Università degli Studi “G. d’Annunzio” Chieti-Pescara
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale
Direttore: Prof. Paolo Innocenti
Neoplasie delle Vie Biliari
Definizione e Caratteristiche
Il carcinoma delle vie biliari (colangiocarcinoma) è
inizialmente identificato come tumore delle vie
intraepatiche.
Successivamente il termine viene esteso ai tumori
ilari, periilari ed extraepatici della VB.
La diffusione è longitudinale e sottomucosa al di
sotto di un epitelio integro.
Ciò può causare sottostima da parte delle indagini
radiologiche e mancato apprezzamento alla
palpazione
Incidenza e fattori di rischio
•
•
•
Tumori rari
7.500 nuovi casi all’anno negli USA
(5.000 ca.colecisti, 2.500 ca. vie biliari)
10-15% dei tumori epatici primitivi
2% di tutti i tumori
FATTORI DI RISCHIO
- Età > 65aa
- Colangite sclerosante
- Litiasi epatobiliare
- Adenomi dotti biliari e papillomatosi biliare
- Sindrome di Caroli
- Cisti del coledoco
- Thorotrast
Classificazione
CLASSIFICAZIONE ANATOMICA
- 10 - 20% intraepatici
- 50 - 60% periilari (Klatskin)
- 20 - 30% distali
- 5% multifocali
(De Groen PC et al. NEJM 1999; 341: 1368-1379)
CLASSIFICAZIONE DI BISMUTH
Tipo 1: Tumore sotto la confluenza dei dotti epatici di destra
e sinistra
Tipo 2: Tumore che raggiunge la confluenza ma non
coinvolge I dotti epatici
Tipo 3: Tumore che occlude il dotto epatico comune e il
dotto epatico di destra (3a) o di sinistra (3b)
Tipo 4: tumore che coinvolge la confluenza ed entrambi I
dotti epatici (destra e sinistra)
Segni e Sintomi
Dolore addominale nei quadranti alti, prurito,
febbre (solo in 1/3 dei casi) e ittero
Fosfatasi alcalina, Bilirubina, GammaGT
Ca 19.9, CEA, Ca 125
Zidi SH et al. Gut 2000;46: 103-6
Yeh TS et al. Am J Gastroenterol 2000; 95: 432-40
Patel T. Gastroenterology & Hepatology 2006, 3, 33
Livelli di evidenza e relative raccomandazioni
Grado di raccomandazione A
Livello 1a
Revisioni sistematiche o metanalisi di trials clinici randomizzati
Livello 1b
Singolo trial clinico randomizzato (con intervallo di confidenza ristretto)
Livello 1c
Case series “tutti o nessuno”
Grado di raccomandazione B
Livello 2a
Revisioni sistematiche di studi di coorte (prospettici, non randomizzati)
Livello 2b
Singoli studi di coorte
Livello 2c
“Outcomes” research (studi retrospettivi)
Livello 3a
Revisioni sistematiche di studi caso-controllo
Livello 3b
Studi caso-controllo individuali
Grado di raccomandazione C
Livello 4
Case-series (e studi caso-controllo e di coorte di scarsa qualità)
Livello 5
Opinione degli esperti senza una valutazione critica esplicita
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: How to practice
and teach EBM. (2nd Ed.). London/UK: Churchill Livingstone, 2000
Diagnosi e Staging
Diagnosi clinica
Diagnosi strumentale : ecografia convenzionale,
CEUS
TC
Evidence Level 4
, RMN, MRCP
Evidence Level 2a -3b
Evidence Level 4
Biopsia Evidence Level 5 : la conferma istologica della
malignità non è obbligatoria prima della
esplorazione chirurgica
Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of
cholangiocarcinoma: consensus document GUT 2002, 51, 9
Valutazione preoperatoria
Che cosa vuole sapere il chirurgo:
Estensione del tumore all’interno
dell’albero biliare
Infiltrazione vascolare
Atrofia lobare epatica
Metastasi (peritoneali, epatiche)
CRITERI DI INOPERABILITA’
•
Correlati al paziente
-
•
Indice di operabilità
20-30%
Cirrosi / ipertensione portale
Vascolari
– Infiltrazione della arteria epatica
– Infiltrazione della vena porta prossimalmente alla sua biforcazione
•
Locali
– Coinvolgimento del dotto epatico fino ai rami biliari secondari,
bilateralmente
– Atrofia di un lobo epatico con infiltrazione controlaterale del ramo
portale o di rami biliari secondari
• Metastasi a distanza
– Positività N2 all’esame istologico
– Metastasi peritoneali, epatiche, polmonari
Patel T. Gastroenterology & Hepatology 2006, 3, 33
Ittero nei tumori maligni VB
“Controversie”
Tumori operabili
Intervento immediato vs drenaggio preoperatorio
Tumori non operabili
Palliazione chirurgia vs stent/drenaggio
Patel T. Gastroenterology & Hepatology 2006, 3, 33
Operabili
Linee guida
Colangiocarcinoma
Khan SA et al.
Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma:
consensus document
Gut 2002;51;1-9
Evidence
Level
1A
Non si dovrebbero posizionare stents prima
di aver stabilito la resecabilità
Il paz. va operato itterico
Drenaggio preoperatorio di routine non
raccomandato
Indicato nei pazienti con
colangiti suppurative
Nordback IH et al. Surgery
1994;115:597–603.
Lammer J et al. Radiology
1996;201:167–72.
Hochwald SN et al. Arch Surg
1999;134:261–6.
Nakeeb A et al.
Hepatogastroenterology
1995;42:332–7.
Eckhard R et al. Gastrointest
Endosc 2001;53:40–6.
Chang W-H et al. Gastrointest
Endosc 1998;47:354–62.
De Palma GD et al. Gastrointest
Endosc 2001;53:547–53.
Linee guida
Operabili
Colangiocarcinoma
Baron TH et al. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of
patients with pancreaticobiliary malignancy. Gastrointest Endosc 2003
Nov;58(5):643-9
ERCP + drenaggio: aumentano complicanze
postoperatorie
Drenaggio biliare: indicato in caso di colangite,
prurito severo o se l’intervento chirurgico deve
essere eseguito a distanza di tempo
Operabili
Meta Analisi
Colangiocarcinoma
Sewnath ME et al. A Meta analysis on the efficacy of
preoperative biliary drainage for tumors causing
obstructive jaundice Ann Surg 2002, 236:1; 17-27
Il drenaggio preoperatorio non offre
alcun beneficio e non dovrebbe
essere utilizzato di routine
Neoplasie maligne VB
Tumori non operabili
Palliazione Chirurgica
vs
Palliazione con stent/drenaggio
Linee guida
Colangiocarcinoma
Non operabili
Taylor-Robinson A V et al.
Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma:
consensus document
Gut 2002;51;1-9
• Chirurgia vs Stent: stessi risultati
Evidence
Level
C
• Chirurgia solo nei pazienti con buona
aspettativa di vita dopo fallimento
dello stent
Non operabili
Linee guida
Colangiocarcinoma
Prat F et al.
Predictive factors for survival of patients with inoperable malignant
distal biliary strictures: a practical management guideline
Gut 1998;42;76-80
Chirurgia vs Stent
Simile efficacia e sopravvivenza
Terapia chirurgica: linee guida
TUMORI VIA BILIARE
La chirurgia fornisce l’unico trattamento curativo ai
pazienti con tumori maligni della via biliare
(asportazione del tumore e ripristino della continuità
bilio-enterica)
L’intervento può però essere effettuato in una
minoranza di pazienti
Sopravvivenza a 5 anni :
tumori prossimali 9-18%
tumori distali
20-30%
Evidence Level
Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of
cholangiocarcinoma: consensus document GUT 2002, 51, 9
2A
Terapia chirurgica: linee guida
TUMORI COLECISTI
• STADIO 1 (Tis, T1a, T1b)
– Colecistectomia (anche laparoscopica)
• STADIO 2-3-4
– Colecistectomia, resezione 4-5 segmento
epatico, linfoadenectomia leg. epatoduodenale
Evidence Level
Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of
cholangiocarcinoma: consensus document GUT 2002, 51, 9
Yeh TS et al. Am J Gastroenterol 2000; 95: 432-40
Patel T. Gastroenterology & Hepatology 2006, 3, 33
2A
Terapia chirurgica: linee guida
TUMORI ILARI (KLATSKIN)
• TIPO I e II
– Resezione in blocco dei dotti biliari extraepatici e della
colecisti, linfadenectomia regionale,
epaticodigiunostomia con ansa alla Roux.
