ruolo del chirurgo oncoplastico

XXII CONGRESSO AIRO
Roma 17-20 novembre 2012
La radioterapia nelle forme avanzate e/o
recidivate del carcinoma della mammella:
quando e come.
RUOLO DEL CHIRURGO ONCOPLASTICO
Prof. Riccardo Masetti
Direttore del Centro Interdipartimentale di Senologia
Policlinico Agostino Gemelli
Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma
CHIRURGIA ONCOPLASTICA
•  Definizione e razionale
•  Principali vantaggi
•  Indicazioni nei carcinomi localmente avanzati
e nelle recidive locali
•  Tecniche chirurgiche
•  Steps per ottimizzare i risultati
CHIRURGIA ONCOPLASTICA
La chirurgia oncoplastica include un’ampia
varietà di tecniche chirurgiche applicate alla
chirurgia conservativa della mammella che
coniugano:
- i migliori principi della chirurgia oncologica
- i migliori principi della chirurgia ricostruttiva
CHIRURGIA ONCOPLASTICA
Nasce per facilitare il raggiungimento dei due principali obiettivi
della chirurgia conservativa:
Exeresi radicale del tumore
con margini indenni
Ottimizzazione
dei risultati estetici
e superare il
CONFLITTO DI INTERESSI
che spesso esiste tra questi due obiettivi
“CONFLITTO DI INTERESSI”
NELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA
RESEZIONI MOLTO LIMITATE
(TUMORECTOMIE)
MARGINI CHIRURGICI E RECIDIVA LOCALE
1021 pazienti trattati con chirurgia conservativa + RT
RISULTATI ESTETICI
MIGLIORI
ALTO RISCHIO DI
RECIDIVA LOCALE
Distanza dai
margini
Recidiva locale a
10 anni
< 2mm
17 %
> 2mm
9%
Peterson ME, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Mar 15;43(5):
“CONFLITTO DI INTERESSI”
NELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA
RESEZIONI PIU’ AMPIE
(QUADRANTECTOMIE)
VOLUME DI ESCISSIONE CHIRURGICA
E RISULTATI ESTETICI
Tumori T1 - T2 - 222 CASI
VOLUME ASPORTATO
(
RIDOTTA INCIDENZA DI
RECIDIVE LOCALI
AUMENTATO RISCHIO DI
DIFETTI ESTETICI
)
DIFETTI ESTETICI
cm3
(RISCHIO RELATIVO)
< 20
1,00
20 - 69,9
1,08
70 - 99,9
2,70
≥ 100
3,00
Olivotto,
Olivotto, Int J Rad Oncol Biol Phys,
Phys, 1989; 17: 744744-53
“CONFLITTO DI INTERESSI”
NELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA
RESEZIONI PIU’ AMPIE
(QUADRANTECTOMIE)
RESEZIONE CHIRURGICA ESTESA ED ESTETICA
La relazione tra la percentuale stimata di volume mammario
asportato (EPBVE) e risultati estetici
RIDOTTA INCIDENZA DI
RECIDIVE LOCALI
AUMENTATO RISCHIO DI
DIFETTI ESTETICI
Cochrane RA . Br J Surg. 2003 Dec; 90(12):1505-9.
Questo “conflitto di interessi”
nella chirurgia conservativa
può causare esiti estetici non soddisfacenti
in circa il 20-30% dei casi
Bajaj AK,
Plast Reconstr Surg. 2004 Nov; 114 (6):1442-9.
Kronowitz SJ Plast Reconstr Surg. 2008 Dec; 122(6): 1631-47.
CHIRURGIA ONCOPLASTICA
Vantaggi oncologici ed estetici
Rispetto alla chirurgia conservativa tradizionale
• 
Margini di exeresi maggiori
• 
Minor rischio di recidive locali
• 
Risultati estetici piu’ soddisfacenti
• 
Maggiore soddisfazione e migliore qualità di vita per le
pazienti
• 
Riduzione di ulteriori interventi di chirurgia plastica per
ottimizzare i risultati estetici
CHIRURGIA ONCOPLASTICA
NEL TRATTAMENTO DEI CARCINOMI
LOCALMENTE AVANZATI
Indicazioni
•  Carcinomi con parziale risposta alla NAD
•  Rapporto fra dimensione seno e dimensioni della
neoplasia residua non favorevole
•  Previsione di risultato estetico non soddisfacente
con la chirurgia conservativa tradizionale
CHIRURGIA ONCOPLASTICA
CLASSIFICAZIONE DELLE TECNICHE
•  Volume displacement
•  Volume replacement
CHIRURGIA ONCOPLASTICA
Tecniche di «Volume displacement»
La cavità residua alla resezione chirurgica viene riempita mediante
mobilizzazione di lembi ghiandolari
Le opzioni includono:
-  Tecniche con mobilizzazioni minori
•  Quandrantectomia periareolare «Round Block»
•  Quadrantectomia con mastopessi «ad ali di pipistrello»
•  Quadrantectomie centrali
•  Quadrantectomia con accesso dal solco
-  Tecniche con mobilizzazioni maggiori
•  Quadrantectomia con mastoplatica riduttiva
TECNICA ROUND BLOCK
TECNICA ROUND BLOCK
TECNICA ROUND BLOCK
TECNICA ROUND BLOCK
TECNICA ROUND BLOCK
TECNICA ROUND BLOCK
TECNICA ROUND BLOCK
TECNICA ROUND BLOCK
RISULTATO ESTETICO A 6 MESI
TECNICA CON “BATWING MASTOPEXY “
TECNICA CON “BATWING MASTOPEXY “
TECNICA CON “BATWING MASTOPEXY “
TECNICA CON “BATWING MASTOPEXY “
QUADRANTECTOMIA CENTRALE
CON LEMBO CUTANEO-GHIANDOLARE
QUADRANTECTOMIA CENTRALE
CON LEMBO CUTANEO-GHIANDOLARE
