http://w w w.hackmed.org Anatomia d’organo - lezioni del prof. R. Donato – seconda versione
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ANATOMIA D’ORGANO
Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminster, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg
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Le parti in corsivo nero sono nostre osservazioni personali o fumettistiche digressioni di patologia o
fisiologia o altro, che abbiamo deciso di mettere in evidenza perché, seppure interessanti e utili per
la memorizzazione, sono poco approfondite e a volte anche di dubbia fondatezza (colpa questa non
solo del prof., ma anche di chi scrive). Resta il fatto che al prof. piace sentirle e che, a volte, le
chiede anche.
Le parti in corsivo blu indicano incertezza sulla correttezza del concetto espresso, vi invitiamo a
chiarirle e informarci a riguardo.
I rimandi a tavole anatomiche si riferiscono al Netter.
Buono studio!
ANATOMIA UMANA
Anatomia: parola che deriva dal greco anatomé “dissezione”, derivazione di anatémnein “tagliare”
La struttura è il risultato della funzione, non viceversa. È dunque la funzione che fa l’organo, che a
sua volta rende possibile tale funzione.
Apparato anatomico: insieme di organi diversi che concorrono nell’effettuare una stessa
funzione
• Sistema anatomico: insieme di organi, ciascuno deputato a svolgere la propria funzione.
Ognuno di questi organi ha quindi una sua dignità funzionale.
Descrivendo il nostro corpo si è solito riferirsi a tre piani di taglio:
• Frontale: perpendicolare al piano terra e appoggiato alla fronte;
• Longitudinale o sagittale: perpendicolare al piano terra e a quello frontale (c’è un unico
piano sagittale mediano che divide in due metà il corpo umano);
• Trasversale: perpendicolare ai due piani di cui sopra e parallelo al piano terra.
•
I visceri sono l’insieme di
1. Organi cavi: sono fatti da una parete che delimita una cavità.
2. Organi pieni: fatti da un’impalcatura connettivale (stroma) e da una serie di altri elementi
che costituiscono la parte funzionale (parenchima).
I.
Apparato locomotore: la differenza principale tra le piante e gli animali è il movimento. Lo
scheletro (che nell’uomo è prevalentemente osseo) è indispensabile per il movimento (che si
definisce come lo spostamento di un segmento osseo rispetto ad un altro e rispetto alla terra).
La ossa non si spostano da sole: c’è bisogno dei muscoli scheletrici e di capsule articolari (che
tengono insieme le ossa e consentono loro un certo grado di mobilità. Le ossa si dispongono a
delimitare cavità corporee. A volte però, come nel caso dell’addome, le ossa sono solo la
struttura portante, perché c’è bisogno di elementi molli. Altre funzioni delle ossa sono la
produzione degli elementi figurati del sangue (midollo osseo) e l’immagazzinamento con
funzione di riserva degli ioni Ca++.
II. sistema circolatorio: le cellule muscolari, per contrarsi, devono sintetizzare e consumare
ATP. Per produrre ATP è necessario che materiale energetico arrivi dall’esterno a tutte le
cellule. Questo materiale è trasportato dall’apparato cardiocircolatorio, composto di vasi
sanguiferi. Il sangue è composto da elementi figurati e plasma (che contiene ioni, vitamine e
proteine tra cui fibrinogeno e albumina). A monte dell’apparato circolatorio c’è il cuore, che
ha la funzione di una pompa che spinge il sangue attraverso vene e arterie.
III. Apparato respiratorio: il nostro corpo ha bisogno di O2 per produrre energia (ATP). Il
sangue in uscita dai polmoni è ricco di O2 assunto grazie a questo apparato e trasportato a tutte
le cellule.
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IV. Apparato digerente: digerisce ed assorbe sostanze (glucidi e lipidi) da cui la cellula
animale ricava ATP.
V. Apparato escretore: i prodotti di rifiuto derivati dal catabolismo (cioè dalla distruzione di
elementi per la sintesi di ATP) sono di tre tipi:
• Gassosi (CO2) prodotto tossico espulso dall’apparato respiratorio,
• Liquidi (urina) prodotti di rifiuto idrosolubili (eccesso di H2O, ioni, urea, acido urico),
• Solidi (feci) prodotti di rifiuto liposolubili, che derivano dalla scomposizione degli
eritrociti.
VI. Apparato riproduttore: accoppiamento di due esseri complementari tra loro per la
trasmissione del genoma.
VII. sistema nervoso e sistema endocrino: attua funzioni di controllo e di regolazione. Senza
sistema nervoso saremmo dei vegetali. L’endocrino è fatto di ghiandole e organi che
sintetizzano e secernono primi messaggeri (ormoni) che arrivano in cellule provviste di
recettori e attivano secondi messaggeri (come gli ioni Ca++)
SCHELETRO
È costituito da una struttura portate che è la colonna vertebrale, che si estende dalla parte più
craniale del soma (cioè dalla vertebra detta atlante) fino al residuo di coda (coccige).
La colonna vertebrale è divisa in 5 segmenti per un totale di 32 o 33 vertebre:
I. Cervicale = 7 vertebre (da C1 a C7);
II. Toracico = 12 vertebre (da T1 a T12);
III. Lombare = 5 vertebre (da L1 a L5);
IV. Sacrale = 5 vertebre (da S1 a S5) fuse tra loro a formare l’osso sacro;
V. Coccigeo = 3 o 4 vertebre (da Co1 a Co3).
Dalla colonna si dipartono direttamente o indirettamente le altre ossa. La colonna non è dritta, ma
costituita da una successione di curvature, corrispondenti ai 5 segmenti. Dalla visione anteriore
abbiamo due convessità alternate a due concavità, il contrario dalla visione posteriore.
Si parla di lordosi cervicale e lombare (convessità ant.) e cifosi toracica e sacrale (convessità
post.)
La curvatura della colonna è il risultato di un processo evolutivo. Si è partiti dall’appoggiarsi su
quattro zampe per passare a due, modificando la conformazione delle spalle.
Dalla parte laterale del bacino si diparte il femore, il piano che lo contiene è perpendicolare al piano
terra e è chiamato piano frontale. Un allargamento di 90° del bacino, a scapito del suo spessore, ha
consentito all’uomo di camminare su due zampe avendo quindi le mani libere per altre attività.
Prima di questo il peso corporeo si esercitava sui 4 arti (articolazioni delle ginocchia, dell’anca, la
regione lombare) per i ⅔ dell’esistenza (⅓ lo passiamo distesi, dormendo). Per ottimizzare lo
scarico dei pesi in posizione eretta e per guadagnare in mobilità si è formata la lordosi lombare, la
cifosi toracica per compensazione e così via.
Tronco: la parte del nostro corpo che, nello scheletro, va dalla zona vertebrale toracica a quella
coccigea. Comprende quindi le vertebre toraciche, lombari, sacrali e coccigee.
Collo: la parte del nostro corpo il cui scheletro è costituito dal tratto cervicale della colonna.
Cranio: ciò che sormonta il tratto cervicale.
Arti: le 4 appendici (2 superiori e 2 inferiori)
Bacino: visto dall’alto ha una forma vagamente ellittica, per questo lo scheletro del bacino è anche
detto cingolo pelvico o pelvi. Vi si articola il femore.
Cingolo scapolare: altro cingolo, che si trova in alto. La testa dell’omero si articola con la scapola,
un osso triangolare che è mantenuto in situ dalla clavicola (osso corto a forma di S), che a sua volta
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si articola con un osso impari, unico e mediano: lo sterno. Anche le due clavicole e le due scapole,
viste dall’alto, formano una specie di ellisse.
TORACE
È la parte craniale del tronco, una cavità corporea contenente organi avente la forma di un tronco di
cono appiattito in senso antero-posteriore, con l’apice molto arrotondato. Il diametro trasverso è
molto maggiore di quello sagittale. È delimitato dal seguente insieme osteocartilagineo, detto
GABBIA TORACICA:
• 12 vertebre toraciche, ciascuna delle quali si articola con una coppia di coste, la quale
(descrivendo una sezione di ellisse) si dirige anteriormente verso lo sterno. La distanza T1T12 è 35-40 cm.
• 12 coppie di coste, delle ossa piatte le prime dieci delle quali raggiungono lo sterno, a
differenza delle ultime due, chiamate fluttuanti o libere o asternali. Più precisamente le
prime sette coste raggiungono lo sterno individualmente e separatamente l’una dall’altra e
sono dette per questo coste vere o sternali, mentre ottava, nona e decima, false coste
propriamente dette convergono anteriormente, formando dei gradini, nella cartilagine della
settima, che come detto raggiungerà lo sterno. La maggior parte del loro tessuto è osseo, la
parte anteriore è cartilaginea fibrosa. Tra una costa e l’altra c’è uno spazio intercostale (11
spazi a destra e 11 a sinistra) riempito da muscoli. Testa e collo di ciascuna vertebra si
dirigono indietro e lateralmente, 2-3 cm dopo deviano lateralmente in maniera piuttosto
brusca in direzione anteriore in corrispondenza di un punto detto flesso. Sommando i 12
angoli costali formiamo la doccia paravetebrale o costovertebrale. Le docce servono per
contenere parte di ciascun polmone (i polmoni occupano il 75-80% della cavità toracica.
Le coste più caudali devono risalire verso l’alto per la differenza di lunghezza tra sterno e
vertebre toraciche. Questa struttura permette all’addome, o meglio all’utero, di accrescersi
durante la gestazione e consente una maggiore mobilità allo spostamento del tronco.
• Sterno, un osso piatto, impari, simmetrico e mediano, lungo circa 25 cm (il Testut dice 1520) costituito da tre parti: il manubrio dello sterno (parte superiore, a forma di trapezio), il
corpo dello sterno e il processo (o appendice) xifoideo. La giunzione tra manubrio e corpo
forma un angolo ottuso che guarda indietro, detto angolo sternale di Louis,
importantissimo per l’auscultazione del cuore. A livello dell’angolo sternale si connette la
seconda coppia di coste, questo ne fa anche un importante punto di repere.
Sullo sterno si trova un’incisura mediana detta incisura giugulare o giugulo. Sull’estremità
superiore, ai lati del giugulo, vi sono due fossette dette incisure clavicolari dello sterno, su
cui si articolano le clavicole. Il processo xifoideo è quasi sempre cartilagineo, può presentare
varie configurazioni (triangolare, rettangolare, ovalare, bifida...) e incurvarsi indietro, avanti,
a destra o a sinistra. Su ciascun margine laterale troviamo sette incisure articolari o costali,
su cui si articolano le prima sette coppie di coste, coste con frapposte sei incisure non
articolari o intercostali.
Il torace ha la forma di un tronco di cono ed è costituito da due pareti anteriori (destra e sinistra). Il
punto più declive (caudale) del torace è l’apice (tronco) della 12a costa; dal manubrio dello sterno
alla linea immaginaria che unisce gli apici dell’ultima coppia di coste, la distanza è maggiore di 30
cm (maggiore quindi della distanza posteriore), con una conseguente asimmetria antero-posteriore.
Davanti siamo infatti più lunghi. La gabbia toracica si allarga progressivamente fino alla sesta costa,
poi continua a farlo in modo meno deciso fino all’ottava e dalla nona si restringe di nuovo.
Il limite superiore della gabbia toracica e costituito da: prima vertebra toracica, margine interno
della prima costa, incisura giugulare del manubrio dello sterno. Il limite inferiore è invece
composto da: dodicesima vertebra toracica, le due coste fluttuanti (undicesima e dodicesima), arco
cartilagineo costale e processo xifoideo. Il diametro antero-posteriore dell’apice è 5 cm, quello
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trasverso 10-13 cm. Il diametro antero-posteriore della base è mediamente 12 cm, quello trasverso
26 cm.
La cavità addomino-pelvica è fatta di tessuti molli, questo ci permette di chinarci, contenere il feto,
mingere… Nell’emitorace le coste si inclinano sempre di più. Il massimo dell’inclinazione si ha in
corrispondenza della dodicesima (se guardiamo dal lato e da dietro). Le ultime coste devono risalire
verso lo sterno per fare spazio ai tessuti molli.
INSPIRAZIONE ED ESPIRAZIONE
Circa il 70% della cavità toracica è occupato dai polmoni, che si riempiono d’aria durante
l’inspirazione e la pompano all’esterno durante l’espirazione. Durante l’inspirazione la pressione
endotermica diminuisce rispetto a quella atmosferica di 2,3 mmHg, si genera quindi una
depressione nel torace (applicando allo scheletro una serie di leve che aumentano i diametri e, va da
sé, i volumi interni). Durante l’espirazione la situazione si inverte per un aumento della pressione
endotermica, per questo l’aria esce. In totale si contano 15-17 atti respiratori al minuto. Nella
respirazione normale immettiamo ½ L d’aria (500 cc). Il processo di inspirazione è attivo perché
contraggo muscoli respiratori, quello d’espirazione è passivo perché li rilascio. Per svolgere il loro
lavoro i polmoni sono dotati di componenti elastiche, ad esempio le titine, delle proteine giganti (le
più grandi che il nostro corpo sintetizza), lunghe circa 1 µm, che si comportano come una molla. Il
polmone non si svuota mai del tutto: vi rimane una quantità d’aria detta volume residuo.
Muscoli intercostali
Riempiono gli spazi intercostali, sono muscoli essenziali alla vita. Ce ne sono di esterni e di interni.
In generale l’andamento delle fibre muscolari scheletriche è quello per cui ogni fibra fa capo a due
tendini, dall’andamento dipende la direzione della contrazione. Le fibre dei muscoli intercostali,
sempre oblique dall’alto in basso, possono anche essere inclinate: da dietro a davanti (negli esterni),
dal medio al lato e viceversa.
Intercostali esterni
Contraendo i muscoli di destra e di sinistra sposto le coste verso l’alto facendole ruotare, se
sommiamo le rotazioni delle 12 coste ottengo un aumento del diametro antero-posteriore e laterale
del torace. La variazione volumica è uguale alla terza potenza del numero di centimetri di cui si è
spostata ogni costa.
Intercostali interni mediali
Hanno fibre disposte verticalmente. Contraendosi sollevano in alto la parte cartilaginea delle coste,
con un aumento del diametro antero-posteriore.
Intercostali interni laterali
Hanno andamento perpendicolare a quelli esterni. Sono gli unici muscoli espiratori. Inducono una
rotazione verso il basso delle coste, comprimendo i polmoni. La diminuzione del volume è
ovviamente limitata, poiché la gabbia è scheletro. Li utilizziamo solo nell’espirazione forzata, nella
respirazione tranquilla ci limitiamo a rilassare gli inspiratori.
