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Version X/03
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o in caso di cambiamento d’indirizzo
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Numero di donatore (se noto)
Cognome
Giorno
Mese
Anno
Data di nascita
Nome
Cognome di nascita
Via e numero civico
NPA e località
Telefono privato
Sesso M/F
Telefono ufficio
Lingua I/ F/D
Numero cellulare
Professione attuale
E-Mail
Vorrei donare la prossima volta a (località)
Spendefähig
Visum SV
/
Temperatur
max. 37,5°
ja
nein
Puls
max. 100
min. 50
max. 110
min. 50
permanent
gesperrt
Assistentin
Anzahl bisherige
Spenden
Identität
kontrolliert
Punktion
Abnahme
Bemerkungen Anamnese und/oder Ereignisse
Ausweis
Mitglied Blutspendedienst SRK
Datum/Spendeort
Konservennummer einkleben
Gebinde
Spendebeginn Spendedauer
bis und mit 12 Min.
> 12 - 15 Minuten
Codice a barre
Blutspendedienst SRK Bern AG | Murtenstrasse 133 | CH-3008 Bern | Gratisnummer 0800 80 30 60 | F +41 31 384 23 24 | www.meinlebendeinblut.ch | info bsd-be.ch
11.523 Questionario medico 11.10 1'000
Blutdruck
max. 180
min. 100
Hb
min. F 125 g/l
min. M 135 g/l
Ha letto il foglio informativo per i donatori di sangue e ritiene di essere idoneo a donare sangue. La preghiamo di rispondere ora con la massima sincerità
alle domande che seguono segnando con una crocetta la casella corrispondente (sì o no). Contribuirà così a mantenere minimi i rischi residui per Lei e per i pazienti che
riceveranno il Suo sangue. Voglia infine confermare con la Sua firma che ha preso atto del foglio informativo per i donatori di sangue e che oggi acconsente a donare il
Suo sangue.
1. Ha già donato sangue?
sì
no
Se si quando l’ultima volta?
Dove?
2. Il suo peso è di almeno 50 kg?
sì
no
3. Si ritiene attualmente in buona salute?
sì
no
4. Nelle ultime 72 ore ha subito un trattamento dentario
o di igiene dentaria?
sì
no
5. Nelle ultime 4 settimane ha ricevuto delle cure mediche o ha avuto febbre oltre 38 °C?
sì
no
sì
no
b) È nato(a), è cresciuto(a) o ha vissuto più di 6 mesi
in una regione malarica?
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
b) Negli ultimi 5 anni, soggiorno durante almeno
6 mesi in un paese in cui l’AIDS è molto diffusa
sì
no
c) Rapporti sessuali tra uomini a partire dal 1977
sì
no
d) Rapporti sessuali a scopi commerciali a partire dal 1977
sì
no
e) Iniezione di droghe attualmente o in passato
sì
no
f) Test positivo all’AIDS (HIV), alla sifilide
o all’epatite B o C
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
13. a) Ha sofferto in passato di una delle seguenti malattie: tubercolosi, borreliosi, brucellosi,
osteomielite, febbre Q, toxoplasmosi,
babesiosi, malattia di Chagas, leismaniosi?
Se si, quando?
b) Nelle ultime 4 settimane ha assunto Proscar® (iperplasia prostatica), Roaccutan® (acne), Propecia® (calvizie)
sì
no
b) Nel corso delle ultime 4 settimane è stato punto(a)
da una zecca o ha avuto un contatto con una persona
che soffre di una malattia infettiva?
Se si, precisare:
14. Negli ultimi 6 mesi ha fatto o subito:
un tatuaggio,
una gastro-, coloscopia, un trattamento tramite
agopuntura, una depilazione elettrica, un trucco
permanente, un piercing, una ferita con un ago
sporco?
Se si, quando?
c) Nel corso degli ultimi 6 mesi ha fatto uso di
Avodart® (contro l’iperplasia prostatica)?
sì
no
15. a) In passato ha sofferto di ittero (epatite) o è
risultato/a positivo/a al test dell’epatite?
sì
no
sì
no
b) Negli ultimi 12 mesi è stato(a) vaccinato(a) contro
la rabbia, l’epatite B o il tetano?
sì
no
c) Nelle ultime 4 settimane è stato(a) sottoposto(a) ad
altre vaccinazioni?
Quali?
sì
no
6. a) Nelle ultime 4 settimane ha assunto farmaci – anche
senza prescrizione medica – (ad es. compresse, iniezioni,
supposte)?
