Emorragie e ischemie
cerebrali neonatali
Elsa Buffone, Chiara Cafforio
UOC Neonatologia - AO San Camillo
Forlanini - Roma
05/10/16
Patologia Neurologica
del Neonato
Il danno cerebrale rappresenta una delle
principali cause di mortalità perinatale e di
handicap neuroevolutivo (ritardo mentale,
convulsioni, paralisi cerebrale infantile).
Può essere determinato da:
encefalopatia ipossico-ischemica;
emorragie;
infarti focali cerebrali.
Più raramente: infezioni, errori congeniti
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del
metabolismo, ipoglicemia,
iperbilirubinemia.
Encefalopatia ipossico
ischemica
Ancora oggi importante
causa di mortalità e morbilità neonatale
1-2/1000 nati vivi
EII causa più comune di PCI 6-23% (Blair et al 2006)
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Elementi fisiopatologici
importanti
Sviluppo
Grado
circonvoluzioni
di
mielinizzazione
sostanza bianca
Aspetto e
organizzazione della
corteccia
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Encefalopatia ipossico-ischemica
Ipossiemia: diminuzione della pressione
parziale di ossigeno nel sangue.
Ischemia: diminuzione del flusso
ematico cerebrale.
Determinate, nel 90% dei casi, dall’asfissia
perinatale, che provoca anche diminuzione
del pH ematico (acidosi) ed alterazione
della regolazione del flusso ematico
cerebrale.
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DANNO IPOSSICO_ISCHEMICO
GRAVITA’
LOCALIZZAZIONE
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ASFISSIA (QUASI) TOTALE
Segue eventi acuti: prolasso di funicolo
distacco placenta
rottura
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lo d’utero
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ENTITA’
schema
Colpisce : talamo e nuclei della base
Sede preferenziale al termine di gravidanza per:
Ricchezza di sinapsi
Elevato numero di recettori per aa eccitotossici (tipo glutammato)
Maggiore metabolismo e consumo di substrati
ASFISSIA PARZIALE
Compressioni parziali del cordone ombelicale
Insufficienza placentale
Colpisce : ultimi prati vascolari o watershed (territori confine tra ACM
e ACP)
05/10/16 profondità solchi cerebrali (relativamente
ipovascolarizzate)
Ultimi prati vascolari nel neonato pretermine e a termine
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DURAT
A
Dopo
un singolo
Dopo un singolo
episodio
episodio
di asfissia TOTALE
di asfissia
PARZIALE
10 minuti
60 minuti
DANNO
CEREBRALE
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QUALITA’ COMPENSO
CARDIOVASCOLARE
INCIDE MOLTO LA MATURITA’ DEL FETO
Il feto immaturo ha maggiore
capacità metabolismo anaerobio e
quindi capacità di sopravvivere più a
lungo all’asfissia
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Caratteristiche del danno in funzione
dell’EG
A termine
Pretermine
Sostanza bianca
Ipotalamo
Emorragia
GMH-IVH
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Late preterm
(34-37 sett)
Nuclei della base
Talami
Sostanza grigia
Sostanza bianca
sottocorticale
Distribuzione delle lesioni della sostanza bianca
riflette
la diversa maturazione della sostanza bianca
Maturazione più precoce nelle aree
posteriori dell’encefalo rispetto a quelle
anteriori
Lesioni più frequenti nelle aree posteriori,
e se presenti nelle aree frontali
concomitano sempre a lesioni posteriori
più gravi
Ipotesi:
aree
posteriori
più
vulnerabili
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perché più ricche di precursori degli
Evoluzione del concetto di lesione
< 26 sett EG
Esito neurologico non dipende solo da lesioni
macroscopicamente evidenti
Anche in assenza di lesioni più bassa è l’EG maggiore è il
rischio di deficit cognitivi e comportamentali e di
incompleta maturazione dell’encefalo
L’architettura delle connessioni della SB < 26 sett
è povera e patologica anche in assenza di
emorragie e/o ischemie
Immaturità è prevalente nella SB e in particolare nelle
regioni frontali, evidenziata con RM/DTI (Anjari et al,
2007)
34-37 sett (late preterm)
Ruolo dei Subplate Neurons, gruppo di neuroni che
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giacciono al di sotto della corteccia cerebrale fino poco
NATO PRETERMINE
CARATTERISTICHE DEL DANNO
Noxa moderata e ripetuta
Immaturità cerebrovascolare
Vulnerabilità della sostanza bianca verso i radicali liberi
Vulnerabilità del territorio di confine tra circolo della
convessità e della base)
Difficoltà di coagulazione
Fattori estrinseci favorenti
infezioni fetali di origine materna (corioamniosite)
alterazioni del metabolismo (ipoglicemia..)
