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Info-SM
INFORMAZIONI SPECIALISTICHE della Società svizzera sclerosi multipla www.sclerosi-multipla.ch
Trattamento del
decorso della SM
Le terapie per la sclerosi multipla (SM) mirano a ridurre la frequenza e la gravità delle recidive e ad arrestare la progressione della disabilità. A tale scopo
si impiegano farmaci che agiscono sull’attività del sistema immunitario modificandola (immunomodulatori) o sopprimendola (immunosoppressori). In questa
sede vi presentiamo le diverse opzioni per il trattamento del decorso della SM.
Attualmente si ritiene che i processi coinvolti nella SM siano vari. Da un lato vi sono i processi infiammatori nel
tessuto nervoso causati da un’attività anomala del sistema
immunitario che aggredisce strutture proprie come la guaina mielinica dei nervi (reazione autoimmune); tra l’altro
oggi si sa anche che questi processi infiammatori possono
essere presenti anche se non evidenziati da un attacco della malattia o da un peggioramento dei sintomi. Dall’altro
vi sono i cosiddetti processi neurodegenerativi che svolgono un ruolo già nella fase iniziale della malattia. Si tratta di processi che portano alla perdita di fibre nervose
importanti per lo svolgimento delle funzioni del sistema
nervoso centrale e quindi a disabilità. I processi neurodegenerativi sembrano essere responsabili dell’ aumento dei
sintomi nelle forme di SM senza recidive come quella primariamente progressiva. Nell’insorgenza della SM entrambi i processi, l’infiammazione e la degenerazione,
svolgono un ruolo e probabilmente non possono essere
completamente scissi l’uno dall’altro. Tenuto conto di
queste considerazioni, diventa comprensibile il motivo
per cui farmaci con un’azione esclusivamente antiinfiammatoria non possono arrestare in maniera soddisfacente il progredire della SM.
In particolare ciò è valido per la SM cronica-progressiva,
forma caratterizzata da un lento peggioramento dei sintomi senza attacchi distinti e per la quale finora non esiste
alcuna terapia efficace. La ricerca nell’ambito della SM
mira pertanto a trovare metodi e sostanze in grado di
proteggere il sistema nervoso e di favorirne la riparazione.
Effetti sul sistema immunitario
Per la cura della SM recidivante (per la quale é basilare il
processo infiammatorio) ci sono diversi tipi di medicamenti: i medicamenti immonomodulanti modulano il sistema immunitario, mentre gli immunosopressori limitano
la funzione del sistema immunitario. Entrambi riducono
la frequenza degli attacchi diminuendo così l’attività della
malattia. Rallentando il procedere della malattia, rallentano anche la progressione dell’invalidità.
Immunomodulazione
Interferone beta
Gli interferoni beta, che sono proteine prodotte dal nostro stesso organismo, per essere utilizzati a scopo terapeutico sono sintetizzati mediante tecniche di biotecnologia. Appartengono al gruppo degli immunomodulatori. Nella SM sono impiegati per la terapia a lungo termine. Modulano le reazioni immunitarie coinvolte nella
SM e inibiscono i processi infiammatori. Riducono il
tasso di ricadute mediamente di circa 1/3 e devono essere somministrati per via sottocutanea o intramuscolare.
Con la risonanza magnetica è possibile dimostrare una
riduzione delle dimensioni e del numero delle lesioni attive. I risultati degli studi sugli interferoni indicano che
un loro impiego precoce nella malattia è preferibile, perché la loro efficacia si riduce quando si ha una remissione
dell’attività infiammatoria o quando il tessuto nervoso è
già andato incontro a danni.
I principali effetti collaterali degli interferoni beta sono
soprattutto i sintomi similinfluenzali. Questi sintomi si
manifestano per lo più all’inizio della terapia. Nella
somministrazione per via sottocutanea sono frequenti le
reazioni cutanee nella sede d’iniezione. Durante il trattamento sono necessari esami del sangue periodici per
escludere, anche se si verificano di rado, alterazioni dei
parametri di funzionalità epatica ed ematici.
• Avonex® (Interferone beta-1a) è somministrato una
volta a settimana per via intramuscolare (30 µg). È indicato in caso di SM recidivante-remittente e può essere impiegato nei casi di forte sospetto di SM già
dopo il primo episodio della malattia.
• Betaferon® (Interferone beta-1b) è somministrato
ogni 2 giorni per via sottocutanea (8 MIU). Può essere
impiegato sia nel caso di un forte sospetto di SM, sia
nella SM recidivante-remittente, sia nella SM secondariamente progressiva (forma che può presentare ricadute con intervalli ove si ha una lenta progressione
della disabilità).
• Rebif® (Interferone beta-1a) è somministrato tre volte a settimana per via sottocutanea (44 µg o 22 µg). Da
alcuni studi risulta che il dosaggio maggiore garantisce una maggiore efficacia. Il farmaco é impiegato nella SM recidivante-remittente, in caso di forte sospetto
di SM, e nella SM secondariamente progressiva quando il quadro clinico é caratterizzato da ricadute.