Se si quali?
b) Qualcuno della sua famiglia, o della sua cerchia di
amici, oppure il(la) suo(a) partner sessuale abituale
ha sofferto di ittero (epatite) negli ultimi 12 mesi?
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OD
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d) Negli ultimi 3 anni ha preso Neotigason® (psoriasi)?
7. a) È stato sottoposto ad un’immunoterapia (cellule o
siero di origine umana o animale)?
Quando?
8. Soffre o ha sofferto in passato di una delle malattie o
dei sintomi seguenti?
a) Malattie cardiache/circolatorie o polmonari
(ad es. ipertensione, infarto, disturbi respiratori, ictus cerebrale, perdita di coscienza)?
b) Malattie della pelle (ad es. ferite, eruzioni, eczemi) o allergie (ad es. raffreddore da fieno, asma, allergia ai farmaci)?
c) Altre malattie (ad es. diabete, malattie del sangue, della
coagulazione, disturbi vascolari, disturbi renali, malattie
neurologiche, epilessia, cancro)?
9. Negli ultimi 12 mesi o dopo la sua ultima donazione
di sangue ha sofferto di
una malattia?
avuto un incidente?
subito un intervento?
sì
no
sì
no
sì
no
16. Si è esposto ad una delle situazioni a rischio seguenti?
a) Cambiamento del partner sessuale negli ultimi
6 mesi o rapporti sessuali con numerosi partner nel
corso degli ultimi 12 mesi (rapporti protetti o no)
17. Negli ultimi 12 mesi ha avuto dei rapporti sessuali con
dei (delle) partner esposti(e) a una delle situazioni a rischio menzionate al punto 16 o che hanno ricevuto trasfusioni di sangue in paesi in cui l’AIDS è molto diffusa?
Domande riservate esclusivamente alle donatrici
18. a) È già stata incinta?
b) Se si, data dell’ultima gravidanza?
sì
no
sì
no
b) Ha subito un intervento al cervello o al midollo spinale?
sì
no
c) Ha ricevuto un trattamento con ormoni della crescita prima del 1.1.1986?
Formulario di consenso informato da completare e firmare da parte del(la)
donatore(trice) di sangue:
sì
no
sì
no
e) Ha soggiornato tra il 1.1.1980 ed il 31.12.1996,
per una durata totale di 6 mesi o più, in Gran
Bretagna o in Irlanda del Nord?
sì
no
f) Ha ricevuto una trasfusione di sangue dopo il 1.1.1980?
sì
no
11. Ha viaggiato fuori dall’Europa (limiti geografici
dell’Europa) nel corso degli ultimi 6 mesi?
Se si, dove?
Se si, da quanto è ritornato?
Ha accusato dei sintomi (ad es. febbre) sul posto o
dopo il ritorno? si no
Se si, prega di precisare:
sì
no
• Acconsento con la presente a donare il mio sangue.
• Confermo con la mia firma di aver letto e compreso tutte le informazioni del foglio
informativo per donatori di sangue (Versione X/02) e che mi sono state fornite tutte le
spiegazioni necessarie.
• Confermo che i miei dati personali sono corretti e di aver risposto in tutta coscienza
al questionario.
• Acconsento a che il sangue da me donato venga sottoposto a dei test biologici che
possono comportare, se necessario, anche metodi genetici e a che un campione del
mio sangue sia conservato per eventuali controlli secondo la Legge sugli agenti terapeutici.
• Accetto di essere informato sui risultati in caso di anomalia.
• Sono a conoscenza che alcuni componenti della mia donazione possono essere utilizzati per la fabbricazione di farmaci.
• Acconsento a che la mia donazione o alcuni suoi componenti siano utilizzati per la
ricerca medica dopo anonimizzazione definitiva.
• Sono consapevole che queste informazioni sottostanno al segreto medico e che tutti i
dati sono utilizzati esclusivamente da parte del Servizio Trasfusionale della CRS (STS
CRS) e da parte dei Servizi Trasfusionali Regionali CRS (SRTS CRS).
12. a) Ha già sofferto di una o più crisi di malaria?
sì
no
10. a) Ha ricevuto un trapianto d’organo o di tessuto
umano o animale?
d) Lei/un membro della sua famiglia è o è stato affetto dalla malattia di Creutzfeldt-Jakob?
Si prega di segnalarlo anche se esiste solo il dubbio.
19.Ha ricevuto delle iniezioni di ormoni a causa di una
sterilità prima del 1.1.1986?
Data:
Firma: