UNIVERSITAʼ DEGLI STUDI DI NAPOLI
II. Facolta di Medicina e Chirurgia
Istituto di Chirurgia Sperimentale
e Trapianti DʼOrgano
Direttore : Prof. Mario Luigi Santangelo
DISSERTAZIONE DI LAUREA
LʼILEO BILIARE
Relatore
Ch.mo Prof.:
Mario Luigi Santangelo
Anno Aceademico 1985- 86
Candidato :
Giuseppe Militerno
Matr. 28/2715
INTRODUZIONE ________________________________________________________ 4
CENNI STORICI_________________________________________________________ 4
INCIDENZA SESSO ETA’ _________________________________________________ 4
ETIOPATOGENESI ______________________________________________________ 4
PASSAGGIO DIRETTO del calcolo nell’intestino _________________________________ 4
VIA CANALICOLARE NORMALE ____________________________________________ 4
MIGRAZIONE del calcolo attraverso una fistola bilio-digestiva _____________________ 5
ANATOMIA PATOLOGICA ________________________________________________ 5
SINTOMATOLOGIA______________________________________________________ 6
DIAGNOSI ______________________________________________________________ 7
TERAPIA _______________________________________________________________ 8
BIBLIOGRAFIA _________________________________________________________ 9
INTRODUZIONE
L’Ileo Biliare è una rara causa d’occlusione intestinale
meccanica dovuta alla presenza di uno o più calcoli nel
lume intestinale. La rarità della malattia non ha permesso
a tutto oggi di stabilirne univocamente sia l’eziopatogenesi
che l’atteggiamento terapeutico Questo lavoro vuole dare un
contributo per una migliore conoscenza dei vari aspetti dell’ileo
biliare sulla base dell’esperienza maturata nella divisione di
Chirurgia d Urgenza e Pronto Soccorso dell’Ospedale “ A
CARDARELLI” di Napoli.
CENNI STORICI
Il primo caso della letteratura è quello di Bartholin che nel
1654 riscontro all’esame autoptico, in una paziente morta per
occlusione intestinale, un calcolo biliare nel tenue occludente
il lume intestinale. Ma, prima di Bartholin, bisogna ricordare il
tedesco Johann Kentmann, allievo di Gabriele Falloppio, il quale
descrisse e raffigurò, in un prezioso opuscolo (Fig. 1), i calcoli “
in intestinis generati”: tale notizia storica deve essere ritenuta il
primo esempio di calcoli biliari riscontrati nell’intestino, senza
averne sospettato la loro sede di origine; ricordiamo, a questo
punto, come la calcolosi biliare era già un’acquisizione del
Medioevo, più precisamente da far risalire ai tempi di Gentile da
Foligno (morto nel 1348), il quale esaminando i visceri estratti
da un cadavere a scopo d’imbalsamazione, osservò “in poro
vesicae fellis seu meatu... lapidem ad viriditatem declives”.
Successivamente si deve tener presente Lucas Schroock
(1646-1730), il quale descrisse e riprodusse ( Fig 2) un calcolo
eliminato per via fecale da una donna di oltre 75 anni (De calculo
per alvum excreto, in Miscellanea curiosa sive Ephemeridum
etc. Norimberga 1693).
Questi ed altri Autori, che descrissero il ritrovamento di
calcoli nel lume intestinale fino a tutto il millesettecento ed
oltre, non pensavano alla possibilità di una fistola biliare per
spiegare l’eliminazione per via fecale di grossi calcoli biliari.
Il primo vero lavoro d’insieme si deve a Leichtenstern, il quale
nel 1876 raccolse 1152 casi di occlusione intestinale con una
percentuale di Ileo Biliare pari al 3,5%.
INCIDENZA SESSO ETA’
In letteratura, l’Ileo Biliare, in rapporto a tutti i casi di
occlusione intestinale, oscilla con una percentuale che va da
un massimo del 7,8% ad un minimo dello 0,50%. L’incidenza
dell’Ileo Biliare si mantiene elevata nelle statistiche di tutti gli
Autori sino al 1920 circa (Leichtenstern 1876: 3.5%; Fitz. 1888:
7,6%; GIBSON 1900: 6.1%; Wortmann 1921: 5%).
In seguito tale percentuale tende a valori nettamente inferiori
(Franco e Huguier 1975: 1,3%) in rapporto al miglioramento
delle tecniche diagnostiche ed alla contemporanea maggiore
diffusione della terapia chirurgica della litiasi biliare. La
frequenza dell’Ileo Biliare in rapporto alla litiasi delle vie biliari
è dello 0,3%(Hess).
