Dolore toracico

Dolore toracico
Da diversi dipartimenti di emergenza si rileva una frequenza dello 0,6 % di tutte le
visite pediatriche. (livello di evidenza 2)
Il 90 % dei pazienti lo descrive, indipendente dalla causa da moderato a severo (LE
2)
Le cause gravi sono rare e nella maggior parte delle volte dopo una attenzione alla
storia ed un esame obiettivo, non occorre effettuare altri esami.
cuore
idiopatico
infezioni
intestino
muscoli e scheletro
polmone
psiche
miscellanea
malattia delle coronarie : anomalia delle coronarie,
Kawasaki con arterite coronaria, diabete mellito di lunga
durata
Aritmie : tachicardia sopraventricolare, tachicardia
ventricolare
Alterazione strutturali : cardiomiopatia ipertrofica,
stenosi polmonare severa, stenosi valvolare aortica
pericardite, miocardite
reflusso GE, esofagite, corpo estraneo esofago
parete, trauma e contusione, frattura costale,
costocondrite
tosse insistente, asma, polmonite, pneumotorace,
pneumomediastino, embolia polmonare
stress
crisi falciforme, aneurisma dell’ aorta addominale nel
Marfan, versamento pleurico in una connettivite,
pleurodinia da coxsackie, tumefazione della mammella,
massa toracica, herpes zoster
Cuore
Molti pazienti/parenti pensano al cuore di fronte un dolore toracico (LE 2) e finiscono
per essere mandati dal cardiologo (LE 5).
Raramente si tratta di un problema cardiologico e gli studi mostrano che una accurata
anamnesi ed un esame fisico possono identificare o escludere una causa cardiaca. In
uno studio di 168 pazienti che si sono presentati per dolore toracico (LE 2), 9
avevano una eziologia cardiaca : la febbre (2/9), la dispnea (3/9), le palpitazioni (5/9),
il pallore (2/9) e le alterazioni all’ ascoltazione del cuore (9/9) sono stati i sintomi che
hanno portato alla diagnostica strumentale. Le palpitazioni che sono frequenti nelle
cause psichiche, in realtà, non sono attendibili come marker per dolore cardiaco.
In un altro studio su 20 bambini con pericardite, 13 avevano toni ovattati all’
ascoltazione cardiaca e 7 sfregamenti (LE 4). L’ esame fisico in genere mostrava un
paziente sofferente, con febbre e tachipnea.
In relazione all’ ischemia e/o infarto cardiaco in due studi vengono trovati 9 bambini
con infarto miocardio. Viene segnalato che in uno il dolore durava da 40 ore, in un
altro era un dolore retrosternale con irradiazione al braccio sin.(LE 4).
Di conseguenza viene consigliato un ECG, e/o una radiografia del torace e/o un
ecocardiogramma di fronte ad un dolore toracico con sincope, o associato ad
esercizio fisico, o descritto come un peso retro-sternale o se sono presenti alterazioni
della FC, del PA, della saturazione, . E così con una storia famigliare di morte
improvvisa, di Kawasaki, di uso di cocaina o anfetamine, di tumori del miocardio è
meglio eseguire un ECG.
Sebbene febbre e dolore toracico sono correlati maggiormente a polmonite, non
dimenticare nella diagnosi differenziale la pericardite e la miocardite.
Intestino
Studi prospettici (LE 2) dicono che il 4 % dei dolori toracici hanno dietro una causa
GI.
Un esacerbazione del dolore con il pasto è correlata a gastrite ed esofagite.
Uno studio interessante ha mostrato che molti pazienti che inizialmente erano
considerati avere un dolore da causa idiopatica avevano, in realtà una causa GI. In 21
su 27 la diagnosi (con gastroscopia, manometria esofagea) è stata poi di esofagite,
gastrite o spasmo dell’ esofago (LE 2).
Nessuno di questi aveva sintomi come acidità, bruciore allo stomaco, rigurgiti,
ruminazione, disfagia e la sede del dolore era a sinistra o retrosternale con durata da
meno di un minuto a parecchie ore.
Perciò viene raccomandato, che in presenza di dolore senza altri sintomi (specie
mediosternale, o che peggiora con il pasto o con il lying down) si senta il
gastroenterologo o si inizi terapia con anti-H2 o inibitori della pompa.
Pensare ad un corpo estraneo fermo in esofago se c’è disfagia e scialorrea in un
bimbo piccolo che non racconta.
Psiche
Le cause psicologiche hanno un incidenza dal 5 al 9 % (LE 2).
Il dolore è spesso precipitato da eventi stressanti, depressione, ansietà,
iperventilazione.
2,5 volte di più osservato negli adolescenti, 3 volte di più se c’è una storia familiare
di dolore toracico.
Occorre verificare se eventi stressanti correlano con l’ inizio del dolore per
concludere per una causa psichica. (eo ok)
Se l’ evento non è immediatamente riscontrato, indagare con più pazienza prima di
etichettare il dolore come idiopatico.
Muscolo e scheletro
Si dovrebbe pensare sempre, di fronte ad un dolore toracico, ad una causa muscoloscheletrica per la semplice ragione che è una delle più frequenti.
Suggestiva per questa diagnosi è la riproducibilità del dolore con la palpazione o la
storia di uno sforzo muscolare o di un piccolo trauma.
Idiopatico
Dopo una attenta anamnesi ed un completo esame fisico nel 20 – 45 % dei casi non
hai trovato una causa (LE 2).
Questo tipo di dolore che finisci di chiamarlo idiopatico può durare anche più di 6
mesi.
Rientra in questo gruppo quel dolore (precordial catch sindrome o Texidor’s twinge)
che è riferito al precordio, esacerbato dal respiro, che dura da pochi secondi a minuti,
con eo assolutamente normale (LE 5).
Polmone
Febbre, tachipnea, impegno respiratorio, alterazione nell’ ascoltazione del torace
porta a ricercare una causa polmonare.
Febbre e/o tosse + dolore toracico deve porre il sospetto di polmonite.
Il dolore toracico è sempre presente nel pneumotorace (nel corso di un attacco
asmatico, di una bronchiolite, di una fibrosi cistica, di un Marfan o spontaneo ?) (LE
4).
Rara, rara, una embolia polmonare. Da tenere l’ ipotesi se è presente un quadro di
trombo-embolismo venoso, o un aumento della coagulazione (sindrome nefrosica,
lupus, tumori, MICI, stato post-operatorio, trauma agli arti inferiori) (LE 4)
Parete toracica
Alcune deformità toraciche come il pectus excavatum o il pectus carinatum possono
essere responsabili di dolore toracico.
Ricordare che nella sindrome di Marfan si può verificare un PNX o una dissezione
dell’ aorta.
quando un bambino si presenta con dolore toracico
durante l’ anamnesi focalizzarsi su :
 Un dolore che sveglia è probabilmente organico
 Un dolore associato a esercizio o sincope è probabilmente di natura cardiaca
 Un dolore con febbre fa pensare ad una polmonite o meno frequentemente ad
una miocardite o pericardite
 Un bruciore retrosternale deve far considerare un reflusso GE
 La presenza di Kawasaki, sindrome di Marfan, Lupus può legare il dolore ad
un pneumotorace, un versamento, un ischemia
grado : medio
Livello di evidenza (LE) : prospective or cohort studies, retrospective studies
all’ esame obiettivo :
 wheezing : considerare un asma con complicazioni come pneumomediastino o
pneumotorace
 alterazioni all’ ascoltazione cardiaca (soffi, sfregamenti, aritmia) : considerare
una miocardite, una pericardite, una TSV, una cardiopatia
 diminuzione del MV : considerare una polmonite
 febbre : considerare una polmonite, una miocardite, una pericardite
 trauma : considerare un danno alla parete o un pneumotorace
 dolore riproducibile : origine muscolo-scheletrica, costocondrite
 scialorrea in un piccolo considerare l’ ingestione di un corpo estraneo
grado : medio
LE : prospective studies, retrospective studies, case series, case reports
effettuare una radiografia del torace in caso di:






