FARMACI ANTIPSICOTICI
Categoria terapeutica
ANTIPSICOTICI
Principi attivi
Aloperidolo
(Haldol, Serenase)
Aloperidolo Decanoato
(Haldol Decanosas)
Amisulpride
(Solian)
Aripiprazolo
(Abilify)
[Clotiapina
(Entumin)
Clozapina
(Leponex)
Flufenazina Decanoato
(Moditen Depot)
Levomepromazina
(Nozinan)
Olanzapina
(Zyprexa, Velotab)
Paliperidone *
(Invega)
Perfenazina
(Trilafon)
Perfenazina Enantato
(Trilafon Enantato)
Promazina
(Talofen)
Quetiapina
(Seroquel)
QuetiapinaRP
(Seroquel RP)
Risperidone
(Risperdal, Belivon)
orale
cp-gtt
e.v.
fl
cp 1 mg
gtt 2 mg/ml
2 mg/2 ml
5 mg/2 ml
50 mg/ml
150 mg/3 ml
cp 200 - 400 mg
cp 10 - 15 mg
cp 40 mg
gtt 100 mg/ml
40 mg/ml
Zuclopentixolo
Decanoato
(Clopixol Depot)
Clorpromazina
(Largactil)
40 mg/ml]
cp 25 - 100 mg
25 mg/ml
cp 25 - 100 mg
cp 2,5 - 5 - 10 mg
cp 3 - 6 - 9 mg
cp 4 - 8 mg
100 mg/ml
gtt 4%
50 mg/2 ml
50 mg/2 ml
100 mg/2 ml
25 mg/2 ml
37,5 mg/2 ml
50 mg/2 ml
100 mg/2 ml
cp 5 - 100 200 - 300 mg
cp 200 - 300 - 400
mg
cp 1 - 2 - 3 - 4 mg
gtt 1 mg/ml
Risperidone RP
(Risperdal)
Tiapride
(Sereprile)
Zuclopentixolo
(Clopixol)
i.m.
cp 100 mg
cp 10 - 25 mg
gtt 20 mg/ml
200 mg/ml
cp 25 - 100 mg
50 mg/2 ml
-Si consiglia una progressiva riduzione prescrittiva dei farmaci contrassegnati con [ e ].
-Per i farmaci contrassegnati con l’asterisco, è a tutt’oggi necessario inviare richiesta
individualizzata.
La questione della compliance risulta di fondamentale importanza per ottimizzare l’uso della
terapia farmacologica nei disturbi psicotici, che si caratterizzano per aspetti di parziale o incostante
adesione tali da incrementare il rischio di ricadute, le quali vanno ad aumentare il numero delle riospedalizzazioni e di conseguenza dei costi dovuti a questo aspetto (aumento anche del 40%)
(Weiden & Olfson 1995).
I farmaci antipsicotici offrono spesso un’efficacia solo parziale nei confronti di pazienti con
problemi clinici complessi: è opportuno quindi l’impiego di altri trattamenti specifici per lo
sviluppo di un programma terapeutico globale (West et al., 2005).
Lo strumento farmaco è quindi da integrare nel range complessivo di interventi e trattamenti delle
condizioni psicotiche, in senso bio-psico-sociale, come suggerito dalle linee guida esistenti, creando
quindi un'interazione sinergica con interventi riabilitativi, psicoterapeutici e psicoeducativi. Gli
interventi psico-educativi che aiutino anche a meglio comprendere la natura della schizofrenia ed il
ruolo dei farmaci antipsicotici, sia rivolti al paziente che alla sua famiglia, hanno avuto un impatto
molto positivo sugli outcomes, in accordo con lo Schizophrenia PORT (Lehman et al., 1998). Tali
interventi, inoltre, rivolti al problema della compliance, hanno dimostrato di incidere positivamente
su essa (Smith et al., 1997; Kopelowicz et al., 1998) e sulla prevenzione delle ricadute, grazie al
riconoscimento dei sintomi e segni prodromici (Herz et al., 2000).
Esistono molteplici fattori che possono influenzare l'aderenza alla terapia farmacologica.