In un periodo di 5 anni dal 1-1-1981 al 31 12-1985, nella
chirurgia dʼUrgenza dellʼOspedale “A.CARDARELLI” di
Napoli, sono stati osservati e trattati 13 casi dʼileo Biliare che
rappresentano il 2,8% delleocclusioni intestinali curate. La
maggior incidenza dellʼIleo Biliare nel sesso femminile al più
dellʼ80% dei casi, va messa inrelazione alla maggiorefrequenza
in questo sesso della litiasi biliare.
Nella nostra casistica come si può osservare nella tabella N° 1
su 13 pazienti 11 erano donne, rappresentando lʼ84,7%. Lʼetà
piu colpita è quella compresa tra i 60 e gli 80 anni; infatti,
il riscontro di questa patologia età, giovanile è rarissimo
essendone stati segnalati a tutttʼoggi in letteratura 2 soli casi:
il primo rappresentato da una donna di 25 anni (Wortmann); il
secondo ancora da una donna di 33 anni (Basso) nella divisione
di Chirurgia dʼUrgenza dellʼospedale “ A CARDARELLI”.
Lʼetà media riscontrata è di 68 anni ed inoltre è da segnalare
il caso di Ileo Biliare nellʼuomo più giovane finora descritto in
letteratura: D. S. di anni 33 nato a Napoli ricoverato i1 12-61984 con nosografico N° 144194.
Tab N° 1
Pz
B.C.
C.R.
P.A.
N.I.
S.R.
B.A.
D.S.
R.R.
E. A.
C.I.
R.G.
A.V.
R.R.
Sesso
F
F
F
M
F
F
M
F
F
F
F
F
F
Antecedenti
Età
71
62
68
68
65
57
33
79
76
78
76
73
78
Diabete
NO
NO
SI
SI
NO
NO
NO
SI
NO
NO
SI
NO
NO
Cardiopatia Biliari
SI
NO
SI
SI
NO
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
SI
NO
NO
SI
NO
NO
NO
SI
SI
NO
SI
ETIOPATOGENESI
Le vie attraverso le quali i calcoli biliari possono
arrivare nel lume intestinale e provocarne l’ostruzione sono
fondamentalmente tre:
1) PASSAGGIO DIRETTO del calcolo nell’intestino
2) VIA CANALICOLARE NORMALE
3) MIGRAZIONE del calcolo attraverso una fistola biliodigestiva
PASSAGGIO DIRETTO del calcolo nell’intestino
Il passaggio diretto di un calcolo si può realizzare: sia
quando questo penetra in cavità addominale(13) per una
spontanea perforazione della colecisti, prontamente coperta da
un processo di difesa autonomo; sia come calcolo “distrattamente
inseminato” nel corso di una colecistectomia o coledocotomia.
Susseguentemente, il calcolo, può ulcerare la parete di un tratto
intestinale penetrandovi e causando un Ileo Biliare.
VIA CANALICOLARE NORMALE
Quest’ipotesi (riferita da numerosi Autori) prospetta che
un calcolo di dimensioni ridotte passi attraverso lo sfintere di
Oddi senza provocare immediatamente un’occlusione ma dopo
un aumento di volume dovuto ad un prolungato stazionamento
nella cavità intestinale. L’incremento volumetrico sarebbe
dovuto alla
sovrapposizione di sali di calcio e fosforo, magnesio ed
ammonio elementi questi normalmente presenti nelle sostanze
escrete dall’intestino nella sua quotidiana attività fisiologica.
MIGRAZIONE del calcolo attraverso una fistola biliodigestiva
La migrazione del calcolo attraverso la creazione di una
fistola bilio-digestiva (ritenuta la più valida dalla maggioranza
degli Autori) ha come fondamento essenziale, nel meccanismo
patogenetico della formazione della fistola, una concomitanza ed
un sinergismo di più fattori. Si possono evidenziare, comunque,
due distinti meccanismi che concorrono alla formazione di tali
fistole:
• Il primo di ordine mecanico (19).
• Il secondo di natura infiammatoria descritto e condiviso
dalla maggior parte degli Autori.
Il primo meccanismo si basa sulla possibilità che dei
reflussi di succo pancreatico condizionati dalle alterazioni
funzionali degli sfinteri vateriani in prossimità dei quali
sboccano i dotti pancreatici di Wirsung e Santorini, facilitano la
fistolizzazione ad opera di azioni digestive ed enzimatiche sulle
pareti viscerali. Questa ipotesi sembrerebbe confermata dal
costante riscontro di fermenti digestivi nella bile proveniente da
fistole colecistiche spontane.