distress respiratorio, alterazione all’ esame dell’ apparato respiratorio
alterazione all’ esame dell’ apparato cardiaco
tosse importante
febbre
scialorrea
sottostanti patologie cardiache
grado : medio
LE : prospective studies, retrospective studies, case series, case reports
effettuare un ECG in caso di :




dolore associate a esercizio o sincope
alterazione all’ esame dell’ apparato cardiaco
febbre
sottostanti patologie come Kawasaki o cardiopatie congenite
grado : medio
LE : retrospective studies, case series, case reports
considerare altri approfondimenti :
 D-dimero, TAC toracica : paziente con aumentato rischio di embolia
polmonare (disordini coagulativi, aborti recenti, trauma, uso di contraccettivi)
 screening tossicologico per cocaina : paziente adolescente ansioso, iperteso,
tachicardico
 ecocardiogramma : sospetta patologia cardiaca
 Holter : aritmia
grado : basso
LE : retrospective studies, case series, case reports
trattare il dolore idiopatico o non diagnosticato :
 analgesici (paracetamolo, ibuprofene)
 considerare anti – H2 o gli inibitori di pompa (ciclo)
 pensare ad un follow-up
grado : basso
LE : prospective studies, retrospective studies, expert opinion
Livelli di evidenza
1
2
3
4
5
randomized controlled trials or meta-analysis
prospective or cohort studies
case control
retrospective studies
case series, case reports, expert opinion, review