ROTTURA SOTTOCUTANEA DEL TENDINE DI ACHILLE Prof. Giuseppe Florio Introduzione La rottura del tendine d'Achille è una lesione importante che ha bisogno di essere diagnosticata e trattata precocemente, costituisce nello sport una delle lesioni più frequenti, con un’incidenza di rotture al tendine di achille ogni anno di 5,5 a 9,9 rotture per 100.000 abitanti in Nord America (Edmonton, Canada). Studi della comunità europea riportano una valutazione comparabile con un range di 6 a 18 rotture per 100.000 abitanti. L’insorgenza della lesione avviene negli adulti (sono definiti adulti quelli che hanno compiuto 19 anni in poi) e normalmente quest’ultima avviene in tendini con una struttura già degenerata. Il tendine di achille si rompe comunemente a 2-3 cm al di sopra della sua inserzione calcaneare in soggetti praticanti il salto, la corsa, la ginnastica artistica, lo sci, il calcio. cadute, o anche quando si scendono le scale saltando i gradini. Raramente può essere spontaneo o associato ad assunzione di alcuni farmaci. Cause determinanti: La rottura tendinea non può avvenire, tranne dei casi limite, se prima della rottura il tendine non risulti alterato, da studi sperimentali è stato dimostrato che è necessaria una forza di circa 400 kgm per rompere il tendine in un soggetto giovane. Per fare un esempio, è come se una gru da cantiere sollevasse velocemente un peso di 65 kg di 6 metri. Segni clinici Dolore violento, acuto ed improvviso e la sensazione immediata di essere stati colpiti nella regione del tendine che si accompagna ad uno “schiocco”; immediata è la tumefazione e l’impotenza funzionale del muscolo del polpaccio ed impossibilità di deambulare, mentre è concessa la flessione plantare per la funzione vicariante del muscolo tibiale posteriore e dei flessori delle dita. Diagnosi Osservare il soggetto mentre cerca di deambulare, o facendolo andare sulle punte dei piedi si può avere un'idea della lesione. Facendo mettere il paziente prono sul lettino, si andrà a pompare gentilmente il polpaccio con le mani (test di Thompson). Se la caviglia si muove , il tendine d'Achille è ancora funzionale, altrimenti se non sarà presente, il test sarà indicativo di rottura del tendine d'Achille . Si potrà effettuare indagine ecografica o di RMN per confermare la diagnosi. Trattamento Figura. Rottura sottocutanea del tendine di achille a 2-3 cm dalla inserzione calcaneare. Il sovraccarico ed una violenta contrazione sono i responsabili di una tendinite o della lesione del tendine Eziopatologia Di norma la rottura del tendine d'Achille si manifesta durante una violenta contrazione dei muscoli del polpaccio ed è comunemente associata a sport come tennis, squash, calcetto. Può succedere anche durante E’ esclusivamente chirurgico usando una chirurgia minimamente invasiva, riunendo le due estremità tendinee con filo di sutura, e immobilizzando il piede in lieve flessione plantare per un periodo di 6-8 settimane. Il carico viene generalmente concesso a partire dalla quarta quinta settimana a mezzo di scarpa deambulatoria con rialzo calcaneare e blocco della flessione dorsale. Recentemente si effettuano anche dei protocolli che prevedono una mobilizzazione precoce grazie all’uso di tutore amovibile. ROTTURA SOTTOCUTANEA DEL TENDINE DI ACHILLE Prof. Giuseppe Florio Prevenzione Riconoscere in maniera precoce e trattare in maniera tempestiva la tendinopatia che può essere preparatoria della rottura del Tendine di Achille. I mezzi da adottare sono: - Ridurre il carico (intensità) dell’allenamento ed evitare terreni troppo duri e/o morbidi; l’ammortizzazione dell’impatto è legata alla deformabilità degli strati sottostanti, un terreno morbido riduce le sollecitazioni sui tendini, ma disperde troppe energie; un terreno elastico (cioè che si deforma al momento dell’impatto del piede con il terreno, ma che riprende subito dopo le caratteristiche iniziali) ma come è dimostrato dalle ricerche scientifiche, sollecita in misura maggiore il piede. Le scarpe rivestono un’importanza notevole. Il materiale utilizzato per la suola che costituisce la base della scarpa deve possedere grandi qualità di ammortizzazione in maniera da attenuare le sollecitazioni sulle varie strutture. Il collare dell' area del tacco (a volte chiamata polsino del tallone o conchiglia) costituisce la parte superiore della scarpa, sostiene il tallone e deve evitare la pressione e quindi gli attriti sul tendine d'Achille. Il collare impedisce al piede di scivolare all'interno della scarpa e lo rende più stabile. Protocollo riabilitativo Considerazioni generali: - Protocollo riabilitativo di 