SINDROMI CORONARICHE ACUTE

SIGN (Scottish Intercollagiate Guideline Network)
Malattie cardiache
Guida di riferimento rapida
Le raccomandazioni sono graduate in A B C D ad indicare la forza dell’evidenza che le supporta.
I punti di buona pratica V vengono aggiunti quando il gruppo di sviluppo della linea guida vuole
sottolineare aspetti specifici della pratica clinica accettata.
I dettagli delle evidenze che supportano queste raccomandazioni possono essere trovati nelle linee
guida complete, disponibili sul sito web della SIGN: www.sign.ac.uk
SINDROMI CORONARICHE ACUTE
PRESENTAZIONE, VALUTAZIONE E DIAGNOSI
PRESENTAZIONE CLINICA ED APPROCCIO IMMEDIATO:
D – I pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta dovrebbero essere valutati immediatamente
da un’equipe medica appropriata e andrebbe eseguito un ECG a 12 derivazioni.
V – la ripetizione degli ECG a 12 derivazioni andrebbe effettuata in caso di incertezza diagnostica o
al cambiamento della clinica del paziente, e alla dimissione dall’ospedale.
V – ai pazienti con blocco di branca o cambiamenti del tratto ST persistenti andrebbe fornita una
copia dell’ECG che sarà di aiuto ad una futura gestione clinica in caso si ripresenti una sospetta
sindrome coronarica acuta.
ASSUNZIONE AUTONOMA DI FARMACI IN PAZIENTI CON MALATTIA CORONARICA:
V – i pazienti con malattia coronarica nota andrebbero istruiti il più chiaramente possibile riguardo
all’assunzione autonoma di trinitrina per attenuare i sintomi della loro angina:
 una dose iniziale andrebbe assunta all’esordio dei sintomi
 se necessario, altre 2 dosi andrebbero assunte ad intervalli di 5 minuti l’una dall’altra
 se i sintomi non scompaiono entro 5 minuti dall’assunzione della terza dose (15 minuti in
totale dall’esordio dei sintomi), andrebbero contattati i servizi medici di emergenza.
DIAGNOSI BIOCHIMICA:
C – nei pazienti in cui si sospetta una sindrome coronarica acuta, la concentrazione della troponina
sierica andrebbe dosata all’arrivo in ospedale in modo da indirizzare ad una gestione e un
trattamento adeguati.
B – per stabilire una diagnosi nei pazienti con una sindrome coronarica acuta, una concentrazione di
troponina sierica andrebbe rimisurata 12 ore dopo l’esordio dei sintomi.
V – per stabilire una diagnosi in pazienti con una sindrome coronarica acuta quando l’esordio dei
sintomi è incerto, la concentrazione di troponina sierica andrebbe dosata 12 ore dopo la
presentazione.
V – quando si considera una diagnosi di ACS, le concentrazioni di troponina sierica andrebbero
interpretate non in modo isolato ma sempre contestualmente alla presentazione clinica del paziente.
GESTIONE NELLE PRIME 12 ORE:
MONITORAGGIO CARDIACO:
D – i pazienti con una sindrome coronarica acuta dovrebbero avere un monitoraggio continuo del
ritmo cardiaco.
OSSIGENO TERAPIA:
D – l’ossigeno terapia andrebbe somministrata ai pazienti con ipossia, edema polmonare o ischemia
miocardica protratta.
TERAPIA ANTIAGGREGANTE:
A – i pazienti con una sindrome coronarica acuta andrebbero trattati immediatamente con aspirina
(300 mg).
A – in presenza di modifiche elettrocardiografiche ischemiche o aumento dei marcatori cardiaci, i
pazienti con una sindrome coronarica acuta andrebbero trattati immediatamente con aspirina (300
mg) e clopidogrel (300 mg) contemporaneamente.
ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELLE GLICOPROTEINE IIB/IIIA
B – i pazienti a rischio elevato con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto
ST andrebbero trattati con un antagonista dei recettori delle glicoproteine IIB/IIIA per via
endovenosa, in particolare se stanno per essere sottoposti ad un intervento percutaneo sulle
coronarie.
TERAPIA ANTICOAGULANTE:
A – in presenza di modifiche elettrocardiografiche di tipo ischemico o aumento dei marcatori
cardiaci, i pazienti con sindrome coronarica acuta andrebbero trattati immediatamente con eparina a
basso peso molecolare o fondaparinux.
B - i pazienti con sindrome coronarica acuta con ST sopraslivellato che non vengono trattati con
terapia riperfusiva andrebbero trattati immediatamente con fondaparinux.
V – la terapia anticoagulante andrebbe continuata per 8 giorni o fino alla dimissione dall’ospedale o
alla rivascolarizzazione coronarica.
BETA-BLOCCANTI:
B – in pazienti con sindrome coronarica acuta in classe I di Killip in assenza di bradicardia o
ipotensione, andrebbe considerata la possibilità di un beta-blocco immediato per via endovenosa o
orale.
CONTROLLO GLICEMICO:
B – i pazienti con infarto miocardico clinico o marcata iperglicemia (> 198 mg/dL) andrebbero
sottoposti ad immediato ed intensivo controllo della glicemia e tale trattamento andrebbe proseguito
per almeno 24 ore.
TERAPIA RIPERFUSIVA
SOPRASLIVELLATO
PER
SINDROMI
CORONARICHE
ACUTE
CON
ST
INTERVENTO DI RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA PERCUTANEA PRIMARIA:
A – pazienti con sindrome coronarica acuta con ST sopraslivellato dovrebbero essere trattati
immediatamente con rivascolarizzazione coronarica percutanea primaria.
A – pazienti che si sottopongono a rivascolarizzazione coronarica percutanea primaria dovrebbero
essere trattati con un antagonista dei recettori delle glicoproteine IIB/IIIA.
A – l’impianto di uno stent intracoronarico dovrebbe essere utilizzato in pazienti che si
sottopongono a rivascolarizzazione coronaria percutanea primaria.
TERAPIA TROMBOLITICA:
D – quando non può essere effettuata la rivascolarizzazione coronarica percutanea primaria entro 90
minuti dalla diagnosi, pazienti con sindrome coronarica acuta con ST sopraslivellato dovrebbero
ricevere immediatamente una terapia trombolitica.
B – la trombolisi dovrebbe essere condotta con un agente fibrino-specifico.
V – è preferito su base pratica un agente fibrino-specifico in bolo durante il trattamento preospedaliero.
V – in pazienti con sindrome coronarica acuta con ST sopraslivellato e con controindicazioni alla
terapia trombolitica dovrebbe essere presa in considerazione la rivascolarizzazione coronarica
percutanea primaria.
RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA PERCUTANEA “RESCUE”:
B – in pazienti che presentano sindrome coronarica acuta con ST sopraslivellato entro 6 ore
dall’esordio dei sintomi, che falliscono nella rivascolarizzazione trombolitica, si dovrebbe prendere
in considerazione la rivascolarizzazione coronarica percutanea “rescue”.
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E TEST NON INVASIVI:
C – la stratificazione del rischio utilizzando punteggi clinici dovrebbe essere condotta per
identificare quei pazienti con sindrome coronarica acuta che possono trarre beneficio da un
intervento terapeutico precoce.
V – un’accuratezza maggiore favorisce l’uso del punteggio GRACE per la stratificazione del rischio
nelle sindromi coronariche acute.
C – in pazienti con una sindrome coronarica acuta, la valutazione della funziona cardiaca andrebbe
condotta in modo da identificare quei pazienti ad alto rischio e guidare la selezione di appropriati
interventi terapeutici.
V – le prove da sforzo pre-dimissione dovrebbero essere considerate in quei pazienti con sindrome
coronarica a basso rischio.
TEST INVASIVI E RIVASCOLARIZZAZIONE:
B – Pazienti con sindrome coronarica acuta con ST sopraslivellato, a rischio medio o alto di eventi
cardiovascolari ricorrenti precoci dovrebbero effettuare un’angiografia coronarica precoce e
rivascolarizzazione.
C – pazienti con sindrome coronarica acuta con ST sopraslivellato trattati con trombolitico
dovrebbero essere presi in considerazione per angiografia coronarica precoce e rivascolarizzazione.
V – gli ospedali che effettuano interventi invasivi precoci in pazienti con sindrome coronarica acuta
dovrebbero considerare la dimissione precoce di quei pazienti a basso rischio di recidiva.
TERAPIA FARMACOLOGICA PRECOCE:
TERAPIA ANTIAGGREGANTE:
A – in seguito ad una sindrome coronarica acuta tutti i pazienti dovrebbero essere terapizzati con
terapia antiaggregante a lungo termine.
V – è raccomandata una dose di 75-150 mg di aspirina al giorno in pazienti con sindrome
coronarica acuta.
B – in aggiunta alla terapia con aspirina a lungo termine, la terapia con clopidogrel andrebbe
continuata per 3 mesi in pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto
ST.
A – in aggiunta a terapia con aspirina a lungo termine la terapia con clopidogrel dovrebbe essere
continuata per 4 settimane in pazienti con sindrome coronarica acuta con ST sopraslivellato.
TERAPIA CON STATINE:
B – pazienti con una sindrome coronarica acuta dovrebbero iniziare una terapia a lungo termine con
statine prima della dimissione ospedaliera.
TERAPIA BETA-BLOCCANTE ED ANTIANGINOSA:
C – pazienti con angina instabile o segni di necrosi miocardia dovrebbero mantenere una terapia a
lungo termine con beta-bloccanti.
A – pazienti con infarto miocardico clinico dovrebbero mantenere una terapia a lungo termine con
beta-bloccante.
