Anatomia dei genitali esterni e del perineo

MiPSA
Minimally Invasive Pelvic Surgery Association
“Lo scopo di MiPSA è la ricerca e la diffusione della minima
invasività nell’atto medico-chirurgico. La minima invasività va
intesa come principio e trova l’ideale sinonimo nel concetto
di adeguatezza. E’ infatti solo attraverso l’esecuzione del
trattamento più adeguato che otterremo il meglio per il
paziente e di conseguenza la migliore prestazione con il
minimo danno alla sua integrità psicofisica”
ANTOMIA DEI GENITALI
ESTERNI E DEL PERINEO
LA SUTURA PERINEALE: LABORATORIO DEDICATO AD
OSTETRICHE e MEDICI DI SALA PARTO
L’anima della musica di Jaume Plensa
Azienda Ospedaliera
Istituti Ospitalieri
Di Cremona
Dr. Sacconi Tazio
Dirigente Medico UO Ostetricia e Ginecologia
Istituti Ospedalieri Cremona
[email protected]
Il pavimento pelvico
• Fascia endopelvica: strutture legamentose e fasciali
• Diaframma pelvico: muscolo elevatore dell’ano
• Perineo: strutture muscolari e
connettivali
Il pavimento pelvico
• Il pavimento pelvico si colloca sul fondo della cavità
addominale e chiude lo spazio imbutiforme
costituito dalla pelvi ossea
• È una unità funzionale costituita da una
componente muscolare (muscoli del diaframma
pelvico) e da una componente fasciale (fascia
endopelvica)
• E’ una struttura di supporto che
– previene la discesa degli organi addominali e pelvici
attraverso le ossa del bacino, contrastando il vettore
delle forze endo-addominali
– permettere la copulazione,il parto,il contenimento e
l’evacuazione dell’urina e delle feci.
Il pavimento pelvico
• Fascia endopelvica: strutture legamentose e fasciali
• Diaframma pelvico: muscolo elevatore dell’ano
• Perineo: strutture muscolari e connettivali
È costituita da tessuto connettivo fibroelastico contenente
quantità variabili di muscoli lisci e costituisce un sistema
di sospensione. Tale tessuto sostiene e riveste tutti gli
organi e le strutture mediane del bacino. Solo le ovaie e
le tube di falloppio si trovano al di fuori di questo
rivestimento.
Muscolo elevatore dell’ano
Muscolo pubococcigeo
Muscolo ileococcigeo
Muscolo ischiococcigeo
Il perineo è costituito dall’insieme di parti molli situate
al di sotto (caudalmente) del diaframma muscolare
pelvico (m elevatore dell’ano)
Nella terminologia ostetrica di uso comune, il perineo
si limita alla regione compresa tra l’ano e l’orifizio
vaginale; è la regione più spesso interessata dalle
lacerazioni nel corso del parto
IL PERINEO
configurazione esterna
In posizione ginecologica è a forma
di losanga a grande asse antero
posteriore: angoli definiti dalla
sinfisi pubica anterioremente (1),
il coccige posteriormente (2), gli
ischi lateralmente (3)
(1)
A
(3)
(3)
B
(2)
La linea bis-ischiatica lo divide in 2
regioni:
- A: il perineo anteriore o
diaframma uro-genitale
- B: il perineo posteriore o anale
Ciascuna di queste 2 regioni è
posta in un piano differente:
questi 2 piani costituiscono un
angolo diedro aperto in alto
Piano cutaneo anteriore: costituito da una pelle sottile che
poggia su una sottile aponeurosi
– Strato cutaneo: pelle elastica pigmentata, ricoperta di di peli
– Nel tessuto sottocutaneo, molto abbondante a livello delle
grandi labbra decorrono:
Fibre tendinee, terminazione del legamento rotondo
L’arteria perineale superficiale (dalla pudenda interna)
Vene perineali superficiali (tributarie delle pudende interne,
otturatorie, funicolari, e safene interne)
Linfatici, tributari dei gangli inguinali superficiali e dei gangli
iliaci profondi
Filuzzi nervosi, > rami del ramo perineale del nervo pudendo
interno (anche rami dei nervi addomino-genitali,
