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Il convegno organizzato dal Collegio per celebrare la
Giornata dell’Infermiere 2005
L’etica del quotidiano nell’agire
professionale
Paola Gobbi, Consigliere - Miriam Magri, Vice Presidente, Collegio Ipasvi Milano-Lodi
L’
etica e le sue implicazioni nella pratica
infermieristica sono stati gli argomenti scelti dal
Collegio Ipasvi Milano-Lodi per il convegno
svoltosi a Milano il 24 maggio, in occasione
della Giornata dell’Infermiere 2005.
L’evento ha permesso di
occuparsi di problematiche etiche a distanza
di qualche anno dalla presentazione del nuovo
Codice Deontologico (1999)
porre l’attenzione sui dilemmi etici che vivono
gli infermieri non solo in situazioni cosiddette
“estreme” (l’inizio o la fine della vita), ma nella
quotidianità del rapporto con le persone assistite
utilizzare i principi e valori dell’etica come
una sorta di “linee guida per la presa di decisioni etiche nell’agire professionale”, attraverso
la presentazione di due casi assistenziali e la
proposta di un metodo (Fry, Johnston, 2004)
per la loro analisi e discussione.
Sandro Spinsanti, bioeticista, fondatore
dell’Istituto Giano per le Medical Humanities e
direttore della rivista “Janus”, ha ricordato nella
lettura magistrale come sia profondamente
cambiato negli ultimi anni il contesto socio-culturale in cui si trovano ad operare i professionisti sanitari: importanti e rapide innovazioni
tecnologiche hanno spinto gli operatori a riesaminare i propri comportamenti basati su pratiche consolidate alla luce delle prove di efficacia (evidence based medicine/nursing); la sanità è sempre più costosa e crea problemi spesso irrisolti di garantire a tutti le prestazioni sanitarie necessarie (equità nell’allocazione delle
risorse); il contesto sanitario è apertamente
“laico pluralista” ed i soggetti coinvolti (pazienti, familiari, medici, infermieri) possono soste2
nere differenti visioni morali, tutte meritevoli di
rispetto; i pazienti esigono sempre maggior
tutela nella difesa dei loro diritti fondamentali:
diritto all’informazione, alla presa di decisioni
sul proprio stato di salute, alla riservatezza, alla
tutela dei dati personali, alla continuità assistenziale ospedale-cure domiciliari.
Se fino a poco tempo fa fare una “buona medicina” (ma anche una buona assistenza infermieristica) significava portare il maggior beneficio al paziente, oggi l’intervento sanitario non
può più essere deciso unilateralmente dal
medico che si basa sul sapere della propria
professione, ma deve essere concordato insieme all’ammalato, che è persona autonoma e
capace di determinare le proprie scelte.
L’etica, ma più in generale la disciplina della
bioetica, intesa come “studio sistematico del
comportamento umano nell’ambito delle scienze della vita e della cura della salute, in quanto tale comportamento è esaminato alla luce
dei valori e dei principi morali” (R. Van Potter,
1970) fornisce un metodo per trovare delle
risposte a problemi inediti, che scaturiscono
dalla relazione operatore /paziente in un contesto sanitario diventato troppo complesso per
poter continuare ad essere governato dalll’autoreferenzialità professionale; si fonda invece
sulla difesa e promozione dei diritti umani di
tutti soggetti coinvolti, in primis degli assistiti.
La pratica quotidiana delle cure sanitarie e dell’assistenza ai malati è carica di perplessità ed
obbliga infermieri e medici a scelte/prese di
decisioni in cui entrano in gioco importanti
valori morali. Un’ulteriore criticità è rappresentata dai tempi entro i quali tali decisioni devoIO INFERMIERE - N.2 /2005
no essere prese: spesso non c’è il tempo di
consultare il collega esperto, o il Comitato etico
aziendale, o l’Ordine professionale quando un
dilemma etico si presenta all’infermiere. L’etica
clinica non fornisce delle soluzioni preconfezionate, ma propone al professionista sanitario
un metodo per imparare ad elaborare le proprie analisi e giungere, di fronte ad una situazione problematica, a conclusioni argomentate.