Muscolo diaframma addominale
È un muscolo sottile, grossolanamente cupuliforme, che separa le cavità toracica e addominale
prendendo attacco alle ultime 6 coste, al processo xifoideo e a T12. La parte superiore, convessa,
costituisce il pavimento del torace, quella concava il tetto dell’addome. Anteriormente, scendendo,
si conforma a V. Le fibre muscolari sono disposte a raggera e convergono verso l’apice in un punto
detto centro tendineo o centro frenico. Il diaframma, contraendosi, tira le coste verso il basso, con
un conseguente ampliamento della cavità toracica.
Muscoli scaleni della colonna vertebrale
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In numero di tre (anteriore, medio e posteriore), tirano su la prima costa e la seconda costa. Si
inseriscono due alla prima e uno alla seconda, in prossimità dello sterno. Li usiamo solo in caso di
sforza muscolare intenso, per aumentare l’escursione.
Sono usati continuamente in caso di insufficienza respiratoria, infatti il collo taurino è uno dei segni
dell’insufficienza respiratoria cronica.
Muscoli respiratori accessori
Sono il muscolo quadrato dei lombi e lo sternocleidomastoideo. Non servono precipuamente a
respirare, ma li usiamo in tal senso in caso di elevato sforzo muscolare, per aumentare le escursioni.
Muscolo quadrato dei lombi
Si trova ai lati della colonna lombare, le sue fibre, verticali, vanno dalla dodicesima costa alla cresta
iliaca. È un muscolo rettangolare. La sua funzione principale è quella di mantenere la stazione
eretta, può essere usato sia come inspiratorio sia come espiratorio, favorendo o contrastando
l’abbassamento dell’ultima costa.
Muscolo sternocleidomastoideo
Si inserisce a livello del manubrio dello sterno, delle clavicole e del processo mastoideo, una
protuberanza ossea sita dietro l’orecchio. Serve principalmente per ruotare il capo.
Muscolo diaframma addominale, muscoli scaleni e muscolo quadrato dei lombi collaborano
nell’aumentare il diametro verticale del torace.
C’è una differenza sessuale: le donne respirano con il diaframma molto più che con i muscoli
intercostali. Si parla di respirazione di pancia, mentre per gli uomini di respirazione di petto.
Fascia endotoracica e pleure polmonari
È un involucro connettivale che avvolge in parte o del tutto i muscoli scheletrici. Non è contrattile,
ha solo funzione di contenimento (sorregge la parete, evita che sporga e riduce la forza di
contrazione), così che i muscoli scheletrici siano facilitati nella loro contrazione esplosiva. Ha
anche la funzione secondaria di costituire parete.
I polmoni aderiscono alla parete tramite la pleura, una doppia membrana che fa anche da sistema di
trasduzione grazie al quale la forza che viene impressa al primo strato viene trasmessa fino al
polmone. Ogni pleura è costituita da due foglietti (pleure) che si continuano l’uno con l’altro in ogni
direzione, con una cavità “virtuale” all’interno, lo spazio pleurico. Il foglietto aderente alla
superficie polmonare è detto foglietto viscerale della pleura, l’altro, più esterno, prende il nome di
foglietto parietale della pleura. Dall’esterno troviamo, in sequenza: parete toracica, parete
endotoracica, pleura e parete polmonare.
TIMO
È l’organo più vicino al manubrio dello sterno, fa parte del mediastino superiore ed è ben visibile
nel neonato. Si presenta come una massa molle bilobata enorme, di colore grigio scuro, posta sopra
al cuore, che sconfina nel collo. Inizialmente occupa spazio che sarà dei polmoni, ancora piccoli e
non funzionanti fino alla nascita. Il timo svolge un’importante attività immunologica, è un organo
vitale, pur vivendo meno a lungo del suo proprietario. Non è presente nell’adulto, cresce con il
corpo fino alla pubertà, cessa di crescere nell’adolescenza (tra pubertà e 18-24 anni) rimane
pressoché invariato tra pubertà e adolescenza per poi regredire, andando cioè in atrofia. Alla fine
dell’adolescenza del timo non resta che qualche tralcio fibroso. Queste caratteristiche fanno del
timo un organo a termine. I linfociti T e con loro anche altri globuli bianchi, per diventare
immunologicamente competenti devono passare un periodo nel timo. Lì saranno selezionati cloni
capaci di aggredire ognuno il suo specifico antigene not-self. Senza quest’organo si è esposti a
infezioni di ogni tipo, si ha cioè uno stato di immunodeficienza. Non sono infatti sufficienti alla
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sopravvivenza gli anticorpi passati al figlio dalla madre durante la gravidanza e l’allattamento (il
prof li ha definiti un argent de poche).
Esiste una relazione tra la persistenza del timo e la miastenìa grave (malattia neuromuscolare
autoimmune caratterizzata da debolezza muscolare, che migliora asportando il timo).
CUORE
È l’organo principiale dell’apparato cardiocircolatorio. È un muscolo striato non scheletrico che
occupa la parte mediana della cavità toracica. È situato tra i due polmoni, sopra al diaframma,
davanti alla colonna vertebrale, dalla quale è separato per mezzo dell’esofago e dell’aorta, dietro
allo sterno e alle cartilagini costali, che lo proteggono. È mantenuto nella sua posizione dal
pericardio e per la continuità con i grossi vasi. È una sorta di pompa che genera la forza
responsabile del movimento del sangue attraverso le arterie che, per successive ramificazioni,
riportano sangue ai tessuti. Contraendosi genera, ad ogni battito, un’onda pressoria. La parete
muscolare delimita quattro cavità: due operazionalmente superiori e due inferiori, rispettivamente
dette atri e ventricoli. Ha forma più o meno piramidale a base triangolare. Le sue pareti non sono
piatte, presentano incurvature ed irregolarità. La base è rivolta in alto, indietro e a destra, mentre
l’apice guarda in basso, in avanti e a sinistra. L’apice è smusso e costituisce la parte più ventrale del
cuore. L’asse cui appartiene l’altezza della piramide è l’asse principale del cuore. Il piano degli osti
atrioventricolari è perpendicolare all’asse principale.
Le FACCE del cuore sono tre:
• infero-posteriore o diaframmatica, che guarda in basso e indietro e appoggia sul
diaframma attraverso il pericardio. È debolmente convessa, è formata dalla faccia inferiore
dei ventricoli, maggiormente il sinistro, e dalla parte inferiore degli atri, contiene il solco
coronario, l’interventricolare posteriore e il tratto inferiore del solco interatriale;
• sternocostale, che sta dirimpetto al corpo dello sterno, alle coste di sinistra e un po’ anche a
quelle di destro. Guarda in alto, in avanti e a destra. È costituita per lo più dal ventricolo
destro. Contiene il solco coronario, il tronco della polmonare e dell’arteria aorta e il solco
interventricolare anteriore;
• margine ottuso, molto esteso, sarebbe la faccia di sinistra, arrotondata e convessa. È
costituito da una parte atriale e una ventricolare, separate dalla porzione sinistra del solco
atrioventricolare. È l’estremo di sinistra del cuore in situ.
Il passaggio tra le facce diaframmatica e sternocostale è delineato dal margine acuto del cuore, che
va dallo sbocco nel cuore della vena cava inferiore alla punta del cuore (in realtà non è un angolo
acuto, l’aggettivo vuole indicare che il passaggio è molto netto). Tale margine è relativamente
sottile. La logica di Donato si rifiuta di chiamare il margine acuto margine destro, checché ne
dicano i libri, ricordatevelo.
VASI IN USCITA DAL CUORE:
• arteria polmonare, un vaso dal calibro di circa 2,5 cm, che conduce il sangue venoso dal
ventricolo destro ai polmoni. La sua origine fa parte della base del cuore. Va verso l’alto,
indietro e a sinistra per poi diramarsi in due vasi, destro e sinistro, sotto l’arco aortico. Il
tratto unico è detto tronco polmonare. Il ramo di destra, per raggiungere il polmone, passerà
dietro a contatto della cava superiore;
• arteria aorta: si trova indietro e a destra rispetto all’origine della polmonare, proviene dal
ventricolo sinistro e si dirige in alto, per poi curvare improvvisamente a U, formando l’arco
aortico e cominciando a scendere. È destinata a portare il sangue a tutto il corpo.
Alla loro uscita i due grandi vasi non sono disposti esattamente come i ventricoli.
VASI IN ENTRATA NEL CUORE:
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•
•
•
vena cava superiore, un vaso privo di valvole, che si forma dietro la prima articolazione
condrosternale destra. Deriva dalla confluenza di 2 grossi vasi: la vena brachiocefalica di
destra e quella di sinistra. (dette anche vene anonime), che a loro volta derivano dalla
confluenza di vena succlavia e vena giugulare. La cava superiore porta all’atrio di destra il
sangue refluo che proviene dalla testa, dal collo, dagli arti superiori e dal cingolo scapolare
attraverso una serie di vasi che confluiscono in essa. È lunga 7 cm ed ha un calibro di 22
mm;
vena cava inferiore o ascendente, quasi coassiale alla cava superiore, preveniente dal basso,
porta all’atrio destro il sangue refluo proveniente dagli organi posti al di sotto del
diaframma. È la vena più grande del corpo, lunga 22 cm (18 nella porzione addominale),
con un calibro di 13 mm. Il suo territorio corrisponde a quello dell’aorta addominale. Come
l’aorta attraversa il diaframma attraverso uno iato;
4 vene polmonari, due delle quali provenienti dal polmone destro e due dal polmone
sinistro. Anch’esse prive di valvole, portano sangue ossigenato, sono lunghe 1,5 cm ed
hanno un calibro di 13-16 mm (quelle di destra sono più grandi).
BASE DEL CUORE.
Guardando il cuore da dietro possiamo vederne la base. La base del cuore è costituita dalla faccia
posteriore dei due atri, delle cavità a forma di uovo, e dalle origini dei vasi: vene cave superiori e
inferiori e le quattro vene polmonari. È piuttosto bombata.
ATRIO DESTRO: è la parte bianca centrale, la più a destra del cuore. Ha l’asse maggiore
disposto verticalmente. Si continua verso l’alto, a livello della parete postero-superiore, con la vena
cava superiore e verso il basso con la vena cava inferiore. La porzione di seno venoso che viene
assorbita dall’atrio nel corso dello sviluppo è detta porzione sinusale è liscia ed uniforme. C’è
anche una porzione trabecolare, striata per la presenza di fasci muscolari.
ATRIO SINISTRO: è la parte più dorsale del cuore, ha l’asse maggiore orizzontale. All’estremità
destra deborda oltre l’atrio destro. È scavato per accogliere la porzione ascendente dell’arteria
polmonare. Vi arrivano, separatamente, le quattro vene polmonari. Le due provenienti dal polmone
destro passano dorsalmente all’atrio destro. La sua parte superiore è in rapporto con l’arteria
polmonare destra.
Posteriormente all’incontro delle quattro vene polmonari l’atrio sinistro è in contatto con l’esofago,
tanto che all’occorrenza è possibile effettuare un’ecocardiografia trans-esofagea.
Entrambi gli atri nascono come punto d’incontro tra i vasi che vi sboccano.
La parete degli atri ha ancora la stessa struttura delle vene nelle regioni di incontro dei vasi venosi.
Verso i ventricoli, invece, la parete si fa muscolare.
Quasi tutta la muscolatura atriale è concentrata nelle auricole o orecchiette dell’atrio. L’auricola
di sinistra ha la forma di un padiglione auricolare e parte dall’atrio sinistro per arrivare a sinistra
dell’arteria polmonare. È più lunga, sinuosa e frastagliata della destra
L’auricola di destra termina davanti all’arrivo della cava superiore, a destra dell’origine dell’aorta,
di cui abbraccia la porzione antero-laterale.
Le due auricole si intravedono guardando il cuore da dietro.
CIRCOLAZIONE
Questo è il percorso di un globulo rosso: partendo dal ventricolo sinistro entra nell’aorta, va in
periferia e torna all’atrio destro per la vena cava superiore e inferiore, passa nel ventricolo destro e
arriva ai polmoni attraverso l’arteria polmonare, per poi tornare nell’atrio sinistro tramite le quattro
vene polmonari. Le arterie si ramificano in arteriole e poi in capillari. Il letto vascolare arterioso che
nasce dall’aorta è enorme, mentre quello polmonare è piccolo (anche perché i polmoni occupano
una minima parte del soma). Il ventricolo sinistro è all’origine del grande circolo, quello che si
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diparte dall’aorta per arrivare ai tessuti. L’eritrocita che parte dal ventricolo sinistro carico di O2 nei
tessuti si carica di CO2. Il ventricolo destro è all’origine del piccolo circolo, quello che si diparte
dall’arteria polmonare e arriva ai polmoni. Dal ventricolo di destra l’eritrocita torna ai polmoni per
ricaricarsi di O2 e cedere CO2. Se avessimo un solo ventricolo ci sarebbe un periodo di tempo in cui
rimarremmo senza CO2, invece i due ventricoli sono compensatori: uno spinge sangue deossigenato
ai polmoni, l’altro spinge sangue ossigenato ai tessuti. Le differenze tra i due tessuti non sono
proporzionate al rapporto tra grande e piccolo circolo. I due circoli sono in serie l’uno rispetto
all’altro. I due ventricoli si contraggono quasi nello stesso istante (l’intervallo di differenza è
infinitesimale) per spingere il sangue nei vasi. I due globuli devono percorrere distanze diverse
nello stesso tempo, se ciò non avviene subiamo uno scompenso di O2 (richiesta di O2 eccessiva
rispetto alla cessione di CO2), soprattutto nel caso di uno sforzo muscolare intenso. La pressione
sanguigna è uguale al rapporto tra forza esercitata dal cuore e superficie di sangue su cui tale forza
è applicata Possiamo misurare la pressione del sangue nei ventricoli introducendovi un manometro:
all’apice della contrazione ventricolare sinistra misuriamo una pressione di circa 120 mmHg, a
destra misuriamo invece circa 45 mmHg (il 40% dell’altra). Possiamo fare le seguenti
considerazioni:
• Il sangue pompato a pressione maggiore percorrerà lo stesso spazio in un tempo minore
rispetto a quello impiegato dal sangue spinto a minor pressione. La parete del ventricolo
sinistro è circa tre volte più grande di quella del destro (che quindi contiene meno
muscolo)
• La resistenza offerta durante il tragitto, fattore che regola il flusso oltre alla pressione di
spinta, dipende dalla sezione del vaso (è maggiore nel grande circolo).
• In caso di parità di viscosità questa si elimina come parametro. Diminuisce nel caso di
anemia (per il minor numero di eritrociti) e nel caso di flebo (diluizione del sangue).
• La velocità di circolo è lenta nei polmoni, perché c’è meno spinta e la sezione vascolare
è maggiore nei polmoni che nei tessuti. Questo agevola gli scambi gassosi che
avvengono a livello degli alveoli.