genitocrurali e piccolo sciatico)
– Aponeurosi superficiale: lamina aponeurotica sottile situata
sotto il cellulare sottocutaneo, si fissa sul margine inferiore
delle branche ischio-pubiche, sul rafe ano-vulvare e si
continua all’indietro sotto la pelle che ricopre il cavo ischio
rettale
Piano cutaneo posteriore: tegumento speso e mobile in
prossimità delle regioni glutee, più fine pigmentato e
umido in prossimità dell’ano
Sotto la pelle si estende un tessuto cellulo adiposo che si
continua profondamente in quello della fossa
ischiorettale
Vi decorrono alcuni arterie rami della perineale superficiale e
alcune vene satelliti, alcuni linfatici tributari del gruppo
interno dei gangli inguinali, aluni rami nervosi
provenienti dal nervo perineale superficiale
4 Arteria e nervo perineale superficiale
5 N Ramo perineale esterno
6 N Ramo perineale del piccolo sciatico
• Nodo o nucleo centrale del perineo: angolo fibro-connettivale i cui limiti non sono netti
– Qui trovano terminazione alcune fibre del muscolo elevatore dell’ano e dello sfintere anale
– Hanno una delle loro inserzioni il muscolo trasverso perineale, il muscolo bulbocavernoso, il muscolo costrittore della
vagina.
• Il muscolo trasverso perineale: superficiale (frequentemente incostante) e profondo (3)
– Inserzione: muscolo triangolare che si fissa con la sua base sull’ischio, con l’apice al nucleo centrale del perineo
– Azione immobilizzare il nucleo centrale del perineo, permettendo un’azione efficace del bulbocavernoso
– Innervato dal nervo dorsale del clitoride, branca terminale del nervo pudendo interno
IL PERINEO-anatomia topografica
la loggia perineale anteriore
• LIMITI:
– Lateralmente dalle branche ischiopubiche
– Caudalmente (in basso) dall’aponeurosi perineale superficiale
– Cranialmente (in alto) dall’aponeurosi perineale media o lamina fissatrice dei corpi
erettili (spessa, resistente)
– Anteriormente da un’ispessimento dell’aponeurosi perineale media (legamento
trasverso della pelvi) separato dal bordo inferiore del legamento sottopubico da uno
spazio libero attraversato dalla vena dorsale del clitoride
– Posteriormente dal piano muscolo fibroso bis-ischiatico, sul quale si perdono le
aponeurosi perineali superficiale e media
• Tra l’aponeurosi perineale media e il piano degli elevatori si trova una
loggia nella quale decorre il peduncolo vascolo-nervoso perineale
profondo, tale loggia comunica posteriormente con la fossa
ischiorettale
• Attraversata dalla vagina e dell’uretra
IL PERINEO-anatomia topografica
la loggia perineale anteriore
• LIMITI:
– Lateralmente dalle branche ischiopubiche
– Caudalmente (in basso) dall’aponeurosi perineale superficiale (1)
– Cranialmente (in alto) dall’aponeurosi perineale media o lamina fissatrice dei corpi
erettili (spessa, resistente)
– Anteriormente da un’ispessimento dell’aponeurosi perineale media (legamento
trasverso della pelvi) separato dal bordo inferiore del legamento sottopubico da uno
spazio libero attraversato dalla vena dorsale del clitoride
– Posteriormente dal piano muscolo fibroso bis-ischiatico, sul quale si perdono le
aponeurosi perineali superficiale e media
• Tra l’aponeurosi perineale media e il piano degli elevatori si trova una
loggia nella quale decorre il peduncolo vascolo-nervoso perineale
profondo, tale loggia comunica posteriormente con la fossa
ischiorettale
• Attraversata dalla vagina e dell’uretra
IL PERINEO-anatomia topografica
la loggia perineale anteriore
• LIMITI:
– Lateralmente dalle branche ischiopubiche
– Caudalmente (in basso) dall’aponeurosi perineale superficiale
– Cranialmente (in alto) dall’aponeurosi perineale media o lamina fissatrice dei corpi
