenza di un risultato alterato ai test di fusione indica una relazione binoculare compromessa con possibile alterazione della percezione delle distanze, quindi con riduzione della salvaguardia stradale. La fragilità binoculare è anche precursore delle problematiche all’utilizzo delle lenti progressive che prevedono un preciso percorso e allineamento binoculare che, se non valutato, aumenta la percentuale di insoddisfatti e mantiene la Vox Populi che è difficile adattarsi alle geometrie multifocali. La gestione del soggetto con funzionalità binoculare fragile o pregiudicata, può essere condotta con prismi di competenza ortottica e valutando l’adattamento posturale che consegue alla variazione percettiva prodotta dai prismi e/o, quando possibile, modulando la potenza sfero-cilindrica all’interno del range di prescrizione valutato durante l’esame della vista. La rieducazione visiva è un altro mezzo efficace nella gestione della fragilità binoculare che prevede il miglioramento delle abilità visive residue cercando di ripristinare una condizione fusionale adeguata alle richieste visive del soggetto o meglio, di consolidarne la stabilità ed efficienza. 244 L’esame visivo efficace Il punto prossimo di convergenza (PPC) Il test del PPC valuta e quantifica la capacità volontaria di convergenza positiva. Se rapportato alla distanza spontanea di lavoro (Re.Vi.P.) (*) identifica le aree di monocularità, binocularità fragile e consolidata e consente di verificare se la postura abitualmente assunta dal soggetto è foriera di problemi di binocularità e di rendimento cognitivo. Nella pratica clinica posturologica è regolarmente utilizzato per la rilevazione e monitoraggio di variazioni conseguenti a modificazioni dell’assetto posturale, ortodontiche o funzionali dell’apparato stomatognatico (*) [29,30,31]. Fig. 3-132. Test del punto prossimo di convergenza. Altezza di somministrazione Valori previsionali Per quanto riguarda l’altezza di somministrazione vi è una differenza somministrazione tra l’esecuzione mediante approccio visivo e quello posturale: Visivo: dato che la lettura prevede un abbassamento degli occhi con interessamento sia dei muscoli retti mediali sia dei m. grandi obliqui, la mira va tenuta a 50 cm di distanza ad altezza del mento e in avvicinamento sulla linea mediana fino alla radice naso del soggetto. Posturale: il test indaga l’equilibrio e la funzionalità dei muscoli orizzontali con i muscoli retti mediali in contrazione e i muscoli retti laterali in allungamento, per cui la mira va tenuta ad altezza occhi (sempre sulla linea mediana) per tutto il percorso di andata e ritorno. La misurazione va presa in cm dal piano della mira di fissazione alla radice naso del soggetto visitato. La radice naso corrisponde allo “0” cm. I valori normali sono diversi tra la valutazione in oftalmologia ed in posturologia: Oftalmologia, ortottica e ottica-optometria: 4 cm a rottura e 7 cm a recupero [Rossetti - Gheller 1999] [38]; 10 cm a rottura [Miglior 1999] [33]; 7 cm a rottura e 10 a recupero [Scheiman - Wick 2002] [13]; 10 cm in rottura, 15 cm in recupero [dati Medicina del lavoro][34,35] Hayes GJ, Cohen BE, Rouse MW, De Land PN [37] in uno studio effettuato su 297 bambini dell’asilo definiscono che chi ha un PPC >6cm ha due volte la probabilità di avere sintomi visivi o oculari rispetto a quelli che hanno una rottura inferiore i 6cm. Vi è da dire che la distanza di rottura del PPC aumenta con l’età e che il loro dato è attendibile per bambini delle scuole elementari [37]. Si consiglia di prendere come riferimento di normalità il valore di: 4 cm punto di rottura, 7 cm punto di recupero con una variazione tra le ripetizioni inferiore o uguale a 3cm. Posturologia - Gnatologia: valore normale solo con PPC al naso (senza rottura n.d.A.) [Bricot 1998] [36]. Clinicamente Il test misura la latitudine di performance visiva da vicino in funzione del Re.Vi.P. ossia della distanza spontanea e abituale da vicino del soggetto. Più il PPC a rottura ed a recupero si avvicina al Re.Vi.P. e maggiormente è perturbata la stabilità visiva binoculare con conseguente sintomatologia astenopica e perdita del rendimento sia concentrativo sia in termini di performance mnemonica a breve termine [26]. 