InfezIone da HIV/aIdS e comorbIdItà

Infezione
da HIV/AIDS e
comorbidità
Giancarlo Orofino
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persone HIV positive e a quelle ad esse affettivamente legate
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Prima edizione
Febbraio 2009
ISBN 978-88-8968-836-6
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autorizzazione rilasciata dagli aventi diritto/dall’editore.
A Francesca, che dall’alto ci sorride
A Valeria, con affetto
A tutte le persone coinvolte in questa malattia,
che ogni giorno lottano e sperano
Sommario
1
Prefazione...........................................................................................................7
2
Introduzione....................................................................................................9
3
3.1
3.2
3.3
3.4
HIV/AIDS, lipodistrofia e disturbi metabolici . ........................19
Dimensione del problema..............................................................................19
Monitoraggio clinico.........................................................................................25
Cenni di terapia...................................................................................................27
Chirurgia plastica................................................................................................32
4
4.1
4.2
4.3
HIV/AIDS e patologie neoplastiche...................................................33
Dimensione del problema..............................................................................33
Diagnosi e monitoraggio clinico...................................................................38
Cenni di terapia...................................................................................................40
5
5.1
5.2
5.3
HIV/AIDS e disturbi cardiovascolari..............................................43
Dimensione del problema .............................................................................43
Monitoraggio clinico . ......................................................................................44
Cenni di terapia . ................................................................................................46
6
6.1
6.2
6.3
HIV/AIDS ed epatiti.........................................................................................51
Dimensione del problema..............................................................................51
Diagnosi e monitoraggio clinico...................................................................54
Cenni di terapia...................................................................................................55
7 HIV/AIDS e disturbi mentali....................................................................61
7.1 Dimensione del problema..............................................................................61
7.2 Monitoraggio clinico.........................................................................................64
5
7.3 Cenni di terapia . ................................................................................................65
8Comorbidità emergenti:
osso e rene sotto osservazione.......................................................69
8.1 Rene........................................................................................................................69
8.2 Osso.........................................................................................................................74
9
I late presenters: una comorbidità atipica.................................77
10La risposta terapeutica nei pazienti con comorbidità.....81
10.1 La terapia...............................................................................................................81
10.2 Il paziente..............................................................................................................83
10.3 La malattia.............................................................................................................83
10.4 La relazione curanti-pazienti..........................................................................84
10.5 Considerazioni finali..........................................................................................85
Bibliografia.....................................................................................................87
Autore..................................................................................................................95
1
Prefazione
Il termine comorbidità (o comorbilità), introdotto nella terminologia medica nel 1967 da Feinstein, indica l’esistenza o presenza
di ogni entità patologica diversa che si aggiunge durante il decorso clinico di una patologia oggetto di studio; in altre definizioni
si sottolinea che queste patologie presenti contemporaneamente,
nello stesso individuo, non hanno alcun nesso causale tra loro.
Altro termine sinonimo di comorbidità è quello di multimorbidità, ossia la compresenza di più patologie croniche nello stesso
individuo.
Nella popolazione generale la comorbidità tende ad aumentare
con l’età, in entrambi i sessi; il sesso femminile e la bassa scolarità
sembrano fattori facilitanti. La comorbidità si correla in maniera
negativa con la sopravvivenza.
La comorbidità può essere valutata facendo ricorso a degli indici
che sono stati validati da un punto di vista scientifico e applicati in
studi condotti su popolazioni molto numerose.
Uno dei più utilizzati (e che è stato applicato anche per l’infezione
da HIV) è quello di Charlson. Si tratta di uno score che comprende
19 condizioni morbose. La presenza di ognuna di queste condizioni è stata pesata sulla base del rischio di mortalità che ciascuna è in
grado di determinare, con un punteggio crescente da 1 a 6.
È facilmente intuibile come l’analisi della comorbidità sia molto importante per le sue ricadute in termini di programmazione
sanitaria, di allocazione di risorse, di valutazione di efficienza ed
efficacia, di verifica dei carichi di lavoro. Rispetto alla patologia di
7
Infezione da HIV/AIDS e comorbidità
base, inoltre, lo studio della comorbidità aggiunge degli elementi
di grande rilevanza ai fini della valutazione in termini di sopravvivenza, qualità della vita e terapie. Il progressivo invecchiamento
della popolazione è accompagnato dall’aumento della prevalenza
di molte patologie croniche e, di conseguenza, dall’incremento
del numero di persone portatrici contemporaneamente di più patologie.