•Fattori individuali (la persona);
•Fattori sociali (l’ambiente di vita);
•Fattori relativi al trattamento (la terapia);
•Fattori relativi alla relazione terapeutica (il rapporto). (Fleischhacker et al., 2003)
Secondo le linee guida “NICE” (National Institute for Health and Clinical Excellence, UK) la
persona deve essere coinvolta nella scelta del farmaco al fine di aumentare l’aderenza al trattamento
farmacologico enfatizzando tale scelta rispetto alla specifica raccomandazione delle linee guida.
Il problema della non aderenza può essere affrontato anche con l’utilizzo di farmaci depot, i
cosiddetti Long Acting (farmaci a rilascio prolungato) utilizzati spesso proprio con pazienti con una
storia di non compliance (Heyscue et al., 1998) al fine di abbassare il numero delle ricadute (Davis
et al., 1993).
Va qui ricordato che l'uso “off label” (al di fuori delle indicazioni terapeutiche per cui il farmaco è
autorizzato), invalso in particolare per i farmaci antipsicotici di seconda generazione, è
regolamentato dalla legge n. 94 dd 8 aprile 1998 (art.3), che lo prevede, in singoli casi, sotto la
diretta responsabilità del medico e previo consenso informato, “qualora il medico stesso ritenga, in
base a dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali per i
quali sia già approvata quell'indicazione terapeutica o quella via o modalità di somministrazione e
purchè tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in
campo internazionale”.
Non ci sono evidenze sufficienti in grado di supportare un vantaggio degli antipsicotici di seconda
generazione (SGA) rispetto a quelli di prima generazione (FGA) sia a livello di effetto terapeutico
che di tollerabilità che di qualità della vita percepita poiché, nonostante i primi presentino minori
effetti extra piramidali, hanno un’elevata propensione a sviluppare effetti secondari di tipo
metabolico (cfr. studi CATIE e CutLASS). Inoltre deve essere posta una particolare attenzione
relativamente al loro utilizzo su larga scala a causa del costo elevato.
Va ricordato che gli effetti collaterali risultano essere il secondo motivo di discontinuità nel
trattamento farmacologico (il primo risulta essere la scarsa efficacia) ed il loro esatto profilo è
specifico per ogni molecola.
Se una persona non risponde all’uso di 2 o più farmaci antipsicotici, la clozapina risulta essere il
trattamento più efficace (raccomandazione NICE).
Tabella degli effetti collaterali
Livello
EPS
Massimo FGA alta potenza
>Peso/sindrome
metabolica
Clozapina,
Olanzapina
>Prolattina
Risperidone,
Paliiperidone
FGA media
potenza,
FGA bassa potenza FGA
Risperidone
FGA bassa
Medio
potenza
Olanzapina,
Ziprasidone
Prolungamento Tratto
QT
Ziprasidone
Quetiapina, Risperidone,
Olanzapina, Aloperidolo
Olanzapina
Risperidone,
Ziprasidone
Paliperidone,
Quetiapina
Quetiapina
FGA media potenza Quetiapina, Clozapina
Clozapina
FGA alta potenza,
Minimo Clozapina
Aripiprazolo,
Ziprasidone
Aripiprazolo,
Aripiprazolo
Flufenazina,
Clorpromazina
Aripiprazolo,
Paliperidone
POSOLOGIA FARMACI SGA
Amisulpride
Episodi psicotici acuti, 400-800 mg al giorno divisi in più somministrazioni, corretti in base alla
risposta; dose massima, 1,2 g al giorno. Trattamento dei sintomi prevalentemente negativi, 50-300
mg al giorno.
Aripiprazolo
10-15 mg una volta al giorno, dose abituale di mantenimento 15 mg 1 volta al giorno; dose massima
30 mg 1 volta al giorno.
Clotiapina
Clozapina
Terapia iniziale: 12,5 mg una o due volte il primo giorno, seguiti da una o due cp da 25 mg il
secondo giorno. Se ben tollerata la dose giornaliera può essere aumentata con incrementi di 25-50
mg per raggiungere un dosaggio fino a 300 mg die entro 2/3 settimane. Può essere aumentata
ulteriormente con incrementi di 50-100 mg ad intervalli di tre quattro giorni o preferibilmente di
una settimana. Nell'anziano dosi ridotte.