V – i nitrati andrebbero utilizzati nella sindrome coronarica acuta per alleviare il dolore cardiaco
dovuto a ischemia miocardica continua o nel trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta.
ACE-INIBITORI:
B – pazienti con angina instabile o necrosi miocardia dovrebbero iniziare una terapia a lungo
termine con ACE-inibitore.
A – pazienti con infarto miocardico clinico dovrebbero iniziare una terapia a lungo termine con
ACE-inibitori entro le prime 36 ore.
SARTANICI:
A – pazienti con infarto miocardico clinico complicato da disfunzione del ventricolo sinistro o
insufficienza miocardica dovrebbero iniziare una terapia a lungo termine con satanici se sono
intolleranti agli ACE-inibitori.
ANTIALDOSTERONICI:
B – pazienti con infarto miocardico clinico complicato da disfunzione del ventricolo sinistro
(frazione di eiezione < 0.4) in presenza di altri segni clinici di insufficienza cardiaca o diabete
mellito dovrebbero iniziare una terapia a lungo termine con eplerenone.
TRATTAMENTO DELL’IPOSSIA E DELLO SHOCK CARDIOGENO:
VENTILAZIONE NON INVASIVA:
B – pazienti con sindrome coronarica acuta complicata da edema polmonare acuto ed ipossia
dovrebbero essere presi in considerazione per una ventilazione non invasiva.
TERAPIA INOTROPA ED INCREMENTO DEL VOLUME INTRAVASCOLARE:
D – in assenza di evidenza clinica di sovraccarico di volume, pazienti con sindrome coronarica
acuta complicata da ipotensione e shock cardiogeno dovrebbero essere presi in considerazione per
un incremento del volume intravascolare.
D – in presenza di evidenza clinica di sovraccarico di volume, in pazienti con sindrome coronarica
acuta complicata da ipotensione e shock cardiogeno andrebbe considerata una terapia inotropa.
CONTROPULSAZIONE CON PALLONE INTRAAORTICO:
D – pazienti con ACS complicata da shock cardiogeno, rottura miocardia (insufficienza del setto
interventricolare e rottura dei muscoli papillari) o ischemia refrattaria dovrebbero essere presi in
considerazione per una contropulsazione con pallone intraaortico, in particolare quando c’è la
possibilità di una rivascolarizzazione coronarica di emergenza o chirurgia correttiva.
RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA:
C – pazienti che presentano shock cardiogeno dovuto a insufficienza del ventricolo sin entro 6 ore
dall’IMA dovrebbero essere considerati per una rivascolarizzazione coronarica immediata.
CHIRURGIA CARDIACA:
D – pazienti con complicanze meccaniche di IMA (rottura del setto ventricolare, rottura della parete
libera o del muscolo papillare) dovrebbero essere presi in considerazione per una opzione chirurgia
correttiva entro le 24-48 ore.
NECESSITA’ DI SUPPORTO AL PAZIENTE E DI INFORMAZIONE:
B – a pazienti con ACS andrebbe offerto un trattamento psicologico individuale con particolare
enfasi sulle norme igieniche e sanitarie.
V – l’intervento psicosociale fa parte di un programma di riabilitazione cardiaca e andrebbe visto
come un processo continuo nella cura del paziente.
C – l’informazione al paziente dovrebbe essere determinata in base alla necessità individuale.
L’inclusione del partner/famiglia nel ricevere l’informazione dovrebbe essere considerata così come
l’utilizzo di materiale audiovisivo.
D – i medici dovrebbero essere coinvolti nel fornire informazioni al paziente.
ARITMIE CARDIACHE NELLA MALATTIA CORONARICA
ARITMIE ASSOCIATE AD ARRESTO CARDIACO
PREVENZIONE PRIMARIA DELLA MORTE CARDIACA IMPROVVISA:
D – gli sforzi per prevenire la morte cardiaca improvvisa dovrebbero includere:
 intervento sui fattori di rischio in quegli individui ad alto rischio per malattie coronariche
 promozione delle misure sanitarie ed incoraggiamento dell’attività fisica moderata nella
popolazione generale
RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE NELL’ARRESTO CARDIACO TESTIMONIATO:
V – CPR dovrebbe essere eseguita in accordo con le linee guida IRC.
V – tutti gli operatori sanitari che hanno un diretto contatto con i pazienti dovrebbero fare un
aggiornamento annuale della rianimazione cardiopolmonare.
DEFIBRILLAZIONE:
V – la defibrillazione dovrebbe essere effettuata in accordo con le linee guida IRC.
B – la defibrillazione in pazienti con FV o TV senza polso dovrebbe essere effettuata senza ritardo
negli arresti cardiaci testimoniati e immediatamente dopo 2 minuti di RCP in quelli non
testimoniati.
C – il defibrillatore dovrebbe essere disponibile in tutte le strutture sanitarie.
C – tutti gli operatori sanitari addestrati nell’CPR dovrebbero anche essere addestrati, equipaggiati,
autorizzati ed incoraggiati a defibrillare.
DEFIBRILLATORI AUTOMATICI ESTERNI:
A – i defibrillatori automatici esterni dovrebbero essere usati da primi soccorritori addestrati, con il
loro utilizzo integrato nel servizio del sistema dell’emergenza medica.
B – i defibrillatori automatici esterni dovrebbero essere localizzati in posti che hanno una
probabilità più alta di arresto cardiaco.
TERAPIE AGGIUNTIVE NELLA FASE PERI-ARRESTO:
TV REFRATTARIA O FV:
D – l’adrenalina endovenosa andrebbe usata nel trattamento di pazienti con TV refrattaria/FV.
A – l’amiodarone per via endovenosa andrebbe preso in considerazione nel trattamento della TV
refrattaria o FV.
V – una terapia adiuvante andrebbe considerata secondo le linee guida IRC.
TV sostenuta (senza arresto cardiaco)
D – l’amiodarone per via endovenosa, la procainamide o il sotalolo andrebbero utilizzati nel
trattamento di pazienti con TV emodinamicamente stabile.
V – la terapia farmacologica endovenosa per la TV andrebbe somministrata da sanitari esperti. Se il
primo farmaco usato per via endovenosa fallisce nel ripristino del ritmo sinusale, andrebbe
considerata la cardioversione elettrica o il pacing.
D – i pazienti con TV polimorfa andrebbero trattati con magnesio per via endovenosa. I farmaci che
prolungano l’intervallo QT, se prescritti, non dovrebbero essere somministrati. Se presente
ipokaliemia dovrebbe essere corretta con infusione di potassio e la bradicardia andrebbe corretta
con pacing temporaneo o isoproterenolo.
Asistolia o PEA (attività elettrica senza polso-DEM dissociazione elettromeccanica)
D – pazienti con arresto cardiaco secondario ad asistolia o PEA dovrebbero ricevere
adrenalina/epinefrina per via endovenosa.
Bradicardia/disfunzione senoatriale/blocco cardiaco (BAV)
C – l’atropina andrebbe usata come terapia nei pazienti con bradicardia sintomatica.
D – il pacing temporaneo transcutaneo dovrebbe essere iniziato velocemente in quei pazienti che
non rispondono all’atropina.
D – quando l’atropina e il pacing transcutaneo sono inefficaci sono da prendere in considerazione in
infusione adrenalina/epinefrina, dopamina, isoproterenolo o aminofillina prima di iniziare il pacing
transvenoso.
V – il pacing transcutaneo dovrebbe essere seguito dal pacing transvenoso se la bradicardia persiste.
ARITMIE ASSOCIATE ALLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE
FIBRILLAZIONE ATRIALE
B – Gli anti-aritmici di classe 1C non andrebbero usati nei pazienti con FA durante l’evoluzione di
un IMA.
D – Pazienti con FA e compromissione emodinamica dovrebbero essere sottoposti a cardioversione
con DC sincrono (cardioversione elettrica) o andrebbero sottoposti a terapia anti-aritmica e di
controllo della frequenza con:
 amiodarone per via endovenosa
oppure
 digossina, particolarmente in presenza di disfunzione sistolica severa del ventricolo sinistro
con insufficienza cardiaca.
D – I pazienti con FA a rapida risposta ventricolare, senza compromissione emodinamica ma con
ischemia concomitante andrebbero trattati con uno dei seguenti farmaci:
 beta-bloccante per via endovenosa, in assenza di controindicazioni;
 verapamil per via endovenosa qualora il beta-blocco sia controindicato e in assenza
comunque di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro
 cardioversione con DC sincrono.
D – I pazienti con FA senza compromissione emodinamica o ischemia andrebbero trattati con
terapia di controllo della frequenza, preferibilmente un beta-bloccante, e andrebbero presi in
considerazione per cardioversione farmacologica con amiodarone o cardioversione elettrica con
DC.
V – Dove indicato, la cardioversione andrebbe eseguita sotto anestesia generale di breve durata o
sedazione.
DISTURBI DELLA CONDUZIONE E BRADICARDIA
D – In pazienti con bradicardia/disturbi della conduzione sintomatici, le terapie concomitanti che
predispongono alla bradicardia (ad esempio beta-bloccanti, diossina, verapamil) andrebbero
interrotte.
D – Il BAV di I grado o di II grado Mobitz 1 isolati non richiedono trattamento.
D – Il pacing temporaneo transvenoso andrebbe considerato nei pazienti con:




bradicardia sinusale (f.c. < 40 bpm) associata a sintomi e non responsiva all’atropina
blocco di branca destro e sinistro alternati
BAV di II grado Mobitz 2 con blocco di branca di nuova insorgenza
BAV di III grado nell’IMA inferiore, se non responsivo all’atropina e con compromissione
emodinamica, ed in tutti i casi di IMA anteriore
 Blocco ventricolare.