Il ciclo cardiaco consiste nella successione di sistole e diastole. La sistole è la contrazione del cuore,
che così si svuota del sangue, la diastole è la dilatazione del cuore e comporta il suo riempimento.
Un ciclo dura circa 800 ms, 350 la sistole e 450 la diastole Mediamente ogni minuto hanno luogo
60-80 battiti.
Se il ventricolo si svuota, all’apice della diastole misuriamo una pressione uguale a zero, il muscolo
inizia a rilasciarsi (questo permette il passaggio del sangue dal ventricolo all’atrio). Inoltre la
pressione è nulla per la contrazione delle auricole (il sangue non scende per gravità). Nel ventricolo
sinistro la pressione varia da 120 a 0, nel destro da 45 a 0, anzi, meno di 0, se ad esempio misuro la
pressione diastolica durante una respirazione profonda, la pressione è negativa. Se invece misuro la
pressione nell’aorta registro massime di 120 e minime di 80. La massima è ovviamente la pressione
sistolica del ventricolo sinistro. Alla base del ventricolo sinistro non c’è un solo punto di minore
resistenza, ma ce ne sarebbero due: l’origine dell’aorta e la valvola mitralica; però il sangue
imbocca sola delle due vie. Si crea quindi una colonna di sangue che proviene dal ventricolo e
riempie il vaso. Circa 300 ms dopo l'inizio della sistole la pressione nel ventricolo comincia a
scendere, inizia la diastole e scende la pressione anche nelle arterie. La spinta dovuta al ritorna
elastico della parete del vaso (aorta o polmonare) permette al sangue di progredire con una minore
spinta cardiaca. Questa elasticità delle arterie diminuisce con l'invecchiamento. Tale perdita di
elasticità, o la presenza di una resistenza a valle, si traducono in un aumento di pressione. La
pressione non si azzera mai a causa del ritorno elastico e per la presenza delle arterie muscolari.
Alla radice dell’aorta c’è una valvola che spinge il sangue a valle, l’aorta si dilata, tale dilatazione si
diffonde per tutto l’albero di arterie a parete elastica, che è quindi percorso da un’onda pressoria (o
sfigmica). Il cuore serve proprio a generare queste onde pressorie 70 volte al minuto, fornita la
spinte iniziale il resto del lavoro è svolto grazie alla struttura elastica delle arterie. La tonaca media
è di natura elastica nelle arterie con spessore maggiore di 0,5 mm; a diametri minori o uguali ci
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sono ancora piccole quantità di fibre elastiche, ma prevale la componente muscolare. Il miocardio è
un tubo a parete elastica. La pressione degli atri e dei ventricoli è leggermente maggiore di quella
del vaso, che durante la sistole appare dilatato. In diastole il vaso torna ad essere non dilatato,
quindi alla diastole del cuore corrisponde la sistole del vaso: cuore e vaso non sono in
corrispondenza di fase. Si parla di sinusoide del vaso. Il battito rilevato nel polso è dato dalla sistole
di qualche battito prima. Neanche atrio e ventricolo sono in fase: la sistole ventricolare è ritardata
rispetto a quella atriale, mentre il vaso a valle è in fase rispetto all’atrio. Nel vaso a valle, durante la
diastole ventricolare, si ha una pressione di 60-70 mmHg, durante la sistole ventricolare si ha una
pressione minore di quella che misuro nel ventricolo. L’arteriosclerosi si verifica quando si ha un
sovraccarico del miocardio dovuto a un irrigidimento del vaso a valle. Il ritorno elastico del vaso
spinge il sangue in entrambe le direzioni, si deve però evitare che il sangue rifluisca al ventricolo.
Le pareti del vaso non si accollano perché rimane una colonna di sangue che esercita una certa
pressione sulla parete: questa è la pressione diastolica (minima) dovuta al ritorno elastico. Un altro
motivo per cui misuro pressione diastolica è che l’aorta si dirama in moltissimi vasi, con una
conseguente diminuzione della velocità di flusso (distanza percorsa dal fluido nell’unità di tempo)
per la legge di continuità e, però, un aumento del letto vascolare e quindi del flusso complessivo. Le
arterie a parete muscolare si ramificano in arteriole (non visibili a occhio nudo) che hanno un
calibro di pochi m (passano anche decine di globuli rossi insieme). Le arteriole si ramificano in
capillari (che non possono essere definiti né venosi né arteriosi). Nei capillari non possono passare
più di uno o due eritrociti per volta. Lì il flusso è molto rallentato, fatto che concede al sangue più
tempo per effettuare scambi metabolici e gassosi. Il fegato è l'organo in cui il sangue raggiunge la
sua velocità minima. Nelle arterie e nelle arteriole le fibre muscolari sono disposte circolarmente: se
si contraggono calibro e flusso diminuiscono, aumentano invece la resistenza e quindi la pressione.
Il flusso è infatti direttamente proporzionale alla pressione e inversamente alla resistenza. Questa
diminuzione del calibro è attiva, a differenza di quella che avviene nelle arterie a parete elastica. Il
manifestarsi del pallore è dovuto ad una intensa vasocostrizione delle arteriole del volto a fronte di
una massiccia richiesta di sangue da parte di altre parti del corpo.
Le fibre sono disposte circolarmente attorno al vaso. Contraendosi diminuisce il calibro. Una fibra
liscia può sia contrarsi sia rilasciarsi attivamente (mentre gli striati si rilasciano solo passivamente).
Rilasciando la muscolatura liscia aumento il flusso a valle. La forza che uso dipende dal numero di
fibre che sono utilizzate. Non siamo in presenza di sarcomeri, ma solo di proteine. In genere nei
muscoli le arterie muscolari sono innervate singolarmente, se stimolate si rilasciano completamente
aumentando di calibro. Al contrario le vascolari degli organi dal diaframma in giù se stimolate,
sempre dal SNA, si contraggono. Al rilasciamento attivo segue un aumento di calibro e quindi di
flusso, viceversa il flusso diminuisce in caso di contrazione attiva. Quindi per un sistema di
compensazione più sangue va ai muscoli, meno ne va agli organi al di sotto del diaframma. Allo
stesso modo il pallore è segno di una maggiore richiesta di sangue da parte dei muscoli, che lo
sottraggono alla cute. In caso di spaventi e forti emozioni pressione massima e minima aumentano,
la prima per la maggiore spinta del cuore, la seconda per la vasocostrizione dei vasi della cute e dei
visceri caudali al diaframma.. L’infarto del miocardio è dovuto alla diminuzione del calibro del
vaso: l’apporto di sangue è insufficiente e ne consegue una necrosi delle cellule del cuore. Inoltre si
hanno problemi al flusso del sangue, la cui pressione aumenta nel vaso a valle. Quando la diastolica
è elevata ci si deve preoccupare in quanto aumentano le resistenze periferiche (vasocostrizione).
Inoltre si hanno problemi al flusso del sangue, la cui pressione aumenta nel vaso a valle. Il sistema
della arteriole regola il flusso attraverso la regolazione del calibro. Nelle arteriole normali, o arterie
di resistenza, si ha una regolazione a fisarmonica; mentre le arteriole polmonari, o arterie di
capacitanza, sono insensibili a questo tipo di regolazione.
Valori di pressione:
• Nell’aorta in condizioni normali l’intervallo è all’incirca compreso tra gli 80 e i 120
mmHg;
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•
•
Nel ventricolo destro la pressione raggiunge raramente i 40 mmHg, si attesta solitamente
sui 30-35.
Nell’arteria polmonare la pressione è minore di 40 mmHg, ma non si azzera mai perché
ci sono vasi nel piccolo circolo.
VALVOLE
Una valvola è un dispositivo che regola il passaggio di un fluido in un solo senso (evitando, nello
specifico, che il sangue rifluisca nel cuore). Le due arterie che escono dal cuore hanno all’inizio una
propria valvola che chiudendosi genera un rumore caratteristico. Alla loro origine aorta e polmonare
giacciono quasi sullo stesso piano, che si trova sulla parte superiore del cuore, lontano dall’apice. Se
il sangue deve uscire dai ventricoli deve essere sospinto dall’apice del cuore verso la base, anche se
mi trovo a testa in giù.
Il piano dove poggiano le valvole dell’aorta e della polmonare coincide con il piano dove termina
l’atrio. In direzione del ventricolo la resistenza è minore, lì quindi va il sangue. La valvola atrioventricolare serve ad impedire un riflusso di sangue dal ventricolo all’atrio.
In sistole la valvola atrioventricolare è chiusa, quella del vaso è aperta. C’è quindi una opposizione
di fase tra le due.
L’apice del ventricolo è in basso e a sinistra, la base è all’opposto. Il vaso in uscita dal ventricolo,
l’aorta, si trova dietro a un altro vaso, la polmonare.
VALVOLE ATRIOVENTRICOLARI
Le valvole atrioventricolari sono costituite da un elemento circolare chiamato anello fibroso
(impropriamente anche ostio fibroso) che si trova tra atrio e ventricolo. Dall’anello fibroso pendono
nel ventricolo dei lembi valvolari, o cuspidi, più o meno triangolari, tre a destra e due sinistra.
Valvola bicuspide o mitrale
È la valvola atrioventricolare di sinistra. Il nome mitrale gli deriva dal fatto che le due cuspidi
disegnano una figura simile alla mitra, il copricapo da cerimonia riservato alle più alte cariche
ecclesiastiche.
La cuspide anteriore ha la forma di una lamina, è anche detta aortica perché separa l'orifizio
atrioventricolare da quello aortico. La faccia più liscia è la parietale.
Molto più piccola è la cuspide postero-laterale.
Valvola tricuspide
È la valvola atrioventricolare di destra.
La cuspide anteriore è la più estesa. Si inserisce nel tratto corrispondente al cono arterioso.
La cuspide posteriore è meno alta della prima.
La cuspide mediale o settale si inserisce nel tratto corrispondente al setto interventricolare. È poco
sviluppata e limitata nei movimenti.
Quando l’atrio è in diastole il sangue passa dall’atrio al ventricolo assecondando gradiente
pressorio, i lembi valvolari si aprono e fanno passare il sangue. Poi però una parte del sangue
tenderebbe a tornare verso l’atrio, ma i lembi valvolari vengono spinti dal sangue stesso a chiudere
la valvola.
In diastole il sangue che passa da atrio a ventricolo è così veloce ed impetuoso che ogni volta il
sangue che viene riversato in ciascun atrio va giù e poi risale lungo le pareti. La colonna di sangue
si pone tra le pareti e i lembi valvolari, che comunque non sono mai attaccati per l’interposizione
costante di sangue. Il piccolo incremento di pressione spinge i lembi a chiudersi verso l’alto. Ad
ogni ventricolo corrisponde un solo luogo a minore resistenza: l’arteria polmonare o l’aorta. I lembi,
alzandosi, non invertono la loro convessità perché sono legati alla pareti dei ventricoli attraverso
delle corde tendinee di natura connettivale. Un attimo prima che aumenti la pressione ventricolare
le corde tendinee sono tirate verso l’apice, nel momento in cui il ventricolo esprime la pressione
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massima le cuspidi chiuse sono sottoposte a due forze uguali e contrarie, quindi il passaggio è
chiuso.
Malattie valvolari
Valvolopatia: batteri liberano tossine che raggiungono l'endocardio, causando un'infiammazione
(endocardite batterica). Come risposta si ha un gonfiore, che regredendo lascia un tessuto
cicatriziale, che a sua volta deforma la valvola, a volte anche creando fori. Inutile dire che tali
infezioni vanno rilevate velocemente.
Rottura del muscolo papillare, a volte causata da infarto. Anche in questo caso, come pure per la
rottura delle corde tendinee, si instaura improvvisamente e in maniera acuta un'insufficienza
valvolare.
Prolasso ventricolare:anomalia per cui le cuspidi sporgono troppo nell'atrio (più frequentemente
nel sinistro), compromettendo la corretta chiusura della valvola. Colpisce specialmente gli
individui longilinei di sesso maschile. È probabilmente dovuto a un'eccessiva lunghezza del
connettivo fibroso. Può essere individuato con un'ecocardiografia. Anche auscultando il cuore
posso rilevarlo, poiché sento un rumore aggiuntivo. È un difetto genetico di natura benigna (non ha
conseguenze).
Valvole dell’aorta e dell’arteria polmonare
Conseguentemente al ritorno elastico il sangue presente nei vasi è spinto in entrambe le direzioni,
questo rende necessaria la presenza delle valvole aortica e polmonare, che si aprono in sistole e si
chiudono in diastole. Ogni valvola ha tre formazioni a nido di rondine, delle tasche fatte da lembi
semilunari di tessuto connettivale. Se guardo nel vaso, all’altezza di questi lembi, vedrò in ogni caso
la sezione del tubo e l’anello di connettivo. Ciò che vedo in più dipende dalla fase in cui si trova il
cuore. Se siamo in sistole il sangue deve uscire quindi i tre lembi devono essere appiattiti sulla
parete. In realtà non lo sono perché il sangue che entra genera un vortice, crea uno zampillo, sbatte
lungo la parete e una quota di esso va a trovarsi nello spazio delle tasche. Se siamo in diastole una
parte di sangue tende a tornare verso il ventricolo attraverso il lume, quindi le tasche si riempiono e
si attaccano tra loro, convergendo verso il centro dell’ostio e comportando la chiusura della valvola.
Gli orifici arteriosi sono regolarmente rotondi e più stretti degli atrioventricolari.
Il margine libero di ciascuna piega semilunare presenta, nella parte di mezzo, una piccola massa
fibrosa, che viene indicata con il nome di nodulo del Morgagni (per quello della polmonare) o
nodulo dell’Aranzio (per quello dell’aorta). Questi noduli assicurano il contatto reciproco delle
loro parti di mezzo, rendendo più sicura l’occlusione del vaso.
Ci sono quattro malattie connesse a problemi di funzionamento di queste valvole: stenosi aortica,
stenosi dell’arteria polmonare, insufficienza aortica e insufficienza dell’arteria polmonare (negli
ultimi due casi c’è una permanenza di un foro al centro della valvola).
I rumori del cuore derivano dalla chiusura delle valvole. Le valvole atrioventricolari non si
chiudono però insieme alle valvole dell’arteria polmonare e dell’aorta. La chiusura delle
atrioventricolari produce un rumore sordo, grave e lungo (poom), quella delle altre due un rumore
più alto e più breve (ta). Questi rumori (poom-ta, poom-ta) sono detti toni cardiaci. Le quattro
valvole proiettano in punti diversi della parete toracica, dove possiamo auscultarle con il
fonendoscopio. Il medico deve verificare l’assenza di suoni aggiuntivi, di soffi. Infatti in caso di
insufficienza mitralica, il sangue spruzza e genera un soffio. Anche in caso di insufficienza aortica
sento un rumore anomalo.