•
TIPO III
– Come sopra ed in più epatectomia destra o sinistra.
• TIPO IV
– Come sopra ed in più epatectomia destra o sinistra
estesa.
Khan SA et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of
cholangiocarcinoma: consensus document GUT 2002, 51, 9
Burke EC et al. Ann Surg 1998; 228: 385-394
Nimura et al. Br J Surg 1991; 78: 727-731
Recommendation
GRADE B
Terapia chirurgica: linee guida
TUMORI VIA BILIARE EXTRAEPATICA DISTALE
Duodeno-cefalopancreasectomia
sec. Whipple
Recommendation
GRADE B
Jarnagin WR. In Surgery of liver and biliary tract Blumgart -2000
Khan SA et al. GUT 2002, 51, 9
Terapia chirurgica: linee guida
TUMORI VIA BILIARE INTRAEPATICA
Resezioni epatiche
Recommendation
GRADE B
Jarnagin WR. In Surgery of liver and biliary tract Blumgart -2000
Burke EC et al. Ann Surg 1998; 228: 385-394
Nimura et al. Br J Surg 1991; 78: 727-731
Caso 1
•Stadio I
Asportazione epatocoledoco +
anastomosi biliodigestiva
Klatskin
Caso 2
•Pz 67 aa
• Dolore epigastrico postprandiale
• Vomito
• Ittero (tardivo)
Klatskin
Caso 2
•Stadio II (sec Bismuth)
Resezione in blocco della
convergenza + doppia
anastomosi biliodigestiva
Klatskin
Caso 2
Klatskin
Caso 2
Klatskin
Caso 3
•Pz 43 aa
•Ricovero in dermatologia per prurito
• Ittero franco
Klatskin
Caso 3
•Stadio III b (sec Bismuth)
•Epatectomia sinistra + intraepatico-digiunostomia
Klatskin
Caso 3
•Stadio III b (sec Bismuth)
•Epatectomia sinistra + intraepatico-digiunostomia
Klatskin
Caso 4
• Pz 57 aa
• Subittero
• Dolore ipocondrio destro
Klatskin
Caso 4
•Stadio III a (sec Bismuth)
•Epatectomia destra + intraepatico-digiunostomia
Klatskin
Caso 5
Colangiocarcinoma 6-7-8 segmento
Epatectomia destra
Ca. via biliare intraepatica
Caso 6
Ca. coledoco terminale T3 N0 M0
Intervento di Whipple
Coledoco terminale
Caso 7
Ca. colecisti
T3 N0 M0
Resezione epatica 4-5 segmento
Ca. Colecisti
Caso 8
Ca. colecisti
T3 N0 M0
Colecistectomia Laparoscopica +
resezione 4 e 5 segmento epatico
Ca. “misconosciuto”
della colecisti
Terapia chirurgica: sopravvivenza
TUMORI VB INTRAEPATICA
TUMORI KLATSKIN
TUMORI VB EXTRAEPATICA
Jarnagin WR. In Surgery of liver and biliary tract- Blumgart -2000
Burke EC et al. Ann Surg 1998; 228: 385-394
Nimura et al. Br J Surg 1991; 78: 727-731
Khan SA et al. GUT 2002, 51, 9Zidi SH et al. Gut 2000;46: 103-6
Yeh TS et al. Am J Gastroenterol 2000; 95: 432-40
Patel T. Gastroenterology & Hepatology 2006, 3, 33
18 - 30 mesi
12 - 24 mesi
24 - 40 mesi
CONCLUSIONI
I tumori maligni della via biliare sono neoplasie
devastanti, difficili da diagnosticare, a presentazione
clinica tardiva e con un’alta mortalità.
La chirurgia fornisce l’unico trattamento curativo ma
gli interventi possono essere effettuati in una ridotta
percentuale di casi
La sopravvivenza, che non supera i 6-9 mesi nei
pazienti non operabili, è ancora non ottimale nei
tumori ilari
Risulta migliore nelle localizzazioni distali