Olanzapina
10 mg al giorno corretti fino all’intervallo abituale di 5-20 mg al giorno; dosi di 10 mg al giorno o
più alte possono essere prese in considerazione solo dopo una rivalutazione del paziente; dose
massima giornaliera 20 mg
Paliperidone
6 mg 1 volta al giorno al mattino, da aggiustare se necessario (di solito 3-12 mg al giorno)
Quetiapina
25 mg 2 volte al giorno il primo giorno, 50 mg 2 volte al giorno il secondo giorno, 100 mg 2 volte
al giorno il terzo giorno, 150 mg 2 volte al giorno il quarto giorno, quindi si corregge in base alla
risposta; intervallo abituale 300-450 mg al giorno in 2 somministrazioni; dose massima 750 mg al
giorno.
Risperidone
2 mg suddivisi in 1-2 somministrazioni il primo giorno, quindi 4 mg suddivisi in 1-2
somministrazioni il secondo giorno (in alcuni pazienti è appropriato un aumento più graduale dei
dosaggi); intervallo abituale 4-6 mg al giorno; dosi superiori a 10 mg solo se i benefici superano i
rischi.
POSOLOGIA FARMACI FGA
Aloperidolo
All’inizio 1,5-3 mg 2-3 volte al giorno, 3-5 mg 2-3 volte al giorno in pazienti gravi o resistenti; la
correzione deve essere operata in base alla risposta fino alla dose di mantenimento efficace più
bassa (limite inferiore: 5-10 mg al giorno); riduzione del dosaggio per i soggetti anziani o debilitati.
Clorpromazina
All’inizio 25 mg 3 volte al giorno (oppure 75 mg la sera), corretti in base alla risposta fino alla dose
di mantenimento di 75-300 mg al giorno (può essere necessario 1 g al giorno); anziani (o debilitati),
da un terzo a metà dose degli adulti. Per iniezione intramuscolare profonda, 25-50 mg ogni 6-8 ore.
Levomepromazina
Per via orale, all’inizio 25-50 mg al giorno in più somministrazioni, da aumentare se necessario;
pazienti allettati, all’inizio 100- 200 mg al giorno di solito in 3 somministrazioni, aumentando il
dosaggio, se necessario, fino a 1 g al giorno.
Perfenazina
All’inizio 4 mg 3 volte al giorno corretti secondo la risposta; dosaggio massimo, 24 mg al giorno;
anziani, da un quarto a metà dose dell’adulto, ma usare con cautela.
Zuclopentixolo
Per via orale (come zuclopentixolo dicloridrato), all’inizio 20-30 mg al giorno in più dosi,
aumentando il dosaggio fino a un massimo di 150 mg al giorno se necessario; dose abituale di
mantenimento: 20-50 mg al giorno; anziani (o soggetti debilitati), all’inizio un quarto o metà della
dose degli adulti.
Dosi equivalenti di antipsicotici orali
Queste equivalenze devono essere intese solo come un’indicazione approssimativa: dovrebbero
anche essere verificate le istruzioni relative al dosaggio dei singoli farmaci; i pazienti vanno
controllati nel tempo con attenzione dopo ogni variazione del trattamento farmacologico.
Farmaci
antipsicotici
Clorpromazina
Clozapina
Aloperidolo
Pimozide
Risperidone
Sulpiride
Trifluoperazina
Dose
giornaliera
100 mg
50 mg
2-3 mg
2 mg
0,5-1 mg
200 mg
5 mg
Da notare che queste equivalenze non devono essere estrapolate oltre la dose massima del farmaco.
Dosi più alte richiedono un’accurata titolazione in unità specialistiche e le dosi equivalenti qui
riportate possono essere inappropriate.
PRINCIPI GENERALI PER LA PRESCRIZIONE DI FARMACI ANTIPSICOTICI
•I farmaci antipsicotici sono indicati per i disturbi mentali compresi nelle categorie diagnostiche
dell'ICD 1O F 20-F29 e F 30-F31.
•È raccomandato l’uso di un singolo farmaco antipsicotico per la maggioranza delle persone.
La polifarmacoterapia con antipsicotici va evitata eccetto casi eccezionali (ad es. nel
cambiare farmaco e per un breve periodo), per i rischi associati al prolungamento del tratto
QT e alla morte improvvisa cardiaca (vedi note AIFA, che sono particolarmente restrittive a
riguardo).