Il meccanismo di formazione della fistola di natura
infiammatoria può essere attribuito a diversi fattori combinati:
fenomeni di colecistite e pericolecistite cronica, retrazione della
colecisti, alterazioni del trofismo e del circolo locale, necrosi
da decubito, infine ulcerazioni della parete dei visceri adiacenti.
Attualmente si ritiene che le fistole bilo-digestive si formino in
uno deiseguenti tre modi:
1)
Il calcolo in cuneandosi nel dotto cistico, provoca
una colecistite acuta con reazioni di pericolecistite che dà
luogo a delle aderenze tra la cistifellea ed i visceri vicini.
Se l’ostruzione persiste e non s’interviene con terapia
adatta, può instaurarsi una perforazione tra colecisti e
l’organo aderente con il conseguente passaggio del calcolo
attraverso la fistola neoformata. Questo meccanismo è
sicuramente il meno frequente (13) dati i pochi casi di ileo
biliare insorto poco dopo un attacco di colecistite.
2)
Il meccanismo più frequente è rappresentato
dalla litiasi colecistica cronica. Questa provoca la
formazione della fistola nel modo seguente: il calcolo
o i calcoli imprigionati nella colecisti, che si retrae
per fenomeni infiammatori cronici, determinano per
decubito un’ulcerazione compressiva. Essendo i visceri
vicini attratti dalla vescichetta infiammata e formandosi
poi delle aderenze infiammatorie il processo ulcerativo
evolve nella formazione della fistola con il conseguente
passaggio o del calcolo nel lume intestinale Si tratta quindi
di un accollamento intimo dei due organi seguito dalla
perforazione che termina con una fistola a livello della
quale la continuità tra mucosa digestiva e colecistica è
stata accertata istologicamente.
3)
Esiste una terza etiologia molto più rara: la
costituzione di una fistola biliare interna, a partire da
un’ulcera duodenale. La sua frequenza non supera il 6%,
mentre le forme precedenti rappresentano il 90%. La fistola
bilio-digestiva si può produrre sia con un meccanismo
diretto che indiretto. Il meccanismo diretto si attua quando
la colecisti adderisce intimamente al viscere continuo, in
genere il duodeno, perché le sue pareti vengono ad essere
in intimo contatto. Successivamente, per decubito, avviene
la necrosi delle due pareti ed il passaggio del contenuto.
Il meccanismo indiretto si attua in due tempi: prima
si ha una perforazione coperta della cistifellea da
parte di un viscere circostante con formazione di una
raccolta ascessuale, successivamente una fistolizzazione
nell’organo bloccante.
Pervenuto nel lume del canale dirigente il calcolo ha tre
possibilità:
a. Viene vomitato.
b. Migra senza difficoltà lungo il tubo di gerente, e viene
eliminato con le feci.
c. Si blocca in un’ansa provocando un ileo.
Le prime due modalità sono di più difficile osservazione
mentre la 3 per il conseguente grave quadro clinico, porta in
genere il paziente a richiedere l’ospedalizzazione. I punti di
più frequente arresto sono rappresentati dai tratti intestinali che
presentano un restringimento anatomico del lume stesso.Nella
pratica clinica si è potuto evidenziare che le sedi elettive
d’arresto sono:
1) Il piloro, in caso di fistola colecisto-gastrica.
2) L’angolo duodeno-digiunale, in caso di fistola
colecisto-duodenale o coledoco-duodenale.
3) Le ultime anse dell’ileo o la valvola ileocecale se la
fistola è colecisto-ileale o se il calcolo, migrato nel
duodeno, è riuscito a superare i precedenti ostacoli
anatomici.
4) Nelle fistole colecisto-coliche, dato il volume
dell’organo, è più facile che il calcolo possa essere
espulso per via naturale.
Affinché un calcolo, comunque giunto nel lume intestinale,
possa provocare un’ostruzione è necessario che abbia un volume
relativamente grande ed un diametro minimo di 2,5 cm (8).
Il più grande calcolo estratto finora è quello di Turner
nel 1936, che misura cm. 9,6 x.2.9x19,7 con un peso di 155g.
tuttora conservato nel Reale Museo dei Chirurgi di Londra.
Nella tabella 2 sono elencate le sedi di arresto dei pazienti
osservati nella divisione di Chirurgia d’Urgenza del Cardarelli.