Plegridy® (Peginterferone beta-1a)
Il peginterferone beta-1a (Plegridy®) è un coniugato
dell’interferone beta-1a (prodotto con tecniche di ingegneria genetica da colture di una linea cellulare di mammifero) con il metossipolietilenglicole. Sebbene il meccanismo d’azione di Plegridy® non sia stato
completamente chiarito, il suo principio attivo può essere assimilato all’interferone beta-1a, pur differenziandosene per la più lenta degradazione nell’organismo. Plegridy® viene iniettato ogni 14 giorni nel tessuto sottocutaneo
(125 μg). Il preparato è indicato per il trattamento del
decorso della SM recidivante-remittente.
Copaxone® (Glatiramer acetato)
Copaxone® è un farmaco impiegato per la terapia a lungo
termine nelle forme di SM recidivante-remittente. Il
principio attivo glatiramer acetato è una molecola proteica ottenuta per sintesi chimica che somiglia ad una
componente della guaina mielinica che riveste i nervi.
Studi clinici con il Copaxone® dimostrano un influsso
positivo sul decorso e sul numero delle ricadute che,
come per l’Interferone beta, si riducono di ca. 1/3. Il Copaxone® viene somministrato con iniezioni sottocutanee
giornaliere (20 mg).
I farmaci immunomodulatori sopra descritti possono essere autosomministrati dalle stesse persone con SM al proprio domicilio.
Aubagio® (Teriflunomid)
Il teriflunomid inibisce in modo reversibile un enzima
(diidroorotato deidrogenasi) necessario alla proliferazione delle cellule nel sistema immunitario. Non é noto
come agista teriflunomide nelle persone con SM. Si ritiene che riduca il numero di linfociti (globuli bianchi)
attivati, che costituiscono una parte del sistema immunitario e contribuiscono al processo infiammatorio a
carico del sistema nervoso centrale (SNC). Se i linfociti
attivati sono presenti in numero minore, si ridurranno i
fenomeni infiammatori. Negli studi clinici, una dose di
14mg in compressa di teriflunomid ha dimostrato una
riduzione del 35% delle ricadute rispetto al placebo. Aubagio® é approvato per il trattamento di soggetti adulti
con diagnosi confermata di SM recidivante-remittente.
La terapia con Aubagio® deve essere supervisionata per
riconoscere precoce­mente eventuali effetti collaterali.
Gilenya® (Fingolimod)
Fingolimod si lega ai recettori sui linfociti bloccando la
fuoriuscita dei linfociti dai linfonodi. Questo causa una
riduzione reversibile del numero di linfociti nel sangue.
Negli studi clinici, una dose di 0.5mg in compressa di
fingolimod ha dimostrato una riduzione del 50% delle
ricadute rispetto al placebo. La risonanza magnetica nucleare ha dimostrato un effetto positivo sullo sviluppo
dell’infiammazione così come sull’atrofia del cervello.
Gilenya® è approvato per il trattamento della sclerosi recidivante. La terapia con Gilenya® deve essere supervisionata per riconoscere precocemente eventuali effetti collaterali, soprattutto all’inizio della terapia.
Lemtrada® (Alemtuzumab)
La terapia produce una demolizione (citolisi) delle cellule T e B che circolano nel sangue, responsabili del processo infiammatorio dannoso della SM. Alcuni studi
clinici hanno dimostrato che alemtuzumab riduce le recidive di circa il 50% , e rallenta l’accumulo della disabilità rispetto a Rebif.
Alemtuzumab viene utilizzato per adulti con diagnosi
confermata di SM recidivante-remittente e almeno due
recidive cliniche nei due anni precedenti l’inizio della
terapia. Il trattamento deve essere avviato e monitorato
da un neurologo esperto di SM. Si tratta di una monoterapia a lungo termine, i farmaci per il trattamento
delle recidive sono somministrabili nel corso della terapia. Per il trattamento è previsto un doppio ciclo di somministrazione. Il primo ciclo di somministrazione include cinque infusioni ciascuna somministrate una al
giorno per 5 giorni. Dopo un anno è previsto un secondo
ciclo di 3 infusioni, somministrate una al giorno per 3
giorni. Il trattamento con alemtuzumab è legato a direttive di sicurezza rigorose per evitare o riconoscere per
tempo eventuali complicazioni.
Tecfidera® (Dimetilfumarato)
Si ritiene che Tecfidera® attivi una risposta anti infiammatoria e contro lo stress ossidativo, che spesso è indotto
dall’infiammazione, come nella scle¬rosi multipla.
Nei fogli informativi trovate ulteriori informazioni
sui medicamenti descritti sopra.