La collega Cecilia Sironi, coordinatore del corso
di Laurea in Infermieristica dell’Università
dell’Insubria di Varese e Giliola Baccin, docente del corso di deontologia professionale presso la stessa Università, hanno presentato e proposto durante il convegno un metodo anglosassone per l’analisi etica e la presa di decisioni nella pratica infermieristica: il Modello per
l’analisi e la presa di decisioni etiche di Fry e
Johnstone, il quale utilizza un approccio imperniato sui valori per la soluzione dei conflitti
etici che originano dall’assistenza alle persone.
Questo metodo parte dal presupposto che
decidere, in etica, è un atto che può essere
migliorato attraverso l’allenamento ad un processo che tenga conto dei valori coinvolti e
degli interessi in gioco, del contesto entro il
quale sarà presa la decisione, delle strategie
che è necessario adottare per dare una soluzione ai problemi etici identificati, alla natura delle
responsabilità dell’infermiere in quella determinata situazione. Nello specifico, il modello di
Fry e Johnstone utilizza quattro domande per
venire in aiuto dell’infermiere:
Quali sono i retroscena dei conflitti di valori?
Ponendosi questa domanda l’infermiere inizia a
rendersi conto di come il problema viene definito dalle varie parti che lo stanno percependo.
Quale significato hanno i valori implicati?
Nell’esplorare il significato dei valori sostenuti
dalle parti coinvolte l’infermiere si rende conto
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se i valori morali sono realmente tali o se sono
convinzioni personali e legate alle proprie origini culturali, religiose, professionali.
Qual è il significato di questi conflitti per le parti
implicate? L’infermiere, nella risposta a questa
domanda, impara come le parti coinvolte mettono in
relazione i propri valori alla situazione contingente
Che cosa si dovrebbe fare? L’infermiere esplora tutte le possibilità mediante le quali i conflitti
di valori potrebbero essere risolti. Nella maggior
parte dei casi le decisioni etiche vengono prese
basandosi sulla quantità di informazioni rilevanti possedute in un determinato momento, sul
significato (peso morale) delle dimensioni dei
valori in campo e sul giudizio “migliore” di chi
prende la decisione o sulla presa di posizione
etica collettiva del gruppo.
Le due relatrici hanno utilizzato questo modello
nell’analisi di due casi a valenza etica, presentati e discussi con i partecipanti al convegno.
Numerosi gli spunti di riflessione emersi durante il dibattito con i tre relatori. In particolare si
è posta l’attenzione sulla formazione dei professionisti sanitari e degli studenti: se è vero
che non esistono soluzioni preconfezionate in
ambito etico, come trasmettere metodi e strumenti per allenare l’infermiere alla presa di
decisioni? E su quali contenuti/argomenti di
maggior rilevanza per la professione infermieristica è utile investire?
Per Spinsanti il metodo più efficace resta quello del confronto con i casi clinici. I professionisti della sanità preferiscono partire dalla prassi
piuttosto che da considerazioni di natura teorica, filosofico.storica o in ogni caso di natura
accademica.. Anche l’interrogativo etico è sempre visto in relazione alla prassi e quindi la preferenza dovrebbe essere verso una formazione
bioetica che dia un forte accento alla dimensione di ragionamento e analisi dei casi clinici
che pongono quesiti di natura etica. Inoltre,
aggiunge Spinsanti, la formazione dovrebbe
essere condotta collegialmente con tutti i professionisti e comprendere, oltre ai momenti
d’aula e ai convegni, anche le riunioni nei
reparti, all’interno delle équipe di lavoro, laddove si è verificata una situazione a valenza
etica che necessita una riflessione a posteriori
2
ed una condivisione delle scelte fatte. Riguardo
ai contenuti, in Italia la bioetica si è concentrata inizialmente sui temi di frontiera come la
procreazione medica assistita, l’eutanasia, l’accanimento terapeutico.