La parete ventricolare sinistra è più spessa (circa il doppio) di quella destra, poiché lì il sangue
necessita di una spinta più forte. I primi rami dell’aorta irrorano il tessuto cardiaco (l’O2 e i nutrienti
per il cuore non derivano dal sangue del cuore, perché una parte di esso sarebbe avvantaggiata).
PERICARDIO
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Il cuore in situ è attorniato dal pericardio, che gli conferisce il suo colorito grigio. È un involucro di
tessuto avente una componente fibrosa e una sierosa. La parte sierosa va distinta in due foglietti,
che si continuano l’uno con l’altro in ogni direzione, delimitando una cavità chiusa: la cavità
perircadica. Il foglietto adeso al cuore è il foglietto viscerale, che alla base del cuore inverte la sua
direzione andando a costituire il foglietto parietale. Nello spazio tra i due foglietti c’è un sottile
film liquido. Il cuore si muove nello spazio, però non può muoversi troppo, è quindi necessaria la
mediazione del pericardio, il cui foglietto viscerale aderisce al cuore, mentre il parietale
all’ambiente esterno. Dal foglietto parietale si dipartono quattro legamenti pericardici, di natura
fibrosa e elastica, che servono a connetterlo alle strutture circostanti:
• Legamento sterno-pericardico, che va dal pericardio allo sterno;
• Legamento frenico (o freno-pericardico), che va dal diaframma al pericardio;
• Legamento che va dal pericardio alla biforcazione della trachea, che è fissa;
• Legamento vertebro-pericardico che va dal pericardio alla colonna vertebrale.
Il film di liquido interstiziale contenuto nella cavità pericardica serve ad aumentare la tensione
superficiale, che riduce lo scivolamento del foglietto parietale sul viscerale e contrasta quindi il
movimento del cuore. Il cuore è mantenuto nella sua posizione anche dalla continuità con i grandi
vasi.
Pericardite: infiammazione del pericardio, si forma del tessuto cicatriziale tra i due foglietti
sierosi. In quantità eccessiva questo tessuto può interferire con l’attività cardiaca, limitando la
sistole. A lungo andare potrebbe essere incompatibile con la vita.
Invece in caso di accumulo di liquido tra i due foglietti è la diastole a essere limitata
(tamponamento cardiaco).
Lo strato fibroso è uno strato connettivale che riveste quasi completamente la parte esterna del
sacco pericardico. Connette il cuore all’ambiente circostante, mantenendolo nella sua posizione.
Infatti i movimenti di contrazione coinvolgono appieno i due foglietti sierosi, il fibroso e i
legamenti limitano l’escursione cardiaca, senza danneggiarne l’attività.
SISTEMA DI CONDUZIONE (tav. 213)
Il cuore è da considerarsi uno strumento elettromeccanico, in quanto sviluppa impulsi in base ai
quali i cardiomiociti si contraggono. Il tessuto miocardiospecifico genera un impulso nervoso e lo
trasmette ad ogni singola cellula muscolare cardiaca. È la componente elettrica del cuore, costituita
dal cosiddetto tessuto di conduzione (dall’impulso alla contrazione). Nello spessore dell’atrio
destro, invisibile da fuori, davanti allo sbocco della cava superiore, troviamo il nodo senoatriale o
nodo del seno o nodo di Keit-Fleck (prende il nome dal seno delle cave, punto in cui cava superiore
e inferiore si uniscono). È costituito da un gruppetto di cellule non muscolari cardiache del tipo
mioepiteloide: le cellule del Purkinje. Sono cellule piuttosto globose, con bassa soglia di
eccitabilità, che hanno la capacità di generare uno stimolo elettrico. Costituisce il pace-maker
(generatore di frequenza) del cuore.
Di lì si dipartono dei fasci di fibre che trasmettono lo stimolo alla muscolatura atriale di destra e di
sinistra (infatti gli atri sono i primi a contrarsi) per raggiungere poi un altro agglomerato, il nodo
atrioventricolare o nodo di Aschoff-Tawara. Questo si trova nello spessore del setto interatriale,
verso gli osti atrioventricolari e si eccita successivamente al nodo del seno. Da questo secondo nodo
le cellule del Purkinje si prolungano verso la pars membranacea del setto interventricolare in una
struttura di circa 1 cm: il fascio di conduzione o fascio di His.
Prima teoria: anche i cardiociti sono capaci di trasmettere l’impulso alle cellule vicine e i fasci
internodali non esistono.
Seconda teoria: i due nodi sono interconnessi da fili di cellule autoeccitabili disposte a rosario a
formare fasci internodali.
Un sincizio è una cellula polinucleata formata dalla fusione di più cellule. Un cardiocita è una
cellula singola.
In teoria è possibile che sia stimolata solo una cellula.
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In un minuto il cuore batte circa sessanta volte, la sistole dura circa 400 ms, la diastole circa 600
ms. l’impulso può viaggiare dalla muscolatura atriale al nodo del seno o viceversa.
Il primo elemento che si contrae è la muscolatura atriale (perché il nodo del seno è vicino all’atrio).
Il fascio di His si divide ad Y in due branche, destra e sinistra, che poggiano a cavallo del setto
interventricolare. Il pompaggio si può interrompere in caso di un blocco di branca, cioè di un
disturbo della conduzione e della contrazione. Poiché la branca di destra ha meno cellule di quella
di sinistra lo stimolo passa lo stesso, ma la branca di destra si contrae dopo. Quando il blocco
riguarda il fascio di His la persona vive, ma a volte è soggetta a svenimenti perché per alcuni
secondi il cuore cessa di battere. Poi però in posizione orizzontale il sangue va al cervello. Se c’è
mancanza di impulso a destra e a sinistra il cuore non batte più e si ha morte cerebrale. Per evitare
questo è possibile applicare un dispositivo artificiale elettronico che dia l’impulso al cuore, detto
pacemaker.
Le due branche viaggiano a ridosso del setto verso l’apice di ciascun ventricolo, iniziando a
ramificarsi poco lontano dall’apice. La ramificazione è più precoce a sinistra. I primi cardiomiociti
a contrarsi sono quelli dell’apice, in particolare i muscoli papillari, che saranno anche gli ultimi a
rilasciarsi; poi via via gli altri fino alla base, in circa 370-380 ms. se così non fosse la contrazione
sarebbe troppo veloce. Pur ricevendo l’impulso separatamente, i due ventricoli si contraggono
contemporaneamente.
SCHELETRO DEL CUORE
Quella cardiaca è una muscolatura striata, ha quindi bisogno di punti d’attacco. Nel caso della
muscolatura scheletrica sono punti d’attacco le ossa. Il cuore ha una potenza molto minore, quindi
non serve osso, ma sono sufficienti gli elementi fibrosi che costituiscono lo scheletro cardiaco.
Dall’alto vedo i quattro anelli valvolari fibrosi densi che circondano le quattro aperture. Sono
connessi tra loro da:
• un triangolo di tessuto fibroso chiamato trigono fibroso destro o posteriore, che unisce
ostio fibroso di destra, di sinistra e dell’aorta;
• un altro trigono tra l’ostio di sx e quello dell’aorta, detto trigono fibroso sinistro;
• un tralcio fibroso che unisce l’ostio della polmonare con quello dell’aorta.
I quattro osti fibrosi sono interconnessi tra loro a formare un’unica struttura. L’aortico e i due
atrioventricolari sono sullo stesso piano, mentre quello della polmonare è posto su un piano
leggermente più alto. dal punto di vista pratico li possiamo considerare come appartenenti allo
stesso piano.
MUSCOLATURA CARDIACA
Ogni fibra è fatta da una sequenza di cellule cardiache.
Muscolatura atriale
La muscolatura degli atri è raccolta soprattutto a livello delle auricole. È un trabecolato che disegna
delle parabole parallele tra loro, disposte in tre dimensioni. La fibra, contraendosi, opera una spinta
verso la cavità, come farebbe una fionda. La muscolatura atriale si chiama muscolo pettinato (fascio
terminale più muscoli pettinati).
Muscolatura dei ventricoli
La muscolatura dei ventricoli ha un’organizzazione simile a quella degli atri, con gli apici delle
parabole che corrispondono a quelli ventricolari.
La superficie interna della cavità ventricolare non è pianeggiante, ma ha una serie di rilievi (molto
più evidenti a destra) chiamati trabecole carnee. Ve ne sono di tre tipi
• Trabecole carnee del primo tipo (o muscoli papillari): spunzoni di tessuto cardiaco che
pendono nella cavità ventricolare, attaccati alla parete con un solo estremo. Una papilla è
una forma rilevata, generalmente conica. Sono questi i primi muscoli a contrarsi e gli ultimi
a rilasciarsi. Le trabecole del primo tipo sono pochissime, due a sinistra e tre a destra (tante
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quante i lembi valvolari). Essi sono all’origine delle corde tendinee Il tessuto muscolare
cardiaco deve infatti avere due punti di attacco perché la contrazione sia efficace, altrimenti
la contrazione comporterebbe solo un appiattimento dei muscoli papillari verso la parete.
Quindi la contrazione serve a tendere le corde tendinee. Quando il ventricolo è in diastole i
muscoli sono rilasciati. Essi sono adesi alla parete nella parte più vicina all’apice, sono la
prima parte della muscolatura ventricolare a contrarsi, alla fine della diastole (o inizio della
sistole). In sistole il sangue viene spinto verso l’alto, però la muscolatura è già contratta e
ciò impedisce che l’escursione delle valvole sia maggiore di 90°, quindi il sangue è spinto
giù.
• Trabecole carnee del secondo tipo: entrambi gli estremi sono piantati nella parete (a ponte)
• Trabecole carnee del terzo tipo: rilievi adesi alla parete lungo tutta la loro lunghezza.
Queste trabecole servono ad aumentare la superficie e quindi la massa del muscolo. Inoltre la
presenza di rilievi nella cavità accresce la turbolenza creata dalla spinta del sangue che entra ed esce
dal ventricolo (si creano vortici). Tale turbolenza è necessaria alla corretta chiusura delle valvole.
Ogni ventricolo è costituito da una parte di muscolatura propria, più una parte che gli deriva
dall’altro ventricolo. Possiamo quindi dividere i fasci di muscolatura cardiaca in due gruppi.
Muscolatura propria
Isoliamo il ventricolo sinistro, che ha più muscolo: ha la forma di un cono (due ventricoli: due coni
nella stessa mano, con la punta congruente). La base ha due buchi: l’ostio atrioventricolare e quello
dell’arteria. Supponiamo che invece abbia un solo buco: la muscolatura propria è disposta a strati
avvolti l’uno nell’altro (muscolatura “a cipolla”).
In ogni singolo strato le fibre hanno distribuzione parabolica. Le parabole hanno l’apice coincidente
con quello del ventricolo (per questo il sangue si sposta dall’apice alla base, come spinto da una
fionda).
La fibra all’apice cambia direzione e subisce una torsione, ne risulta una parabola spiraliforme.
Nel ventricolo in diastole si ha il massimo di volume interno, ogni fibra è distesa al massimo, la
parabola non è più spiraliforme. Quando inizia la sistole si ha la contrazione e la spiralizzazione
delle parabole. Il cuore battendo si torce (tipo spremitura arancia).
Nel sarcomero non abbiamo solo proteine contrattili (actina e miosina), ma anche proteine come la
titina e la nebulina. Sono le più grandi proteine che riusciamo a sintetizzare (la titina deriva infatti il
suo nome da Titano), lunghe circa metà sarcomero (un sarcomero è lungo circa 2,5 m, la titina 1
µm. Sono disposte lungo l’asse del sarcomero e parallele ai filamenti sottili; arrivano fino alla stria
M (sono ancorate alla Z). la titina funziona come una molla che si scarica in sistole, favorendo il
ritorno elastico e quindi rendendo più efficace la contrazione del cuore.
La spiralizzazione serve per accumulare energia cinetica per la contrazione ottimizzandola per la
spinta di sangue. Quindi torsione e contrazione compartecipano allo svuotamento del cuore.
Se alla sistole non corrisponde l’accorciamento e la torsione delle fibre si parla di cardiomiopatia
dilatativa.
Muscoli comuni
Sono quelli condivisi dai ventricoli:
• anteriori, vanno da destra a sinistra, sono fibre che partono dall’ostio della polmonare o dal
ventricolo destro, scendono poi verso l’apice del cuore, risalgono e in parte vanno a finire
all’ostio della bicuspide. In parte vanno a costituire i muscoli papillari di sinistra;
• posteriori, si comportano specularmente agli anteriori. Partono da sinistra, dagli osti
dell’aortica e della mitralica, per andare a destra;
• suturali, sutura vuol dire unione, infatti le fibre suturali avvicinano i due ventricoli. Sono
comuni a destra e sinistra e connettono i due coni con le fibre più esterne (come una fascia
che unisce due polsi uniti). Milioni di fibre si dispongono a 8, andando da un ostio a un
altro, originano tutte sul piano dello scheletro, alcune vi restano mentre altre si spingono
verso l’apice del cuore, alcune raggiungendolo, e poi tornano su. È questo uno dei motivi
anatomici della contemporaneità di contrazione dei due ventricoli.
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Tutte le fibre sono intrecciatissime.
Siamo in presenza di una sinapsi elettrica. L’impulso impiega lo stesso tempo per passare da una
fibra all’altra. L’apice è la prima parte a contrarsi, l’ultima è la base. Le cellule più vicine agli osti,
in particolare, sono le ultime.
Questo serve a far sì che il muscolo ventricolare non si contragga in modo troppo veloce, altrimenti
l’uscita troppo tumultuosa del sangue danneggerebbe i globuli rossi, facendoli strisciare sulla parete
dei vasi. La velocità vale centinaia di metri al secondo, ma non è elevatissima. In caso di
tachicardia l’efficienza del sistema è minore perché la diastole è troppo breve e fa passare poco
sangue (così per la sistole). Invece in caso di bradicardia l’onda elastica non viene rigenerata con
la giusta frequenza.
VASI DEL CUORE
Anche il cuore deve essere irrorato per ottenere nutrimento. Svolgono questa funzione due vasi che
si dipartono dalla parte basale del bulbo aortico: le arterie coronarie. Sono vasi a parete elastica,
responsabili della vascolarizzazione del miocardio e dell’epicardio. La loro chiusura porta alla
morte. Non comunicano tra di loro. Il loro nome deriva dal fatto che all’origine percorrono il solco
coronario. Il solco coronario, o atrioventricolare, è la strozzatura che troviamo nel punto di
passaggio tra atri e ventricoli, sul cui piano giace approssimativamente lo scheletro del cuore. Il
termine coronario gli deriva dal fatto che è grossolanamente circolare. In realtà è un cerchio
schiacciato diviso in quattro parti: solco coronario posteriore destro, posteriore sinistro, anteriore
destro e anteriore sinistro. Questa definizione offre importanti punti di riferimento in chirurgia.