Tabella 2
Ritrovamento del calcolo nei 13 pazienti
osservati
Localizzaione del calcolo N°
%
casi
Tratto iniziale del tenue
2
15,3
Tratto medio del tenue
4
30,8
Tratto terminale del tenue 7
53,9
Colon
0
0
ANATOMIA PATOLOGICA
Sotto il profilo anatomo-patologico sono da tener presenti,
oltre alla lesione provocante la fistola, le lesioni intestinali,
rappresentate non solo dalle tipiche conseguenze di ogni ileo
meccanico e cioè anse da stasi, dilatate da liquidi e gas, con
pareti assottigliate e edematose, spesso ricoperte da false
membrane di fibrina, ma anche dalle caratteristiche lesioni
provocate dal calcolo nel punto in cui ha sostato rappresentate
da lesioni ischemiche direttamente proporzionali al tempo di
contatto e che vanno dal semplice edema ecchimotico della
mucosa alla perforazione dell’ansa.
SINTOMATOLOGIA
Se si vuole definire l’Ileo Biliare sulla base di
manifestazioni soggettive ed oggettive dominanti, si deve
ammettere che non è possibile delinearne un quadro peculiare
o anche solo indicativo poiché i sintomi sono gli stessi di un
qualsiasi ileo meccanico; ne consegue la necessità di ricorrere
allo studio delle manifestazioni sintomatologogiche dei tre
momenti patogenetici della sindrome, cioé la calcolosi biliare,
la fistolizzazione bilio-digestiva, la migrazione e l’arresto del
calcolo nel lume intestinale.
Il quadro clinico diviene assai più complesso giacchè
scaturisce dal sovrapporsi di tre diverse malattie i cui sintomi si
manifestano in fasi successive, talvolta tra loro cosi ravvicinate
da perdere la loro individualità assommandosi confusamente
l’una all’altra, talvolta tanto distanziate da impedirne il
loro collegamento patogenetico (2). L’instaurarsi di una
sintomatologia algica di tipo subocclusivo con episodi d’acuzie
e di remittenze, descritta da molti Autori, ha una conseguenza
prognostica molto negativa (25). Infatti, dei pazienti osservati
nella Chirurgia d’Urgenza dell’ospedale “A. CARDARELLI”,
tre presentavano una sintomato1ogia a1gica intermittente con
associato stato subocclusivo da circa 10 giorni. Per due di questi
tre pazienti la prognosi fu infausta. Comunque, come abbiamo
già detto, la sintomatologia più classica, per l’Ileo Biliare è
quella di tipo meccanica che può essere cosi descritta:
le condizioni del malato vanno progressivamente
aggravandosi; l’alvo si chiude consentendo solo poche
scariche di feci e di gas provenienti dall’intestino
a valle dell’occlusione; l’addome si distende per il
meteorismo, però mai notevole e localizzato per lo
più in sede paraombelicale, si ha un’accentuazione
dei borgorigmi ed ipe-peristaltismo di anse ben
evidenti sulla parete addominale; si hanno percezioni
di guazzamento dolorabilità alla palpazione su tutti i
quadranti, vomito, dapprima alimentare, poi biliare,
tardivamente, anche fecaloide. Tachicardia, ipotermia,
prostrazione, ansietà, facies peritonitica rendono
sempre più drammatiche le condizioni del paziente.
La già citata sintomatologia algica intermittente con
associato stato subocclusivo terminante nel sopradescritto stato
occlusivo, può ritenersi il segno più caratteristico dell’Ileo
Biliare, ma anche la causa di tanti esiti letali in quanto induce
il chirurgo a procastinare l’intervento. Dello stesso parere
è Hollander che segnala la difficoltà dell’episodio doloroso
iniziale.
Un segno (peraltro raro) in un caso dei tredici riferiti, è
la melena, questa può essere dovuta sia alla perforazione della
fistola nel lume intestinale che al transito del calcolo (nel lume
intestinale) dove a causa delle lesioni già descritte a pag. 5, può
provocare fenomeni emorragici.
Risulta evidente che si può porre il fondato sospetto di
ileo biliare se alla sintomatologia “alternante” descritta sopra si
associa la presenza di melena.
I casi da noi osservati in 5 anni si presentarono con la
sintomatologia descritta in tab.3.
Un quadro clinico particolare è la “Sindrome di Bouveret”
(23), la quale è caratterizzata da un’occlusione pilorica dovuta
alla migrazione di un calcolo biliare attraverso una fistola
colecistoduodenale o, meglio ancora, colecisto-gastrica.
