DOMANDA D’ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE AVIS PER ASPIRANTI DONATORI Cognome Peso (>50 kg) ……. Nome Sesso F M nato/a ……………………………….…. il……………………residente a………………………..…………… Sesso F M Via e num..………………………………………………… Via e num. ………………….…………. domiciliato a …………………………………... Tel.casa….…………………… Tel.cell. ……………………….. Professione ………………………………………… Tel. lavoro ………………………… e-mail: Se soffri o hai sofferto di qualche patologia che ha richiesto ricoveri, visite specialistiche e/o l'assunzione di farmaci, sei pregato di portare la documentazione relativa, al momento dell'esecuzione delle analisi. Avendo ricevuto la prescritta Informativa di cui all'art. 13 del "Codice in materia di protezione dei dati personali" - D. Lgs. n. 196/2003, esprimo il consenso al trattamento dei dati personali contenuti nel presente questionario ai sensi degli articoli 23 e 26 del medesimo Codice CHIEDE INOLTRE DI DIVENTARE DONATORE DELL’AVIS COMUNALE DI: _______________________________________ Data ___________________ Firma ______________________________________