Coronaria di destra: percorre il solco coronario anteriore e posteriore di destra. Nel 65-70% dei
casi, nel momento in cui si immette nel solco coronario anteriore destro genera un primo vaso che
risale verso l’atrio destro per portare sangue al nodo senoatriale, l’arteria del nodo del seno, poi
genera una serie di rami. Arrivato al limite tra solco coronario anteriore e posteriore destri deve
girare indietro, generando un arteria che irrora il margine acuto (ventricolo destro avanti e dietro),
detta appunto arteria del margine acuto o, impropriamente, arteria marginale di destra (sarà
improprio, ma questo trovate sul Netter). Girando ancora genera rami che irrorano la faccia
diaframmatica di atri e ventricoli.
Sempre nel 65-70% dei casi, quando arriva a metà del solco coronario posteriore cambia direzione
di 90°, dirigendosi verso l’apice senza raggiungerlo e percorrendo la faccia diaframmatica,
prendendo il nome arteria del solco interventricolare posteriore (perché il setto interventricolare
ha come limiti i solchi interventricolari anteriore e posteriore) dal solco in cui scorre.
La interventricolare posteriore dà rami a pettine (denti corti) che si approfondano nel setto
interventricolare tanto da irrorarne il terzo infero-posteriore (30-35%).
L’infarto diaframmatico colpisce la faccia diaframmatica del cuore, il termine sta per lo più ad
indicare la chiusura della interventricolare.
Coronaria di sinistra: per pochi centimetri, appena nasce, non è visibile perché è coperta dalla
parte iniziale dell’arteria polmonare. Percorre il solco coronario anteriore di sinistra quasi
orizzontalmente e, dove diventa visibile, si divide in due rami.
Uno percorre il solco interventricolare anteriore, da cui prende il nome di arteria interventricolare
anteriore, contorna in basso il margine acuto del cuore, aggira l’apice a destra per terminare sulla
faccia posteriore, dove si anastomizza con l’interventricolare posteriore. Si ramifica ancora, un
ramo, più lungo degli altri, a sinistra, si chiama arteria diagonale e serve esclusivamente a irrorare
l’area ventricolare sinistra. Altri rami entrano da sopra a pettine nel setto interventricolare
irrorandone i ⅔ anteriori. Irrora anche le due branche del fascio di His. Quest’ultimo fatto è di
grande importanza: se l’arteria si chiudesse all’inizio del suo percorso causerebbe morte improvvisa
(le branche senza sangue non trasmettono l’impulso e questo inibisce la contrazione dei ventricoli).
Il secondo ramo della coronaria di sinistra continua nel solco coronario anteriore di sinistra
descrivendo un’ampia curva, prendendo il nome di arteria circonflessa. Questa ad un certo punto
gira l’angolo e percorre il solco coronario posteriore di sinistra, dando in questo punto origine
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all’arteria del margine ottuso, che scende verso l’apice del cuore senza raggiungerlo, irrorando
gran parte del ventricolo sinistro. La circonflessa irrora atrio e ventricolo, davanti e dietro.
Queste considerazioni hanno validità solo per i due terzi delle persone, a causa di singole variazioni
anatomiche. Ad esempio l’arteria del nodo del seno può nascere dall’arteria coronaria di sinistra, e
sempre dalla coronaria di sinistra può nascere l’arteria interventricolare posteriore (come
continuazione della circonflessa).
Se ci sono problemi, però, possono esserci restrizioni dei vasi a causa della formazione di placche
arteriosclerotiche (coronaropatie) e questo porta al restringimento del calibro, quindi si formano
trombi per accumulo di piastrine con chiusura del vaso e necrosi della zona di miocardio irrorato
da quel vaso, con infarto.
I vasi coronarici sono molto anastomizzati (anastomosi = unione termino-terminale di due vasi),
ma le anastomosi non sono funzionalmente competenti.
Se la chiusura del vaso è molto lenta (si parla di mesi o anni) le anastomosi possono compensare
l’ischemia allargandosi per neoangiogenesi, in modo che il soggetto avrà dei sintomi (angina
pectoris); ma se la chiusura è improvvisa non riescono a compensare il deficit di irrorazione e si ha
un infarto.
Circolo terminale = i vasi irrorano solo un cilindro di tessuto e non possono essere vicariati da altri
vasi perché mancano le anastomosi.
La circolazione venosa
Le arterie si risolvono in arteriole, che a loro volta si risolvono in capillari, seguono venule e
finalmente le vene compagne dei vasi arteriosi: le vene comites. Queste generalmente hanno lo
stesso tragitto delle arterie, ma la direzione di flusso è opposta. Ci sono delle eccezioni nella
circolazione venosa coronaria.
Tutti i vasi venosi reflui dal circolo coronario confluiscono nel seno coronario, un grosso vaso
venoso che va ingrandendosi, a forma di clava, dal solco coronario anteriore di sinistra al posteriore,
per sboccare nell’atrio di destra, vicino allo sbocco della vena cava inferiore. Aggira quindi quasi
tutto l’ostio della bicuspide, solo una piccola parte di sangue venoso va nell’atrio di sinistra, ma la
cosa è trascurabile.
Nell’atrio di destra c’è una piega dell’endocardio che funge da valvola ed impedisce il reflusso di
sangue nel seno coronario durante la sistole atriale detta valvola di Tebesio.
TOPOGRAFIA TORACOCARDIACA
L’apice del cuore proietta sul 5o spazio intercostale di sinistra. La parte più bassa dell’atrio è la 5a
articolazione condrosternale di destra. La linea che unisce questo punto e la parte più bassa della 3a
articolazione condrosternale di sinistra (4° spazio intercostale di sinistra) individua il piano che
grossolanamente contiene i quattro osti: è il piano dello scheletro del cuore, orientato da destra a
sinistra, dal basso all’alto.
In corrispondenza dell’angolo di Louis (2° coppia di coste) troviamo la valvola polmonare, in
avanti ed a sinistra rispetto alla valvola aortica, proietta quindi nel 2° spazio intercostale di
sinistra,vicino allo sterno. La valvola aortica, invece, proietta nel “centrum cordis” che si trova un
po’ più giù rispetto all’articolazione sternocostale della terza costa. L’arco aortico va in alto, in
avanti e a destra, si trova a destra del 2° spazio intercostale. La valvola tricuspide proietta a livello
della 5° cartilagine costale di destra. La valvola mitrale proietta nel 3° spazio intercostale di
sinistra.
AUSCULTAZIONE DEL CUORE
La chiusura delle valvole produce dei rumori che offrono al medico importanti indizi sullo stato di
salute della persona. Non sempre i punti di proiezione delle valvole corrispondono ai rispettivi punti
di auscultazione.
Ragionando sulla direzione del flusso del sangue si ricavano anche i punti di auscultazione.
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Quello della polmonare e quello della tricuspide sono sulla loro proiezione anatomica.
L’aortica va auscultata non sulla proiezione anatomica, ma a livello del 2° spazio intercostale di
destra o, in posizione eretta, sul 3° di sinistra.
La bicuspide, essendo il flusso diretto in basso, in avanti e sinistra, va auscultata al 5° spazio
intercostale di sinistra, dove proietta l’apice.
OMBRA DEL CUORE
In un radiogramma del torace il cuore lascia una sua proiezione, detta ombra cardiaca. Sono ben
visibili i profili dell’organo, che si traducono in due archi a destra e tre a sinistra.
A destra:
• 1° arco = vena cava superiore
• 2° arco = atrio di destra
A sinistra:
• 1° arco = arco aortico (parte discendente)
• 2° arco = orecchietta di sinistra + arterie polmonare di sinistra
• 3° arco = ventricolo sinistro (margine ottuso)
EMBRIOLOGIA DEL CUORE E DEI VASI
Nel bulbo arterioso l’endocardio prolifera e dà origine ad un setto che si dispone a spirale:la parte
bassa del tronco arterioso comune pesca nel ventricolo di destra (ed è la parte più a
sinistra,all’origine la polmonare si trova a sinistra),mentre la parte più alta pesca nel ventricolo di
sinistra (è la parte più a destra).
Il setto arterioso divide in 2 il tronco arterioso comune: aorta e polmonare e scendendo completa la
chiusura dei 2 ventricoli.La parte più sottile del setto,pars membranacea,è formata da muscolo.
Scendendo, il setto a spirale si incastra nel foro e chiude i 2 ventricoli (se questo non avviene,come
nell’infezione congenita da rosolia,abbiamo che più sangue va nel circolo polmonare con
conseguente ipertensione).
La circolazione fetale
La vena ombelicale porta sangue ossigenato (la definiamo “vena” perché la sua componente elastica
è irrisoria)
L’arteria viene messa a valle di una pompa perché il sangue si sposta attraverso l’onda della parete
elastica.
Nella placenta non c’è una pompa quindi non serve una arteria,ma basta una vena;inoltre la
resistenza al flusso in una vena è più bassa.
La vena ombelicale si dirige verso il fegato (centrale metabolica fondamentale nel feto) e quindi
continua con la vena cava inferiore (per mezzo del dotto di Aranzio) fino all’atrio di destra dove la
pressione è maggiore rispetto all’atrio di sinistra (quindi grazie alla pervietà interatriale il sangue
passa da destra a sinistra!)
Nell’atrio di destra arriva anche la vena cava superiore (il sangue refluo dai 2 diversi distretti si
mescola
Prevale la corrente di flusso della vena cava inferiore che ha uno sbocco smusso a becco di clarino
verso sinistra: il lembo della vena che pescando nel ventricolo guarda verso sinistra è la valvola di
Eustachio che obbliga il sangue a sbattere contro il setto interatriale per facilitare il suo passaggio
da destra verso sinistra (tav. 208).
IL MEDIASTINO
È lo spazio del torace non occupato dai polmoni, rappresenta circa il 20% del torace di un adulto.
Limiti
• Lateralmente le 2 pleure polmonari, rivestimento delle pleure mediastiniche
• Inferiormente il centro tendineo del diaframma
• Posteriormente la colonna toracica in toto (non le coste)
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•
•
Anteriormente lo sterno e parte della cartilagine sterno costale, soprattutto di sinistra
Superiormente anatomicamente non esiste limite, perché il mediastino comunica
liberamente con il collo, ma si pone come limite un piano immaginario che poggia sul
giugulo e sulla prima coppia di coste, quindi inclinato in avanti e in basso.
Divisioni del mediastino
In radiodiagnostica il mediastino viene diviso secondo due scuole di pensiero, in base a dei piani
immaginari creati dagli anatomici.
Scuola latina
Il mediastino è diviso in tre parti: superiore, inferiore anteriore e inferiore posteriore. La linea di
divisione tra superiore e inferiore passa per il terzo arco sternocostale, mentre anteriore e posteriore
sono separati dal piano frontale che passa davanti alla trachea.
Scuola anglosassone
Il mediastino viene diviso in quattro parti, anteriore, medio, posteriore e superiore. La linea di
divisione tra superiore e inferiore passa per l’angolo sternale, la porzione anteriore, sottile, è
compresa tra pericardio e parete ossea mentre il medio è occupato dal cuore. Per esclusione
ricaviamo il posteriore.
Elenco degli organi mediastinici:
1. cuore
2. timo
3. vena cava inferiore (per 1-2 cm)
4. vena cava superiore
5. vene brachiocefaliche di destra e di sinistra (ramificazioni della cava superiore), anche dette
vene anonime
6. arteria aorta (arco dell’aorta + aorta discendente toracica)
7. arteria polmonare di destra e di sinistra
8. vasi coronarici
9. arteria anonima
10. arteria carotide comune di sinistra
11. arteria succlavia di sinistra
12. arterie intercostali posteriori
13. arterie esofagee medie
14. arterie brachiali
15. arterie freniche superiori
16. sistema della vena azigos (quattro vene)
17. esofago
18. nervi vaghi di destra e di sinistra
19. nervi frenici di destra e di sinistra
20. nervo ricorrente vagale di sinistra (nervo laringeo)
21. catene gangliari ortosimpatiche di destra e di sinistra
22. trachea
23. bronchi principali di destra e di sinistra
24. linfonodi mediastinici
25. dotto toracico
Arco aortico
L’aorta nasce avanti e a sinistra della vena cava superiore. Il bulbo aortico è alla base. Inizialmente
il vaso è diretto in alto in avanti e a destra, ma dopo 3-4 cm descrive un arco su un piano non
perfettamente sagittale, dirigendosi indietro e a sinistra, scavalcando il peduncolo polmonare di
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sinistra e lasciandosi a destra esofago e trachea. La prima parte dell’arco aortico si trova nella
regione media del mediastino anteriore, il punto di flesso nel mediastino superiore (proietta su T2)
ed il resto nel mediastino posteriore (è questa una caratteristica dell’aorta). Ha un calibro di 2,5-3
cm.
Rapporti:
La parte ascendente in avanti si rapporta col cono arterioso del ventricolo destro e col tronco
polmonare. A sinistra è incrociata dal tronco polmonare, a destra troviamo atrio e auricola destri.
Indietro si rapporta con l’atrio sinistro e l’arteria polmonare destra.
La parte trasversa si rapporta, a sinistra, da davanti a dietro, con nervo frenico di sinistra, nervo
vago di sinistra e polmone sinistro. A destra, sempre da davanti a dietro, con trachea, plesso
cardiaco profondo, esofago, nervo ricorrente di sinistra, dotto toracico e lato sinistro della quarta
vertebra toracica. Inferiormente con arteria polmonare destra, linfoghiandole, bronco sinistro e
nervo laringeo ricorrente di sinistra.
Arterie che nascono dall’arco dell’aorta
Subito sopra all’origine del vaso nascono le due arterie coronarie. Dalla parte più alta dell’arco
escono, quasi in fila, tre vasi. Sono, da destra a sinistra, il tronco anonimo, l’arteria carotide comune
di sinistra e l’arteria succlavia di sinistra.
Tronco anonimo o tronco arterioso comune o arteria anonima
Diretto in alto a destra, verso la base del collo. Appena uscito dal mediastino si divide nell’arteria
carotide comune di destra, destinata ad irrorare la metà destra di collo e cranio. L’altro ramo di
divisione è la succlavia di destra (sotto la clavicola = subclaveam, in realtà non è esattamente sotto
alla clavicola), che irrora l’arto superiore e la regione sopraclaveare. Dà inoltre sangue alla parete
toracica con un suo ramo detto arteria toracica interna.
Si rapporta in avanti con lo sterno e l’articolazione sternoclavicolare, con l’interposizione della vena
brachiocefalica di sinistra, dei residui del timo e di fasci muscolari. Indietro con la trachea.
Lateralmente con la pleura polmonare di destra e medialmente con l’origine dell’arteria carotide
comune di sinistra.
