Dolore toracico Da diversi dipartimenti di emergenza si rileva una frequenza dello 0,6 % di tutte le visite pediatriche. (livello di evidenza 2) Il 90 % dei pazienti lo descrive, indipendente dalla causa da moderato a severo (LE 2) Le cause gravi sono rare e nella maggior parte delle volte dopo una attenzione alla storia ed un esame obiettivo, non occorre effettuare altri esami. cuore idiopatico infezioni intestino muscoli e scheletro polmone psiche miscellanea malattia delle coronarie : anomalia delle coronarie, Kawasaki con arterite coronaria, diabete mellito di lunga durata Aritmie : tachicardia sopraventricolare, tachicardia ventricolare Alterazione strutturali : cardiomiopatia ipertrofica, stenosi polmonare severa, stenosi valvolare aortica pericardite, miocardite reflusso GE, esofagite, corpo estraneo esofago parete, trauma e contusione, frattura costale, costocondrite tosse insistente, asma, polmonite, pneumotorace, pneumomediastino, embolia polmonare stress crisi falciforme, aneurisma dell’ aorta addominale nel Marfan, versamento pleurico in una connettivite, pleurodinia da coxsackie, tumefazione della mammella, massa toracica, herpes zoster Cuore Molti pazienti/parenti pensano al cuore di fronte un dolore toracico (LE 2) e finiscono per essere mandati dal cardiologo (LE 5). Raramente si tratta di un problema cardiologico e gli studi mostrano che una accurata anamnesi ed un esame fisico possono identificare o escludere una causa cardiaca. In uno studio di 168 pazienti che si sono presentati per dolore toracico (LE 2), 9 avevano una eziologia cardiaca : la febbre (2/9), la dispnea (3/9), le palpitazioni (5/9), il pallore (2/9) e le alterazioni all’ ascoltazione del cuore (9/9) sono stati i sintomi che hanno portato alla diagnostica strumentale. Le palpitazioni che sono frequenti nelle cause psichiche, in realtà, non sono attendibili come marker per dolore cardiaco. In un altro studio su 20 bambini con pericardite, 13 avevano toni ovattati all’ ascoltazione cardiaca e 7 sfregamenti (LE 4). L’ esame fisico in genere mostrava un paziente sofferente, con febbre e tachipnea. In relazione all’ ischemia e/o infarto cardiaco in due studi vengono trovati 9 bambini con infarto miocardio. Viene segnalato che in uno il dolore durava da 40 ore, in un altro era un dolore retrosternale con irradiazione al braccio sin.(LE 4). Di conseguenza viene consigliato un ECG, e/o una radiografia del torace e/o un ecocardiogramma di fronte ad un dolore toracico con sincope, o associato ad esercizio fisico, o descritto come un peso retro-sternale o se sono presenti alterazioni della FC, del PA, della saturazione, . E così con una storia famigliare di morte improvvisa, di Kawasaki, di uso di cocaina o anfetamine, di tumori del miocardio è meglio eseguire un ECG. Sebbene febbre e dolore toracico sono correlati maggiormente a polmonite, non dimenticare nella diagnosi differenziale la pericardite e la miocardite. Intestino Studi prospettici (LE 2) dicono che il 4 % dei dolori toracici hanno dietro una causa GI. Un esacerbazione del dolore con il pasto è correlata a gastrite ed esofagite. Uno studio interessante ha mostrato che molti pazienti che inizialmente erano considerati avere un dolore da causa idiopatica avevano, in realtà una causa GI. In 21 su 27 la diagnosi (con gastroscopia, manometria esofagea) è stata poi di esofagite, gastrite o spasmo dell’ esofago (LE 2). Nessuno di questi aveva sintomi come acidità, bruciore allo stomaco, rigurgiti, ruminazione, disfagia e la sede del dolore era a sinistra o retrosternale con durata da meno di un minuto a parecchie ore. Perciò viene raccomandato, che in presenza di dolore senza altri sintomi (specie mediosternale, o che peggiora con il pasto o con il lying down) si senta il gastroenterologo o si inizi terapia con anti-H2 o inibitori della pompa. Pensare ad un corpo estraneo fermo in esofago se c’è disfagia e scialorrea in un bimbo piccolo che non racconta. Psiche Le cause psicologiche hanno un incidenza dal 5 al 9 % (LE 2). Il dolore è spesso precipitato da eventi stressanti, depressione, ansietà, iperventilazione. 