Gestione del rischio di infezioni opportunistiche durante il

Gestionedelrischiodiinfezioni
opportunisticheduranteiltrattamentodella
SM
AlcuninuovitrattamentiperlaSMpossonoaumentareilrischiodiinfezioni,inparticolaredi
quellecausatedapatogeniopportunisti.Quiillustriamoalcunidiquestirischiecomepossono
essereminimizzatiegestiti.
Dr. Lutz Achtnichts
TrattamentodellaSM(sclerosimultipla)erischiodiinfezioni
LaSMèunamalattiacausatadaattacchidelsistemaimmunitariocontrolaguainamielinicache
proteggeineuroni.Neconsegueun'alterazionedellatrasmissionedegliimpulsinervosidella
sensibilitàedelmovimento.IltrattamentodellaSMtentadibloccarequestarispostaimmunitaria
ediridurreildannocheneconsegue.
Lamaggiorpartedeipazientièaffettadallaformarecidivante-remittentedellamalattia.Ciò
significachebreviperiodidiattivitàdellamalattia(recidive)siintervallanoalunghiperiodidi
relativobenessere(remissione).Ingenerelerecidivesonotrattateconaltedosidisteroidi,che
sopprimonolarispostaimmunitariaindiversimodi.Lasoppressionegeneraledellarisposta
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immunitariaaumentailrischiodiinfezioniedèunodeimotivipercuiglisteroidisono
somministratisoloperunbreveperiodo.Iltrattamentocontinuativoduranteiperiodidi
remissionedellamalattiaintendecontrastarelarispostaimmunitariaanomalael'infiammazione.
IngenereitrattamentipiùvecchiperlaSM,inclusiinterferonebetaeglatirameracetato,non
aumentanoilrischiodiinfezioni.Itrattamentipiùrecenti,inclusifingolimod,natalizumabe
alemtuzumab,controllanomegliolamalattia,maavoltesonostaticorrelatiadunaumentodella
percentualediinfezioni.Inraricasi,questitrattamentisonostatianchecollegatiallosviluppodi
infezioniopportunistiche(1).
Ipatogenichecausanomalattiepossonoesserevirus,batteriefunghi.Leinfezioni
opportunistichesonocausatedapatogeni,cheincasodisistemaimmunitarionormale,sono
tenutisottocontrollo.Ipatogeniopportunistiapprofittanodellaridottaimmunitàpercausare
infezionie/omalattie.NonècomunecheipazientitrattaticonterapieperlaSMcontraggano
infezioniopportunistiche,maancheseraramente,questepossonomanifestarsi.Esistonostrategie
chepossonoessereusateperabbassareilpiùpossibileilrischiodiinfezioni.
Esempidiinfezioniopportunistiche
Pocodopolasuaapprovazione,natalizumabèstatocorrelatoacasidileucoencefalopatia
multifocaleprogressiva(PML)(2).LaPMLècausatadaunariattivazionedelvirusJC,presente(ma
controllato)nellamaggiorpartedegliadulti.LaPMLèunamalattiagravechecausaalterazioni
cognitive,perditadellavistaedifficoltàmotorie(3).LaPMLpeggioraneltempoepuòcausare
disabilitàpermanentieinseguitolamorte(3).StudiapprofonditisucasidiPMLhannoconsentito
discoprirestrategieperlaprevenzionedellaPMLneipazienticonSMtrattaticonnatalizumab(2,
4).SonoincorsoricercheperunmonitoraggioefficacemedianteRMI.Inoltre,èstatostudiatoun
vaccinocontrolaPML,maattualmentesitrovainunostadiodisviluppomoltoprecoce.
Sonostatisegnalati,inoltre,casiisolatidialtreinfezioniopportunistichecausatedeitrattamenti
perlaSM.Unesempiorecenteèuncasodimeningoencefalitecriptococcicacorrelataal
trattamentoconfingolimod(5).Fingolimodimpedisceallecelluleimmunitariedigiungereneisiti
diinfiammazione.StudiinizialisultrattamentoconfingolimodnellaSMnonhannoevidenziatoun
aumentodelrischiodiinfezioni.Dallasuaapprovazione,sonostatisegnalatisolopochicasidi
infezionigravi.