Arteria carotide comune di sinistra
Più lunga della destra di tutta l’altezza del tronco anonimo, cioè 2-2,5 cm. Ha inizialmente un
decorso obliquo, in alto e lateralmente, che diventa verticale al raggiungimento della regione
cervicale.
Rapporti nel torace:
In avanti si rapporta con la vena brachiocefalica, con l’interposizione dei nervi cardiaci superiori e
del nervo vago. Medialmente segue, ad una qualche distanza, la trachea. Lateralmente si rapporta
con la pleura mediastinica, con interposti anteriormente il nervo frenico e posteriormente il vago.
Posteriormente l’arteria succlavia di sinistra e il dotto toracico.
Succlavia di sinistra
Era il quarto arco aortico di sinistra.
Un po’ più piccola della destra, più lunga di 2,5-3,5 cm (la lunghezza dell’arteria anonima).
Verticale all’origine, si dirige poi lateralmente, supera i muscoli scaleni e raggiunge la clavicola.
Rapporti nel mediastino:
lateralmente troviamo la pleura mediastinica, medialmente il margine laterale dell’esofago,
abbastanza vicino il nervo ricorrente di sinistra, anteriormente la trachea e varie linfoghiandole.
Indietro la colonna vertebrale, con l’interposizione della fascia cervicale profonda e del muscolo
lungo del collo (ancora non sapete cos’è, ma le farete). In avanti la carotide comune di sinistra, la
vena anonima di sinistra, che la incrocia, e il nervo vago.
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Succlavia e carotide sono organi mediastinici in quanto nascono separatamente direttamente nel
mediastino, a differenza delle omologhe di destra.
Aorta discendente toracica
Va dalla parte discendente dell’arco aortico (lato sinistro di T4) fino all’orificio diaframmatico, a
livello di T11 e T12. Attraversato il diaframma tramite lo iatus diaframmatici diventa aorta
addominale. Nel mediastino dà origine a numerosi vasi, dalla parte concava vengono fuori le
arterie bronchiali destra e sinistre (una superiore e una inferiore), dalla faccia ventrale le arterie
esofagee medie, che irrorano l’esofago mediastinico. Anche le ultime 10 coppie di arterie
intercostali, che insieme alla vena e al vaso nervoso formano il fascio intercostale che decorre
lungo il margine inferiore di ogni costa, nascono dalla faccia ventrale; mentre le prime due vengono
da un ramo della succlavia. Le arterie intercostali irrorano lo spazio intercostale, la costa superiore e
l’inferiore, soprattutto la parte postero-laterale. Portano anche sangue a muscoli respiratori
importanti e un loro ramo va anche a irrorare il midollo spinale.
La discendente toracica non decorre esattamente perpendicolare al piano terra, perché devia
leggermente verso destra.viaggiando nel mediastino posteriore.
Trachea
È un organo impari e simmetrico, lungo circa 12 cm, che occupa il piano mediano del mediastino. È
diretto in basso e indietro e è circondata ovunque da tessuto cellulare lasso. Abbastanza mobile,
segue il laringe nei suoi spostamenti. La trachea resta sempre immediatamente davanti dell’esofago.
Le due formazioni sono intimamente connesse tra loro da tessuto connettivale. E’ un organo
relativamente duro, che si compone di due tonache: una esterna, fibrocartilaginea, che costituisce
per così dire l’impalcatura o scheletro del condotto, una interna, mucosa, alla superficie della quale
si aprono numerose ghiandole. All’altezza della 4° vertebra toracica si divide nei 2 bronchi
principali di destra e di sinistra. Il bronco entra nel polmone per ventilarlo; insieme al bronco un
ramo dell’arteria polmonare, l’arteria bronchiale e la vena polmonare costituiscono il peduncolo
polmonare o ilo. La biforcazione della trachea resta all’altezza dell’atrio di sinistra. I bronchi sono
obliqui, il destro ha un’inclinazione maggiore del sinistro.
Rapporti nel torace:
anteriormente il timo, il tronco anonimo, l’arteria carotide comune di sinistra, l’arco aortico e dei
linfonodi. A sinistra troviamo la pleura mediastinica, il nervo laringeo ricorrente e l’arco dell’aorta.
A destra di novo la pleura mediastinica, la vena cava superiore e la vena azigos, che la incrocia.
Esofago
È un condotto muscolo-membranoso a sezione longitudinale, che serve a condurre il bolo
alimentare dal faringe, cui fa seguito, allo stomaco; non c’è processazione del bolo, ma solo
transito. Nasce nel collo, percorre il mediastino posteriore verso il basso, attraversa il diaframma e
si continua con lo stomaco (che può essere considerato un esofago ingrandito in maniera
asimmetrica). Si sposta in basso, in avanti a sinistra. A T10 il diaframma presenta un orifizio, detto
orifizio diaframmatico esofageo, l’esofago lo attraversa accompagnato dai due nervi vaghi. Inoltre
l’orifizio costituisce per l’esofago un vero e proprio sfintere. Avviene in questa zona uno scambio di
fibre tra esofago e diaframma.
Si parla di ernie iatali (o esofagee o diaframmatiche) quando l’esofago risale portando con sé una
parte di stomaco.
Da T1 a T4 (T3?) occupa quasi esattamente il piano mediale paravertebale, subito dopo si discosta
dai corpi vertebrali e si piega a destra per far posto all’aorta. A questa altezza si ha il primo rapporto
tra esofago e aorta, l’esofago passa dietro all’arco aortico. Seguono i due incrociamenti
aortoesofagei. Il primo avviene a T5 dove l’aorta incrocia l’esofago sul lato sinistro e lo sposta a
destra, dove si appoggia al polmone per lasciarvi un’impronta.. Il secondo avviene a livello di T7
(T9?), qui l’aorta prevertebrale devia verso la linea di mezzo e l’esofago in avanti a sinistra,
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descrivendo una concavità per passargli davanti. L’esofago, dunque, prende anche rapporto con la
parte più posteriore del cuore che è l’atrio di sinistra. Il cuore proietta da T5 a T8 (infatti dette anche
vertebre cardiache) e si trova davanti all’esofago nel punto di convergenza delle vene polmonari.
Sono presenti inflessioni anche sul piano sagittale, non solo su quello frontale. L’esofago è
mantenuto nella sua posizione dalla continuità con faringe e stomaco, dalle pliche peritoneali che ne
connettono la porzione addominale al diaframma e da alcuni fasci connettivali che lo legano a
organi vicini. Nonostante ciò è dotato di una certa mobilità. Misura in media 25 cm, di cui 16-20
decorrono nella cavità toracica.
Rapporti della porzione sopraaortica (da T2 a T4-T5)
Anteriormente è legato alla parte membranosa della trachea, a sinistra si rapporta inizialmente con
la pleura, poi con la carotide comune di sinistra , con l’interposizione dei nervi cardiaci superiori e
più posteriormente con la succlavia di sinistra. A destra e sopravanzato dalla trachea, costeggiato a
distanza dal tronco anonimo e dalle arterie succlavia e carotide comune di destra. Rapporto lontano
con l’origine del nervo ricorrente di destra.
Rapporti della porzione sottoaortica:
È attorniato da linfonodi. In avanti si rapporta con il bronco sinistro, poi diventa retrocardiaco. Si
interpone a livello di T5, salvo variazioni che però sono frequenti, il tronco comune delle arterie
bronchiali. Altro rapporto con il nervo vago di sinistra. Posteriormente si rapporta dapprima con la
colonna vertebrale, poi con l’aorta, quindi con le arterie intercostali di destra prima e di sinistra poi.
A livello di T7-T8 è incrociato, da destra a sinistra, dalla vena azigos. Altro rapporto con il nervo
vago di destra. Lateralmente si rapporta, caudalmente, con le pleure polmonari di destra e di
sinistra.
Nervi vaghi
I nervi vaghi di destra e di sinistra (X coppia di nervi cranici) si originano dal SNC infracranico e si
distribuiscono a un’immensa vastità di strutture, innervando organi toracici e addominali.
Le fibre sono simmetriche e distinguibili fino al collo, poi, entrando nel torace diventano
indistinguibili e perdono la loro simmetria: mentre il nervo vago di destra affianca l’esofago già
nella parte alta del mediastino, collocandosi nell’angolo diedro tra esofago e trachea, quello di
sinistra. resta più distaccato dall’esofago per l’interposizione dell’arco dell’aorta (e della succlavia
di sinistra) del quale resta a sinistra. Sotto l’arco dell’aorta il vago sinistra riesce ad arrivare
all’esofago. Parte delle anastomosi vagali sono al davanti dell’esofago e parte dietro. Al di sotto
della biforcazione tracheale il vago di sinistra scambia fibre con quello di destra, tanto che attorno
all’esofago si trovano dei plessi nervosi che nascono dallo scambio di fibre dei due nervi. Quando
l’esofago ruota di 90° la rete di fibre ruota con lui: non sono più due catene laterali, ma una catena
anteriore, ex sinistra, e una catena posteriore, ex destra. Il nervo vago conduce fibre del sistema
nervoso autonomo con funzione parasimpatica su cuore (bradicardia), bronchi e polmoni
(broncocostrizione e riduzione del calibro delle vie aeree, ma queste sono nozioni fisiologiche!). In
qualche modo i vaghi si servono dell’esofago per andare nell’addome a innervare i visceri, in
particolare ghiandole esocrine ed endocrine e muscolatura liscia. Sotto l’arco dell’aorta il vago di
sinistra si biforca dando origine al nervo ricorrente vagale o laringeo inferiore di sinistra, che
innerva i muscoli intrinseci del laringe. Il nervo ricorrente vagale di sinistra passa nell’angolo
diedro di sinistra che si forma dalla giust’apposizione della trachea (avanti) e dell’esofago (dietro).
Il nervo ricorrente di destra nasce nel collo, all’origine dell’arteria succlavia, sulla biforcazione del
tronco anonimo. Nel collo è simmetrico al nervo di sinistra. Il vago di destra, prima di entrare nel
mediastino, passa al davanti della succlavia di destra e scende giù. Il ricorrente vagale di destra non
è un organo mediastinico, al contrario di quello di sinistra.
Attraverso la precisa e coordinata contrazione dei muscoli intrinseci del laringe emettiamo suoni,
pronunciando le vocali. Senza di essi perdiamo l’uso della voce. Se uno dei due nervi non funziona
ne consegue una specie di raucedine. È importante conoscere il rapporto tra il nervo laringeo
inferiore e la zona sottostante, infatti in presenza di masse occupanti spazio coinvolgenti il bronco
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di sinistra si ha una compressione della zona circostante con la possibilità di perdita del
funzionamento del laringeo inferiore.
Nervi frenici
Sono una coppia di nervi che serve a contrarre il diaframma, ne innervando ciascuno una metà;
originano nel midollo spinale del collo (nucleo frenico) e scendono in modo simmetrico. Sono fino
a un certo punto paralleli rispetto ai vaghi, più anteriori e più laterali. Scendendo nel mediastino
decorrono accollati alla faccia ,mediastinica del polmone.
Entrambi passano davanti all’arteria e dietro alla vena succlavia di destra e sinistra, dietro
l’articolazione sternoclaveale. Il destro va a collocarsi a ridosso della cava superiore schiacciato tra
la pleura e il pericardio dell’atrio destro, passando al davanti del peduncolo polmonare. Il sinistro
non è perfettamente simmetrico: passa inizialmente a sinistra del cuore, finendo dietro al ventricolo
sinistro quando il cuore ruota, durante l’organogenesi. Per il resto i rapporti sono gli stessi che a
destra.
La lunghezza di questi nervi fa aumentare le probabilità statistiche che vengano lesionati, con una
conseguente paralisi dell’emidiaframma. Si può anche verificare, per varie ragioni (infiammazione,
linfonodi ingrossati...), una compressione che stimola indebitamente il nervo. Questo eccesso di
stimolazione si traduce nel singhiozzo, una velocissima contrazione del muscolo diaframma, che
non è mai da sottovalutare se si protrae oltre 1-1,5 h.
Sistema dell’azigos
Sistema venoso deputato a raccogliere il sangue refluo dalla parete toracica e da alcuni organi
mediastinici (bronchi, midollo spinale della parte toracica del canale vertebrale ed esofago). È
composto dalle vene azigos, intercostale suprema, emiazigos e emiazigos accessoria.
Il sistema venoso dell’azigos è un esempio di metameria che si conserva solo a livello toracico. A
livello lombare rimane un retaggio di metameria rappresentato da vene che raccolgono sangue
parietale dalla regione lombare e sembrano una continuazione delle intercostali. Azigos e emiazigos
nascono da vasi derivanti dalle vene lombari ascendenti di destra e di sinistra e dalle vene iliache
esterne. Sono questi vasi tributari della vena cava inferiore tra loro anastomizzati. Le anastomosi
vanno a finire nella vena azigos a destra e nell’emiazigos a sinistra. Il sistema dell’azigos è quindi
un grande sistema anastomotico che unisce cava inferiore e cava superiore, un’anastomosi che però,
in genere, non usiamo. Questo importante sistema venoso è un bypass tra la vena cava inferiore e
quella superiore (le valvole del sistema non sono competenti al 100%), ma la capacità del sistema
non è assoluta. In caso di ostruzione della vena cava superiore il sistema dell’azigos provvede, entro
certi limiti, con una inversione di flusso, a portare all’atrio il sangue della regione craniale. La
compensazione è solo parziale, perché il calibro della vena azigos è circa ¼ di quello della vena
cava superiore. Si verificherà quindi un aumento di pressione nelle vene del collo, del cranio, del
neurocranio e degli arti superiori.
Vena azigos
È un vaso impari che si origina nell’addome, a destra, come continuazione della vena lombare
discendente, passa il diaframma ed entra nel torace, ponendosi a ridosso e a destra dei corpi
vertebrali, occupando quindi il mediastino posteriore. Salendo si ingrossa, raccogliendo il sangue
dagli ultimi 7-8 spazi intercostali. All’altezza di T4 cambia improvvisamente direzione, gira in
avanti compiendo un angolo di 90°, scavalca il peduncolo polmonare di destra e si getta nella vena
cava superiore (lascia un’impronta sulla pleura di destra insieme alla vena cava; a sinistra, invece, è
l’aorta a lasciare un’impronta sulla pleura).
Rapporti
Posteriormente si rapporta con la colonna vertebrale, a destra con la pleura mediastinica, a sinistra
con il dotto toracico, che la divide dall’aorta. Anteriormente troviamo l’esofago, con
l’interposizione del cul di sacco formato dalla pleura.
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Vena intercostale suprema
Vi confluiscono 2, 3 o 4 delle vene intercostali piu alte. Sbocca nell’azigos nel punto in cui questa
scavalca il peduncolo polmonare.