2,5 volte di più osservato negli adolescenti, 3 volte di più se c’è una storia familiare di dolore toracico. Occorre verificare se eventi stressanti correlano con l’ inizio del dolore per concludere per una causa psichica. (eo ok) Se l’ evento non è immediatamente riscontrato, indagare con più pazienza prima di etichettare il dolore come idiopatico. Muscolo e scheletro Si dovrebbe pensare sempre, di fronte ad un dolore toracico, ad una causa muscoloscheletrica per la semplice ragione che è una delle più frequenti. Suggestiva per questa diagnosi è la riproducibilità del dolore con la palpazione o la storia di uno sforzo muscolare o di un piccolo trauma. Idiopatico Dopo una attenta anamnesi ed un completo esame fisico nel 20 – 45 % dei casi non hai trovato una causa (LE 2). Questo tipo di dolore che finisci di chiamarlo idiopatico può durare anche più di 6 mesi. Rientra in questo gruppo quel dolore (precordial catch sindrome o Texidor’s twinge) che è riferito al precordio, esacerbato dal respiro, che dura da pochi secondi a minuti, con eo assolutamente normale (LE 5). Polmone Febbre, tachipnea, impegno respiratorio, alterazione nell’ ascoltazione del torace porta a ricercare una causa polmonare. Febbre e/o tosse + dolore toracico deve porre il sospetto di polmonite. Il dolore toracico è sempre presente nel pneumotorace (nel corso di un attacco asmatico, di una bronchiolite, di una fibrosi cistica, di un Marfan o spontaneo ?) (LE 4). Rara, rara, una embolia polmonare. Da tenere l’ ipotesi se è presente un quadro di trombo-embolismo venoso, o un aumento della coagulazione (sindrome nefrosica, lupus, tumori, MICI, stato post-operatorio, trauma agli arti inferiori) (LE 4) Parete toracica Alcune deformità toraciche come il pectus excavatum o il pectus carinatum possono essere responsabili di dolore toracico. Ricordare che nella sindrome di Marfan si può verificare un PNX o una dissezione dell’ aorta. quando un bambino si presenta con dolore toracico durante l’ anamnesi focalizzarsi su : Un dolore che sveglia è probabilmente organico Un dolore associato a esercizio o sincope è probabilmente di natura cardiaca Un dolore con febbre fa pensare ad una polmonite o meno frequentemente ad una miocardite o pericardite Un bruciore retrosternale deve far considerare un reflusso GE La presenza di Kawasaki, sindrome di Marfan, Lupus può legare il dolore ad un pneumotorace, un versamento, un ischemia grado : medio Livello di evidenza (LE) : prospective or cohort studies, retrospective studies all’ esame obiettivo : wheezing : considerare un asma con complicazioni come pneumomediastino o pneumotorace alterazioni all’ ascoltazione cardiaca (soffi, sfregamenti, aritmia) : considerare una miocardite, una pericardite, una TSV, una cardiopatia diminuzione del MV : considerare una polmonite febbre : considerare una polmonite, una miocardite, una pericardite trauma : considerare un danno alla parete o un pneumotorace dolore riproducibile : origine muscolo-scheletrica, costocondrite scialorrea in un piccolo considerare l’ ingestione di un corpo estraneo grado : medio LE : prospective studies, retrospective studies, case series, case reports effettuare una radiografia del torace in caso di: distress respiratorio, alterazione all’ esame dell’ apparato respiratorio alterazione all’ esame dell’ apparato cardiaco tosse importante febbre scialorrea sottostanti patologie cardiache grado : medio LE : prospective studies, retrospective studies, case series, case reports effettuare un ECG in caso di : dolore associate a esercizio o sincope alterazione all’ esame dell’ apparato cardiaco febbre sottostanti patologie come Kawasaki o cardiopatie congenite grado : medio LE : retrospective studies, case series, case reports considerare altri approfondimenti : D-dimero, TAC toracica : paziente con aumentato rischio di embolia polmonare (disordini coagulativi, aborti recenti, trauma, uso di contraccettivi) screening tossicologico per cocaina : paziente adolescente ansioso, iperteso, tachicardico ecocardiogramma : sospetta patologia cardiaca Holter : aritmia grado : basso LE : retrospective studies, case series, case reports trattare il dolore idiopatico o non diagnosticato : analgesici (paracetamolo, ibuprofene) considerare anti – H2 o gli inibitori di pompa (ciclo) pensare ad un follow-up grado : basso LE : prospective studies, retrospective studies, expert opinion Livelli di evidenza 1 2 3 4 5 randomized controlled trials or meta-analysis prospective or cohort studies case control retrospective studies case series, case reports, expert opinion, review