Il pacing transcutaneo dovrebbe essere disponibile per tutti i pazienti con altri disturbi della
conduzione atrioventricolare e intraventricolare.
D – Il pacing permanente è indicato nei pazienti con BAV di II grado Mobitz 2 persistente o BAV
di III grado persistente.
D – Il pacing permanente andrebbe considerato per i pazienti che hanno avuto BAV di II grado o
BAV di III grado associati a blocco di branca.
V – tutti i pazienti che richiedono un pacemaker permanente andrebbero valutati per l’uso di un
defibrillatore impiantabile e/o il pacing biventricolare.
ARITMIE VENTRICOLARI
ARITMIE VENTRICOLARI ED IMA
C – I pazienti che hanno una FV primaria andrebbero riconosciuti come ad aumentato rischio
durante la loro degenza ospedaliera e la terapia medica andrebbe ottimizzata.
D – I pazienti che hanno una TV monomorfa successiva ad un IMA o una FV dopo più di 48 ore da
un infarto andrebbero riconosciuti come ad aumentato rischio a breve e lungo termine e andrebbero
presi in considerazione per una rivascolarizzazione e il posizionamento di un ICD (defibrillatore
impiantabile).
PREVENZIONE DELLE ARITMIE VENTRICOLARI E DELLA MORTE IMPROVVISA
A – L’uso rutinario dei farmaci anti-aritmici non è raccomandato dopo un IMA.
B – I pazienti che hanno recentemente sofferto di un infarto miocardico e con LVEF (frazione di
eiezione ventricolo sinistro)  0.40 e diabete o segni clinici di insufficienza cardiaca dovrebbero
assumere eplerenone a meno che non sia controindicato dalla presenza di insufficienza renale o alti
livelli di potassio.
DEFINIZIONE DEL RISCHIO DI MORTE IMPROVVISA
C – La funzione del ventricolo sinistro andrebbe definita in tutti i pazienti con IMA.
C – La definizione non invasiva del rischio di aritmie ventricolari andrebbe considerata ma non
andrebbe eseguita di routine.
C – Gli studi elettrofisiologici invasivi non sono raccomandati rutinariamente per tutti i pazienti
post-IMA.
ARITMIE ASSOCIATE A MALATTIA CORONARICA CRONICA
FIBRILLAZIONE ATRIALE
FARMACI ANTIARITMICI
A – La terapia con amiodarone o sotalolo andrebbe considerata qualora sia richiesta la prevenzione
della recidiva della f.a. su basi sintomatiche.
V–
 I pazienti con aritmie successivamente controllate con amiodarone dovrebbero assumere il
minimo dosaggio efficace
 I pazienti che assumono amiodarone andrebbero sottoposti ad esami di funzionalità tiroidea
ed epatica al tempo 0 e successivamente ad intervalli di 6 mesi. Andrebbero eseguiti al
tempo 0 anche dei test funzionalità polmonare (inclusa la DLCO, ovvero la valutazione del
fattore di trasferimento del monossido di carbonio).
 I pazienti con dispnea o tosse ingravescenti durante terapia con amiodarone andrebbero
tempestivamente segnalati per eseguire una valutazione respiratoria.
 I pazienti che assumono terapia con amiodarone andrebbero informati sui potenziali effetti
avversi.
CONTROLLO DELLA FREQUENZA VERSUS CONTROLLO DEL RITMO
A – Il controllo della frequenza è la strategia raccomandata per la gestione dei pazienti che tollerano
bene la f.a.
V – I pazienti che sono emodinamicamente compromessi, che hanno un’ischemia miocardica o che
sono severamente sintomatici per la presenza di una f.a. a rapida risposta ventricolare andrebbero
trattati prontamente con una cardioversione elettrica.
V – I pazienti con f.a. che restano severamente sintomatici nonostante un adeguato controllo della
frequenza andrebbero considerati per un controllo del ritmo.
TERAPIE FARMACOLOGICHE PER IL CONTROLLO DELLA FREQUENZA
A – La frequenza ventricolare nella f.a. dovrebbe essere controllata con beta-bloccanti, bloccanti del
canale del calcio limitanti la frequenza (verapamil o diltiazem), o digossina.
C – La diossina non controlla la frequenza effettivamente durante l’esercizio ed andrebbe usata
come terapia di prima scelta solo nei pazienti sedentari o nell’insufficienza cardiaca.
C – In alcuni pazienti può essere richiesta una combinazione di farmaci per il controllo della
frequenza nella f.a. Le opzioni includono l’aggiunta di diossina al beta-bloccante o al bloccante del
canale del calcio limitante la frequenza.
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
B – L’ablazione e il pacing andrebbero considerati nei pazienti con f.a. che restano severamente
sintomatici o che hanno una disfunzione del ventricolo sinistro in associazione a scarso controllo
della frequenza o intolleranza alla terapia per il controllo della frequenza.
V – I pazienti con f.a. che sono severamente sintomatici nonostante la terapia medica sia tollerata
andrebbero segnalati ad uno specialista aritmologo per considerare una terapia non farmacologia,
per esempio l’ablazione con radiofrequenza.
ARITMIE VENTRICOLARI
RIVASCOLARIZZAZIONE PER LA PREVENZIONE SECONDARIA DI TV/FV
C – La rivascolarizzazione andrebbe considerata nei pazienti che hanno TV sostenuta o FV.
V – I pazienti con pregresse TV sostenuta/FV andrebbero valutati per l’ischemia inducibile con test
da stress o indagini di imaging per la perfusione miocardica seguite, se appropriate, da arteriografia
coronarica e rivascolarizzazione. Questi pazienti dovrebbero essere presi in considerazione per
l’impianto di un defibrillatore.
TERAPIA CON DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE – PREVENZIONE PRIMARIA
A – I pazienti con disfunzione del ventricolo sinistro moderata o severa (es. frazione di eiezione <
0.35), in classe NYHA I-III almeno un mese dopo infarto miocardico andrebbero presi in
considerazione per terapia con ICD (defibrillatore impiantabile).
B – I pazienti con tachicardia ventricolare non sostenuta spontanea (specialmente se la tachicardia
ventricolare sostenuta è inducibile), frazione di eiezione severamente compromessa (< 0.25) o
durata del complesso QRS prolungata (> 120 ms) dovrebbero avere la priorità per l’impianto di
ICD.
A – I pazienti che soddisfano i criteri per l’impianto di ICD che hanno una durata prolungata del
QRS (> 120 ms) e sintomi di classe NYHA III-IV andrebbero considerati per una terapia di
resincronizzazione + ICD.
TERAPIA CON DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE – PREVENZIONE SECONDARIA
A – I pazienti che sopravvivono alle aritmie ventricolari in assenza di ischemia acuta o cause
trattabili andrebbero presi in considerazione per l’impianto di ICD:
 arresto cardiaco (VT o VF)
 TV con sincope o compromissione emodinamica
 TV senza sincope con LVEF < 0.35 (non NYHA IV).
TERAPIA CON FARMACI ANTIARITMICI
A – I farmaci anti-aritmici di classe I non dovrebbero essere usati per il trattamento dei battiti
prematuri ventricolari o TV non sostenuta nei pazienti con pregresso IM.
A – La terapia con beta-bloccanti a lungo termine è raccomandata per l’uso rutinario nei pazienti in
post-IMA senza controindicazioni.
A – La terapia con amiodarone non è raccomandata nei pazienti post-IMA o nei pazienti con
insufficienza cardiaca congestizia che non hanno aritmie ventricolari sostenute o f.a.
B – La terapia con sotalolo non è raccomandata nei pazienti post-IMA che non hanno aritmie
ventricolari sostenute o f.a..
B – Nei pazienti ricoverati per un episodio di tachicardia ventricolare sostenuta (con o senza arresto
cardiaco) che non sono candidati all’ICD, andrebbero presi in considerazione amiodarone e
sotalolo.
A – La terapia con i bloccanti del canale del calcio non è raccomandata per la riduzione della morte
improvvisa o la mortalità nei pazienti post-IMA.
ARITMIE ASSOCIATE A BYPASS DELLE ARTERIE CORONARIE (CABG)
FATTORI DI RISCHIO
D – Nei pazienti che devono essere sottoposti ad intervento di CABG, l’età, una pregressa f.a. e la
frazione di eiezione del ventricolo sinistra andrebbero considerati nella definizione del rischio di
un’aritmia post-operatoria.
INTERVENTI PROFILATTICI
TERAPIE FARMACOLOGICHE
A – L’amiodarone andrebbe usato quando la profilassi per la f.a. e le aritmie ventricolari è indicata
successivamente al CABG.
A – I beta-bloccanti incluso il sotalolo andrebbero usati quando la profilassi per la f.a. e le aritmie
ventricolari è indicata successivamente alla chirurgia CABG.
B – Il verapamil e il diltiazem potrebbero essere usati per la profilassi della f.a. successiva al
CABG.
B – La digossina non andrebbe usata per la profilassi della f.a. successiva alla chirurgia CABG.
C – Le soluzioni glucosio-insulina-potassio non andrebbero usate per la profilassi della f.a.
successiva al CABG.
MANIPOLAZIONE DEGLI ELETTROLITI SIERICI
A – Il magnesio potrebbe essere usato quando la profilassi per la f.a. e le aritmie ventricolari è
indicata dopo CABG.
V – I livelli ematici di potassio e di calcio andrebbero dosati frequentemente dopo CABG e corretti
se necessario.
