Farmaci a scuola MODELLO 1 - circolo didattico arturo toscanini

DIREZIONE DIDATTICA STATALE “A. TOSCANINI”
Via Tofane 28 – 10141 TORINO
Tel. 011/3851496 – Fax 011/3859566
e-mail:[email protected] sito: www.direzionedidatticatoscanini.it
Modulistica somministrazione farmaci
MODELLO 1 : RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI (farmaci somministrati dal
docente) da compilare a cura dei genitori dell’alunno.
MODELLO 3 : PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI
FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO (farmaci somministrati dal docente) da compilare dal
Medico curante.
MODELLO 4: PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI
FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO (farmaci salvavita somministrati dal docente) da compilare
dal Medico curante.
MODELLO 5: PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI
FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO (farmaci salvavita auto-somministrati dall’alunno) da
compilare dal Medico curante.
Farmaci a scuola MODELLO 1
RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
(da compilare a cura dei genitori dell’alunno e da consegnare al Dirigente Scolastico)
I sottoscritti ………………………………………...………………………………………
genitori di ………………………………………….. nato a ………………………………....
il…………………….……….. residente a ……………………………………………….…
in via ……………………………………………………………………………………….
frequentante la classe/sezione ……………. della scuola □ dell’infanzia □ primaria
………………………………………………………… essendo il minore affetto da
…………………………………………………………………………………………………
e constatata l’assoluta necessità, chiedono la somministrazione in ambito ed orario scolastico
dei farmaci come da allegata prescrizione medica rilasciata in
data ………………………………. dal Dott…………………………………………..………
Si precisa che la somministrazione del farmaco è fattibile anche da parte di personale non
sanitario e di cui si autorizza fin d’ora l’intervento.
Acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D. Lgs 196/03 (i dati
sensibili sono i dati idonei a rivelare lo stato di salute delle persone).
SI □ NO □
Data: ……………………..
Firma dei genitori o di chi esercita la patria podestà
……………………………………
.…………………………………..
Numeri di telefono utili:
Pediatra di libera scelta / medico curante ………………………………………….
Genitori ……………………………………………………………………………..
Farmaci a scuola MODELLO 3
PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI
MEDICINA GENERALE) ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO
SCOLASTICO
Vista la richiesta dei genitori e constata l’assoluta necessità si prescrive la somministrazione
dei farmaci sotto indicati, da parte di personale non sanitario, in ambito ed in orario
scolastico all’alunno/a
cognome ……………….…………………… nome ………………………………………..
data di nascita …………………….… residente a ……..……………………… in via
……………………………………………………….. telefono ..…………………...
frequentante la classe/sezione ……………. della scuola □ dell’infanzia □ primaria □
………………………………………………………
del seguente farmaco
nome commerciale del farmaco …………….…………………………………………………
modalità di somministrazione …………………………… dose ………………...……………
…………………..…………………..… orario: …..…………………………………………
Durata terapia: dal ………………………….……. al ………..……………….……………
Modalità di conservazione del farmaco ………………………………………………………..
Note: ………………...……………………………………………………………………….
………………………..…..……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Si dichiara che la somministrazione non richiede il possesso di competenze di tipo sanitario,
né l’esercizio di discrezionalità tecnica da parte dell’adulto
Data: ……………………..
Timbro e firma del Medico di Medicina Generale o Pediatra
Farmaci a scuola MODELLO 4
PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O MEDICO DI
MEDICINA GENERALE) ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN AMBITO
SCOLASTICO
Vista la richiesta dei genitori e constata l’assoluta necessità si prescrive la somministrazione
dei farmaci sotto indicati, da parte di personale non sanitario, in ambito ed in orario
scolastico all’alunno/a
cognome …………………………nome...………………….data di nascita…………………..
residente a….……….… in via …….……………………..… telefono ……..………………..
frequentante la classe/sezione ……………. della scuola □ dell’infanzia □ primaria
………………………………. essendo il minore affetto da ………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
del seguente farmaco “SALVAVITA”
nome commerciale del farmaco
…………………………………………………………………….……………………….….
modalità di conservazione del farmaco
………………………………………………………………………………………………..
Sintomi percepibili che indicano la necessità della somministrazione
………………………..………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Specifici accorgimenti da mettere in atto da parte dell’adulto presente (insegnante,
collaboratore scolastico) :
…………………………..……………………………………………………………………
………………………………………………..………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….………………
Modalità di somministrazione………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
dose …………………………………………………………………………………………….
Si dichiara che la somministrazione non richiede il possesso di competenze di tipo sanitario,
né l’esercizio di discrezionalità tecnica da parte dell’adulto.
Riferimenti per emergenze: 118
Medico curante: tel. ……………………………………….
Altri riferimenti:
……………………………………………………………………………………………….
Data: ……………………..
Tmbro e firma del Medico di Medicina Generale o Pediatra
Farmaci a scuola MODELLO 5
PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE (PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O
MEDICO DI MEDICINA GENERALE) ALLA SOMMINISTRAZIONE DI
FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO
Vista la richiesta dei genitori e constata l’assoluta necessità si prescrive la auto
somministrazione dei farmaci sotto indicati, sotto la sorveglianza di personale non sanitario,
in ambito ed in orario scolastico da parte dell’alunno/a
cognome ……………………nome ……………………… data di nascita ………………..
residente a ……..…………… in via ……..……..…………..… telefono …………………
frequentante la classe/sezione ……………. della scuola dell’infanzia □ primaria □
…………………………………………………………….., essendo il minore affetto da
…………………………………………………………………….…………………………
del seguente farmaco “SALVAVITA”
nome commerciale del farmaco ……………………………………………………………
modalità di conservazione del farmaco ………………………………………………………
Sintomi percepibili che indicano la necessità della somministrazione ………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Specifici accorgimenti da mettere in atto da parte dell’adulto presente (insegnante,
collaboratore scolastico): …………………………...………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………
Modalità di somministrazione ………….……………………………………………………
Dose ……………………………………………………………………………………………
 Si dichiara che la somministrazione non richiede il possesso di competenze di tipo
sanitario, né l’esercizio di discrezionalità tecnica da parte dell’adulto.
 L'alunno possiede capacità di gestione autonoma ed ha ricevuto opportuno
addestramento per la auto somministrazione del farmaco, in presenza di un adulto
che possa garantire l'adeguata vigilanza
Riferimenti per emergenze: 118 - Medico curante: tel. ……………………………………….
Altri riferimenti: …………………….…………………………………………………………
Data: ……………………..
Timbro e firma del Medico di Medicina Generale o Pediatra