Rottura sottocutanea del tendine di achille

ROTTURA SOTTOCUTANEA DEL TENDINE DI ACHILLE
Prof. Giuseppe Florio
Introduzione
La rottura del tendine d'Achille è una lesione
importante che ha bisogno di essere diagnosticata e
trattata precocemente, costituisce nello sport una
delle lesioni più frequenti, con un’incidenza di rotture
al tendine di achille ogni anno di 5,5 a 9,9 rotture per
100.000 abitanti in Nord America (Edmonton,
Canada). Studi della comunità europea riportano una
valutazione comparabile con un range di 6 a 18 rotture
per 100.000 abitanti. L’insorgenza della lesione
avviene negli adulti (sono definiti adulti quelli che
hanno compiuto 19 anni in poi) e normalmente
quest’ultima avviene in tendini con una struttura già
degenerata. Il tendine di achille si rompe
comunemente a 2-3 cm al di sopra della sua inserzione
calcaneare in soggetti praticanti il salto, la corsa, la
ginnastica artistica, lo sci, il calcio.
cadute, o anche quando si scendono le scale saltando i
gradini. Raramente può essere spontaneo o associato
ad assunzione di alcuni farmaci.
Cause determinanti:
La rottura tendinea non può avvenire, tranne dei casi
limite, se prima della rottura il tendine non risulti
alterato, da studi sperimentali è stato dimostrato che
è necessaria una forza di circa 400 kgm per rompere il
tendine in un soggetto giovane. Per fare un esempio,
è come se una gru da cantiere sollevasse velocemente
un peso di 65 kg di 6 metri.
Segni clinici
Dolore violento, acuto ed improvviso e la sensazione
immediata di essere stati colpiti nella regione del
tendine che si accompagna ad uno “schiocco”;
immediata è la tumefazione e l’impotenza funzionale
del muscolo del polpaccio ed impossibilità di
deambulare, mentre è concessa la flessione plantare
per la funzione vicariante del muscolo tibiale
posteriore e dei flessori delle dita.
Diagnosi
Osservare il soggetto mentre cerca di deambulare, o
facendolo andare sulle punte dei piedi si può avere
un'idea della lesione. Facendo mettere il paziente
prono sul lettino, si andrà a pompare gentilmente il
polpaccio con le mani (test di Thompson). Se la
caviglia si muove , il tendine d'Achille è ancora
funzionale, altrimenti se non sarà presente, il test sarà
indicativo di rottura del tendine d'Achille . Si potrà
effettuare indagine ecografica o di RMN per
confermare la diagnosi.
Trattamento
Figura. Rottura sottocutanea del tendine di achille
a 2-3 cm dalla inserzione calcaneare. Il sovraccarico ed
una violenta contrazione sono i responsabili di una
tendinite o della lesione del tendine
Eziopatologia
Di norma la rottura del tendine d'Achille si manifesta
durante una violenta contrazione dei muscoli del
polpaccio ed è comunemente associata a sport come
tennis, squash, calcetto. Può succedere anche durante
E’ esclusivamente chirurgico usando una chirurgia
minimamente invasiva, riunendo le due estremità
tendinee con filo di sutura, e immobilizzando il piede
in lieve flessione plantare per un periodo di 6-8
settimane. Il carico viene generalmente concesso a
partire dalla quarta quinta settimana a mezzo di
scarpa deambulatoria con rialzo calcaneare e blocco
della flessione dorsale. Recentemente si effettuano
anche dei protocolli che prevedono una
mobilizzazione precoce grazie all’uso di tutore
amovibile.
ROTTURA SOTTOCUTANEA DEL TENDINE DI ACHILLE
Prof. Giuseppe Florio
Prevenzione
Riconoscere in maniera precoce e trattare in maniera
tempestiva la tendinopatia che può essere
preparatoria della rottura del Tendine di Achille.
I mezzi da adottare sono:
- Ridurre il carico (intensità) dell’allenamento ed
evitare terreni troppo duri
e/o morbidi;
l’ammortizzazione dell’impatto è legata alla
deformabilità degli strati sottostanti, un terreno
morbido riduce le sollecitazioni sui tendini, ma
disperde troppe energie; un terreno elastico (cioè che
si deforma al momento dell’impatto del piede con il
terreno, ma che riprende subito dopo le
caratteristiche iniziali) ma come è dimostrato dalle
ricerche scientifiche, sollecita in misura maggiore il
piede.
Le scarpe rivestono un’importanza notevole. Il
materiale utilizzato per la suola che costituisce la base
della scarpa deve possedere grandi qualità di
ammortizzazione in maniera da attenuare le
sollecitazioni
sulle
varie
strutture.
Il collare dell' area del tacco (a volte chiamata polsino
del tallone o conchiglia) costituisce la parte superiore
della scarpa, sostiene il tallone e deve evitare la
pressione e quindi gli attriti sul tendine d'Achille. Il
collare impedisce al piede di scivolare all'interno della
scarpa e lo rende più stabile.