1 e 2 fase, potrà essere considerato tra qualche tempo approssimativo, vista l’attuale progressione dei protocolli basati su presentazioni ed evidenze scientifiche che vengono da ogni direzione. In ogni caso si attiene scrupolosamente alle linee guida della letteratura scientifica internazionale (AAOS) dovuta sia all’evoluzione delle tecniche chirurgiche che alla migliore conoscenza dei processi riparativi dei tessuti biologici. - Il paziente inizia la deambulazione assistita con due bastoni canadesi e senza carico, variabile a seconda delle indicazioni del chirurgo generalmente per 3-4 settimane. - La rieducazione la iniziamo generalmente alla quarta settimana post-operatoria se il chirurgo ci autorizza. - Monitoriamo l’incisione della cicatrice tendinea per evitare la formazione precoce di aderenze, minimizzando la perdita del range articolare, effettuando una mobilizzazione dolce e regolare del tessuto cicatriziale per evitare fibrosi. MTP o Cyriax permette ai tessuti cicatriziali di allinearsi strutturalmente secondo le linee di forza e in questo stato di accrescersi e rinforzarsi, ciò non accade se l’articolazione è immobilizzata: le fibre collagene assumono un orientamento casuale e dopo avranno bisogno di tanto tempo per potersi allineare. L’obiettivo del chirurgo è ripristinare l’integrità del tendine senza per questo sacrificare quella dell’articolazione. Quindi se una lunga immobilità è dannosa, dall’altra parte una rieducazione precoce e non controllata può creare complicazioni alla ricostruzione. Nel nostro centro Formamentis ho scelto “una rieducazione funzionale controllata” che mi offre una serie di vantaggi: - previene la formazione precoce di aderenze. - riduce la probabilità di complicanze algo-distrofiche. - attenua l’inibizione muscolare in particolare del tricipite della sura dovuta all’immobilità. - No running, salti o movimenti balistici e pliometrici per 6 mesi. FASE 1 (4-6 settimane): Controindicazioni: No flessione dorsale passiva. No stretching iniziale che dà tensione al tessuto riparato Obiettivi • proteggere il tendine riparato. • controllo dell’edema utilizzando il protocollo PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation). • deambulazione in progressione di carico da settimana 4 a 6 con recupero dello schema del passo con il paziente che indossa un tutore che limita la flessione dorsale. Maffulli et al.1. • mobilizzazione del tessuto cicatriziale. • Programma di forza in CKC prossimale: SLRs (abd/add/flex/ext) muscoli intrinseci del piede (grasping). • programma isotonico iniziale submax FD/FP/E e decubito prono flessione plantare attiva a ginocchio flesso a 90°. ROTTURA SOTTOCUTANEA DEL TENDINE DI ACHILLE Prof. Giuseppe Florio progressione movimento ciclico (attiva DF/ gravità assistita PF) Iniziare programma carico sull’arto. FASE 2 (7-9 settimane): Controindicazioni: No stretching passivo in FD Obiettivi Bike 20’ Progressione ciclica forza muscolare. Stress PF e range forza (0°- 30°) Step-ups. Leg Press piede in posizione neutra. AROM (DF, PF, I, E). Iniziare (B/L) esercizi di equilibrio. T-band tutti i piani. In questo studio della Foundation Medical Group di Palo Alto sono stati recensiti 219 pazienti operati tra il 1999 e il 2003 e registrato il ritorno all’attività sportiva dopo interventi con varie tecniche sul tendine di achille. Tab 1. fonte: Saxena A, Ewen B, Maffulli N. Rehabilitation of the operated Achilles tendon. J Foot Ankle Surg 2011;50(1):37-40. Bibliografia 1. Thompson, CT. A test for rupture of the tendoachillis. Acta Orthopaedica Scandinavica 1962; 32 461-465. 2. Arner, O, Lindholm, A. Subcutaneous rupture of the Achilles tendon. A study of ninety two cases. Acta Chirurgica Scandinavica. (Suppl); 239 1959:1-51. 3. Khan, RJK et al. Treatment of acute Achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomised, controlled trials. The Journal of Bone and Joint Surgery; 87(A) 2005: 2202-2210. 4. Wallace, RGH et al. Combined conservative and orthotic management of acute ruptures of the Achilles tendon. The Journal of Bone and Joint Surgery. 86(A) 2004: 1198-1202. 5. Twaddle, BC, Poon, P. Early motion for Achilles tendon ruptures: is surgery important? A randomised, prospective study. American Journal of Sports Medicine 35(12) 2007:2033-2038. Altre letture Chiodo CP, Wilson MG. Current concepts review: Acute ruptures of the Achilles tendon. Foot Ankle Int. 27(4) 2006: 305-313. Leslie HD, Edwards WH. Neglected ruptures of the Achilles tendon. Foot Ankle Clinics. 10(2) 2005: 357-370. De Lee: De Lee and Drez’s Orthopaedic Sports Medicine. 2nd edition. 2003. Saunders.