251 […] Sezione III - Spiegazione della sezione I e Test aggiuntivi […] binoculare [42,43,44,45,46,47]. La prescrizione prismatica dovrebbe essere sempre l’ultima soluzione del trattamento perché il più delle volte fissa, consolida il problema agendo sull’effetto e non sulla causa. PPC: valutazione della velocità e ampiezza Oltre alla distanza in cm di rottura e recupero della visione è importante valutare la velocità e l’ampiezza della deviazione dell’occhio che rompe l’allineamento binoculare per poi indagare la velocità di ripristino della fusione nella fase di recupero della binocularità. Di seguito sono descritti 2 casi di PPC in rottura e recupero della visione binoculare che differiscono per qualità ed efficacia. Per rendere maggiormente visibile la direzione degli assi di sguardo i test sono stati eseguiti con una luce puntiforme (anziché la mira standard) per offrire la valutazione del riflesso corneale che rimane simmetrico nei due occhi fino a che è presente la fissazione binoculare. Casi clinici Caso 1: PPC senza rottura della fissazione binoculare. Fig. 3-133. Test del punto prossimo di convergenza A. Si parte da una distanza di 50 cm e si avvicina la mira con una velocità di circa 6 cm al secondo per poi ridurre la velocità vicino ai 15cm dalla radice naso per favorire il mantenimento del riflesso fusionale. Essendo un test volontario, durante l’esecuzione bisogna stimolare il soggetto a mantenere singola la mira aiutandolo con la verbalizzazione a voce alta, dicendo per esempio: “dai forza, tenga la mira singola, forza ecc.”. Il richiamo verbale aiuta a mantenere il livello attentivo sul compito visivo da compiere. B. Il soggetto mantiene la visione binoculare singola fino al naso ossia non avviene la rottura della fusione. A conferma di ciò si noti che il riflesso corneale è simmetrico nei due occhi. C. Mantenendo la mira attaccata al naso, si chiede al soggetto di chiudere entrambi gli occhi. Questo serve ad interrompere il riflesso di fusione che tiene allineati gli occhi sulla mira di fissazione. D. Appena dopo l’apertura delle palpebre, il soggetto ripristina velocemente e simmetricamente la fissazione sulla mira confermando la qualità della convergenza. Questo quadro identifica una risposta di normalità al test del PPC. 253 L’esame visivo efficace Caso 2: Rottura e recupero funzionale del PPC A. Partenza del test a circa 50 cm di distanza. B. Mentre la mira è in avvicinamento gli occhi convergono in modo equivalente e la simmetria del riflesso corneale rinforza l’osservazione oggettiva. C. L’occhio sinistro perde la convergenza e inizia a deviare verso l’esterno. Il riflesso corneale di OS è ora maggiormente nasale rispetto alla posizione del riflesso sulla cornea di OD. D. Anche se non c’è più l’allineamento bilaterale dei due occhi, si procede comunque con l’avvicinamento della mira fino a lambire il naso. Questo serve a valutare la velocità e l’ampiezza della deviazione dell’occhio che ha rotto l’allineamento. In 254 questo caso l’occhio sinistro conserva un tono in convergenza perché non raggiunge l’angolo esterno dell’occhio ma si mantiene in una posizione dritta in avanti. Benché si sia presentata una rottura della binocularità, l’occhio sinistro conserva comunque un riflesso tonico che è foriero di una predisposizione positiva al trattamento riabilitativo. E. Una volta che l’occhio deviato si stabilizza nella sua posizione di riposo tonico, si allontana la mira con una velocità di circa 4-5 cm al secondo fino al recupero della fusione. Si noti il ritorno dell’asimmetria dei riflessi corneali che, nell’esempio si realizza a circa 16cm dalla radice naso. Glossario (in ordine alfabetico) Questo