Emiazigos
Anche questa nasce nell’addome, poi nel mediastino passa a sinistra della colonna vertebrale, riceve
le ultime 5, 6 o7 vene intercostali di sinistra e, all’altezza di T8-T9 passa dietro all’aorta (o
all’intercostale?) toracica e si getta nell’azigos. Per un certo tratto è parallela all’azigos.
Emiazigos accessoria
Vi confluiscono le 5, 6 o 7 vene intercostali più alte. Sbocca nell’azigos prima che questa scavalchi
il peduncolo polmonare, passando anch’essa dietro all’aorta.
Emiazigos e emiazigos accessoria sono tributarie della vena azigos, ne costituiscono l’omologo di
sinistra. Possono raggiungerla separatamente o insieme, dopo essersi fuse tramite un tronco
anastomotico.
Dotto toracico
È il più grande condotto linfatico del nostro corpo. Nasce a livello di L2 come continuazione della
cisterna del chili, una formazione sacciforme in cui confluiscono tutti i tronchi linfatici
sottodiaframmatici. Passa nel torace mediante l’orifizio aortico del diaframma, percorre
verticalmente il mediastino posteriore, dietro all’esofago, a ridosso della colonna vertebrale,
decorrendo parallelamente all’aorta; quando sta per uscire dal torace devia verso sinistra, svalica il
peduncolo polmonare e si getta nella vena succlavia di sinistra (riciclaggio della linfa). In questo
percorso è raggiunto da condottini linfatici degli organi mediastinici, quindi si ingrandisce. La parte
più alta raccoglie anche gran parte della linfa formatasi a livello degli arti superiori, del collo e del
cranio.
Rapporti
Posteriormente è separato dai corpi vertebrali per la presenza della prima parte delle arterie
intercostali di destra e delle porzioni terminali delle vene emiazigos e emiazigos accessoria.
Anteriormente con aorta ed esofago, a destra con la vena azigos e a sinistra con l’emiazigos.
Variazioni
La sua disposizione è estremamente variabile a seconda dei soggetti. Spesso la cisterna è doppia,
solo a volte unica e raramente tripla. Spesso la porzione sottoazigosaortica è costituita da due rami,
isolati o uniti da anastomosi, oppure dà rami a disposizione plessiforme. La porzione
sopraazigosaortica è il più delle volte costituita da un tronco semplice e unico.
Sistema linfoghiandolare
Il sistema linfoghiandolare del mediastino è particolarmente complesso, queste le principali stazioni
linfonodali del mediastino:
Linfonodi della biforcazione (linfa reflua dai bronchi dai polmoni e dagli organi impari;
Linfonodi dell’ilo del polmone;
Linfonodi paratracheali (linfa dal terzo superiore del polmone di destra e di sinistra);
Probabilmente il prof non ne spiegherà altri, guardateli sull’atlante, sul libro di radiologia, sui
fogli che vi dà lui... è una cosa molto importante.
I linfonodi ricevono capillari afferenti che penetrano attraverso un punto qualunque della superficie
linfonodale; gli efferenti, più voluminosi e meno numerosi, escono invece dall’ilo, accompagnati
dai vasi sanguigni. All’interno i linfociti bypasssano la linfa, fermando e distruggendo, per quanto
possibile, virus e batteri. I linfociti sono disposti in serie, questo aumenta la probabilità di
distruzione degli agenti not-self.
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Nella linfa che entra nel linfonodo possono trovarsi cellule tumorali. Se queste sono di origine
epiteliale (carcinoma) possono migrare seguendo la via linfatica e trasmettere la metastasi. Alcuni
linfociti si adoperano per distruggere le cellule tumorali, che però spesso sono troppo numerose. In
questo caso le cellule tumorali si moltiplicano e il linfonodo si ingrossa, senza però dare dolore.
Segni del rigonfiamento dei linfonodi possono essere dati dalla compressione degli organi
mediastinici.
Un linfoma è invece un tumore determinato dalle stesse cellule del linfonodo.
Grasso
Il grasso occupa tutto lo spazio rimanente del torace:fissa gli organi ed ammortizza i traumi.
SINTESI DEL MEDIASTINO
Mediastino anteriore: cuore
Cava sup. + cava inf.
Nervi frenici
Mediastino posteriore: esofago
Nervi vaghi + ricorrente vagale (solo destro)
Aorta discendente toracica
Arterie intercostali
Sistema vena azigos
Dotto toracico
Trachea
Bronchi principali
Due catene dei gangli ortosimpatici
Mediastino superiore: arco aorta + vasi che da esso si dipartono
Due vene brachiocefaliche
Timo
I POLMONI
Lo sviluppo dei polmoni si verifica in quattro fasi:
• pseudo ghiandolare;
• canalicolare;
• sacculare;
• alveolare.
I polmoni hanno la forma di un cono cui sia stato asportato circa ¼ mediale, con la base orientata in
basso e l’apice superiore arrotondato.
La faccia mediastinica (meno propriamente detta mediale) grossolanamente concava, dà i limiti
laterali del mediastino. Rappresenta il piano ideale dell’asportazione del quarto mediale.
La faccia costovertebrale (meno propriamente detta laterale), esterna, si rapporta con la faccia
laterale delle vertebre e con gli spazi intercostali. È convessa.
La base è costituita dalla faccia diaframmatica, è concava perché si adatta alla forma
dell’emidiaframma. Sarebbe ellittica, se non mancasse l’ormai noto quarto mediale. Con
l’interposizione del sottile diaframma la base dei polmoni si rapporta con organi della parte
anteriore dell’addome.
L’apice del polmone è costituito da tutto ciò che sta sopra al piano immaginario passante per la 2a
costa. È in rapporto a destra e a sinistra con l’arteria succlavia e con il plesso brachiale, un insieme
di radici nervose da cui escono vari nervi destinati all’atro superiore.
Il colore dei polmoni dipende dall’età. Rosato nel neonato che non abbia ancora respirato, per via
della grande irrorazione. Respirando assieme all’aria il pulviscolo atmosferico col tempo il polmone
cambia colore, tendendo progressivamente al grigio. Questo perché i macrofagi presenti nelle vie
aeree prima di morire migrano nel vicino connettivo e sul luogo della loro morte si deposita il
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pulviscolo che avevano fagocitato. Tale accumulo di particelle si traduce nel tempo con la
variazione di colore verso il grigio e, addirittura, il nero. Ovvio che il fumo di sigarette accelera il
processo.
I polmoni hanno tre margini:
1. margine inferiore, che corrisponde al perimetro della base;
2. margine posteriore, che occupa lo spazio della doccia costovertebrale. Per questo è molto
arrotondato;
3. margine anteriore, molto sottile. Più corto del posteriore, si arresta a livello della 5a o 6a
costa a causa dell’inserzione del diaframma. A questo livello il polmone si incastra tra
parete e cuore.
In ciascun polmone esiste un’asimmetria dovuta alla morfologia del diaframma, infatti i due
emidiaframmi non sono ogivali.
Un altro elemento di asimmetria è dato dal fatto che il polmone sinistro, nel suo sviluppo, trova il
cuore a uno stadio già avanzato della sua formazione. Dispone quindi di meno spazio del destro.
Ilo polmonare
È la regione centrale della faccia mediastinica dove sboccano arteria bronchiale, arteria polmonare e
strutture nervose, mentre escono le due vene polmonari, la vena bronchiale e i vasi linfatici.
Quello di sinistra ha più o meno la forma di una racchetta da tennis, quello di destra è più
rettangolare.
Seno costodiaframmatico (o costofrenico): è lo spazio tra la porzione sottopolmonare del
diaframma e la parete costale. In questo spazio non c’è polmone durante l’espirazione, ma solo in
inspirazione. La pleura parietale segue tutto l’angolo costodiaframmatico, la viscerale rimane
attaccata al polmone.
Il polmone di destra
Rapporti
Faccia mediastinica: inferiormente e davanti all’ilo polmonare c’è, ampia, l’impronta cardiaca, in
particolare quella dell’atrio destro. Al davanti dell’ilo, sopra l’impronta cardiaca, c’è l’impronta
della cava superiore. L’impronta della vena brachiocefalica di destra è una continuazione in alto di
quella della vena cava superiore. Attorno alla parte superiore e dorsale dell’ilo c’è l’impronta della
vena azigos. Posteriormente all’impronta della vena brachiocefalica, sopra a quella della azigos e
all’ilo, c’è l’impronta del tronco arterioso anonimo e dell’arteria succlavia di destra. A volte, dietro
all’impronta del tronco anonimo, sopra all’ilo e un po’ dietro rispetto all’apice, abbiamo un’altra
impronta (il rapporto invece c’è sempre), piccola, lasciata da trachea e esofago. Al davanti dell’ilo
passa il nervo frenico, per collocarsi tra pericardio e polmone.
Base: riposa sul diaframma che la divide da fegato, surrene e rene di destra.
Scissura obliqua
Comincia subito dietro al margine superiore dell’ilo, siamo circa a T4. Si dirige indietro e in alto
verso il margine posteriore, incrociandolo circa a T2, gira l’angolo e percorre la faccia
costovertebrale. Interseca il margine inferiore all’altezza della 7a costa di destra. Continua passando
per la base e risalendo la faccia mediastinica per arrivare nell’ilo da dove è partita. Incrocia la linea
emiascellare all’altezza della 5a costa. Descrive un piano orientato dall’alto in basso e dal dietro e in
avanti che ha inizio all’altezza della 2a e termina alla 7a costa. Il polmone è così separato in due
parti.
Scissura secondaria
Compare sulla principale circa a livello di T4, percorre la faccia costovertebrale verso il basso, più o
meno parallelamente alla 4a costa, interseca il margine anteriore e si dirige verso l’ilo, a metà del
suo margine posteriore.
Le scissure dividono il polmone destro in tre lobi:
• lobo superiore, a forma di cono. Fonendo sul dorso, sopra al 3o spazio intercostale;
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•
•
lobo medio, a forma di cuneo. La sua parte più espansa guarda in avanti. Metto il fonendo
tra la 4a e la 7a costa;
lobo inferiore, a forma di cuneo. Fonendo sul dorso, sotto al 3o spazio intercostale.
Il polmone di sinistra
Rapporti
Faccia mediastinica: inferiormente e al davanti rispetto all’ilo c’è, enorme, l’impronta cardiaca,
lasciata dal ventricolo sinistro del cuore, in particolare dal margine ottuso. Al davanti dell’ilo,
superiormente all’impronta cardiaca, c’è l’impronta dell’arco aortico e dell’aorta discendente
toracica. Dall’impronta dell’arco si diparte quella dell’arteria succlavia. Al davanti dovremmo
vedere, apicale, l’impronta della vena brachiocefalica di sinistra. Dietro troviamo quella di esofago
e trachea. Il nervo frenico passa qui più o meno simmetricamente alla destra. A sinistra dell’arco
dell’aorta passa il nervo vago di sinistra.
Scissura obliqua
Anche detta principale, è quasi simmetrica a quella destra, interseca però il margine anteriore
anziché l’inferiore. Come a destra, interseca la scissura polmonare a livello della 5a costa.
Divide il polmone in due lobi, il cui confine anteriore corrisponde più o meno alla 7a costa:
• lobo superiore;
• lobo inferiore.
Organizzazione zonale dei bronchi:
La trachea si biforca a livello di T4 in due bronchi principali, che entrano nell’ilo polmonare. Nel
polmone si ramificano ulteriormente nei bronchi lobari, uno per ogni lobo polmonare. A loro volta
i bronchi lobari si suddividono in bronchi zonali o segmentari.
Ogni lobo polmonare si compone di un numero fisso di zone polmonari. Tra le varie zone non ci
sono precisi confini di demarcazione, ma si può parlare di piani di clivaggio. Anche se tale
divisione non esiste sul piano anatomico è netta su quello funzionale.
A destra 10 bronchi zonali:
tre nel lobo superiore:
1. anteriore
2. apicale
3. posteriore
tre nel lobo medio:
4. laterale
5. mediale
cinque nel lobo inferiore:
6. apicale
7. anteriore
8. posteriore
9. laterale
10. mediale
A sinistra 10 bronchi zonali:
cinque nel lobo superiore, che è fatto di due parti, una superiore e una inferiore, detta lingula:
1. superiore apicale
2. superiore anteriore
3. superiore posteriore
4. lingulare inferiore
5. lingulare superiore
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I primi tre sono paralleli a quelli di destra, i lingulari, invece deformati dal cuore, hanno ruotato di
90°.
I cinque del lobo inferiore sono quasi speculari a quelli destra.
I 20 bronchi zonali sono di tipo terminale, anatomo-fisiologicamente indipendenti. Ogni zona è
periforme, ogni “pera” converge verso l’ilo.
L’unità funzionale del polmone è il lobulo: tanti lobuli costituiscono una zona, tante zone un lobo.
È l’ultima parte del polmone visibile a occhio nudo. L’insieme dei lobuli costituisce il parenchima
polmonare.
Ogni bronco zonale origine dalle quattro alle sette generazioni di rami, per divisione dicotomica.
Questi rami non hanno nomi. Tra il bronco zonale e quello globulare ci sono 10 generazioni;
ciascun ramo piccolo si ramifica.
Bronchi interlobulari: si trovano tra i lobuli. Ognuno di questi dà origine a una generazione di
bronchi: i bronchi lobulari, ognuno dei quali ha la funzione di ventilare un lobulo.
Un’indagine broncografica permette la visualizzazione dell’ordine bronchiale fino ai bronchi zonali,
poi diventano troppo piccoli.
ORGANIZZAZIONE MICROSCOPICA
Istologicamente parlando il polmone è una gigantesca ghiandola tubulo-alveolare. prima si è
sviluppato il condotto, poi si è organizzato il parenchima polmonare.
Tra i lobuli si trovano dei setti interlobulari di natura connettivale, disposti radialmente. Hanno la
funzione di separare i lobuli e di tenerli uniti. Lì finiscono i macrofagi quando muoiono.
I bronchioli lobulari danno origine a un’altra generazione di bronchi, i bronchioli terminali che
ventilano una sola parte del lobulo, anche questa periforme, detta acino polmonare. La generazione
successiva è quella dei bronchioli respiratori, che ventilano una parte dell’acino, di nuovo
periforme, detta sacco alveolare. La parete del sacco alveolare presenta una serie di protuberanze:
gli alveoli polmonari. Il bronchiolo respiratorio si divede a formare dei condotti alveolari, molto
corti, che formano subito i sacchi. Tutti gli alveoli si aprono in uno spazio attorno al sacco, che è la
continuazione del condotto alveolare. È tutto lo spazio aereo del sacco.
Nella via aerea esiste un modulo ripetitivo fatto di quattro componenti principali. Questo modulo è
rappresentato dalla trachea (cilindro che si origina a C6 e termina a T4). La trachea è formata da 4
tonache concentriche:
1. tonaca mucosa, la più interna;
2. tonaca sottomucosa;
3. tonaca fibro-cartilaginea;
4. tonaca avventizia, connettivale.