ANESTESIA ED ANALGESIA
A – La scelta di un agente analgesico o di una tecnica anestetesiologica si dovrebbe basare su
fattori diversi dalla profilassi della f.a..
TECNICHE CHIRURGICHE
A – La scelta di usare o meno il bypass cardiopolmonare dovrebbe basarsi su fattori diversi dalla
profilassi della f.a..
A – Il pacing atriale potrebbe essere usato per la profilassi della f.a. nei pazienti che hanno dei
pacing atriali per altri motivi.
A – I circuiti del bypass cardiopolmonare non andrebbero usati sulla base della sola profilassi della
f.a..
IMPIANTO DI DEFIBRILLATORE
A – I defibrillatori non dovrebbero essere impiantati di routine nei pazienti con una bassa frazione
di eiezione del ventricolo sinistro al momento dell’intervento di CABG.
TRATTAMENTI DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE
TERAPIE FARMACOLOGICHE
D–
 I pazienti con f.a. e compromissione emodinamica dovrebbero essere sottoposti a
cardioversione elettrica.

Nell’immediato post-operatorio, i pazienti con f.a. persistente senza compromissione
emodinamica andrebbero trattati con una terapia di controllo della frequenza.
 I pazienti con f.a. persistente dovrebbero essere presi in considerazione per una
cardioversione elettrica in elezione.
V – Qualunque terapia farmacologica venga usata per il trattamento della f.a., la necessità di
continuare il trattamento andrebbe rivalutata entro 6 settimane dalla dimissione ospedaliera.
V – La terapia anticoagulante andrebbe considerata caso per caso nei pazienti con f.a. dopo CABG
qualora la f.a. persista.
TRATTAMENTI DELLE ARITMIE VENTRICOLARI
D–




I pazienti con FV o TV senza polso andrebbero immediatamente defibrillati.
L’adrenalina endovenosa dovrebbe essere usata per la gestione dei pazienti con TV/FV
refrattaria.
La riapertura dello sterno, il massaggio cardiaco interno e la defibrillazione interna
dovrebbero essere presi in considerazione nei pazienti con TV/FV refrattaria.
L’amiodarone endovenoso dovrebbe essere preso in considerazione per la gestione dei
pazienti con TV/FV refrattaria.
V–

Il tamponamento cardiaco successivo a CABG è una causa di arresto cardiaco e dovrebbe
essere considerato nella diagnosi differenziale.
 Qualora gli altri metodi fallissero, la riapertura dello sterno dovrebbe essere eseguita
prontamente nell’arresto cardiaco se il pazienti è in terapia intensiva ed entro le 24 ore dalla
terapia chirurgia. La riapertura dello sterno in un’ala generica dopo le prime 24 ore in
generale non aumenta la sopravvivenza.
 La capacità ad istituire un bypass cardiopolmonare nell’area di terapia intensiva dovrebbe
essere disponibile in tutte le unità che svolgono la chirurgia di CABG.
V – Il monitoraggio telemetrico dell’ECG in un’ala generica permette di evidenziare precocemente
e di trattare i pazienti con TV/FV.
V – I pazienti che soffrono di TV/FV > 48 ore dopo CABG andrebbero presi in considerazione per
l’impianto di ICD.
A – La defibrillazione bifasica dovrebbe essere usata per porre fine alla FV che insorge dopo il
declampaggio dell’aorta.
INFORMAZIONI PREOPERATORIE
V – L’informazione/educazione preoperatoria, inclusa quella correlata alle aritmie, andrebbe
adattata alle necessità individuali dei pazienti.
SUGGERIMENTI PSICOSOCIALI
VALUTAZIONE PSICOSOCIALE E SCREENING
D – Andrebbero individuati i pazienti con aritmie cardiache croniche e disordini depressivi o
sindromi ansiose con eventuale riferimento allo specialista del dipartimento di salute mentale dove
appropriato.
D – Lo screening cognitivo selettivo dovrebbe essere disponibile specialmente nel post-arresto e nei
pazienti cardiopatici più anziani che presentano difficoltà della memoria o cognitive persistenti.
SUPPORTO ED INTERVENTO PSICOSOCIALE
C – Le implicazioni psicosociali per le persone che vanno incontro ad aritmie cardiache dovrebbero
essere considerate dallo staff di cura mediante valutazione, trattamento e cura.
V – Il supporto psicosociale per i pazienti che incorrono nelle aritmie cardiache non dovrebbe
essere ristretto solo ai portatori di ICD.
B – L’intervento psicosociale offerto come parte di un programma di riabilitazione completo
dovrebbe comprendere una componente comportamentale e cognitiva.
GESTIONE DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA
DIAGNOSI ED ESAMI
VALUTAZIONE CLINICA
Non c’è nessun sintomo o segno che sia sensibile e specifico per la diagnosi dell’insufficienza
cardiaca cronica (CHF). Gli esami precoci di base sono necessari per differenziare l’insufficienza
cardiaca dalle altre condizioni e per dare informazioni prognostiche.
V – I pazienti sospetti per CHF dovrebbero eseguire una serie di test di base. Gli esami scelti
varieranno in relazione alla presentazione ma dovrebbero includere di solito un emocromo
completo, una glicemia a digiuno, urea ed elettroliti sierici, un esame urine, una funzionalità
tiroidea ed una radiografia del torace.
ESAMI SUCCESSIVI
A – Il peptide natriuretico cerebrale o i livelli di NT pro-BNP e/o un ECG andrebbero eseguiti per
indicare la necessità di un ecocardiografia nei pazienti con sospetta insufficienza cardiaca.
V – Nella valutazione della sospetta insufficienza cardiaca, il peptide natriuretico cerebrale o i
livelli di NT pro-BNP dovrebbero idealmente essere controllati su prelievi presi prima di iniziare la
terapia.
V – L’ecocardiografia è raccomandata nei pazienti con sospetta insufficienza cardiaca che hanno un
aumento del peptide natriuretico cerebrale o dei livelli di NT pro-BNP o un ECG anormale per
confermare la diagnosi e stabilire la causa sottostante. L’esame dovrebbe includere:
 Una descrizione della funzione sistolica globale del ventricolo sinistro insieme ad anomalie
dei movimenti delle pareti
 Valutazione della funzione diastolica
 Misura dello spessore parietale del ventricolo sinistro
 Valutazione doppler di ogni alterazione valvolare significativa
 Stima della pressione arteriosa sistolica polmonare, quando possibile.
B – Una radiografia del torace è raccomandata precocemente nell’iter diagnostico per supportare
l’evidenza di una CHF e per cercare altri potenziali cause di dispnea.
V – La differenziazione tra insufficienza cardiaca dovuta a cardiomiopatia dilatativa idiopatica ed
insufficienza cardiaca dovuta a malattia coronaria dovrebbe essere eseguita mediante analisi dei
rilievi clinici, elettrocardiogramma o angiografia coronarica.
ALGORITMO DIAGNOSTICO PER I PZ CON SOSPETTA CHF
Sintomi o segni suggestivi di CHF

Valutazione clinica
(emocromo completo, glicemia a digiuno, urea ed elettroliti sierici, esame urine, funzione tiroidea
ed Rx torace)

Livello basso ed ECG normale
BNP
(o NT pro-BNP)
e/o ECG
Livello aumentato
o ECG anormale


CHF ESCLUSA
CHF POSSIBILE


Considerare causa alternativa per i sintomi
Ecocardiografia

ECG
(se non ancora eseguito per determinare la
causa di CHF)
MODIFICHE COMPORTAMENTALI
CONSUMO DI ALCOOL
C – Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca dovrebbero essere avvisati di evitare l’eccessivo
consumo di alcool. Quando l’eziologia dell’insufficienza cardiaca è correlata all’alcool, i pazienti
andrebbero fortemente incoraggiati ad astenersi dal bere alcool.
FUMO
B – I pazienti con CHF dovrebbero essere fortemente incoraggiati a non fumare e andrebbero loro
offerti un supporto e un’informazione adeguati per la cessazione del fumo.
ATTIVITA’ FISICA NON SUPERVISIONATA
B – Le tecniche motivazionali dovrebbero essere usate per promuovere un’attività fisica di bassa
intensità nei pazienti con insufficienza cardiaca stabile.
MODIFICHE DELLA DIETA
V–

I pazienti con insufficienza cardiaca cronica dovrebbero essere avvertiti di evitare un introito
di sale > 6 g/die ma di non usare i sostituti “a basso livello di sale” dovuti al loro elevato
contenuto di potassio.
 I medici che si occupano di pazienti con frequenti scompensi cardiaci dovrebbero valutare
l’introito di liquidi individuale dei pazienti stessi ed usare un approccio tollerante quando
danno suggerimenti ai pazienti sulla restrizione idrica.
V - I pazienti con CHF andrebbero incoraggiati a pesarsi ad un’ora predefinita della giornata, ogni
giorno (al risveglio, prima di vestirsi, dopo essersi lavati, prima di mangiare). I pazienti dovrebbero
riportare al loro medico generico o specialista cardiologo ogni aumento di peso che va da 1.5 a 2 kg
in 2 giorni.
V – Nei pazienti con CHF:
 Chi assume warfarin dovrebbe essere avvisato di evitare succo di mirtillo (che potrebbe
aumentare la potenza del farmaco)
 Chi assume simvastatina andrebbe avvisato di evitare il succo di pompelmo (che può
interferire con il metabolismo epatico del farmaco)
 Non dovrebbe assumere erba di St. John per l’interazione con warfarin, diossina, eplerenone
e inibitori selettivi del re-uptake della serotonina.