•E’ opportuno ridurre l’attuale utilizzo di antipsicotici di seconda generazione vs quelli di prima
generazione nella pratica clinica. Infatti non ci sono evidenze rispetto ad una maggior
efficacia e a minori effetti collaterali degli SGA vs gli FGA, mentre ci sono chiare e recenti
indicazioni in merito all’uso di seconda scelta della clozapina e dell’olanzapina.
•Evitare il passaggio dall'uso di FGA verso SGA se i primi si dimostano efficaci e ben tollerati.
•Nessun farmaco sembra indicato per il trattamento dei sintomi negativi (Schizophrenia PORT,
2010).
•Utilizzo della dose minima efficace: per ogni persona la dose dovrebbe essere titolata su quella
minima efficace conosciuta ed aumentata dopo una valutazione di 2 settimane durante le
quali la persona dimostri scarsa o assente risposta al trattamento.
•La risposta al trattamento con farmaco antipsicotico dovrebbe essere valutata nel tempo e
documentata nella cartella clinica.
•La terapia di mantenimento deve essere monitorata e solitamente va utilizzato lo stesso
farmaco che si è dimostrato efficace in fase acuta, a dosaggio ridotto in particolare per i
FGA.
•Le persone che assumono tali farmaci dovrebbero essere strettamente monitorate dal punto di
vista di salute generale (P A, F C, ECG, esami ematochimici con particolare attenzione ai
parametri della Sindrome Dismetabolica, alla Prolattinemia ed agli elettroliti)
•Prima dell’inizio di un trattamento con l’aloperidolo e il pimozide deve essere effettuato un
ECG (vedi note AIFA).
•Nella scelta del farmaco più appropriato da utilizzare è opportuno effettuare una valutazione
della sua efficacia e degli effetti collaterali rilevati e modificare la terapia farmacologica
tenendo conto della peculiarità degli effetti avversi causati da ogni singola molecola.
•Se i sintomi sono ben controllati ma gli effetti collaterali troppo gravosi è consigliabile
cambiare farmaco e trovarne uno meglio tollerato dalla persona.
•Nel caso in cui la risposta al farmaco risulti inadeguata è possibile provare ad aumentare la
dose fino a quella “massima consigliata” anche se non ci sono evidenze di benefici reali. In
alternativa è opportuno cambiare farmaco cercandone uno più efficace per quella persona:
dopo la clozapina, nella comparazione tra i farmaci antipsicotici di seconda generazione,
l’olanzapina, il risperidone e l’amisulpride risultano essere quelli maggiormente efficaci
(Leutch S et all).
•Attualmente gli algoritmi invitano ad aspettare 4/6 settimane prima di cambiare farmaco in
caso di risposta inefficace, ma la pratica clinica suggerisce che può essere più appropriato
cambiare trattamento dopo 2 settimane se non si evidenzia proprio nessun miglioramento
clinico.
•In generale gli antipsicotici non devono essere utilizzati come sedativi. Negli stati di agitazione
acuta per le persone con schizofrenia è indicato l’utilizzo di un farmaco antipsicotico da solo
o in combinazione con il lorazepam o altra bdz ad azione rapida. Entrambi i farmaci possono
essere somministrati per os o per via intramuscolare.
•Non devono essere utilizzati farmaci anticonvulsivanti ed il litio per i sintomi psicotici positivi
resistenti al trattamento.
•Non è indicato l’uso di bdz in aggiunta ai farmaci antipsicotici per i sintomi d’ansia,
depressione ed ostilità.
•Non è indicato l'utilizzo di farmaci anticolinergici in assenza di EPS evidenti come pure in
presenza di acatisia.
•Non è indicata l’associazione con un antidepressivo in caso di sintomi depressivi concomitanti
nel Disturbo Psicotico.
I FARMACI DEPOT
•Per quanto riguarda i depot, i livelli plasmatici del farmaco aumentano per 6/12 settimane
dalla prima somministrazione per cui è inappropriato aumentare il loro dosaggio durante
questo periodo.
•Le indicazioni all'utilizzo del farmaco depot devono essere monitorate costantemente al fine di
verificare possibili alterative, dalla sostituzione con antipsicotici per via orale alla
sospensione del trattamento.