QUADRANTECTOMIA CENTRALE
CON LEMBO CUTANEO-GHIANDOLARE
QUADRANTECTOMIA CENTRALE
CON LEMBO CUTANEO-GHIANDOLARE
QUADRANTECTOMIA CENTRALE
CON LEMBO CUTANEO-GHIANDOLARE
TECNICA CON APPROCCIO DAL SOLCO
TECNICA CON APPROCCIO DAL SOLCO
TECNICA CON APPROCCIO DAL SOLCO
TECNICA CON APPROCCIO DAL SOLCO
TECNICA CON APPROCCIO DAL SOLCO
RISULTATO ESTETICO A 2 MESI
TECNICA CON APPROCCIO DAL SOLCO
RISULTATI ESTETICI
FOTO PREOPERATORIA
RISULTATO A 3 ANNI
TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA
(A PEDUNCOLO INFERIORE)
TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA
(A PEDUNCOLO INFERIORE)
TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA
(A PEDUNCOLO INFERIORE)
TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA
(A PEDUNCOLO INFERIORE)
TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA
(A PEDUNCOLO INFERIORE)
TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA
(A PEDUNCOLO INFERIORE)
TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA
(A PEDUNCOLO INFERIORE)
RISULTATO ESTETICO A 2 SETTIMANE
TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA
(A PEDUNCOLO SUPERIORE)
TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA
(A PEDUNCOLO SUPERIORE)
TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA
(A PEDUNCOLO SUPERIORE)
TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA
(A PEDUNCOLO SUPERIORE)
TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA
(A PEDUNCOLO SUPERIORE)
TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA
(A PEDUNCOLO SUPERIORE)
TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA
(A PEDUNCOLO SUPERIORE)
CHIRURGIA ONCOPLASTICA
Tecniche di «Volume replacement»
La cavità residua alla resezione chirurgica viene riempita
mediante lembi di tessuto autologo trasferiti su peduncolo
vascolare o come tessuto libero da sedi extramammarie
Tecniche di «Volume replacement»
Pianificazione del lembo
Lembo TDAP
Perforante TDA
trasposizione anteriore
del lembo
CHIRURGIA ONCOPLASTICA
PROBLEMATICHE DELLE TECNICHE
DI VOLUME REPLACEMENT
•  Estesa cicatrice nel seno
•  Ulteriore cicatrice sulla schiena
•  Prolungato tempo operatorio
•  Alto rischio di complicanze
•  Prolungata degenza post-operatoria
CHIRURGIA ONCOPLASTICA
Steps per ottimizzare i risultati
1)  Appropriata selezione dei pazienti
2)  Appropriata selezione delle tecniche
3)  Sinergia con altri specialisti
CHIRURGIA ONCOPLASTICA
Appropriata selezione dei pazienti
-  ASPORTAZIONE DI PIU’ DEL 15-20% DEL VOLUME MAMMARIO
•  Voluminose recidive
•  Parziale o scarsa risposta alla terapia neoadiuvante
•  Presenza di carcinoma duttale in situ esteso
•  Multifocalità
- SFAVOREVOLE SEDE DEL TUMORE
•  Tumori in sede centrale, mediale ed inferiore
-  DESIDERIO DELLE PZ DI CORREGGERE L’ESTETICA
CHIRURGIA ONCOPLASTICA
Appropriata selezione delle tecniche
-  Sede del tumore
-  Taglia e forma del seno
-  Stima del volume di tessuto da asportare
-  Necessita’ di escissione cutanea
-  Caratteristiche ghiandolari
-  Aspettative estetiche della paziente
CHIRURGIA ONCOPLASTICA
Sinergia con radiologo
PER I CARCINOMI IN STADIO LOCALMENTE AVANZATO
-  Accurato imaging pre e post trattamento NAD
-  Posizionamento di clip metallica su guida ecografica
al centro della neoplasia prima di iniziare il
trattamento NAD
-  Accurata localizzazione del residuo tumorale
(tatuaggio cutaneo e/o repere metallico)
-  Rx del pezzo operatorio (studio margini di exeresi)
Sinergia con radiologo
Posizionamento di clip metallica su guida ecografica al centro della neoplasia
prima di iniziare il trattamento NAD
Sinergia con radiologo
Localizzazione stereotassica con repere metallico del residuo tumorale e della clip
post trattamento NAD
clip
LCC
LML
Sinergia con radiologo
Localizzazione stereotassica con repere metallico del residuo tumorale e della clip
post trattamento NAD
ago
Sinergia con radiologo
- Rx del pezzo operatorio (studio margini di exeresi)
Sinergia con radioterapista
-  Posizionamento intraoperatorio di clips metalliche
nel letto tumorale
come repere per la RT
CONCLUSIONI
NEL TRATTAMENTO
DEI TUMORI LOCALMENTE AVANZATI DEL SENO
LE TECNICHE ONCO-PLASTICHE
HANNO NOTEVOLMENTE AMPLIATO LE OPZIONI CHIRURGICHE
L’UTILIZZO EFFICACE DI QUESTE TECNICHE
RICHIEDE COME REQUISITI INDISPENSABILI
LA ATTENTA PIANIFICAZIONE STRATEGICA
E UNA CORRETTA COLLABORAZIONE MULTIDISCIPLINARE
GRAZIE!