La prima osservazione di questa sindrome, piuttosto rara,
risale a Morgagni. ma fu Bouveret nel 1896 ad inquadrarne
in modo completo le caratteristiche. Oggi da una disamina
della letteratura, tutt i casi finora osservati risultano essere
16 di cui l’ultimo fu osservato nel 1980 da Triggiani, Sava
e Di Salvo (23). Nel’Ileo Biliare oltre al già descritto corteo
sintomatologico, possono aggiungersi gravi alterazioni del
biochimismo in generale ed in particolare turbe del ricambio
eletrolitico (22). Il quadro clinico sarà diverso secondo
l’altezza della sede dell’ostruzione, e tanto più grave quanto
più completa sarà quest’ultima. Nell’occlusione, essendo
compromessa la fase di riassorbimento, si ha come conseguenza
un’ingente sequestrazione nelle anse intestinali d’acqua ed
elettroliti che, se non prontamente compensate, danno luogo
a gravi turbe del volume e della composizione ionica sia nei
compartimenti extracellulari che in quelli intracellulari. Il grado
di disidratazione corporea Ë messo in evidenza dall’aumento
relativo dei G.R. e dell’Ht. Tra gli elettroliti plasmatici una
perdita notevo1e si ha a carico del sodio che si ritrova in elevata
concentrazione nel liquido intestinale; l’azotemia tende invece a
salire parallelamente alla discesa della cloruremia. La calcemia
può invece ridursi fino a valori capaci di sostenere una crisi
tetanica (22). Anche il potassio riveste un ruolo importante nella
patologia dell’occluso, l’ipopotassiemia avrà un ruolo di gran
significato prognostico e terapeutico; essa sarà sempre presente
nelle occlusioni sottovateriane e sarà tanto più grave quanto
più bassa sarà la sede di ostruzione, ed inoltre, considerando
che il potassio si ritrova nel liquido intestinale dell’occluso in
concentrazione quattro volte superiore a quella plasmatica, si
deduce come sarà alta la perdita di questo ione e sarà tanto più
elevata in quei stati occlusivi prolungati e non adeguatamente
trattati.
Turbe
dell’equilibrio
acido-base
dipenderanno
essenzialmente dalla sede di occlusione, ovvero dalla qualità
degli ioni perduti. Nelle occlusioni sopravateriane o piloriche
in cui domina il vomito gastrico, la perdita di cloro-ioni è
maggiore di quella di sodio: aumentano perciò i bicarbonati nel
plasma con instaurazione di una condizione d’alcalosi; nelle
occlusioni sottovateriane e ancora più basse, oltre al succo
gastrico, vengono persi quelli pancreatico, biliare ed enterico
con prevalente perdita di basi con spostamento quindi verso
l’acidosi (29).
Nei pazienti da noi osservati abbiamo riscontrato,
all’ingresso, i valori del laboratorio descritti in tab.3, dati che
confermano nella sostanza lo squilibrio elettrolitico a cui si
accennava.
DIAGNOSI
La diagnosi di Ileo Biliare si basa su:
1) Elemento anamnestico di donna in genere anziana
con passatc litiasico palese o larvato e con dolori
addominali recenti.
2) Carattere intermittente della crisi algica.
3) Segni di occlusione intestinale con vorni to precoce e
sovente fecaloide eventualmente associato a melena.
E’ tuttavia, difficile che questi elementi clinico-diagnostici
siano tra loro concatenati; ne consegue che la diagnosi di Ileo
Biliare basata soltanto sulla semeiotica fisica è il più delle volte
impossibile. Anche se, è improprio quanto riportato al punto 2
che deve essere preso particolarmente in considerazione poiché
il regredire e riacutuzzarsi della sintomatologia occlusiva
nel tempo fa escludere con certezza diagnosi come l’infarto
mesenterico o un’invaginazione intestinale, il volvolo ecc.
in quanto queste patologie sono caratterizzate da una rapida
evoluzione senza accennare in genere, a regressioni. Sono
proprio queste parziali regressioni dello stato occlsivo che
ingannano il clinico nell’astenersi dall’effettuare precocemente
una laparatomia che potrebbe risolvere rapidamente il caso
senza indurre ad un peggioramento, come abbiamo visto nella
sintomatologia delle condizioni del paziente. La palpazione del
calcolo attraverso la parete addominale è un’evenienza molto
rara, comunque nei 13, è stato possibile palpare il calcolo in
un caso, in quanto questo si trovava nell’ansa contenuta in
laparocele che conseguentemente s’intasò (20). Per la diagnosi
di probabile Ileo Biliare è indispensabile l’ausilio della
radiologia ed ad essa conviene ricorrere quanto prima. Nel
1941, Rigler e Co11. avevano osservato e descritto, all’esame
diretto, una triade radiologica per la diagnosi dell’Ileo Biliare:
1) Segni di ileo nell’intestino tenue
2) pneumoangiocolia
3) Dimostrazione diretta di formazione calcolosa in
sede addominale atipica.