glossario non ha alcuna pretesa di esaustività per la terminologia propria delle scienze della visione ma offre una definizione sintetica dei termini gerarchicamente appartenenti ad un esame visivo funzionale ed alle finalità di questo Manuale. (*) Gli asterischi segnalano la prima volta in cui compare nel testo una voce del glossario AC/A – Vedere rapporto AC/A. Accomodazione Relativa Positiva – Test numero 20 della sequenza dei 21 punti sec OEP ed indica la quantità di accomodazione che il soggetto è in grado di utilizzare mantenendo costante la vergenza perché la mira è a distanza fissa. Essendo un test binoculare valuta anche la funzione della convergenza fusionale negativa mediante l’anteposizione di lenti sferiche negative. Si effettua facendo leggere un trafiletto con carattere 0,37M a 40cm e anteponendo lenti negative fino alla percezione del primo e massimo annebbiamento. Accomodazione relativa negativa – Test numero 21 della sequenza dei 21 punti sec OEP ed indica la quantità di accomodazione che il soggetto è in grado di rilasciare mantenendo costante la vergenza perché la mira è a distanza fissa. Essendo un test binoculare valuta anche la funzione della convergenza fusionale positiva mediante l’anteposizione di lenti sferiche positive. Si effettua facendo leggere un trafiletto con carattere 0,37M a 40cm e anteponendo lenti positive fino alla percezione del primo e massimo annebbiamento. Adelfo - Deriva dal Greco “Adelphòs” che significa letteralmente “fratello”. In terminologia medica indica: gemello; nel comune gergo oftalmologico si indica con adelfo, l’altro occhio. Algogeno - Stimolo atto a provocare dolore. Angolo Metrico (AM) - Proposto per quantificare la relazione tra l’accomodazione e la convergenza (*), è l’unità di misura della vergenza e corrisponde al reciproco della distanza dell’oggetto di fissazione. Se la distanza di fissazione varia in modo tale che sia necessaria 1.00D (diottria) di accomodazione, la richiesta di convergenza cambia di 1 AM (angolo metrico). Se la fissazione si sposta dall’infinito a 0,5m (metri) sono necessarie 2.00 D di accomodazione e una richiesta di convergenza pari a 2 AM. La formula è: AM = 1 / distanza oggetto in metri. Con il calcolo dell’A.M. si ottengono le diottrie prismatiche (dp) equivalenti di convergenza: si moltiplica la distanza interpupillare (DI) della persona espressa in cm, per l’AM. La formula è: dp = AM x DI (in cm). P.e.: distanza di fissazione 40cm = 0,4m: AM = 1 / 0,4 = 2,5 Angoli Metrici di convergenza DI = 60mm = 6cm dp = 2,5 x 6 = 15 diottrie prismatiche di convergenza. Ampiezze fusionali di compensazione o test delle vergenze fusionali compensanti - I test delle vergenze compensanti valutano la capacità fusionale, in base interna e in base esterna, che il sistema visivo è in grado di esprimere a parità di stimolo accomodativo perché la mira di fissazione ha distanza fissa. Nel risultato è sempre compreso il valore eteroforico perché il test viene eseguito in condizioni di visione binoculare. Angolo kappa - Angolo formato dall’asse ottico e la linea visiva principale che unisce il centro della pupilla d’entrata e l’oggetto fissato. E’ un angolo puramente geometrico e non misurabile perché non si può definire precisamente la posizione della pupilla di entrata del sistema occhio. Anisoforia ottica - Il termine anisoforia significa letteralmente “diversa entità eteroforia”, ma questo termine risulta inappropriato dato che l’effetto che si produce in caso di anisometropia è il differente valore prismatico ed avviene quando l’asse di fissazione non coincide con il centro ottico delle lenti ossia quando gli occhi si dirigono verso posizioni secondarie e terziarie di sguardo (*). La compensazione del differente effetto prismatico avviene tramite il sistema delle vergenze fusionali che è lo stesso che compensa l’eteroforia. L’eteroforia è la deviazione degli assi visivi compensata dal sistema delle vergenze, ecco perché è