•Per la prima somministazione è indicato l'utilizzo di una dose ridotta per verificare la
tollerabilità al farmaco.
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO NELL’ESORDIO PSICOTICO
Il trattamento farmacologico deve essere iniziato prima possibile, appena i sintomi sono
riconosciuti, utilizzando un farmaco antipsicotico ad eccezione di clozapina ed olanzapina
(Schizophrenia PORT, 2010).
•“Start low, go slow “ (iniziare con dosaggio basso e, se necessario, modificare la dose
lentamente).
•Preferire trattamenti per os.
•La clozapina deve essere considerata dopo l’utilizzo di altri 2 o più farmaci antipsicotici,
valutando attentamente i rischi ed i benefici di tale trattamento.
•Va evitato l’uso di farmaci depot come prima scelta, al fine di sviluppare la comprensione e la
compliance (uso di farmaci per os associato ad interventi psicoeducativi ) se il trattamento a
rilascio prolungato non viene preferito dalla persona stessa.
•Il farmaco antipsicotico, infatti, dovrebbe essere prescritto per uno o due anni dopo il primo
episodio psicotico (Gitlan et al). Pertanto: pianificare una riduzione graduale della dose
durante i successivi 12 mesi dalla remissione clinica ed immaginare la sospensione del
trattamento farmacologico entro uno-due anni dalla scomparsa dei sintomi, ricordando che
essa andrebbe attuata in modo graduale (“stop slow”).
NUOVI FARMACI ANTIPSICOTICI DI SECONDA GENERAZIONE
Olanzapina pamoato (Zypadhera): si tratta di un sale scarsamente solubile di olanzapina formulato
in sospensione acquosa e somministrato per via intramuscolare ogni 2/4 settimane (dose correlato,
di difficile impostazione posologica), con effetti collaterali simili alla somministrazione
dell’olanzapina per os a cui si aggiunge però il rischio della sindrome da sedazione post iniettiva
(sedazione fino al coma e/o sindrome confusionale cioè confusione mentale, disorientamento,
agitazione psicomotoria, ansia ed alterazioni cognitive; altri sintomi sono di tipo extrapiramidale,
disatria, atassia, aggressività, debolezza, vertigini, ipertensione e convulsioni).
Tale sindrome si è verificata nel 2% delle persone sottoposte a terapia con zypadhera entro le 72
ore dalla somministrazione, anche se essa si presenta molto raramente dopo 3 ore dall’iniezione. È
quindi opportuno avvisare le persone del rischio potenziale e tenerle in osservazione in servizi
sanitari adeguati.
Per questo motivo Olanzapina pamoato (Zypadhera) non viene proposto per l’inserimento nel
prontuario farmaceutico del DSM, poichè la tipologia dei servizi comunitari e la somministrazione
spesso domiciliare del farmaco non sono compatibili con i potenziali rischi sopramenzionati.
Paliperidone (Invega): è il metabolita attivo del risperidone la cui formulazione riduce le
fluttuazioni dei livelli plasmatici del farmaco. Sembra inoltre provocare minori effetti collaterali di
tipo extra piramidale e il suo limitato metabolismo epatico può ridurre la potenziale interazione con
altri farmaci. Va ricordato che questo farmaco, per il suo alto costo, viene utilizzato solo in
particolari situazioni cliniche (epatopatia e polifarmacoterapia).
NUOVE PROPOSTE DI INSERIMENTO NEL PRONTUARIO FARMACOLOGICO
Si propone l’ inserimento nel prontuari farmacologico in uso nell’ASS n 1 Triestina dello
zuclopentixolo (Clopixol) nelle seguenti formulazioni:
1.per os (compresse e gocce da 10 mg e 25 mg)
2.decanoato (a rilascio prolungato) per via intramuscolare.
Si prevede che il paliperidone (Invega) per os (compresse da 3 mg, 6mg e 9mg), sia disponibile
per un uso di nicchia, cioè ordinato presso la farmacia aziendale in piccoli quantitativi e per singoli
utenti.
Il farmaco risperidone a rilascio prolungato risulta ora largamente in uso dopo un periodo di
valutazione effettuato dal 2007. Va ricordato che questo trattamento deve essere ripetuto ogni 15
giorni.
