PEP

PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE
OCCUPAZIONALE
NON OCCUPAZIONALE
Le attuali linee guida sono lo sviluppo delle precedenti linee-guida
per la profilassi post-esposizione ad HIV con zidovudina (1990) e del
successivo aggiornamento delle linee-guida per la chemioprofilassi
dopo esposizione occupazionale ad hiv negli operatori sanitari (1996)
- centri clinici che partecipano al registro italiano della profilassi
post-esposizione ad HIV (Ministero Sanità: progetto AIDS, ISS)
- Progetto: standardization of management of occupational exposure to
HIV/bloodborne infections and evaluation of post-exposure prophylaxis
in Europe (coordinatore: Spallanzani-Roma)
- Progetto: European project on non-occupational post-exposure
prophylaxis (coordinatore: CEESCAT Barcellona)
DEFINIZIONE DI ESPOSIZIONE
Occupazionale
a) In operatore sanitario
b) in non operatore sanitario
Non occupazionale
a) sessuale
b) parenterale/mucocutanea
operatori pubblica sicurezza
operatori appalto in str sanitarie
violenza sessuale
rapporto consensuale occasionale
coppia stabile discordante
scambio siringhe/aghi
ferite con taglienti contaminati
contaminazioni mucocutanee in
seguito ad aggressioni, colluttazioni
ESPOSIZIONE
- livello della viremia plasmatica
- tipo di liquido biologico
E’ noto che il rischio sarà tanto maggiore quanto maggiore sarà
la viremia plasmatica, anche se non è stato ancora identificato il limite
al di sotto del quale la trasmissione non è possibile.
Non è ancora chiaro come l’HAART in HIV+ con livelli plasmatici
del virus al di sotto del cut-off o comunque notevolmente ridotti
possa modificare la trasmissibilità dell’HIV.
RISCHIO OCCUPAZIONALE IN OPERATORI SANITARI
Esposizione a sangue infetto per via percutanea
Esposizione
//
0.3%
// per esposizione mucocutanea 0.09%
Rischio fino al 5%:
- lesione profonda
- sangue visibile su presidio causa della lesione
- paziente-fonte che sia deceduto per AIDS entro 60 gg dall’esposizione
- presidio precedentemente utilizzato in vena o arteria
- contaminazione congiuntiva, esposizione HIV concentrato e coinfezione HCV
RISCHIO OCCUPAZIONALE IN OPERATORI NON SANITARI
Non esistono stime specifiche
da proporre PEP valutando caso per caso il rischio
RISCHIO NELL’ESPOSIZIONE SESSUALE
Trasmissione per singolo atto sessuale da maschio a femmina
0.03-0.15%
Trasmissione per singolo atto sessuale da femmina a maschio
0.02-0.09%
rapporto anale recettivo
0.8-3%
rapporto vaginale recettivo
0.05-0.15%
rapporto anale o vaginale insertivo
0.03-0.09%
rapporto orogenitale
?
(6-8% omosex di sesso maschile con rapporto orogenitale recettivo con eiaculaz)
(altri studi nessun caso)
Rischio PEP nei rapporti sessuali a rischio: PILLOLA GIORNO DOPO!!!
Esperienza francese: ricorso incogruo con maggiore incidenza effetti collaterali
RISCHIO NELLA VIOLENZA SESSUALE
Reali dimensioni del problema non conosciute in quanto è
sottostimato sia il numero di atti di violenza che la prevalenza dell’infezione
tra gli stupratori
rischio di trasmettere HIV in uno stupro è molto più basso rispetto a quello
di contrarre altre malattie sessualmente trasmesse ed è pari a 1/500 per
singolo rapporto.
RISCHIO SCAMBI AGHI/SIRINGHE per uso droghe ev
Si stima che la probabilità di infezione per singola iniezione con siringa
contaminata sia maggiore di quella per singola puntura con ago per la
differente quantità di sangue trasferibile, fino a 100 volte maggiore in una
siringa rispetto ad un ago.
Il rischio di trasmissione per iniezione ev tamite ago e siringa utilizzati
da persona infetta è dello 0.67%, circa il doppio di quella per puntura con
ago in operatori sanitari.
