Domanda iscrizione Avis

DOMANDA D’ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE AVIS
PER ASPIRANTI DONATORI
Cognome
Peso (>50 kg) …….
Nome
Sesso F
M
nato/a ……………………………….…. il……………………residente a………………………..……………
Sesso F M
Via e num..…………………………………………………
Via e num. ………………….………….
domiciliato a …………………………………...
Tel.casa….…………………… Tel.cell. ………………………..
Professione ………………………………………… Tel. lavoro …………………………
e-mail:
Se soffri o hai sofferto di qualche patologia che ha richiesto ricoveri, visite
specialistiche e/o l'assunzione di farmaci, sei pregato di portare la
documentazione relativa, al momento dell'esecuzione delle analisi.
Avendo ricevuto la prescritta Informativa di cui all'art. 13 del "Codice in materia di protezione dei dati personali" - D. Lgs. n. 196/2003,
esprimo il consenso al trattamento dei dati personali contenuti nel presente questionario ai sensi degli articoli 23 e 26 del medesimo Codice
CHIEDE INOLTRE DI DIVENTARE DONATORE DELL’AVIS COMUNALE DI:
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Firma ______________________________________