TERAPIE FARMACOLOGICHE
ACE-INIBITORI
A – Gli ACE inibitori dovrebbero essere presi in considerazione nei pazienti in tutte le classi
funzionali NYHA di insufficienza cardiaca dovuta a disfunzione sistolica del ventricolo sinistro.
BETA-BLOCCANTI
A – Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca dovuta a disfunzione sistolica del ventricolo sinistro
dovrebbero iniziare terapia con beta-bloccante al più presto non appena la loro condizione è stabile
(a meno che non sia controindicata da storia di asma, blocco cardiaco o ipotensione sintomatica).
BLOCCANTI DEL RECETTORE DELL’ANGIOTENSINA (SARTANI)
A – I pazienti con CHF dovuta a sola disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, o insufficienza
cardiaca, disfunzione sistolica del ventricolo sinistro od entrambi successivi ad infarto del
miocardio che sono intolleranti agli ACE inibitori dovrebbero essere presi in considerazione per
iniziare un sartano.
B – I pazienti con insufficienza cardiaca dovuta a disfunzione sistolica del ventricolo sinistro che
sono ancora sintomatici nonostante terapia con ACE inibitori e beta-bloccanti potrebbero
beneficiare dell’aggiunta di candesartan, seguendo il consiglio dello specialista.
ANTAGONISTI DELL’ALDOSTERONE
B – Seguendo i consigli degli specialisti, i pazienti con insufficienza cardiaca da moderata a severa
dovuta a disfunzione sistolica del ventricolo sinistro dovrebbero essere presi in considerazione per
iniziare lo spironolattone a meno che non sia controindicato dalla presenza di insufficienza renale o
un’elevata concentrazione di potassio.
V – L’eplerenone potrebbe sostituire lo spironolattone nei pazienti che sviluppano ginecomastia.
B – I pazienti che hanno sofferto di infarto miocardico e con frazione di eiezione del ventricolo
sinistro  40 % ed inoltre diabete o segni clinici di insufficienza cardiaca andrebbero presi in
considerazione per l’uso di eplerenone a meno che non sia controindicato dalla presenza di
insufficienza renale o elevati livelli di potassio.
DIURETICI
B – La terapia diuretica dovrebbe essere considerata per i pazienti con insufficienza cardiaca con
dispnea o edema (periferico o polmonare).
DIGOSSINA
B – La digossina andrebbe considerata come terapia aggiuntiva nei pazienti con insufficienza
cardiaca in ritmo sinusale che sono ancora sintomatici nonostante la terapia ottimale.
USO DEGLI ACEI NELL’INSUFFICIENZA
VENTRICOLARE SINISTRA SISTOLICA
Controindicazioni: Storia di angioedema e stenosi arterie renali bilaterali
Attenzione: k+ > 5 mmEq/L , insufficienza renale, ipotensione sintomatica o
asintomatica < 90 mmHg.
NON ASSOCIARE: diuretici risparmiatori di potassio, sostituti del sodio ricchi di
potassio.
DOSAGGI
ACE INIBITORE (in cp)
Captopril ( acepress e
capoten 25-50 mg)
Enalapril ( enapren 20 e 5
mg, converten 20 mg,
naprilene 5 e 20 mg)
Lisinopril ( alapril,
prinivil, zestril 5-20 mg)
Ramipril ( Quark,triatec,
unipril 2.5-5 mg)
Trandolapril ( gopten 0.52 mg )
DOSE INIZIALE
6.25 mg X 3 die
TARGET
50 mg X 3 die
2.5 mg X 2 die
10-20 mg X 2 die
2.5-5 mg die
20 mg die
2.5 mg al die
5 mg X 2 o 10 mg al die
0.5 mg die
4 mg die
Come usare gli ACEI
Cominciare con la dose iniziale e raddoppiare la dose ogni due settimane. I
professionisti più esperti possono essere più rapidi tenendo conto dei rischi.
Raggiungere la dose target o la più alta tollerata.
Monitorare pressione arteriosa, monitorare ogni due settimane dal cambio di
dosaggio urea, creatinina ed elettroliti.
Raccomandazione al paziente
Spiegare il motivo della terapia , gli effetti collaterali ( tosse, ipotensione),
sconsigliare l’uso dei FANS e sostituti del sale ricchi di K+.
Risoluzione di alcuni problemi
 Ipotensione asintomatica: nessun trattamento
 Ipotensione: se possibile sospendere nitroderivati o calcioantagonisti, se il
paziente è in buon compenso ridurre il dosaggio dell’ ACEI. Se queste
soluzioni non portano a risultati consultare uno specialista.
 Tosse: è comune negli scompensati, che spesso sono fumatori con problemi
polmonari ma pure l’ACEI la causa. Ridurre la dose e solo in rarissimi casi con
tosse notturna sostituire l’ACEI con un satanico.
 Peggioramento della funzionalità renale: un minimo peggioramento della
funzionalità renale è da aspettarsi con un ACEI ma se asintomatico non
richiede intervento. Un incremento della creatinina del 50% o del potassio < 5
mm/L non pone mutamenti di terapia. Se i valori invece aumentano oltre tali
limiti interrompere altri farmaci nefrotossici 8 FANS) , farmaci risparmiatori di
potassio e , se non ci sono segni di scompenso, ridurre il diuretico. Se i valori
di creatinina e potassi rimangono elevati ridurre l’ ACEI e monitorare nelle
successive settimane se non si normalizzano consultare uno specialista. Se la
creatinina raddoppia o va oltre fermare la somministrazione di ACEI.
USO DEI SARTANICI NELL’INSUFFICIENZA
VENTRICOLARE SINISTRA SISTOLICA
Indicazioni: prima linea con i beta bloccanti nel trattamento dei pazienti NYHA 2-4
intolleranti all’ ACEI, seconda linea nei pazienti NYHA 2-3
Controindicazioni: Stenosi arterie renali
Attenzione: k+ > 5 mmEq/L , insufficienza renale, ipotensione sintomatica o
asintomatica < 90 mmHg.
NON ASSOCIARE: diuretici risparmiatori di potassio, sostituti del sodio ricchi di
potassio.
DOSAGGI
SARTANICO
Candesartan (ratacand 816 mg)
Valsartan (tareg,
valpression 80 mg)
DOSE INIZIALE
4-8 mg X 1 al die
TARGET
32 mg X 1die
40 mg X 2 die
160 mg X 2 die
Candesartan è il solo satanico approvato per lo scompenso sistolica sinistro, valsartan
è invece il solo approvato per l’uso nello scompenso post IMA.
Come usare i sartanici
Cominciare con la dose iniziale e raddoppiare la dose ogni due settimane. I
professionisti più esperti possono essere più rapidi tenendo conto dei rischi.
Raggiungere la dose target o la più alta tollerata.
Monitorare pressione arteriosa, monitorare ogni due settimane dal cambio di
dosaggio urea, creatinina ed elettroliti.
Raccomandazione al paziente
Spiegare il motivo della terapia , gli effetti collaterali ( tosse, ipotensione),
sconsigliare l’uso dei FANS e sostituti del sale ricchi di K+.
Risoluzione di alcuni problemi
 Ipotensione asintomatica: nessun trattamento
 Ipotensione: se possibile sospendere nitroderivati o calcioantagonisti, se il
paziente è in buon compenso ridurre il dosaggio dell’ ACEI. Se queste
soluzioni non portano a risultati consultare uno specialista.
 Peggioramento della funzionalità renale: un minimo peggioramento della
funzionalità renale è da aspettarsi con un satanico ma se asintomatico non
richiede intervento. Un incremento della creatinina del 50% o del potassio <
5 mm/L non pone mutamenti di terapia. Se i valori invece aumentano oltre
tali limiti interrompere altri farmaci nefrotossici ( FANS) , farmaci
risparmiatori di potassio e , se non ci sono segni di scompenso, ridurre il
diuretico. Se i valori di creatinina e potassi rimangono elevati ridurre il
sartanico monitorare nelle successive settimane se non si normalizzano
consultare uno specialista. Se la creatinina raddoppia o va oltre fermare la
somministrazione di sartanico.
USO DEI BETABLOCCANTI NELL’INSUFFICIENZA
VENTRICOLARE SINISTRA SISTOLICA
Controindicazioni: blocco AV, bradicardia, congestione polmonare, ipotensione,
pressione giugulare elevata, ascite, edema periferico marcato
Attenzione: pazienti in NYHA 4 , recente ricovero per scompenso
NON ASSOCIARE: verapamil/diltiazem, diossina, amiodarone
DOSAGGI
BETABLOCCANTE
Bisoprololo ( condor 10
mg)
Carvedilolo ( dilatrend
carvipress 25 mg)
Nebivololo ( lobivon ,
nebilox 5 mg)
DOSE INIZIALE
1.25 mg X 1 die
TARGET
10 mg X 1 die
3.125 mg X 2 die
25-50 mg X 2 die
1.25 mg X 1 die
10 mg X 1 die
Solo questi farmaci e dosaggi hanno evidenza nel ridurre mortalità e morbilità.
Come usare i betabloccanti
Cominciare con la dose iniziale e raddoppiare la dose ogni due settimane.
Raggiungere la dose target o la più alta tollerata.
Monitorare pressione arteriosa,frequenza cardiaca e i segni di scompenso ( in
particolare peso e crepitii bibasali). Monitorare dopo due settimane dall’inizio della
terapia e dopo due settimane dal raggiungimento del dosaggio target l’urea, creatinina
ed elettroliti
Consigli per i pazienti.