Protocollo riabilitativo
Considerazioni generali:
- Protocollo riabilitativo di 1 e 2 fase, potrà essere
considerato tra qualche tempo approssimativo, vista
l’attuale progressione dei protocolli basati su
presentazioni ed evidenze scientifiche che vengono da
ogni direzione. In ogni caso si attiene scrupolosamente
alle linee guida della letteratura scientifica
internazionale (AAOS) dovuta sia all’evoluzione delle
tecniche chirurgiche che alla migliore conoscenza dei
processi riparativi dei tessuti biologici.
- Il paziente inizia la deambulazione assistita con due
bastoni canadesi e senza carico, variabile a seconda
delle indicazioni del chirurgo generalmente per 3-4
settimane.
- La rieducazione la iniziamo generalmente alla quarta
settimana post-operatoria se il chirurgo ci autorizza.
- Monitoriamo l’incisione della cicatrice tendinea per
evitare la formazione precoce di aderenze,
minimizzando la perdita del range articolare,
effettuando una mobilizzazione dolce e regolare del
tessuto cicatriziale per evitare fibrosi. MTP o Cyriax
permette ai tessuti cicatriziali di allinearsi
strutturalmente secondo le linee di forza e in questo
stato di accrescersi e rinforzarsi, ciò non accade se
l’articolazione è immobilizzata: le fibre collagene
assumono un orientamento casuale e dopo avranno
bisogno di tanto tempo per potersi allineare.
L’obiettivo del chirurgo è ripristinare l’integrità del
tendine senza per questo sacrificare quella
dell’articolazione. Quindi se una lunga immobilità è
dannosa, dall’altra parte una rieducazione precoce e
non controllata può creare complicazioni alla
ricostruzione. Nel nostro centro Formamentis ho
scelto “una rieducazione funzionale controllata” che
mi offre una serie di vantaggi:
- previene la formazione precoce di aderenze.
- riduce la probabilità di complicanze algo-distrofiche.
- attenua l’inibizione muscolare in particolare del
tricipite della sura dovuta all’immobilità.
- No running, salti o movimenti balistici e pliometrici
per 6 mesi.
FASE 1 (4-6 settimane):
Controindicazioni:
No flessione dorsale passiva. No stretching
iniziale che dà tensione al tessuto riparato
Obiettivi
• proteggere il tendine riparato.
• controllo dell’edema utilizzando il protocollo PRICE
(Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation).
• deambulazione in progressione di carico da
settimana 4 a 6 con recupero dello schema del passo
con il paziente che indossa un tutore che limita la
flessione dorsale. Maffulli et al.1.
• mobilizzazione del tessuto cicatriziale.
• Programma di forza in CKC prossimale: SLRs
(abd/add/flex/ext)
muscoli intrinseci del piede
(grasping).
• programma isotonico iniziale submax FD/FP/E e
decubito prono flessione plantare attiva a ginocchio
flesso a 90°.
ROTTURA SOTTOCUTANEA DEL TENDINE DI ACHILLE
Prof. Giuseppe Florio
progressione movimento ciclico (attiva DF/ gravità
assistita PF)
Iniziare programma carico sull’arto.
FASE 2 (7-9 settimane):
Controindicazioni:
No stretching passivo in FD
Obiettivi
Bike 20’
Progressione ciclica forza muscolare.
Stress PF e range forza (0°- 30°)
Step-ups.
Leg Press piede in posizione neutra.
AROM (DF, PF, I, E).
Iniziare (B/L) esercizi di equilibrio.
T-band tutti i piani.
In questo studio della Foundation Medical Group di
Palo Alto sono stati recensiti 219 pazienti operati tra il
1999 e il 2003 e registrato il ritorno all’attività sportiva
dopo interventi con varie tecniche sul tendine di
achille.
Tab 1. fonte: Saxena A, Ewen B, Maffulli N.
Rehabilitation of the operated Achilles tendon. J Foot
Ankle Surg 2011;50(1):37-40.
Bibliografia
1. Thompson, CT. A test for rupture of the
tendoachillis. Acta Orthopaedica
Scandinavica 1962; 32 461-465.
2. Arner, O, Lindholm, A. Subcutaneous rupture of the
Achilles tendon. A study of
ninety two cases. Acta Chirurgica Scandinavica.
(Suppl); 239 1959:1-51.
3. Khan, RJK et al. Treatment of acute Achilles tendon
ruptures. A meta-analysis of
randomised, controlled trials. The Journal of Bone and
Joint Surgery; 87(A) 2005:
2202-2210.
4. Wallace, RGH et al. Combined conservative and
orthotic management of acute
ruptures of the Achilles tendon. The Journal of Bone
and Joint Surgery. 86(A)
2004: 1198-1202.
5. Twaddle, BC, Poon, P. Early motion for Achilles
tendon ruptures: is surgery
important? A randomised, prospective study.
American Journal of Sports
Medicine 35(12) 2007:2033-2038.
Altre letture
Chiodo CP, Wilson MG. Current concepts review:
Acute ruptures of the Achilles
tendon. Foot Ankle Int. 27(4) 2006: 305-313.
Leslie HD, Edwards WH. Neglected ruptures of the
Achilles tendon. Foot Ankle
Clinics. 10(2) 2005: 357-370.
De Lee: De Lee and Drez’s Orthopaedic Sports
Medicine. 2nd edition. 2003.
Saunders.