L’occlusione del tenue, a paziente in posizione eretta, si
manifesta con le tipiche formazioni i dro-gassose aventi livelli
orizzonali ed ondeggianti, mobili, mutevoli di dimensioni
e configurazioni. Se questi reperti sono limitati ai quadranti
addominali e medio di sinistra, si può pensare ad un’occlusione
nel digiuno; se invece interessano tutto l’addome (ed ~ questo
il caso più frequente), si deve ritenere probabile l’ostruzione
di un’ansa terminale dell’ileo. Radiogrammi eseguiti in
ortostatismo. ed a paziente orizzontale fisseranno le caratteristi
che morfologiche e topografiche delle anse soprastenotiche e
potranno anche rivelare gli altri due segni della patologia. La
penetrazione di gas nella colecisti e nei dotti biliari è un reperto
importante che deve essere attentamente ricercato, potendo
costituire l’elemento risolutore del problema diagnostico. Il
contrasto gassoso nelle vie biliari non è sempre riconoscibile
per la sovrapposizione del contenuto gassoso intestinale ed
anche perché non in tutti casi la fistola permane pervia ai gas,
potendosi occludere precocemente per un accumulo di frustoli
alimentari e di essudati (18).
Se, nella maggioranza dei casi, l’aria nelle vie biliari risulta
essere di difficile osservazione, prima della diagnosi operatoria
diventa di facile osservazione nello studio retrospettivo (16). Il
terzo elemento, la dimostrazione di un calcolo migrato, risulta
talora impossibile all’esame diretto sia per insufficiente od
assente calcificazione del calcolo stesso, sia perché questo può
essere mascherato dalle raccolte liquide delle anse ectasiche, sia
infine perché la sua ombra può andarsi a proiettare su quella più
intensa di parti scheletriche.
Quando i tre segni radiologici coesistono la diagnosi può
considerarsi certa. Se invece, l’esame diretto non avrà rilevato
con certezza né gas nelle vie biliari né l’ombra di un calcolo
radiopaco aberrante, viene a prospettarsi l’opportunità o meno
di ricorrere ai mezzi di contrasto. Su questa metodica gli Autori
italiani e stranieri sono discordanti. L’esame con mezzo di
contrasto può riguardare il tubo digerente fino alla valvola
ileocecale ed anche il colon mediante clisma opaco. Elementi di
indubbio valore possono essere forniti dalle indagini con clisma
opaco, che evidenziano il calcolo non solo nelle dislocazioni
coliche ma spesso anche in quelle elettive a livello dell’ultima
ansa ileale, giacché nelle persone anziane, quali di solito
sono quelle in cui si verifica l’Ileo Biliare, frequentemente
esiste un reflusso attraverso la valvola ileocecale. Riguardo
all’opportunità di eseguire esami del tubo digerente con pasti
baritati, numerosi Autori intravedono in questa metodica la
possibilità di peggiorare il quadro clinico per il sovraccarico
delle anse occluse e sofferenti (21). L’indagine può peggiorare
il vomito ed eccitare la peristalsi per il contatto del bario con
la mucosa, rendendo ancora più drammatica la situazione già
grave; inoltre potrebbe, specie se lo stato occlusivo dura da
tempo, provocare una perforazione intestinale, facilitata dalle
alterazioni parietali, e potrebbe provocare inoltre complicazioni
tardive quali un ritardo della canalizzazione per la formazione
di fecalomi cementati dal bario. L’esperienza, comunque,
c’insegna che di fronte ad un quadro occlusivo intestinale
dimostratosi di natura meccanica con gli usuali presidi clinici
e diagnostici, qua1unque sia la causa, se esso non accenna a
risolversi definitivamente, non esistono altre scelte terapeutiche
all’intervento chirurgico. In tali condizioni, persistere
ostinatamente in ulteriori indagini diagnostiche non fa altro che
ritardare un indispensabile intervento. Nei casi incerti, ove il
quadro clinico lo consenta, il pasto opaco permette molto spesso
di documentare (5) in modo netto l’esistenza di tramiti fistolosi
bilio-digestivie, contemporaneamente, offre sovente preziose
indicazioni su eventuali alterazioni morfologiche e funzionali
del tubo digerente. E’ ovvio che la sicura visualizzazione della
fistola bilio-digestiva avvalori grandemente l’ipotesi che la
sindrome occlusiva in atto possa derivare da un calcolo migrato
ed incuneato. L’opacizzazione dell’intestino occluso ne permette
lo studio morfo-dinamico: esso ci offre nei confronti dell’esame
diretto, elementi più probativi per la diagnosi differenziale fra un
ileo dinamico ed un ileo meccanico (21).L’i1eo dinamico, infatti,
si manifesta, dopo la somministrazione di pasto opaco, con anse
ectasiche ed atoniche che, a paziente in piedi, presentano triplice
stratificazione bario-idrogassosa: queste anse sono immobili
ed hanno margini lisci, spianati, privo cioè d’ogni accenno a
ri1ievo mucoso. Nell’ileo meccanico, se da poco instauratosi,
si ha un quadro del tutto opposto a quello sopra descritto,
caratterizzato cioè da una notevole iperattività motoria. Le
raccolte idro-gassose ancora piccole mutano continuamente di
posizione e presentano spiccatissimo il rilievo mucoso sotto
forma di anelli ravvicinati e profondi. Per quanto si riferisce,
infine, alla diagnosi differenziale fra un ileo da calcolo biliare ed
un’analoga forma di ileo meccanico determinato da altre cause
(invaginazione, polipo peduncolato, calcoli fecali, bezoari,
groviglio di ascaridi, corpi e stranei occorre ricordare che essa
non è sempre possibile in base all’iconografia locale: varranno
allora i dati clinico-anamnestici ed i sopra menzionati reperti
dell’Ileo Biliare (assenza dalla loro sede primitiva, di calcoli
già osservati, presenza di aria nelle vie biliari dimostrazione,
spesso, di una fistola digestiva).