Successivamente l’attenzione si è spostata sulla
componente relazionale professionisti/pazienti:
la comunicazione, l’informazione, il coinvolgimento della persona malata nelle decisioni, la
privacy. Gli infermieri, in particolare, esprimono come bisogni formativi in ambito etico i
limiti delle terapie di fine vita: dove fermarsi, in
quale modo, come accompagnare il paziente
alla morte, come rilevare e controllare la sintomatologia dolorosa, come gestire i rapporti con
i familiari ed il problema dell’accanimento terapeutico nelle rianimazioni neonatali che genera conflitto tra i diversi professionisti coinvolti.
Spinsanti ha poi messo in evidenza un’ulteriore criticità: sono pochi attualmente in Italia gli infermieri
esperti in bioetica e questo comporta una scarsità
di docenti/cultori della materia e di infermieri competenti che siedono nei Comitati etici aziendali.
In conclusione Paola Gobbi ha presentato la
propria esperienza di insegnamento nel corso
di etica infermieristica nel Master di 1° livello in
management infermieristico per le funzioni di
coordinamento presso l’Università Vita-Salute
San Raffaele di Milano, negli anni accademici
2003/2004 e 2004/2005.
Il corso prevedeva come valutazione finale la
descrizione, da parte degli studenti, di un caso
clinico a valenza etica tratto dalla propria esperienza professionale e la successiva analisi
mediante l’applicazione della “Griglia per l’analisi delle situazioni cliniche”, metodo descritto da
Spinsanti nel testo “Bioetica e nursing”. Questo
modello ha come specificità la preoccupazione
di inserire organicamente la giustificazione etica
del comportamento in ambito sanitario in un
contesto più ampio, che include i vincoli legali
e deontologici (“il comportamento obbligato”,
con riferimento alla normativa che regolamenta
l’esercizio professionale e agli specifici Codici
Deontologici dei professionisti sanitari) e la
ricerca di una sanità che non soltanto sia buona,
ma lo appaia anche agli occhi dell’assistito (“il
comportamento eccellente”o qualità percepita
2
dall’utente delle prestazioni ricevute).
Circa un terzo dei settanta casi raccolti nei due
anni hanno riguardato i temi dell’informazione
e dell’ottenimento del consenso alle prestazioni
sanitarie; rilevante anche il numero dei casi
riguardanti gli anziani e le persone più fragili
(persone incapaci di manifestare la propria
volontà o al termine della vita), gli “altri (extracomunitari, senza fissa dimora) ed i casi riguardanti i vecchi e nuovi problemi, compresi alcuni episodi di malpractice professionale. Alcune
fattispecie dei casi descritti, classificati per gruppi, sono esposti nelle tabelle 1-4.
Concludendo …
Nessuna decisione va presa unilateralmente: questo è forse il mandato più importante di un codice deontologico. Si deve arrivare alle decisioni
attraverso il dialogo, la discussione, il confronto
anche e soprattutto con l’assistito..
Gli infermieri possono far diventare questo il loro
principale oggetto di intervento, non perché
hanno un’etica o una deontologia diversa da quella degli altri professionisti, ma -per la posizione in
cui si trovano - possono meglio conoscere il bisogno dell’assistito, possono aiutarlo ad affrontare gli
esitidella malattia e dei trattamenti, proprio perché
vedono gli effetti nel quotidiano.
Il messaggio più importante scaturito da questa
giornata è quello di sottolineare il dovere e la
necessità di confrontarsi apertamente, ricercare
soluzioni in modo da garantire che l’autonomia ,la
dignità e l’interesse della persona siano rispettati
ed è sempre l’assoluta particolarità di espressione
della dimensione soggettiva dei bisogni del
paziente che costringe l’infermiere ad un’opera di
continua riformulazione delle sue parziali precomprensioni per arrivare a ipotizzare soluzioni
assistenziali che fungano da obiettivi comuni per
entrambi. E tali obiettivi verranno accettati e condivisi dalla persona malata, nella misura in cui
saranno significativi rispetto all’esperienza che
essa stessa sta attraversando.