RISCHIO PUNTURA CON AGHI ABBANDONATI NELL’AMBIENTE
Nessun caso HIV, HBV, HCV
Bassa contagiosità del sangue coagulato presente nell’ago-siringa
Effetto meccanico di rimozione del materiale contaminato che l’ago spesso
subisce nell’attraversare indumenti prima di penetrare la cute
NO PEP
Counseling per tranquillizzare
Raccomandazioni gruppo pediatrico SIDA- federazione svizzera:
si PEP se la siringa contiene sangue fresco visibile, ferita profonda, fonte HIV+
ALTRE MODALITA’ DI TRASMISSIONE
- 4 casi sieroconversione dopo morso
- 4 casi per colluttazioni
- 1 caso per uso in comune di rasoio fra fratelli
- 1 caso per contaminazione cute lesa mani durante rimozione cadaveri suicidi
dalle rotaie
- 2 casi per autoinoculazione di sangue infetto a scopo suicida
- 2 casi per aggressione utilizzando ago utilizzato come stiletto
- 3 casi iatrogeni per scambi di siringhe durante procedure di medicina nucleare
- 1 caso per trasmissione da ortopedico ad un suo paziente
PROFILASSI
PEP da iniziare al più presto possibile, entro 1-4 ore
sconsigliata oltre 72 ore
meno efficace dopo 24 ore
Consigliata (non raccomandata) dopo 72 ore (trattamento precoce):
- trasfusioni sangue
- inseminazione artificiale da donatore HIV+
INDICAZIONI PROFILASSI
Raccomandazioni
raccomandata - sconsigliata: valide conoscienze scientifiche
considerata:
conoscenze non del tutto definite
PEP NEGLI OPERATORI SANITARI
MODALITA’:
PEP raccomandata:
ferita o puntura con ago o altro tagliente
contaminazione congiuntivale
PEP considerata:
contaminazione cute lesa o altre mucose
ferita da morso
PEP sconsigliata:
contaminazione cute integra
PEP NEGLI OPERATORI SANITARI
MATERIALE BIOLOGICO:
PEP raccomandata:
sangue, altro materiali biologico con sangue
liquor
PEP considerata:
liquido amniotico, sinoviale, pleurico,
pericardico, peritoneale, tessuti, materiale
laboratorio, sperma e secrezioni femminili
PEP sconsigliata:
urine, vomito, saliva, feci
PEP NEGLI OPERATORI SANITARI
PAZIENTE FONTE:
PEP raccomandata:
pz fonte HIV+
PEP considerata:
pz fonte con stato sieropositività non nota
pz fonte non noto o non disponibile
PEP sconsigliata:
pz fonte HIV - (accurata valutazione epid e cl)
PEP NEGLI OPERATORI NON SANITARI
Come PEP negli operatori sanitari
oneri economici PEP a carico struttura sanitaria
PEP NELL’ESPOSIZIONE SESSUALE
PAZIENTE FONTE HIV+:
PEP raccomandata:
rapporto anale o vaginale, recettivo o insertivo
rapporto orogenitale recettivo con eiaculazione
PEP considerata:
rapporto orogenitale recettivo senza eiaculaz.
o insertivo
PEP NELL’ESPOSIZIONE SESSUALE
PAZIENTE FONTE CON STATO HIV NON NOTO:
PEP considerata:
rapporto anale o vaginale, recettivo o insertivo
rapporto orogenitale recettivo con eiaculazione
con persona proveniente da aree o gruppo a
rischio
PEP sconsigliata:
casi che non rientrano punti precedenti
PEP NELL’ESPOSIZIONE PARENTERALE
PEP raccomandata:
uso siringhe/ago utilizzati da paz HIV+
PEP considerata:
uso // da parte di persona con stato HIV non noto
ago in corso di colluttazione
ferita morso da HIV+
PEP sconsigliata:
aghi abbandonati ambiente
MODALITA’ SOMMINISTRAZIONE PEP
Regimi a 3 farmaci
Nessuna differenza tra regimi a 2 f. e quelli a 3 f. in termini di effetti collaterali
ed interruzioni
Regimi a 2 farmaci se presenti specifiche controindicazioni o mancato consenso
AZT dovrebbe essere sempre presente nel regime scelto
PEP IN GRAVIDANZA E PEDIATRIA
Nessuna controindicazione assoluta
Valutazione caso per caso