Spiegare i benefici della terapia, un lieve peggioramento può comparire dopo l’inizio
del trattamento fino a 3-6 mesi. Tali sintomi possono essere risolti mutando il
dosaggio egli altri farmaci, non sospendere autonomamente il betabloccante. Per
diagnosticare rapidamente un minimo deterioramento pesarsi frequentemente ed
istruire il paziente ad aumentare la terapia se il peso > 1 Kg ogni 3 giorni.
Risoluzione di alcuni problemi
 Aumento dei segni di scompenso: aumentare la dose di diuretico e se non
sufficiente dimezzare il betabloccante; se c’e affaticamento con bradicardia
dimezzare il betabloccante; un deterioramento grave impone il dimezzamento o
il blocco della terapia e una rapida consulenza.
 Bradicardia: se è < 50 batt/min e c’è affaticamento dimezzare o bloccare la
terapia. Rivedere la terapia interrompendo digitale, amiodarone o
calcioantagonisti non diidropiridinici; controllare l’assenza di blocco AV con
un ECG. Chiedere una consulenza specialistica.
 Ipotensione asintomatica: non sono si solito necessari interventi correttivi
 Ipotensione sintomatica: sospendere vasodilatatori ( nitroderivati,
calcioantagonisti) non necessari ; in assenza di segni di scompenso ridurre i
diuretici o gli acei. Se non sufficiente consultare uno specialista.
USO DEGLI ANTAGONISTI DELL’ ALDOSTERONE
NELL’INSUFFICIENZA VENTRICOLARE SINISTRA
SISTOLICA
Si usa nell’insufficienza severa, non ha mostrato utilità nelle forme lieve – moderate.
Si sconsiglia l’uso associato del triplo blocco dell’aldosterone ( acei, sartanici,
bloccanti recettoriali).
Attenzione: k+ > 5 mmEq/L , insufficienza renale.
NON ASSOCIARE: diuretici risparmiatori di potassio, sostituti del sodio ricchi di
potassio: ACEI, sartanici, FANS se non indispensabili.
FARMACI
Spironolattone(aldactone
cp 25 mg)
eplerenone
DOSE INIZIALE
25 mg X 1 al dì o a gg
alterni
25 mg X 1 die
DOSE TARGET
25-50 X 1 mg al dì
50 mg X 1 die
Come usare gli antagonisti dell’aldosterone:
Cominciare con la dose iniziale; indagare su azotemia , creatinina d elettroliti alla 1°
4° 8° 12° settimana: al 6° 9° e 12° mese . poi controllare ogni 6 mesi.
Se il K+ > 5.5 mMoli/L ridurre la dose a 25 mg a gg alterni e ricontrollare ; se K+ >
6 mMoli/l fermare la somministrazione e interpellare uno specialista.
Consigli per i pazienti
Spiegare i benefici del trattamento nel prevenire il peggioramento dello scompenso
riducendo i ricoveri, i sintomi migliorano dopo alcune settimane, il paziente deve
informare il medico di episodi di vertigine o ipotensione sintomatica, evitare i FANS,
in caso di diarrea o vomito interrompere il farmaco e avvisare il curante.
Risoluzione di alcuni problemi
 L’interesse maggiore è per l’iperkaliemia > 6 mMoli/L. d’altro canto in
pazienti in terapia con diossina un’iperpotassiemia può essere desiderabile.
 Evitare i diuretici risparmiatori di potassio e i FANS.
 Evitare l’associazione ACEI, sartanici, antagonisti dell’aldosterone. Il triplice
blocco del sistema renina angiotensina aldosterone non ha migliorato la
sopravvivenza.
 Alcuni sostituti del sodio contengono molto potassio
 I pazienti di sesso maschile possono sviluppare ginecomastia, ma in rari casi
con eplerenone.
FARMACI DA EVITARE NEI PAZIENTI CON
INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA
FARMACO CARDIOLOGICO
BETA BLOCCANTI
ANTIARITMICI CLASSE 1° 3° escluso
amiodarone
CALCIOANTAGONISTI NON
DIIDROPIRIDINICI ( verapamil e
diltiazem) E DIIDROPIRIDINICI esclusi
amlodipina e felodipina
MINOXIDIL
EFFETTO INDESIDERATO
Riduce la contrattilità se mal usato
Riducono la contrattilità con effetto
proaritmico
FARMACO NON CARDIOLOGICO
CORTICOSTEROIDI
EFFETTO INDESIDERATO
Ritenzione di acqua e sodio
Ritenzione di acqua e sodio, antagonismo
alla terapia diuretica, incremento della
resistenza vascolare
Proaritmico, riduzione della contrattilità
muscolare
riduzione della contrattilità muscolare
Ritenzione di liquidi
Allungamento del QT
Incremento dell’acido lattico, soprattutto
in NYHA 3-4 o in pazienti con
insufficienza renale
Allungamento del QT, soprattutto se in
associazione con macrolidi o antifungini
Ritenzione di liquidi
FANS
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
ITRACONAZOLO
CARBENOXOLONE
MACROLIDI e ANTIFUNGINI
METFORMINA
ALCUNI ANTISTAMINICI
GLITAZONE
Riducono la contrattilità con attivazione
neuro-ormonale
Attiva il sistema renina angiotensina
aldosterone
FARMACI OMEOPATICI
LIQUIRIZIA
MA HUANG
YOIMBE BARK
DONG QUAI
AESCIN
GINGKO
GARLIC
CLAN SHEN
GOSSYPOL
DANDELION
EFFETTO INDESIDERATO
Ritenzione di liquidi
simpaticomimetici
anticoagulanti
antiaggreganti
ipokaliemia
Ritenzione d sodio
PROCEDURE INTERVENTISTICHE
A – Per i pazienti in ritmo sinusale con sintomi di insufficienza cardiaca dovuta a disfunzione
sistolica del ventricolo sinistro (frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 35 %) refrattari alla
terapia farmacologica e che sono in classe NYHA III o IV e che hanno una durata del QRS > 120
ms, andrebbe considerata la resincronizzazione cardiaca.
B – Andrebbe data considerazione ai pazienti con insufficienza cardiaca stabilizzata che sono in
classe NYHA II o III per quanto riguarda un programma supervisionato di allenamento di intensità
moderata per aumentare la tolleranza all’esercizio fisico e la qualità di vita.
V–
 I pazienti andrebbero incoraggiati ad eseguire esercizio fisico aerobico entro i limiti dettati
dai loro sintomi
 I programmi di esercizio andrebbero adattati individualmente ai pazienti seguendo le
raccomandazioni sulle linee guida SIGN 57 sulla riabilitazione cardiaca.
B – Nei pazienti che vanno incontro a CABG con frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 35 %
bisognerebbe considerare l’introduzione preoperatoria della contropulsazione con pallone intraaortico.
FOLLOW UP POST-DIMISSIONE
A – Un piano di dimissione completo dovrebbe assicurare che i collegamenti con i servizi postdimissione sono presenti sul territorio per tutti i pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica.
A–
 Il follow up (incluso quello telefonico) eseguito da infermieri addestrati per l’insufficienza
cardiaca dovrebbe essere considerato per i pazienti post-dimissione o con insufficienza
cardiaca stabile. Gli infermieri dovrebbero avere la capacità di gestire la dose di diuretico e
l’intervallo tra le telefonate, e raccomandare il contatto eventuale con il servizio di
emergenza medica.
 Ai pazienti con insufficienza cardiaca andrebbe offerto un follow up multidisciplinare,
incluso quello farmacologico per indirizzare la conoscenza dei farmaci e la compliance. Il
follow up dovrebbe includere il contatto con i medici in modo da avere la possibilità di
ottimizzare gli interventi farmacologici.
TERAPIA PALLIATIVA
V – Un approccio di terapia palliativa, focalizzato sull’alleviare il sintomo e l’interruzione dei
trattamenti non necessari dovrebbe essere adottato da tutti i clinici che gestiscono i pazienti con
CHF nei primi stadi della malattia.
V – Informazioni sulla morte improvvisa e sul vivere nell’incertezza sono pertinenti per tutti i
pazienti con insufficienza cardiaca. L’opportunità di discutere queste informazioni dovrebbe essere
disponibile per tutti i pazienti in tutti gli stadi di cura.
V – Dopo aver ottimizzato la dieta, l’introito di liquidi e la gestione standard della CHF, la
prescrizione di oppioidi a basse dosi, considerati gli effetti collaterali, dovrebbe essere considerata
nei pazienti con dispnea.
GESTIONE DELL’ANGINA STABILE
DIAGNOSI E VALUTAZIONE
VALUTAZIONE CLINICA
Alcuni pazienti descrivono sensazione di discomfort e di malessere o dispnea, più spesso del dolore.
Il fastidio al torace, senza tenere conto della sede, è più probabile che sia un’angina quando viene
causato dallo sforzo e scompare con il riposo. Inoltre è caratteristicamente responsivo alla trinitrina.
Le caratteristiche tipiche dell’angina includono:
 Senso di costrizione, dolore od oppressione
 Il fastidio è spesso retrosternale o nella parte sinistro del torace e si può irradiare al braccio
sinistro, al collo, al giugulo e al dorso
 L’angina è spesso provocata dallo sforzo o da uno stress emotivo ed alleviata dal riposo
 Tipicamente i sintomi terminano dopo diversi minuti che l’esercizio o lo stress emotivo
vengono bloccati
 Altri fattori – anche il freddo o il periodo successivo al pasto possono precipitare un’angina.
V – I pazienti in cui viene sospettata un’angina dovrebbero essere sottoposti ad un approccio clinico
iniziale dettagliato, che include la storia, l’esame obiettivo, una valutazione di pressione arteriosa,
emoglobina, funzione tiroidea, colesterolo e glicemia.