TERAPIA
Il trattamento dell’Ileo Biliare è chirurgico. E’
giustificato attendere un periodo di tempo ragionevolmente
breve, necessario ad inquadrare la sindrome con sicurezza
nell’ambito generale delle occlusioni meccaniche, a valutare
opportunamente le condizioni del paziente ed eventualmente
migliorare lo squilibrio idro-elettrolitico. Ma se la diagnosi è
stata fatta e, viceversa, se persiste un’incertezza diagnostica da
più giorni con crisi occlusive subentranti, l’intervento chirurgico
va eseguito quanto più precocemente (21).
I problemi da affrontare in corso d’intervento sono
sostanzialmente tre:
1) Estrazione del calcolo
2) Ristabilire la continuità intestinale
3) Trattamento della fistola bilio-digestiva
1)
Il primo punto da accertare riguarda la mobi1ità o meno
del calcolo. Se esso è mobile e non particolarmente grosso,
evenienza peraltro rara, conviene farlo delicatamente
migrare un pò a valle ed infine l’enterotomia estrattiva
su un tratto di tenue sano. Se invece i1 calcolo è grosso
ma mobile, la migrazione va effettuata a monte (13)
e l’enterotomia va effettuata a 40-60 cm dalla sede
dell’incuneazione. Se infine, evenienza in genere la più
frequente, il calcolo è fisso (spesso in corrispondenza
della valvola ileo-cecale) l’enterotomia non può che essere
eseguita sul calcolo che Ë quindi partorito direttamente
in corrispondenza della sede d’incuneamento con
visione diretta delle condizioni trofiche della mucosa.
L’enterotomia può essere eseguita, secondo alcuni (21)
trasversalmente a1 fine di evitare un’eventuale stenosi
cicatriziale del lume intestinale. Ma l’enterotomia
longitudinale sul versante antimesenterico con sutura
trasversale ci sembra il metodo più corretto e condiviso
comunque dalla maggioranza degli Autori. Nella tab. 4 sono
riportate le diverse situazioni anatomo-patologiche da noi
riscontrate e le conseguenti determinazioni chirurgiche.
2)
3)
Come già ribadito, l’incisione longitudinale va chiusa
trasversalmente ad evitare successive stenosi. Ma in
qualche caso, soprattutto quando la sintomatologia data
da tempo e l’intervento è stato tardivo si può rendere
necessaria, per le condizioni di trofismo e di motilità del
tratto ileale sede del calcolo, una resezione intestinale.
Particolarmente delicata è la decisione quando la sede
ostruzione è in corrispondenza della valvola ileo-cecale. E’
ben nota, soprattutto in urgenza la scarsa autosufficienza
della vascolarizzazione dell’ultimo tratto d’ileo. Pertanto
di fronte ad alterazioni importanti della mucosa e della
muscolare conviene eseguire un intervento resettivo e
ristabilimento della continuità attraverso una ileo-ceco e,
ancor meglio, ileo-trasversostomia L.L. atciuga
Comunque in caso di semplice resezione di un tratto di
tenue, l’entero-entero anastomosi può essere eseguita in
senso T.T. (monostrato) o L,L., a seconda anche del calibro
dei due monconi, e dello Stato di edema e dilatazione delle
anse a monte ed anche delle abitudini del chirurgo. In
qualche caso è stata proposta, in presenza di piccole zone
di necrosi, l’esecuzione di parziali affondamenti sierosi o,
eventualmente 1’asportazione di frammenti devitalizzati
(25). Personalmente non condividiamo tale atteggiamento
ritenendo un’atto più prudente, eseguire nel dubbio una
resezione intestinale.