Questo agisce positivamente sul decorso della SM. Una
capsula di Tecfidera® (240 mg) presa due volte al giorno
può ridurre di circa il 50% gli attacchi. Tecfidera® è approvato per il trattamento della SM recidivante-remittente. Prima e durante la terapia i valori del sangue, epatici e renali vengono monitorati regolarmente, per
evitare effetti e complicazioni indesiderate
Tysabri® (Natalizumab)
Il natalizumab inibisce l’infiltrazione degli immunociti
nel sistema nervoso centrale e la formazione di focolai
infiammatori. Da alcuni studi clinici è emersa una riduzione media di 2/3 del numero di attacchi e un rallentamento della progressione degli effetti disabilitanti. Il natalizumab è somministrato nei casi di risposta
inadeguata alla terapia con interferone o nei casi di elevata progressione della sclerosi multipla recidivante-remittente. La prescrizione spetta al neurologo. Si tratta di
Altre terapie meno frequenti
Oggigiorno i medicamenti citostatici vengono usati solo
raramente nel trattamento della SM. Il mitoxantrone viene presentato qui sotto solamente in modo sommario. Altre terapie di questo gruppo di sostanze sono praticamente scomparse dalla pratica e non vengono quindi
più riportate in questo foglio informativo.
Novantron® (Mitoxantrone)
Il mitoxantrone è un citostatico già utilizzato da diversi
anni come chemioterapico antitumorale. Inibisce la replicazione di determinate cellule del sistema immunitario. Disponibile in forma di preparazione iniettabile ha
una colorazione blu, è somministrato a intervalli di 3
settimane fino a 3 o 6 mesi. Questo trattamento per le
forme di SM recidivante-remittente con un decorso rapido può essere considerato un «freno d’emergenza» (riduzione delle ricadute fino al 60%). In generale è ben tollerato. Effetti collaterali rilevanti come pure la perdita di
capelli si verificano raramente. Tuttavia è necessario
controllare frequentemente i valori ematici durante tutto
il periodo del trattamento. Il mitoxantrone può ridurre
la forza di contrazione del muscolo cardiaco e pertanto
Per ulteriori informazioni la Società SM rimane
volentieri a disposizione:
Infoline SM, 091 922 61 10
Lunedì-giovedì, ore 10-12 e 13-17
(chiuso il mercoledì pomeriggio)
[email protected]
Pagina web
www.sclerosi-multipla.ch
Biblioteca
http://netbiblio.multiplesklerose.ch
sia prima dell’inizio del trattamento che ad ogni ripetizione della somministrazione del farmaco si eseguono degli esami per valutare la funzione cardiaca (ecocardiografia).
Trapianto di cellule staminali ematopoietiche
(HSCT)
Il trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche
è una tecnica impiegata molto di rado e solo nei pazienti
affetti da forme particolarmente aggressive di SM. Si
procede dapprima distruggendo tutte le cellule del sistema immunitario con un trattamento chemioterapico o
l’irradiazione totale corporea e poi reinfondendo nel
corpo le cellule staminali proprie (autologhe). Queste
vengono prelevate in precedenza dal sangue del paziente
stesso. Dato che il trattamento intensivo e la soppressione del sistema immunitario comportano numerosi effetti collaterali (tasso di mortalità fino all’8%), l’HSCT è
effettuato esclusivamente in cliniche specializzate.
Terapie complementari
Il cortisone e più in generale i corticosteroidi non sono
impiegati nel trattamento del decorso. Resta comunque
il farmaco d’elezione nel trattamento delle ricadute.
Prospettiva
Nel mondo intero si indagano terapie migliori. Sostanze
già conosciute e nuove vengono testate per il trattamento
della SM. Si indagano soprattuto sostanze che hanno un
influsso sul sistema immunitario che permettono una
rigenerazione della mielina. Sono in corso anche studi
che testano terapie per le forme primariamente e secondariamente progressive.
La combinazione di terapie diverse potrebbe diventare
più frequente in futuro, grazie al vantaggio offerto dalla
diversa modalità di azione delle sostanze terapeutiche.
L’obiettivo é di arrestare in modo ancora più efficace la
SM grazie all’effetto di completamento reciproco delle
singole terapie. Attualmente sono in corso di svolgimento studi clinici, che testano delle combinazioni. I risultati si attendono nei prossimi anni. Nei prossimi anni si
potrà quindi probabilmente contare su ulteriori sostanze
terapeutiche per il trattamento della SM recidivante-remittente. Purtroppo al momento non é ancora possibile
fare delle previsioni esatte su nuove sostanze terapeutiche per il trattamento della SM primaria-progressiva.
Centro SM, via S. Gottardo 50, 6900 Lugano, T 091 922 61 10, F 091 922 61 16
[email protected], www.sclerosi-multipla.ch, CCP 65-131956-9
Società svizzera SM, Josefstrasse 129, 8031 Zurigo, T 043 444 43 43, F 043 444 43 44
12.2015
una monoterapia a lungo termine, durante la quale è
possibile l’assunzione di farmaci per il trattamento delle
recidive. Il preparato è somministrato con infusione endovenosa ogni 28 giorni. La somministrazione richiede
due ore ed è eseguita sotto controllo medico. Il trattamento con il natalizumab è associato a direttive di sicurezza rigorose che garantiscono l’individuazione tempestiva dei sintomi di eventuali complicazioni.