Presidio Ospedaliero di Tradate
MODULO DI CONSENSO INFORMATO PER L’ESECUZIONE DI DILATAZIONE
ESOFAGEA E POSIZIONAMENTO DI PROTESI
Egr. Signore/Signora, vi è stato proposto di sottoporvi alla procedura operativa di dilatazione esofagea
Al fine di essere chiaramente informato/a circa questa procedura vi chiediamo di leggere attentamente questo
documento. In caso di dubbi riguardanti l’esame e/o in relazione alle proprie condizioni di salute, La
invitiamo a rivolgersi per chiarimenti al Medico che ha richiesto l’esame stesso.
Che cos’è E' una metodica endoscopica (operativa) mediante cui è possibile dilatare un tratto ristretto
(stenotico). E’ indicata nei pazienti in cui non è possibile la nutrizione per via naturale per la presenza di un
restringimento cicatriziale (ingestione di caustici), tumorale o per l’acalasia. La dilatazione avviene
attraverso un palloncino specifico o sonde a calibro crescente fatte passare su un filo guida. Spesso per
mantenere la canalizzazione è necessario posizionare dopo la dilatazione una protesi metallica o plastica. Il
beneficio atteso è la possibilità di nutrirsi per bocca senza ricorrere a sostanze iniettate in vena. Poiché ogni
paziente ha un proprio problema non è possibile elencare tutte le problematiche che vi riguardano, pertanto
parlate con il vostro medico per quanto riguarda i benefici e i rischi connessi alla procedura.
Che cosa ci si deve aspettare durante e dopo una dilatazione? Il paziente viene posto su un lettino. Dovrà
essere tolta qualsiasi protesi dentaria mobile. Verrà introdotto un boccaglio per evitare la morsicatura dello
strumento e danni ai denti.Si introdurrà quindi l'endoscopio attraverso il boccaglio e indi lungo l'esofago.
Se si dilata con un palloncino specifico esso viene introdotto attraverso un endoscopio e posizionato
sul restringimento. Viene poi gonfiato con aria e mantenuto gonfio in sede per qualche minuto.
Possono essere necessarie più manovre per ottenere una dilatazione congrua.
Se si utilizzano delle sonde dilatatici verrà introdotto con l’endoscopio, un filo guida che, fatto
passare dalla bocca, permetterà di posizionare su di esso le sonde a calibro crescente attraverso il
restringimento fino alla dilatazione ottimale.
Al termine della dilatazione potrà, in alcuni casi, essere posizionata una protesi metallica o plastica per
mantenere pervio il tratto stenotico.
Le protesi metalliche non sono rimovibili, quelli di plastica in genere possono erre rimosse.
La dilatazione può essere dolorosa. Verrà pertanto somministralo un farmaco per via venosa per rendere
l’esame più tollerato. Verrà spruzzato anche un anestetico spray in bocca per diminuire i conati di vomito e
il fastidio del passaggio dell'endoscopio. In genere verrà essere prescritto un trattamento antibiotico.
L’esame può richiedere la flouroscopia e quindi l’utilizzo di raggi X.
Quali sono le possibili complicanze di una dilatazione e posizionamento di protesi? Le complicanze più
importanti sono la perforazione, un evento grave, che può necessitare di intervento chirurgico riparativo
successivo. Complicanze del posizionamento di una protesi sono la possibile dislocazione a valle o a monte
della stenosi, la migrazione in stomaco, il sanguinamento e tardivamente l’ostruzione della stessa da residui
alimentari o tessuto infiammatorio reattivo. Raramente e spesso per la malattia di base, è possibile che si
formi un tragitto fistoloso tra il viscere interessato e gli organi vicini.
Se la dilatazione è proposta per una malattia come l’acalasia l’eventuale successivo intervento chirurgico atto
a correggere il difetto può essere più difficoltoso.
Quali alternative? L’alternativa alla dilatazione può essere in alcuni casi l’intervento chirurgico (nella
acalasia), ma a volte non eseste altra alternativa se non il non fare nulla o posizionare un sondino per
nutrizione. Il non eseguire l’intervento prescritto comporta l’impossibilità a nutrirsi e in caso di disfagia
neurologica il rischio di polmoniti ab ingestis.
L’esame è eseguito presso il Sevizio di Endoscopia Digestiva dell’U.O. di Medicina
Rev. 0.0 30.03.05 VIII C. Q.
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Presidio Ospedaliero di Tradate
CONSENSO INFORMATO: DILATAZIONE ESOFAGEA E POSIZIONAMENTO DI PROTESI
Io sottoscritto ................................................................... nato a .........................................................…
il ………………………, cui il Dr…………………………….. ha proposto l’esame nelle vesti di:
Medico di Medicina Generale
Medico Ospedaliero o Specialista
dichiaro di essere stato informato
o della mia condizione clinica
o delle modalità di esecuzione della Dilatazione e posizionamento di protesi
o delle sue finalità ed eventuali alternative
o del tipo di sedazione cui verrò eventualmente sottoposto
o delle potenziali complicanze, tra le quali le più gravi risultano essere la perforazione,
l’emorragia, l’ostruzione e la migrazione di protesi e il formarsi di fistole e che tali eventi
possono essere rarissimamente a rischio per la sopravvivenza
o della possibilità di dover ripetere la procedura di dilatazione
o della impossibilità a togliere una protesi metallica che pertanto risulta permanenete
o della eventualità, pertanto, qualora si verificassero le complicanze sopraelencate, che si renda
necessario un intervento chirurgico d’urgenza e/o una emotrasfusione
o che altre rare complicanze comprendono reazioni di ipersensibilità o effetti collaterali alla
preparazione farmacologica all’esame
dichiaro inoltre
o di avere avuto le informazione dal Medico che in calce firma
o di aver avuto tempo e modo di porre tutte le domande che ho ritenuto opportune e di aver
avuto in merito risposte esaurienti che ho compreso e mi hanno soddisfatto.
Acconsento ad essere sottoposto a PEG
Non acconsento ad essere sottoposto ad PEG
Data ................................ Firma ................................................... (Paziente/Tutore legale/Genitore)
Io sottoscritto …………………………………………………… confermo di aver spiegato al
paziente/parente le modalità di esecuzione dell’esame, i motivi, gli scopi, i benefici e le possibili
complicanze della dilatazione esofagea e posizionamento di protesi.
Data................................. Firma.................................................... (Medico che ha informato il paziente)
Data ................................ Firma ................................................... (Medico che esegue l’esame)
Le condizioni psico-fisiche del paziente non consentono una adeguata informazione, poiché il
paziente è affetto da……………………………………………… Si esegue comunque la procedura
per motivi di necessità. I parenti vengono informati e prendono atto della situazione.
Data ……………… Firma ……………………………… Grado di parentela ……………………….
Il nostro telefono è 0331-817421 (dalle ore 8 alle ore 14 dal Lunedì al Venerdì)
Rev. 0.0 30.03.05 VIII C. Q.
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