definita anche strabismo latente. Il termine anisoforia quindi non è congruo all’effetto che si produce dall’anisometropia e dovrebbe essere definito diversamente come ad esempio “effetto anisoprismatico”. Apparato stomatognatico – Detto comunemente anche Apparato Masticatorio, comprende tutti i tessuti anatomici, ossei, articolari, muscolari, vascolari, nervosi e quanto direttamente ad essi correlato, che partecipano alla funzione fisiologica della masticazione, 262 L’esame visivo efficace della deglutizione, della fonazione, dello sbadiglio e, in maniera complementare, della respirazione. E’ integrato in maniera importante col sistema tonico posturale (*). Articolazione temporomandibolare (ATM) – L’area in cui avviene l’articolazione cranio-mandibolare è chiamata articolazione temporo-mandibolare (ATM), ed è tra le più complesse del corpo umano. Essa provvede ad un movimento a cerniera su un piano e perciò viene considerata un’articolazione a ginglimo, ma al tempo stesso svolge anche movimenti di scorrimento che la classificano come a. artrodiale. Di conseguenza e in base alle funzioni svolte, è un’articolazione ginglimo-artrodiale. L’ATM è formata dal condilo mandibolare inserito nella fossa mandibolare dell’osso temporale. Le due strutture ossee sono separate dalla presenza di un disco articolare (tessuto connettivo denso fibroso). L’ATM è classificata come articolazione complessa. Per definizione l’articolazione complessa richiede almeno la presenza di tre ossa, mentre l’ATM è costituita da due ossa soltanto. Dal punto di vista funzionale però il disco si comporta come un osso non ossificato, che ne permette i complessi movimenti che l’articolazione compie. Assi di Fick – Assi di rotazione principali passanti per il centro di rotazione dell’occhio dove avvengono tutti movimenti dell’occhio sui tre piani dello spazio. Quando la testa è in posizione eretta gli assi dove si muovono gli occhi sono rispettivamente: Asse X posto orizzontalmente, intorno ad esso si svolgono l’innalzamento e l’abbassamento dell’occhio; asse Y posto verticalmente ed intorno ad esso si svolgono i movimenti di adduzione e abduzione; asse Z: posto sul piano antero-posteriore, intorno ad esso si svolgono i movimenti torsionali (inciclo ed exciclo-rotazione). Aziende che vendono prodotti oftalmici C.O.I. Compagnia Ottica Italiana. Milano. www.coivision.com; [email protected]. Bioculare – Visione Bioculare. Percezione simultanea dei due occhi senza possibilità di fusione binoculare. La caratteristica clinica della biocularità è la diplopia (*) positiva. Il clinico si serve della visione bioculare (dissociando quella binoculare) per indagare la presenza o assenza di sospensione (*) e/o soppressione (*) e per valutare l’eteroforia. Tra alcuni test bioculari si segnalano: il test di Schober, la valutazione dell’eteroforia con il metodo del prisma verticale (Von Graefe), il test dei cilindri di Maddox ecc. Bruxismo o digrignamento - Abitudine a stridere, sfregare le superfici occlusali tra loro nei movimenti di lateralità, di protusione o durante movimenti misti. Il digrignamento viene anche definito bruxismo eccentrico. Generalmente il digrignamento dei denti avviene durante il sonno per contrazione ritmica dei muscoli masticatori, ma si evidenzia anche negli operatori al computer. È frequente sia nei bambini sia 263 negli adulti, ha un’incidenza stimata tra il 5% e il 20% della popolazione. Il digrignamento si protrae per 510 secondi o più e può ripetersi per più volte durante il sonno [104,105,106,107]. Ved. anche serramento (*). Catene Muscolari – Le catene muscolari sono delle sequenze definite di fasce e di muscoli, al cui interno esiste un passaggio preferenziale di tono. Ogni serie di muscoli che compone ogni singola catena muscolare, è topograficamente disposta sul corpo in una sequenza longitudinale. Le aponevrosi, i legamenti e le loro espansioni, sono gli elementi determinanti per la continuità funzionale [97]. […]