erettili (spessa, resistente) (1)
– Anteriormente da un’ispessimento dell’aponeurosi perineale media (legamento
trasverso della pelvi) separato dal bordo inferiore del legamento sottopubico da uno
spazio libero attraversato dalla vena dorsale del clitoride
– Posteriormente dal piano muscolo fibroso bis-ischiatico, sul quale si perdono le
aponeurosi perineali superficiale e media
• Tra l’aponeurosi perineale media e il piano degli elevatori si trova una
loggia nella quale decorre il peduncolo vascolo-nervoso perineale
profondo, tale loggia comunica posteriormente con la fossa
ischiorettale
• Attraversata dalla vagina e dell’uretra
• LIMITI:
– Lateralmente dalle branche ischiopubiche
– Caudalmente (in basso) dall’aponeurosi perineale superficiale
– Cranialmente (in alto) dall’aponeurosi perineale media o lamina fissatrice dei corpi
erettili (spessa, resistente)
– Anteriormente da un’ispessimento dell’aponeurosi perineale media (legamento
trasverso della pelvi) separato dal bordo inferiore del legamento sottopubico da uno
spazio libero attraversato dalla vena dorsale del clitoride
– Posteriormente dal piano muscolo fibroso bis-ischiatico, sul quale si perdono le
aponeurosi perineali superficiale e media
• Tra l’aponeurosi perineale media e il piano degli elevatori si trova una
loggia nella quale decorre il peduncolo vascolo-nervoso perineale
profondo, tale loggia comunica posteriormente con la fossa
ischiorettale
• LIMITI:
– Lateralmente dalle branche ischiopubiche
– Caudalmente (in basso) dall’aponeurosi perineale superficiale
– Cranialmente (in alto) dall’aponeurosi perineale media o lamina fissatrice dei corpi
erettili (spessa, resistente)
– Anteriormente da un’ispessimento dell’aponeurosi perineale media (legamento
trasverso della pelvi) separato dal bordo inferiore del legamento sottopubico da uno
spazio libero attraversato dalla vena dorsale del clitoride
– Posteriormente dal piano muscolo fibroso bis-ischiatico, sul quale si perdono le
aponeurosi perineali superficiale e media
• Tra l’aponeurosi perineale media e il piano degli elevatori si trova una
loggia nella quale decorre il peduncolo vascolo-nervoso perineale
profondo, tale loggia comunica posteriormente con la fossa
ischiorettale
• LIMITI:
– Lateralmente dalle branche ischiopubiche
– Caudalmente (in basso) dall’aponeurosi perineale superficiale
– Cranialmente (in alto) dall’aponeurosi perineale media o lamina fissatrice dei corpi
erettili (spessa, resistente)
– Anteriormente da un’ispessimento dell’aponeurosi perineale media (legamento
trasverso della pelvi) separato dal bordo inferiore del legamento sottopubico da uno
spazio libero attraversato dalla vena dorsale del clitoride
– Posteriormente dal piano muscolo fibroso bis-ischiatico, sul quale si perdono le
aponeurosi perineali superficiale e media
• Tra l’aponeurosi perineale media e il piano degli elevatori si trova una
loggia nella quale decorre il peduncolo vascolo-nervoso perineale
profondo, tale loggia comunica posteriormente con la fossa
ischiorettale
• LIMITI:
– Lateralmente dalle branche ischiopubiche
– Caudalmente (in basso) dall’aponeurosi perineale superficiale
– Cranialmente (in alto) dall’aponeurosi perineale media o lamina fissatrice dei corpi
erettili (spessa, resistente)
– Anteriormente da un’ispessimento dell’aponeurosi perineale media (legamento
trasverso della pelvi) separato dal bordo inferiore del legamento sottopubico da uno
spazio libero attraversato dalla vena dorsale del clitoride
– Posteriormente dal piano muscolo fibroso bis-ischiatico, sul quale si perdono le
aponeurosi perineali superficiale e media