V – I pazienti che dovrebbero essere presi in considerazione per un passaggio precoce ad una
terapia secondaria includono quelli con angina di nuova insorgenza e quelli con malattia coronarica
stabilizzata ma con incremento dei sintomi.
DIAGNOSI
C - I pazienti con sospetta angina dovrebbero abitualmente essere studiati con un ECG di base e un
test di tolleranza allo sforzo.
B – I pazienti incapaci di sostenere un test di tolleranza allo sforzo o che hanno delle anomalie
elettrocardiografiche preesistenti dovrebbero essere presi in considerazione per essere sottoposti ad
una scintigrafia miocardica perfusionale.
V – L’angiografia coronarica dovrebbe essere considerata dopo i test non invasivi nei pazienti
identificati come ad alto rischio o quando la diagnosi resta poco chiara.
D – Dopo la valutazione iniziale, nei pazienti con sospetta angina, si dovrebbe, quando possibile,
confermare la diagnosi e la severità della malattia coronarica sottostante presso un servizio di
valutazione del dolore toracico, che offre il modello di riferimento in questi casi.
GESTIONE FARMACOLOGICA
TERAPIA DI PRIMA LINEA
A – I beta-bloccanti dovrebbero essere usati come terapia di prima linea per la riduzione dei sintomi
dell’angina stabile.
A – I pazienti intolleranti ai beta-bloccanti andrebbero trattati con i bloccanti del canale del calcio
che riducono la frequenza, i nitrati a lunga durata d’azione o il nicorandil.
NITRATI
A – Le compresse o lo spray di trinitrina sublinguale andrebbero usati per l’immediata attenuazione
dell’angina e prima di eseguire attività note per scatenare un’angina stessa.
TERAPIA DI ASSOCIAZIONE
A – Quando non viene raggiunto un adeguato controllo dell’angina con i beta-bloccanti andrebbe
aggiunto un calcio-antagonista.
V – I calcio-antagonisti bradicardizzanti andrebbero usati con cautela se in combinazione con i
beta-bloccanti.
V – I pazienti i cui sintomi non sono controllati con i massimi dosaggi terapeutici dei due farmaci
andrebbero seguiti da un cardiologo.
INTERVENTI
VASCOLARI
FARMACOLOGICI
PER
PREVENIRE
NUOVI
EVENTI
A – Tutti i pazienti con angina stabile causata da malattia aterosclerotica dovrebbero assumere una
terapia a lungo termine con aspirina standard ed una statina.
A – In tutti i pazienti con angina stabile andrebbe considerato il trattamento con ACE-inibitori.
RIVASCOLARIZZAZIONE
TUTTI I PAZIENTI
V – Il CABG e gli interventi percutanei sulle coronarie sono opzioni appropriate per alleviare i
sintomi dell’angina.
PAZIENTI CON MALATTIA TRIVASALE
A – I pazienti con malattia travasale dovrebbero essere presi in considerazione per il CABG per
migliorare la prognosi, ma se non applicabile può essere offerta la possibilità di un intervento
percutaneo sulle coronarie.
PAZIENTI CON MALATTIA DI UN RAMO PRINCIPALE SX
A – I pazienti con malattia significativa di un ramo principale sinistro dovrebbero essere sottoposti
a CABG.
PAZIENTI CON MALATTIA MONO/BIVASALE
A – Ai pazienti con malattia mono/bivasale, qualora la terapia medica ottimale sia insufficiente a
controllare i sintomi dell’angina, andrebbe offerto l’intervento percutaneo sulle coronarie o quando
non applicabile, andrebbe considerato il CABG.
PAIENTI CHE SI SOTTOPONGONO A CHIRURGIA NON CARDIACA
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
L’Indice di Rischio Cardiaco Revisionato è un semplice modo di stratificare il rischio che combina
il rischio del pazienti e il rischio della procedura e può aiutare a prendere alcune decisioni cliniche.
Sono definiti 6 fattori per le complicanze cardiache maggiori con importanza prognostica
approssimativamente uguale:
 Chirurgia ad alto rischio
 Storia di malattia cardiaca ischemica
 Storia di scompenso cardiaco congestizio
 Storia di malattia cerebrovascolare
 Trattamento insulinico preoperatorio
 Creatinina preoperatoria > 180 micromol/L
B–

Come parte di una valutazione routinaria della riuscita della chirurgia non cardiaca, uno
strumento di valutazione del rischio andrebbe utilizzato per quantificare il rischio di eventi
cardiaci di seria entità nei pazienti con malattia coronarica.
 I pazienti che vengono sottoposti a chirurgia ad alto rischio e con storia di malattia
coronaria, stroke, diabete, insufficienza cardiaca o renale dovrebbero essere indagati
ulteriormente con test di tolleranza allo sforzo o altri test non invasivi o angiografia
coronarica, se appropriata.
D – Una valutazione oggettiva della capacità funzionale andrebbe fatta come parte di una
valutazione preoperatoria in tutti i pazienti con malattia coronarica prima di una chirurgia maggiore.
RIVASCOLARIZZAZIONE PREOPERATORIA
D – Il CABG non è raccomandato prima di una chirurgia non cardiaca a rischio maggiore o
intermedio a meno che i sintomi non siano instabili e/o il CABG sia giustificato sulla base di
un’evoluzione a lungo termine.
D – Se si rende necessario un intervento non cardiaco di emergenza o in urgenza dopo un intervento
percutaneo sulle coronarie, la doppia terapia antiaggregante andrebbe continuata quando possibile.
Se il rischio di sanguinamento è inaccettabile e la terapia antiaggregante viene sospesa, dovrebbe
essere ripristinata al più presto possibile dopo la chirurgia.
V- Le indicazioni usate per la rivascolarizzazione precedente la chirurgia non cardiaca dovrebbero
essere le stesse usate in ambiente non operatorio.
V – dove possibile, la chirurgia non cardiaca andrebbe posticipata di almeno 1 mese dopo un
CABG. Quando si decide quando operare, il bilancio tra rischi e benefici in ogni singolo pazienti
dipenderà dalla severità della malattia coronarica e dalla natura ed urgenza della chirurgia non
cardiaca.
TERAPIA FARMACOLOGICA
A – la terapia preoperatoria con beta-bloccanti andrebbe considerata in quei pazienti con malattia
coronarica da sottoporre a chirurgia non cardiaca a rischio alto o intermedio e che sono ad alto
rischio di eventi cardiaci.
V – Quando possibile i beta-bloccanti andrebbero iniziati giorni o settimane prima della chirurgia
per valutare il dosaggio e la tolleranza.
A – Una terapia preesistente con beta-bloccanti andrebbe continuata anche nel post-operatorio.
C – Una terapia con aspirina a basso dosaggio andrebbe sospesa prima della chirurgia non cardiaca
solo nei pazienti con malattia coronarica in cui ci si aspettino complicanze emorragiche
significative.
D – Se la terapia con aspirina a basso dosaggio viene sospesa prima della chirurgia non cardiaca nei
pazienti con malattia coronaria, andrebbe ripristinata il più presto possibile dopo la chirurgia.
V – I pazienti da sottoporre a chirurgia non cardiaca ed in terapia con statina, dovrebbero
continuarla anche nel periodo perioperatorio.
SUGGERIMENTI E FOLLOW UP
INFORMAZIONE
V – I pazienti con angina neo-diagnosticata e quelli che sono sottoposti velocemente a
rivascolarizzazione, nel pre- e post-intervento, dovrebbero ricevere informazioni appropriate che li
aiutino a capire la loro condizione e come gestirla, e gli eventuali interventi a cui si devono
sottoporre.
FOLLOW UP
A – I pazienti che presentano un’angina e con diagnosi di malattia coronarica dovrebbero ricevere
un follow up strutturato a lungo termine in un’unità primaria.
SUGGERIMENTI PSICOLOGICI E COGNITIVI
A – I pazienti che presentano un’angina dovrebbero essere valutati per l’impatto che l’angina ha
sull’umore, la qualità di vita e la funzionalità, per monitorare i progressi ed informare sulle
decisioni terapeutiche.
B – I pazienti con angina stabile i cui sintomi restano non controllati o che hanno una riduzione
della funzionalità fisica nonostante una terapia medica ottimale andrebbero presi in considerazione
per un’Angina Plan.
D – I pazienti più anziani e che hanno altre evidenze di aterosclerosi e/o decadimento cognitivo
possono essere più a rischio per un ulteriore decadimento e questi fattori andrebbero considerati
quando si valutano le opzioni per la rivascolarizzazione per alleviare i sintomi.
La depressione è un fattore significativo che modifica la mortalità e la morbilità post-CABG.
D – I pazienti che si sottopongono a CABG dovrebbero essere sottoposti a screening per ansia e
depressione nel pre-intervento e durante l’anno successivo come parte della valutazione postchirurgica, riabilitazione e prevenzione secondaria della malattia coronarica. Quando richiesto i
pazienti dovrebbero ricevere adeguati trattamenti (terapia psicologica, riabilitazione, farmaci).
D – I programmi riabilitativi dovrebbero essere aumentati dopo la rivascolarizzazione nei pazienti
con angina stabile.
D – Le “credenze” dei pazienti sull’angina andrebbero valutate durante la discussione dei fattori di
rischio e su come convivere coi sintomi.
B – Gli interventi basati sui principi psicologici designati a modificare le “credenze” sulle malattie
cardiache e sull’angina, come l’Angina Plan, andrebbero considerati.
STIMA DEL RISCHIO E LA PREVENZIONE DELLA MALATTIA
CARDIOVASCOLARE
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
I seguenti pazienti necessitano di una valutazione del rischio cardiovascolare almeno ogni 5 anni:
 Tutti gli adulti di almeno 40 anni, e
 I pazienti di tutte le età con fattori di rischio come la malattia aterosclerotica precoce o la
dislipidemia familiare.