A questa legge non sfugge l’infezione da HIV/AIDS, incredibilmente cronicizzatasi nell’ultimo decennio e oggetto della presente
trattazione.
8
2
Introduzione
Esistono degli eventi, nel plurimillenario rapporto tra l’uomo e le
malattie, che travalicano l’epoca storica e l’ambito all’interno del
quale si sviluppano per assumere una dimensione quasi trascendente. Essi si tramandano tra le varie generazioni perché siano di
monito o di esempio, a seconda delle loro caratteristiche: sono di
solito accompagnati da un’immagine, una sigla, uno slogan, un
Figura 1. Human Immunodeficiency Virus
9
Infezione da HIV/AIDS e comorbidità
acronimo o comunque un nome breve che ne permetta il facile e
inequivocabile riconoscimento. L’AIDS è uno di questi eventi.
Descritta agli inizi degli anni ’80 negli Stati Uniti come malattia caratterizzata dall’insorgenza di patologie molto rare, tutte espressione di un totale malfunzionamento del sistema immunitario, in
soggetti con attività sessuale promiscua, essa è stata rapidamente
riconosciuta come malattia infettiva causata da HIV (Human Immunodeficiency Virus, Figura 1).
La disponibilità in tempi brevi (3 anni) del test per il riconoscimento degli anticorpi e di conseguenza dei portatori del virus ha
permesso di quantificare la reale portata del problema e i risultati
sono stati terrificanti: milioni di persone già contagiate, migliaia
di nuove infezioni al giorno, una trasmissione del virus legata prevalentemente a comportamenti, alcuni fondamentali per la razza
umana e per il singolo individuo (attività sessuale mirata alla procreazione, gravidanza, trasfusioni di sangue e suoi derivati), altri
voluttuari ma difficilmente controllabili (uso di droghe per via endovenosa, sessualità promiscua).
I mass media hanno avuto la loro parte nel contribuire a enfatizzare gli aspetti più inquietanti e drammatici, ricorrendo spesso a
termini quali “peste”, “fine dell’umanità”, “strage”, andando a evocare paure ancestrali che sempre hanno accompagnato le malattie
infettive, come testimoniato da innumerevoli opere letterarie e
cinematografiche.
Il 1996 (in particolare il Congresso Mondiale sull’AIDS tenutosi nel
luglio di quell’anno a Vancouver) segna una tappa storica nella lotta contro l’AIDS, perché per la prima volta, a poco più di 10 anni
dalla scoperta del virus, viene annunciato al mondo, da parte di
eminenti scienziati, David Ho su tutti, che, grazie a una combinazione di alcuni farmaci, l’HIV è controllabile se non addirittura totalmente debellabile: la catena HIV → AIDS → morte è definitivamente spezzata. Il fondo è stato toccato, si può risalire.
10
Giancarlo Orofino
Da quel momento in poi la battaglia si è spostata sul corretto utilizzo dei farmaci, sullo sviluppo di molecole con minori effetti collaterali, sull’accesso ai farmaci (dai costi molto elevati) da parte dei
Paesi in via di sviluppo, alcuni dei quali ai primi posti come prevalenza della malattia (Africa sub-sahariana, Figura 2), sull’aderenza
alle cure, sulla qualità della vita.
I dati riguardanti la sopravvivenza dei pazienti, comparsi negli
anni successivi, sono impressionanti: la mortalità è scesa dal 95%
al 7%. Nei Paesi sviluppati l’aspettativa di vita di una persona di 20
anni, con l’infezione da HIV diagnosticata non in fase avanzata, è
di circa 40 anni in più [1].
Prevalenza di adulti
15-28%
1-5%
0,1-0,5%
5-15%
0,5-1%
< 0,1%
Nessun dato
disponibile
Figura 2. L’infezione da HIV nel mondo: i dati indicano che, nel 2007, 33
milioni di persone nel mondo erano HIV-positive. Modificata da [2]
11