• Tra l’aponeurosi perineale media e il piano degli elevatori si trova una
loggia nella quale decorre il peduncolo vascolo-nervoso perineale
profondo, tale loggia comunica posteriormente con la fossa
ischiorettale
• I bulbi vestibolari (6): simili al corpo spongioso doppio del maschio
• I corpi cavernosi o radici del clitoride (7): partono dalla faccia interna
delle branche ischiopubiche. Si riuniscono anteriormente all’uretra per
formare il corpo del clitoride
M bulbo-cavernoso
M ischio-cavernoso
• Due voluminose ghiandole (5) situate tra la base delle piccole labbra e la
faccia interna dell’estremità posteriore del bulbo che superano
posteriormente
• Il loro canale escretore si apre sulla parete vaginale nella doccia che separa
l’imene dalle piccole labbra (solco ninfo-imenale)
Muscolo otturatorio interno
Arteria
pudenda
interna
Canale di
Alcock
L’arteria pudenda interna lascia la piccola pelvi
attraverso la parte inferiore del grande foro
ischiatico ed entra nella fossa ischiorettale
attravero il piccolo foro ischiatico. Qui viene a
trovarsi (insieme alle vene satelliti e al nervo
pudendo) nel canale di Alcock: canale fibroso
formato dalla fascia che ricopre il muscolo
otturatorio interno.
Rami dell’arteria pudenda interna:
• Arteria emorroidale inferiore
• Arteria perineale
• Arteria del clitoride
• Arteria perineale profonda: destitata ai corpi
erettili. Nasce dalla pudenda interna. Decorre
lungo la faccia superiore dell’aponeurosi media
in prossimità della branca ischio-pubica. Sotto la
sinfisi pubica diviene arteria dorsale del clitoride.
Da origine all’a. bulbare, bulbouretrale e
cavernosa.
• Vena perineale profonda: satelliti delle arterie,
rami riccamente anastomizzati
Nervo pudendo (interno)
– Origine: dai rami anteriori del 2°, 3° e 4° nervo sacrale
– Decorso : lascia la pelvi attraverso il grande foro ischiatico fra i muscoli
piriforme e ischio-coccigeo, passa sotto la spina ischiatica medialmente
all’arteria pudenda interna, continua nel canale di Alcock
N perineale
N emorroidale
inferiore
•
Sfintere striato o esterno dell’ano
•
Fosse ischio-rettali
• Costituito da 2 archi muscolari di 8-10 mm di spessore, che
circondano il canale anale per un’altezza di 20-25 mm.
• Si uniscono posteriormente sul rafe anococcigeo, anteriormente al
nucleo fibroso centrale del perineo
Fosse ischiorettali
• Aree ripiene di tessuto grasso
areolare situate lateralmente all’ano
inferiormente ai muscoli elevatori
• In visione caudo-craniale è
delimitata
– lateralmente da muscolo otturatorio interno
– medialmente dal retto e dal canale anale,
– posteriormante dal legamento sacrotuberoso
– inferiormente dalla pelle delle natiche
Su una sezione frontale ha una
forma di triangolo a apice superiore
e base inferiore.
La parete laterale è rigida ed è
formata dalla faccia interna
dell’ischio (7) ricoperta dal muscolo
otturatore interno (4).
La parete mediale è essenzialmente
mobile ed è costituita da 2 muscoli:
l’elevatore dell’ano (2) in alto e lo
sfintere esterno dell’ano (3) in
basso.
Si continuano
– Anteriormente sotto l’aponeurosi perineale media tra la loggia perineale anteriore e il piano
degli elevatori
– Posteriormente sotto il grande gluteo, prolungandosi verso la piccola incisura ischiatica
ANTOMIA DEI GENITALI
ESTERNI E DEL PERINEO
LA SUTURA PERINEALE: LABORATORIO DEDICATO AD
OSTETRICHE e MEDICI DI SALA PARTO
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
L’anima della musica di Jaume Plensa
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Dr. Sacconi Tazio
Dirigente Medico UO Ostetricia e Ginecologia
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