1 - tonaca mucosa: si trova a diretto contatto con l’aria, è costituita da epitelio pseudostratificato
che riposa su una tonaca propria connettivale. Tale epitelio è costituito da 4 tipi di cellule:
• Cellule caliciformi mucipare;
• Cellule ciliate;
• Cellule indifferenziate;
• Cellule con capacità endocrine e paracrine (argentaffini).
Cellule caliciformi mucipare: producono e secernono il muco, che si stratifica sull’epitelio
tracheale e svolge una funzione protettiva contro pulviscolo, virus e batteri; infatti il muco essendo
appiccicoso intrappola parte delle particelle impedendo loro l’avanzamento. Il muco però deve
potersi spostare affinché non ristagni nella trachea occludendola (a questo servono le cellule ciliate)
e per espellere le particelle che trattiene. In presenza i stimoli chimici la produzione di muco
aumenta. La solidità del muco dipende dal grado di idratazione, più esso è fluido più si amplia la
sua superficie, più riduce la possibilità che esso si solidifichi. Mentre è normale che in estate il
muco si solidifichi per il caldo nella prima parte della via aerea, questo non deve succedere nella
trachea e nei bronchi. Può accadere in condizioni patologiche, ne conseguono disturbi respiratori e
tosse continua. Il muco viene solidificato dal siero.
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Cellule ciliate: batiprismatiche, presentano delle ciglia che battono tutte verso la laringe, con un
movimento ordinato, spostando il muco a monte fino alla laringe. Raggiunto un alto volume di
muco nella laringe è indotto il riflesso della tosse, che è un’espirazione esplosiva a glottide chiusa.
Qualunque processo chimico interferisca con il lavoro delle cellule ciliate crea un accumulo di
muco e problemi respiratori.
Cellule indifferenziate (basali): danno origine agli altri tre tipi di cellule.
Cellule con capacità endocrine e paracrine: secernono serotonina, un’ammina parte della quale
viene solitamente secreta nei capillari (azione endocrina), parte rimane nell’interstizio e,
diffondendo, arriva al muscolo tracheale (azione paracrina), suo bersaglio principale, stimolando le
cellule muscolari lisce a contrarsi senza bisogno di stimoli nervosi. Queste cellule sono un retaggio
organo-genetico, l’apparato respiratorio deriva infatti dal tubo digerente, la cui mucosa è piena di
cellule endocrine.
2 - tonaca sottomucosa: non tutto il muco presente nella mucosa deriva dalle cellule caliciformi
mucipare. Nella sottomucosa ci sono ghiandole tubulo acinose miste (sierose e mucose, fluido
contenente acqua e muco) il cui condotto passa attraverso l’epitelio de esce poi nel lume della
trachea. Il secreto che finisce nel lume è muco idratato, che può essere facilmente spostato (la tosse
secca dipende dalla scarsa idratazione del muco).
A livello della parete della superficie della tonaca mucosa si ha una temperatura di circa 36°C. Se
pongo dell’acqua (componente acquosa della secrezione siero mucosa) sulla parete essa evapora
(arriva già calda dalle ghiandole). Ciò disidrata il muco, però è un vantaggio perché si crea un
ambiente umido e riscaldato attraverso cui passa l’aria che ispiriamo, umidificandosi. Questo ha
un’importante funzione protettiva (nel caso di un paziente affetto da patologie polmonari l’aria va
umidificata).
Se li muco viene eccessivamente disidratato diviene un tessuto adatto per la proliferazione
batterica Es: la screpolatura delle labbra è dovuta alla mancanza della saliva che su di essa si
stratifica.
3 - tonaca fibro-cartilaginea: La trachea viene disegnata a strisce (connettivo fibroso alternato
periodicamente a cartilagine ialina). Infatti ogni tot millimetri nella tonaca fibrosa, costituita da un
manicotto continuo di fibre connettivali, ci sono semianelli di cartilagine ialina (alternanza di
cartilagine e connettivo). I semianelli sono incompleti posteriormente. I due estremi posteriori sono
connessi da fibrocellule muscolari lisce disposte trasversalmente lungo tutta la trachea e il muscolo
tracheale, che contraendosi tende a ridurre il diametro della trachea.
L’alternanza di cartilagine e connettivo fibroso conferisce rigidità alla struttura. L’aria entra nella
trachea tramite un gradiente di pressione che è negativo dentro e positivo fuori. La struttura deve
essere rigida perché altrimenti il risucchio (durante l’inspirazione) darebbe luogo ad una pressione
negativa che chiuderebbe la trachea facendo collabire le pareti.
Perché i semianelli?
Perché lungo tutto il percorso la trachea è affiancata dall’esofago che deve potersi dilatare per
accogliere il bolo. L’esofago dietro ha la colonna vertebrale, che essendo una struttura ossea,
impedisce la dilatazione dell’esofago in questa direzione… i semianelli conferiscono semirigidità
alla struttura.
Perché però c’è muscolatura liscia?
La cellula muscolare liscia è altamente differenziata (sotto un certo stimolo si contrae o si rilascia
del tutto, se è del tutto rilasciata il lume aumenta e respiro meglio). Ho bisogno di più O2 in
condizioni di paura, di emozione, corsa ecc., caso in cui rilascio la muscolatura liscia e faccio
passare più O2. Se invece contraggo la muscolatura liscia il calibro si restringe. Il calibro deve
essere ridotto repentinamente per cercare di impedire l’ingresso di sostanze tossiche o anche solo
irritanti (come per esempio il fumo!).
Quello che abbiamo visto per la trachea si applica ai bronchi principali e concettualmente ai
bronchi lobari e zonali fino a quelli intralobulari.
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Le differenze principali consistono nel calibro; inoltre la cartilagine è ad anelli incompleti fino ai
bronchi principali; da quelli lobari in poi la cartilagine è a placche, si riduce così l’ingombro della
cartilagine.
Il tessuto aereo, avendo poco connettivo e molta aria, è simile ad un cuscino: cede alla minima
pressione, ma, quando la pressione finisce, non riprende che incompletamente le sue dimensioni
primitive, poiché l’aria espulsa ritorna nei lobuli solo in parte, o non vi ritorna affatto.
Via via che si passa dalla trachea al bronco intralobulare si riduce la quantità totale di cartilagine e
aumenta progressivamente la componente di muscolatura liscia.
A livello del bronchiolo terminale non vedo più cartilagine (ciò vuol dire che non esiste più il
problema del collabimento delle pareti), 0% di cartilagine 100% di muscolatura liscia e fibre
elastiche.
Il massimo di muscolatura liscia si ha a valle del terminale, cioè nei bronchioli respiratori.
Sacco alveolare: la sua parete si è evaginata in tante semisfere (alveoli polmonari), ciascuna delle
quali ha forma di minisfera e si apre su un corridoio comune (da sopra, da sotto, dai lati).
C’è un libero passaggio di aria dal corridoio (condotto alveolare) agli alveoli.
Il bronchiolo respiratorio si differenzia perché ogni tanto, dalla sua parete esce un alveolo
polmonare; comunque l’elemento fondamentale è il calibro, di circa 150 µm (sotto a 1 mm si parla
di bronchiolo, altrimenti di bronco). Inoltre scompaiono le ghiandole tubulo acinose, che sarebbero
inutili, anzi, dannose (il calibro è talmente piccolo che qualunque secrezione che lo diminuisca crea
il rischio di un’insufficienza respiratoria acuta). Nel bronchiolo respiratorio diminuiscono le cellule
mucipare e ciliate. Compaiono nel suo epitelio le cellule di Clara che sono l’anteprima degli
pneumociti di II tipo (vedi dopo) e si trovano in maggior parte verso la fine del bronchiolo
respiratorio producendo una certa quantità di surfattante o simile.
Perché però aumenta la muscolatura liscia?
Essa assume una forma a spirale prima, poi circolare a livello del bronchiolo respiratorio (la
contrazione di quella a spirale accorcia il bronco e ne riduce il lume, si parla di bronco costrizione).
Il sistema nervoso parasimpatico è responsabile della broncocostrizione, l’ortosimpatico della
broncodilatazione.
Quando siamo a riposo e dormiamo il nostro metabolismo è rallentato ed abbiamo consumiamo
meno ossigeno: la frequenza respiratoria è più bassa ed il respiro è più profondo. Il soggetto
impiega più tempo ad espirare ed inspirare perché è in atto una certa contrazione della muscolatura
liscia, prevale il parasimpatico. In caso di sforzo prolungato prevale invece l’ortosimpatico.
Alveolo
Ha una forma più o meno corrispondente ai 5/7 di una sfera. La superficie totale dei due polmoni è
maggiore di quella di un campo da calcio. Intorno vedo eritrociti, una fitta rete di capillari circonda
ogni alveolo. Non ci sono spazi vuoti tra l’esterno di un alveolo e quello di un capillare. A forte
ingrandimento vediamo le due membrane basali: endotelio capillare e epitelio alveolare. L’ossigeno
attraversa un sottile strato: l’Hb prende ossigeno per gradiente pressorio.
Modulo base applicato alla trachea: la fibra cartilaginea scompare ed aumenta la muscolatura. Si
riduce la sottomucosa. Rimane solo la tonaca mucosa e di essa si azzera quasi la componente di
tonaca propria (rimane solo l’epitelio).
Ciascun alveolo è circondato da fibre elastiche disposte a formare una rete (intorno ad esso): unico
elemento connettivale all’esterno della membrana basale tra l’endotelio dei capillari e l’epitelio
alveolare. Le fibre elastiche servono a generare una forza elastica per sfruttarne il ritorno: il
polmone si espande durante l’inspirazione ed il ritorno allo stato iniziale è una conseguenza del
fatto che scarichiamo energia.
Enfisema polmonare: distruzione delle fibre elastiche e perdita dell’elasticità, il soggetto ha sempre
un atteggiamento inspiratorio e non espiratorio.
Alveolo in dettaglio (M.E.), sezione trasversale: la parete esterna di ogni alveolo è particolarmente
sottile. Tra la membrana basale del capillare e quella dell’alveolo ci sono fibre elastiche.
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La parete alveolare presenta due tipi cellulari:
• Pneumociti di primo tipo: piatti, tranne che nella zona centrale, contenente il nucleo (come
un uovo fritto). Loro unica funzione è quella di costituire parete.
• Pneumociti di secondo tipo: cellule globose e meno numerose, presentano una membrana
munita di microvilli. Contengono dei corpi lamellari che secernono nel lume dell’alveolo.
Sono dei proteolipidi, strutture complesse fatte da molecole proteiche immerse in un mare di
lipidi. Nel lume alveolare si chiama surfattante è essenziale alla vita. Forma un film liquido
e fa da agente tensioattivo, riducendo la tensione superficiale evitando che l’alveolo si dilati
troppo. Sull’alveolo si esercita una certa tensione superficiale: durante l’espirazione si
esercita una forza sulle pareti dell’alveolo (dovuta al ritorno elastico delle fibre elastiche).
La pressione dentro all’alveolo aumenta se non ci fosse il surfattante spalmato sull’alveolo
le pareti collabirebbero e non si staccherebbero più. Il surfattante riduce la tensione
superficiale generata dalle fibre elastiche che stanno tornando. Alla fine dell’atto espiratorio
rimane dell’aria negli alveoli (volume residuo).
Mucoviscidosi: (malattia genetica) ridotta capacità di produrre surfattante. Oppure se entra
del liquido nell’alveolo (annegamento) il surfattante viene diluito ed è come se non ci fosse.
Se aumenta la pressione nei capillari esce liquido da essi, può finire nella cavità alveolare e
generare: edema polmonare acuto → il liquido diluisce il surfattante).
Se non ci fosse il surfattante, a causa delle forze centrifughe, 10 alveoli (x es.) si
fonderebbero in un'unica grande cavità (perdendo la loro identità anatomica). Il surfattante è
sempre un tensioattivo, in questo caso impedisce che l’alveolo si dilati troppo riducendo la
tensione superficiale generata dalle forze centrifughe.
Negli alveoli però non ci sono muscoli, perché lo spazio nell’interfaccia tra aria e sangue deve
essere poco, ci sono però fibre elastiche.
L’attività della muscolatura liscia serve per variare il calibro dei bronchi.
Perché c’è muscolatura liscia che può contrarsi?
Durante l’inspirazione la muscolatura liscia tracheobronchiale è rilasciata.
Durante l’espirazione l’aria percorre verso opposto, il calibro dei bronchioli si restringe (di poco).
Quindi l’aria passa più difficilmente; però aumenta la pressione nell’alveolo. Il vantaggio è che
l’alveolo si svuota più lentamente, dando più tempo per gli scambi gassosi e inoltre si riduce
l’eventualità del collabimento grazie alla presenza di aumento di pressione.
Circolazione nei polmoni
Vascolarizzazione polmonare
È la piccola circolazione che ha inizio con la piccola arteria (tronco) polmonare nel ventricolo
destro e termina con le vene polmonari nell’atrio sinistro. Il tronco polmonare si divide nelle due
arterie sinistra e destra, ognuna di queste accompagna, dividendosi anch’essa e stando accollata alla
loro parete, i singoli bronchi segmentali. A livello dei bronchioli respiratori si trasformano in
arteriole e poi in capillari a livello degli alveoli (dove formano una ricca rete capillare). I rami delle
arterie polmonari decorrono sempre assieme ai bronchi, dei quali quello apicale destro si trova
posteriormente e al di sopra (bronco epiarteriale) , gli altri sono collocati tutti al di sotto del
rispettivo ramo arterioso (bronchi ipoarteriali). Dai capillari della rete alveolare nascono le venule
post-capillari, che poi si raccolgono in venule e piccole vene (di calibro crescente). Esse decorrono
alla periferia dei singoli lobuli e poi si raccolgono in tronchi sempre più grossi che corrono accanto
ai bronchi → vena polmonare → atrio destro.
Vascolarizzazione bronchiale
Appartiene alla grande circolazione. I rami bronchiali prendono origine dall’aorta e dalle arterie
intercostali e ritornano alla vena cava e all’atrio destro. Cominciano come arterie bronchiali, arterie
muscolari che seguono le ramificazioni dell’albero bronchiale terminando a livello dei bronchioli
respiratori. Esse sono in numero di 3: 2 per il polmone sinistro e 1 per il polmone destro. Dalle reti
Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminster, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg
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http://w w w.hackmed.org Anatomia d’organo - lezioni del prof. R. Donato – seconda versione
capillari di tali arterie nascono piccole vene bronchiali che si raccolgono nell’ilo e sboccano nel
sistema della vena azigos e emiazigos.
Zaza, Margot, Rekoj, Hystamina, Elminster, Hackero, Chico Mendez e Zoidberg
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