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EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE
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schema
LMPV
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Leucomalacia periventricolare (PVL)
Leucomalacia periventricolare (PVL) è la necrosi
della sostanza bianca periventricolare adiacente agli
angoli esterni dei ventricoli laterali, con
interessamento del centro semiovale e delle
radiazioni acustica ed ottica.
E’ legata ad un insulto ischemico grave.
Colpisce soprattutto i pretermine, anche se,
occasionalmente, si può osservare nei nati a termine.
L’incidenza: 4 al 10%, nei pretermine di età
gestazionale < 33 settimane
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5 al 10% nei pretermine di peso inferiore
a 1500g.
CLASSIFICAZIONE LMPV
(de Vries etal., 1992)
Grado 1: aree iperecogene periventricolari persistenti per
più di 7 giorni
Grado 2: aree iperecogene periventricolariche evolvono
verso la formazione di cisti fronto-parietali localizzate
Grado 3: aree iperecogene periventricolariche evolvono
verso la formazione di cisti multiple della sostanza bianca
parieto-occipitale
Grado 4: aree iperecogene della sostanza bianca
profonda, con evoluzione verso cisti sottocorticali
multiple
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Sequele neurologiche della PVL
multicistica
La sostanza bianca periventricolare è attraversata dai fasci
discendenti delle vie piramidali diretti agli arti inferiori, per
cui la diplegia spastica è la sequela neurologica più
frequente della PVL cistica, con interessamento degli arti
inferiori ed in genere senza ritardo mentale.
Nei casi di necrosi a tutto spessore della sostanza bianca
possono essere coinvolte anche le fibre piramidali dirette
agli arti superiori, con insorgenza di un quadro di
quadriplegia spastica, spesso associata ad un certo grado
di deficit intellettivo. Infine l’interessamento delle radiazioni
ottica e acustica può essere alla base di deficit uditivi e visivi
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GMH/IVH
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schema
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Classificazione GMH/IVH (Papile modificata)
GMH/ IVH I: emorragia della matrice germinativa con assente o ridotto
sanguinamento intra ventricolare (<10% dell’area ventricolare nelle
immagini parasagittali)
IVH II: emorragia intraventricolare (10-50% dell’area ventricolare nelle
immagini parasagittali)
IVH III: emorragia intraventricolare (>50% dell’area ventricolare nelle
immagini parasagittali, solitamente con distensione del ventricolo)
IVH IV/ PHVD: emorragia parenchimale o infarto venoso
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Ogni emorragia nel pretermine prende origine dalla MATRICE
GERMINATiVA
sorgente di neuroni futuri e cellule gliali nel cervello immaturo
Patogenesi di emorragia intraventricolare (IVH)
Debolezza intrinseca
della vascolarizzazione
della matrice germinale
La matrice germinativa mostra
una accelerata angiogenesi
con formazione di - vasi
nascenti carenti di periciti,
- lamina basale povera di
fibronectina,
- astrociti carenti di proteina
Perdita meccanismo di
silicea fibrillare gliale (GFAP).
autoregolazione
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Fluttuazione
del flusso ematico
cerebrale
Instabilità
cardiorespiratoria ed
emodinamica dovuta
a
- RDS
- Necessità VM
- PNX
- PDA
- Ipotensione, Shock
(Brouer, de Vries, 2014)
- Sepsi
Evoluzione di emorragia intraventricolare (IVH)
Distruzione della
matrice
germinativa
Danno
associato
della sostanza
bianca
VENTRICOLOME
GALIA
IDROCEFALIA
30-40%
dei prematuri con
IVH III-IV
(Brouer, de Vries, 2014)
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EII
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NEONATO
A
schema
TERMINE
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Classificazione Encefalopatia Ipossico
Ischemica
(Sarnat e Sarnat)
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
Ipervigilanza
Tono passivo normale
Lieve ipertono estensorio
al collo
Suzione ipovalida
Moro a bassa soglia
No convulsioni
Letargia
Lieve ipotonia
Flessione distale accentuata
Riflessi osteo-tendinei vivaci
Suzione debole o assente
Convulsioni
Stato stuporoso
Ipotonia severa
Assenza movimenti spontanei
Suzione assente Convulsioni
Stato di male epilettico
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Quadri Anatomopatologici dell’ EII
Status marmoratus (n. caudato, putamen, pallido)
Necrosi neuronale selettiva (cellule piramidali
corticali, talamo, tronco, corna anteriori midollo spinale)
Necrosi cerebrale parasagittale (sostanza grigia
e bianca delle circonvoluzioni parasagittali della convessità)
Encefalopatia cistica focale e multifocale
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Sede del danno ed esiti correlati
Corteccia: paralisi cerebrale, ritardo mentale, cecità
Sostanza bianca sottocorticale: paralisi cerebrale
Gangli della base: paralisi cerebrali discinetiche, coreoatetosiche
Cervelletto: paralisi cerebrali atassiche
Tronco: disturbi della respirazione, della deglutizione, sordità
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Outcome EII neonato a termine
Sindrome neurologica lieve: recupero completo o deficit lievi
Sindrome neurologica grave: 80% decessi
20% deficit neurologici
Convulsioni (concausa o effetto del danno?)