Ilcriptococcoèunfungopresenteingenerenelsuolo.Unpazientedisessomaschile,di40anni,
conSMrecidivante-remittente,intrattamentoconfingolimodda2annihasviluppatouna
fortissimacefalea,sensibilitàallaluceeletargia.Ilpeggioramentodellasuacondizionehaportato
alladiagnosidiinfezioneopportunisticacausatadacriptococco.Laterapiaconfingolimoddel
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pazienteèstatasospesaeglièstatosomministratounmedicamentoantimicoticopercombattere
l'infezione(5).
UnaltroesempioèquellodinocardiosicerebraleinunpazienteaffettodaSM,trattatocon
alemtuzumab(6).Alemtuzumabaggrediscediversitipidicelluleimmunitariemature,causandone
ladistruzione.Sperimentazioniprecocihannoevidenziatounaumentodellapercentualedi
infezioni,prevalentementeminori,dopoiltrattamentoconalemtuzumab.Daallorasonostati
segnalatipochicasidiinfezionigravieopportunistiche,correlateall'usodialemtuzumab.
Lanocardiaèunbatterionormalmentepresentenelsuoloeavoltepresentenellaflorabatterica
dellabocca.Adunapazientedi40annièstatadiagnosticataun'infezioneopportunisticada
nocardia.Lapazientesoffrivadianoressiaederaintrattamentoda9anniacausadiSM
recidivante-remittente.Negliultimi5mesierastatatrattataconalemtuzumab.Iltrattamentocon
antibioticihaconsentitounarapidaripresa.Èpossibileche,nonostantelacontacellularenormale
all'iniziodellaterapia,ilsuosistemaimmunitariononfunzionassenormalmenteacausa
dell'anoressia.Ladosestandarddialemtuzumabprevistapergliadultipotrebbeesserestata
eccessiva(6,7).
Gestireeminimizzareilrischiodiinfezioniduranteiltrattamento
Qualsiasitrattamentocheinfluiscesullefunzioniimmunitariepuòaumentareilrischiodiinfezioni.
PerlacuradellaSMèdisponibileunavastagammaditrattamenti,chefunzionanoinmodo
diverso,conprofilidisicurezzadiversi.Iltrattamentomiglioreperognipazientedipendedai
sintomidellaSMmanifestati,maanchedafattorichevarianodapazienteapaziente.Mentrela
possibilitàdicontrarreun'infezioneèunpiccolorischioinsitoneltrattamento,ibeneficidel
controlloedellaminimizzazionedeisintomidellaSMsonoenormi(1).
Ingenere,ilrischiodisviluppareun'infezioneaumentaconilprolungamentodelladuratadella
terapia.Un'anamnesimedicaaccurataèfondamentaleperdeciderequaletrattamentoèpiù
indicatoperisingolipazienti.L'anamnesideveincludereleeventualiinfezionipassatee
l'eventualeassunzionedimedicamenticheinfluisconosulsistemaimmunitario.Inoltre,deve
includereognisegnodieventualialtremalattie.Levaccinazioni,sepraticateprimadell'iniziodel
trattamento,possonoessereusateperproteggereipazientidainfezioniselezionate.Il
monitoraggiodeilivellidianticorpianti-JCVescansioniRMIregolari,possonoridurreilrischiodi
PMLneipazientitrattaticonnatalizumab.Inoltre,primaeduranteiltrattamento,èanche
importantemonitorarelacondizioneimmunitariamedianteregolariesamidelsangue.Infine,è
estremamenteimportantecheilpazientesirechidalmedicoincasodicomparsadinuovisintomi
(1).
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Riferimenti
1. Winkelmann A, Loebermann M, Reisinger EC, Hartung HP, Zettl UK. Disease-modifying therapies and infectious risks in
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leukoencephalopathy in patients with multiple sclerosis: lessons from 28 cases. Lancet Neurol. 2010;9(4):438-46.
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https://www.multiplesklerose.ch/PDF/de/Fachartikel/FORTE_1_2015_PML_als_Nebenwirkung_von_MSTherapien_DE.pdf.
4. Alping P, Frisell T, Novakova L, et al. Rituximab Versus Fingolimod After Natalizumab in Multiple Sclerosis Patients. Ann
Neural. 2016;79(6):950-8.
5. Achtnichts L, Obreja O, Conen A, Fux CA, Nedeltchev K. Cryptococcal Meningoencephalitis in a Patient With Multiple
Sclerosis Treated With Fingolimod. JAMA Neurol. 2015;72(10):1203-5.
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with Alemtuzumab for Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2016;73(6):757-9.
7. Hohlfeld R, Kumpfel T. Alemtuzumab and Multiple Sclerosis: Another Note of Caution. JAMA Neurol. 2016;73(6):637-8.
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