D – Le persone con sintomi di malattia cardiovascolare o che hanno più di 40 anni e sono affetti da
diabete (tipo 1 o 2) o ipercolesterolemia familiare dovrebbero essere considerati ad alto rischio (
20 % il rischio a 10 anni) di eventi cardiovascolari.
D – Il rischio cardiovascolare andrebbe stimato almeno ogni 5 anni negli adulti di almeno 40 anni
senza storia di malattia cardiovascolare, ipercolesterolemia familiare o diabete e che non sono mai
stati trattati per l’ipertensione arteriosa o la dislipidemia.
D – Le persone asintomatiche andrebbero considerate ad alto rischio se sono state valutate come
avere  20 % di rischio a 10 anni.
D – Le persone ad elevato rischio cardiovascolare devono andare incontro ad interventi quali i
cambiamenti dello stile di vita e considerare la terapia farmacologica, per ridurre il rischio assoluto.
V – I fattori di rischio andrebbero monitorati almeno annualmente nei pazienti in terapia
antipertensiva o ipolipemizzante.
V – Le persone provenienti da gruppi socioeconomici con molte privazioni devono essere
considerati a rischio cardiovascolare totale più elevato rispetto a quello rilevato dagli strumenti che
non considerano le privazioni sociali nel calcolo del rischio totale.
V – Altri fattori di rischio non inclusi nella previsione del rischio di malattia cardiovascolare
andrebbero considerati nella valutazione e gestione del rischio totale stesso di una persona. Essi
includono: i gruppi etnici, l’obesità addominale, la tolleranza al carico di glucosio, i trigliceridi a
digiuno e una storia familiare di malattia cardiovascolare precoce.
DIETA
A – Andrebbero raccomandate le diete a basso contenuto di grassi totali e saturi per la riduzione del
rischio cardiovascolare.
A – I pazienti con ipertensione dovrebbero essere portati a ridurre l’introito di sale il più possibile
per ridurre la pressione arteriosa.
V – Tutti gli individui dovrebbero consumare meno di 6 g di sale al giorno.
B – I pazienti e gli individui a rischio cardiovascolare, che sono sovrappeso, dovrebbero essere
individuati e trattati con interventi di riduzione del peso e dovrebbero poi mantenere tale riduzione.
V – Tutti i pazienti con sindrome metabolica andrebbero individuati e a loro andrebbe offerto un
aiuto professionale in relazione a dieta cardioprotettiva, esercizio fisico e monitoraggio del peso
corporeo. Dovrebbero essere seguiti regolarmente per valutarne i progressi nella riduzione del
rischio cardiovascolare totale.
ATTIVITA’ FISICA
B – L’attività fisica di intensità almeno moderata è raccomandata per l’intera popolazione (a meno
che non sia controindicata).
FUMO
B – Tutte le persone che fumano dovrebbero essere indotte a smettere e a loro andrebbe offerto un
supporto per aiutarli e facilitarli in questo compito in modo da minimizzare i rischi cardiovascolare
e per la salute in generale.
A – Le terapie sostitutive della nicotina o il bupropione andrebbero utilizzati come parte di un
programma di cessazione del fumo per aumentare anche l’astinenza a lungo termine.
B – I fumatori con malattia coronarica e depressione come comorbilità dovrebbero essere trattati per
la depressione stessa sia per alleviarne i sintomi che per facilitare l’idea di smettere di fumare.
ALCOOL
B – I pazienti senza evidenza di malattia cardiaca coronarica dovrebbero essere informati che un
consumo di alcool da lieve a moderato potrebbe essere protettivo contro lo sviluppo di malattia
cardiaca coronarica.
C – I pazienti z con malattia cardiaca coronarica stabilizzata dovrebbero essere informati che un
consumo di alcool da lieve a moderato potrebbe essere protettivo nei confronti di eventi coronarici
futuri.
V – quando si danno informazioni ai pazienti con malattia cardiaca coronarica, andrebbe
raccomandato di bere non più di 2 o 3 g di alcool al giorno per le donne e non più di 3 o 4 g di
alcool al giorno per gli uomini, con almeno due giorni alla settimana senza alcool sia per le donne
che per gli uomini.
A – Un approccio multidisciplinare andrebbe utilizzato in quei pazienti il cui introito di alcool è
pericoloso per la loro salute.
TERAPIA ANTIAGGREGANTE
A – I pazienti con malattia coronarica stabilizzata andrebbero trattati con 75 mg di aspirina al
giorno.
A – Nei pazienti con una storia di stroke o TIA e che sono in ritmo sinusale, andrebbero considerati
l’aspirina a basso dosaggio (75-300 mg/die) e il dipiridamolo (200 mg x 2/die) per prevenire la
recidiva o altri eventi vascolari. Se l’aspirina è controindicata, o ci sono altri effetti collaterali,
un’alternativa è il clopidogrel a dosaggio di 75 mg/die.
V – L’aspirina a dose di 75 mg /die è raccomandata in tutti i pazienti con diabete di tipo 2 e con età
> 50 anni e in soggetti giovani selezionati con diabete che sono considerati ad aumentato rischio
cardiovascolare.
TERAPIA IPOLIPEMIZZANTE
A – Tutti gli adulti con più di 40 anni che hanno un rischio cardiovascolare a 10 anni di avere un
primo evento cardiovascolare  20 % andrebbero presi in considerazione per un trattamento con
simvastatina 40 mg /die dopo un’adeguata discussione tra pazienti e medico sui rischi e benefici.
V–
 I pazienti che iniziano una statina andrebbero informati di avvisare subito il medico sulla
comparsa di dolori muscolari o altri effetti avversi, specialmente se associati a febbre o
malessere.
 Se questi effetti sono lievi, si può provare con un’altra statina e/o il dosaggio può essere
ridotto dopo aver discusso i rischi con il pazienti.

Se compaiono effetti avversi severi la terapia con statina dovrebbe essere interrotta.
V – Nei pazienti con malattia cardiovascolare stabilizzata, andrebbero incoraggiati i cambiamenti
dello stile di vita atti a ridurre i livelli di colesterolo, indipendentemente dalla necessità di terapia
farmacologica.
V – Prima di iniziare una terapia ipolipemizzante andrebbero comunque escluse cause secondarie di
dislipidemia.
B – In tutti i pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica sintomatica andrebbe considerata
una terapia con statina più intensiva dopo una discussione informativa tra pazienti e medico sui
rischi e benefici.
V – I pazienti che usano farmaci che influenzano il metabolismo del citocromo P450 dovrebbero
evitare l’uso concomitante di atorvastatina o simvastatina; in questi casi la pravastatina è
un’alternativa accettabile.
A – I pazienti con ipertrigliceridemia (1.7 mmoli/L) e/o bassi livelli di HDL (< 1 mmoli/L negli
uomini e 1.2 mmoli/L nelle donne) andrebbero presi in considerazione per una terapia con fibrati o
acido nicotinico.
TERAPIA ANTIIPERTENSIVA
V – Tutti i pazienti con pressione arteriosa persistentemente > 140/90 mmHg o storia familiare di
ipertensione dovrebbero adottare cambiamenti dello stile di vita atti a ridurre la pressione arteriosa e
il rischio di malattia cardiovascolare.
B – I pazienti con pressione arteriosa > 160 /100 mmHg dovrebbero assumere terapia
farmacologica e informazioni adeguate su specifici cambiamenti dello stile di vita per ridurre la loro
P.A. e il rischio di malattia cardiovascolare.
V–
 I pazienti asintomatici con P.A. sistolica  140 mmHg e/o P.A. diastolica  90 mmHg
persistenti e il cui rischio di un primo evento cardiovascolare sia  20 % a 10 anni
dovrebbero sottoporsi a terapia antipertensiva.
 I pazienti con tali livelli di P.A. e il cui rischio di primo evento cardiovascolare a 10 anni sia
< 20 % dovrebbero continuare quei cambiamenti dello stile di vita e dovrebbero essere
valutati ogni anno o ogni 5 anni per quanto riguarda la P.A. e il rischio cardiovascolare, a
seconda delle circostanze cliniche.
V – In tutti i pazienti con ipertensione, andrebbe considerata la possibilità di usare 2 o più agenti
cardiovascolari, a dosaggi dimezzati o standard, per ridurre la P.A. e contemporaneamente gli effetti
collaterali.
A – I pazienti con P.A. sistolica persistentemente > 140 mmHg e/o diastolica > 90 mmHg ed
evidenza clinica di malattia cardiovascolare dovrebbero essere sottoposti a terapia antipertensiva.
A – I pazienti con malattia cardiovascolare stabilizzata, che hanno anche insufficienza renale
cronica o diabete con complicanze, o danno agli organi bersaglio potrebbero assumere una terapia
che abbia come P.A. soglia una diastolica di 130 mmHg e una sistolica di 80 mmHg.
SUGGERIMENTI PSICOSOCIALI
B – La depressione e l’isolamento sociale o la perdita della qualità del supporto sociale sono fattori
di rischio per lo sviluppo di malattia coronarica ed andrebbero considerati nella valutazione del
rischio individuale.
A – La terapia comportamentale andrebbe considerata per aumentare la funzionalità fisica e l’umore
nei pazienti con malattia coronarica.
B – L’intervento motivazionale andrebbe usato in pazienti con malattia coronarica che richiedono
un cambiamento riguardante la dieta, l’esercizio fisico, la dieta, l’alcool e la compliance al
trattamento.