aumentano il rischio di sequele 2-5 volte;
tanto più quanto precoce è l’insorgenza
Durata dei sintomi: < 1-2 sett ottime possibilità di sviluppo normale nei primi anni di vita.
Poco nota la performance in età scolare
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Altre
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emorragie
schema
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Altre Emorragie
- Subdurale
- Subaracnoidea
associate a traumi da parto
disturbi coagulazione
- Cerebellare
Termine e pretermine
Incidenza sottostimata e in aumento per aumentata
sopravvivenza VLBW (7-14% VLBW)
Etiologia non chiara: disordini flusso ematico
nell’encefalo immaturo
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Più
frequente nei neonati con concomitanti patologie
(spesso IVH)
Infarti
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cerebrali
schema
Arteriosi
Venosi
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Infarti cerebrali arteriosi
NECROSI ISCHEMICA DEL TESSUTO CEREBRALE
IN UN TERRITORIO SPECIFICO DI DISTRIBUZIONE DI UNA ARTERIA
CEREBRALE
CONSEGUENTE ALLA SUA OCCLUSIONE TRANSITORIA O PERMANENTE
Incidenza 1/ 4-5000 nati
Sottostimata
Manifestazione clinica: crisi epilettiche focali
Spesso diagnosi tardiva a 6-7 mesi quando compaiono primi segni di
emiplegia
Esame di scelta: RM/DTI
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RM standard:
grigia
solo segni sfumati di edema e alterazioni della giunzione bianca-
Infarti cerebrali venosi
Incidenza 0,3/10.000 nati vivi
Sottostimata
Ematomi
- periventricolari
- talamici
- temporo-occipitali
Ostruzioni grosso collettore venoso o seno venoso
Esame di scelta: RM
In fase precoce: presenza del trombo
In fase tardiva: lesione parenchimale
Angiografia di difficile interpretazione (mancata visualizzazione del
seno non corrisponde sempre a presenza di trombo)
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Diagnosi strumentale
Ecografia
GMH/IVH (tutti i gradi)
LMPV (cavitazioni)
(EII)
(Emorragie cerebellari - FP)
Flussimetria Doppler
EII neonato a termine (IR<0,60 ACM associato ad
disordini sviluppo a 2 aa)
RM
EII (neon a termine)
Infarto arterioso
Emorragie cerebellari
Emorragie subdurali
Emorragie cerebrali a distanza (emosiderina)
EEG
EII
RM
lembo posteriore della capsula interna:
- marker di maturazione della sostanza bianca neonato, EII neonato termine,
assenza associato a importanti deficit neuromotori a distanza (Cowan et al 2005)
- più recentemente nel pretermine: marker rassicurante prognosi motoria nei
sottoposti a RM a termine età corretta
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Neuroprotezione
Premessa
Incidenza di esiti neurologici da danno cerebrale
quasi costante
•
Diminuita LMPV (nei maggiormente vulnerabili
27-32 sett)
•
Diminuita la diplegia spastica
•
Diminuita IVH (27-32 sett)
•
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Aumentati i neonati < 26 sett, quindi IVH ed
emorragie cerebellari
Neuroprotezione
Neonato con EII ≥ 35sett
IPOTERMIA
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Raccomandazioni per l’assistenza al neonato con encefalopatia
ipossico ischemica possibile candidato al trattamento
ipotermico
SIN 2012
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Neuroprotezione
Neonato pretermine
Origine
multifattorial
e
danno
cerebrale
del
prematuro
-
-
Ottimizzazione cure e assistenza centri di III livello madre e
neonato
Profilassi steroidea prenatale
In corso Trial Multicentrici utilizzo farmaci con potenziale
ruolo neuroprotettivo
05/10/16
scopo di contrastare la perdita di sostanza bianca e deficit
Grazie per
l’attenzione
05/10/16