L’ileo biliare è di per sé una patologia gravata per i
motivi già più volte discussi di alta mortalità postchirurgica. L’atteggiamento chirurgico nei confronti della
fistola bilio-degestiva è mutato nel tempo: di fronte ad
un’iniziale tattica “interventistica”, si è preferito con gli
anni e con l’esperienza, limitarsi al solo problema della
rimozione del calcolo con manovre chirurgiche. Ciò ha
permesso di abbandonare le percentuali di mortalità. In
uno studio di Autori americani (12) si è visto che la sola
estrazione del calcolo riduceva la mortalità (18% totale,
14% Postoperatoria), rispetto a quello riscontrato nel
trattamento associato alla riparazione della fistola biliodigestiva che fù del 64%. Il trattamento di una fistola
bilio-digestiva è, infatti, particolarmente difficile sia per le
condizioni d’infiammazione dei tessuti coinvolti sia perché
richiede una considerevole estensione dell’incisione
la laparotomia (pericolo di deiscenza, di laparocele
insufficienza respiratoria) sia per un inevitabile prolungarsi
dell’intervento chirurgico che non può che aggravare le
già precarie condizioni del paziente. Senza tener conto
che qualsiasi sutura (duodeno, ileo, colon) eseguita in
urgenza rappresenta comunque un pericolo di successiva
fistolizzazione. E’ per queste ragioni, quindi, che non
abbiamo mai eseguito un contemporaneo trattamento
della fistola. La quale è andata incontro nell’85% dei
casi, ad una spontanea chiusura e presenta una morbilità
modesta (12 che raramente richiede una nuova decisione
chirurgica.
Per quel che riguarda l’esperienza della Chirurgia
d’Urgenza del Cardarelli, si è in genere optato per l’intervento
più semplice e rapido. La semplice estrazione del calcolo
mediante taglio longitudinale sul bordo antimesenterico
dell’ansa digiunale e sutura trasversale, in semplice o duplice
strato, per evitare possibili complicanze stenotiche è stato il tipo
d’intervento maggiormente preferito. C’è da sottolineare che
la rimozione del calcolo è stata effettuata, quando possibile, a
monte dell’incuneazione in modo tale da evitare al tratto di ansa
già sofferente per il danno subito dall’incuneazione del calcolo
il trauma del taglio e della conseguente sutura. Solo nei casi
in cui il tratto di ansa interessato appariva irrimediabilmente
danneggiato è stata effettuata una resezione.
Tabella 4
BIBLIOGRAFIA
1) Agovino A. , Catuogno F. , Guerri ero G.,Persico C. , Renda
F. : I1eo Biliare.”Osp. It. Chir.”14 128, 1979
2) Alagni G et al. cit. da Signorelli
3) Bartholin C.-cit. da Oselladore.
4) Basso A. : -Su tre casi di Ileo Biliare.
5) Bellusci R. Bassi F. Mazziotti A. Riccio P. Shehedeh R.
Solaini L. Cavallari A. : LʼIleo Biliare.”Min. Chir.” 38; 63541, 1983
6) Day F. A. Marks C. : Gallstone Ileus. “Am . J. Surg. “ 29;
552-58; 1975
7) Dameli C. Salcito D. Magagnoli A. Sensi L. :Le Occlusioni
Ileali da calcoli biliari”Ann. Ital. Chir” 54-5-1982
8) Denneen E.V. Broderick T.C. Intestinal obstruction by
Gallstones Ann. Surg. 131: 225, 1950
16) Kurtz R.J. Tomas M.M. Kurtz A.B. : Gallstone Ileus : A
Diagnostic Problem “Am. J. Sur.”146; 314-16; 1983
17) Leichtenstern: cit. da Wangensteen o. M.
18) Maiorca C. Baldari N. Foti A. Castiglione N. : Un caso di
Ileo Biliare . “Min. Chir. “ 37:18-19 21 ; 1981
19) Mirizzi P.L. cit. 18
20) Pellegrino V. , Apolito A et al. Ileo Biliare in leparocele
intasato . “Spazio Medico” dic. 1983
21) Signorelli I. Frosali D. Andreoni G. M. : Ileo Biliare:
Considerazioni diagnostiche e terapeutiche a proposito di 2
osservazioni personali . IʼGiorn . Chir. ʻI 7 ( 2 ) : 169-75; 1986
22) Staudacher V. : Addome Vo l F.M.I. II ed