La riflessione etica, dunque, ha senso nella
misura in cui non insegna soltanto i principi cui
attenere il proprio comportamento, cui ispirarlo
astrattamente, bensì ha senso perché aiuta il singolo a diventare un agente morale in grado (in
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forza di precise qualità e virtù) di rispondere a
tale appello morale, alla domanda che proviene
da colui che chiede che ci si prenda cura di lui.
Tabella 1
Informazione e consenso, alcune fattispecie
Inappropriata informazione prima di prestazione invasiva; coinvolgimento degli infermieri
nella firma del consenso
Mancato consenso alla trasfusione di sangue
Carente informazione pre-intervento ed
insensibilità personale infermieristico
Non rispetto volontà del paziente; “estorsione” consenso informato all’intervento chirurgico
Consenso informato in persona anziana
Falsa comunicazione di diagnosi/prognosi;
rifiuto delle cure da parte della paziente e conseguente abbandono
Consenso informato chiesto ai parenti; persona giovane; occultamento diagnosi di neoplasia
Consenso informato all’intervento chirurgico
in situazioni di urgenza/coinvolgimento dei
familiari
Omessa/ritardata informazione su paraplegia
in persona giovane; disagio degli infermieri
Omessa informazione ad anziana; intervento
infermieristico per far rispettare la sua volontà
Mancato consenso alla prestazione “assicurare
l’igiene”, non rispetto della volontà della paziente
Tabella 2
Anziani e persone fragili; la fase terminale della vita
Mancato coinvolgimento dei familiari nelle
cure di persona incapace
Accanimento terapeutico in paziente terminale con volontà espresse
Persona con neoplasia e decisioni sul trattamento di fine vita
Discriminazione delle cure (anche infermieristiche) erogate in ospedale perché la paziente è anziana
Ospite di RSA con Alzheimer: omessa informazione, contenzione fisica
Mancata
continuità
assistenziale
ospedale/territorio
Anziana cardiopatica, cure non adeguate sia
in RSA che in ospedale, non informata della
gravità della patologia
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Tabella 3
Gli “altri”
Persona extracomunitaria; difficoltà nell’ottenimento del consenso
Persona extracomunitaria, errata diagnosi e
conseguente morte
Omessa informazione dell’amputazione eseguita in urgenza; senzatetto
Persona extracomunitaria: rifiuto delle cure
La malpractice
Tardiva prestazione in Pronto Soccorso; falso
in cartella clinica
Morte del paziente per negligenza; conflitto
nell’équipe
Errata diagnosi di tumore; inutilità dello
screening; abbandono della persona
“Dimenticanza” di strumenti chirurgici nel torace del paziente: complicità degli strumentisti nel
nascondere la verità a paziente e familiari
Tabella 4
Vecchi e nuovi problemi
oCaso di sieropositività HIV in un dipendente
Sospetta diagnosi di HIV in persona giovane
Paziente con AIDS, nascosta l’informazione
alla moglieoTSO in persona giovane anoressica; problema contenzione fisica
Paziente con SLA con crisi respiratoria;
rispettata la sua volontà di sospendere le cure;
dilemma nell’équipe sanitaria
Paziente con SLA e decisioni sul trattamento
di fine vita
Rianimazione in giovane con sindrome di
Down; conflitto nell’équipe
Sperimentazione nuova tecnica chirurgica in
paziente terminale
Sperimentazione nuova tecnica chirurgica;
non spiegati al paziente i rischi connessio
Fecondazione assistita in donna talassemica;
problemi nell’applicazione della nuova normativa
Aborto terapeutico; dilemma della donna
Allattamento al seno: pro e contro; conflitto
nell’équipe infermieristica
Per saperne di più
Fry S.F., Johnstone M.-J. Etica per la pratica infermieristica.
Una guida per prendere decisioni etiche. Casa Editrice
Ambrosiana, 2004.
Spinsanti S. Bioetica e nursing. Pensare, riflettere, agire. Mc
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