tesi4 corretta per web

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“Conoscevo il rimedio per il mal di capo….una certa erba, sulla
quale c’era un canto magico, che, se lo si cantava
prendendo insieme quell’ erba, il rimedio faceva guarire
tutto.
Ma senza quella magia, l’erba da sola non serviva a nulla….
E questo canto non è capace di guarire quel male
separatamente…..”
(Platone - Simposio)
1
1. Introduzione
La cefalea di tipo tensivo (CTT) costituisce una delle principali cause di disabilità e
riduzione della qualità della vita con conseguente elevato impatto socio-economico sia per
le ingenti spese sanitarie che essa comporta sia per la ridotta capacità lavorativa
secondaria. Ogni anno il 38% circa della popolazione riporta episodi di cefalea tensiva ed
il 2.2% soffre di cefalea tensiva cronica (presente almeno 15 giorni al mese)(1). Recenti
statistiche della World Health Organization confermano che il problema rappresenta una
tra le maggiori cause di disabilità al mondo (2). Negli Stati Uniti 45 milioni di persone all’
anno soffrono di cefalea cronica e ricorrente, un disturbo che è così più comune dell’
asma, del diabete e delle malattie coronariche considerate nel loro insieme (3). In quella
nazione si stima che il valore annuale di perdita di produttività per cefalea sia intorno ai 32
miliardi di dollari (4).
Mentre per il trattamento e la prevenzione dell’ emicrania sono disponibili numerose
terapie farmacologiche efficaci, le attuali cure per la cefalea tensiva sono spesso
insoddisfacenti (5). La CTT costituisce infatti una sindrome dolorosa di difficile
inquadramento diagnostico ed argomento di vasta portata all’interno delle molteplici
patologie legate ad essa. Frequente è infatti la presenza di comorbidità tra disturbi psicopatologici, quali depressione e ansia. Tali disturbi incidono sull’ atteggiamento generale
del paziente nei confronti della propria cefalea, spingendolo a ricorrere spesso alle
strutture di Pronto Soccorso con il rischio di essere sottoposto ad esami e cure incongrue.
Inoltre i tempi di attesa per una visita specialistica presso l’ ambulatorio divisionale di
Neurologia non permettono una reale presa in carico del paziente cefalalgico. Questo dato
risulta maggiormente stridente se si considera che la cefalea, secondo le nostre più
recenti stime nella nostra realtà, rappresenta quasi il 22% dei motivi di accesso alla visita
neurologica ambulatoriale (vs. 7% per vertigini, 8% per esiti di ictus, 10% per epilessia e
traumi SNC, 20% per disturbi del SNP, 33% per ansia/depressione). Per molti pazienti con
cefalea non è sufficiente consultare un neurologo: da un’ indagine sulla valutazione dei
bisogni condotta su 385 pazienti con cefalea in 3 centri dedicati è emerso che quasi la
metà (il 47%) dei pazienti con una disabilità significativa legata alla cefalea aveva già
consultato un neurologo (6). A fronte di ciò si comprende come le persone che si rivolgono
a un medico per la propria cefalea, sono per la maggior parte insoddisfatte delle cure
ricevute.
2
Tra alcuni specialisti che operano in ambito locale (medici di Pronto Soccorso, Neurologi,
Psichiatri, etc.) è sorta così la percezione dell’ esigenza di una gestione alternativa che
tenga conto delle peculiarità di detta patologia. Infatti, mentre da un lato la CTT ha una
scarsa risposta al trattamento farmacologico tradizionale, numerosi recenti studi
dimostrano che programmi di terapia comportamentale e riabilitativa si sono rivelati
efficaci, specialmente se condotti su pazienti selezionati, ma raramente impiegati.
Nonostante ciò, sono pochi gli studi pubblicati che hanno indagato le differenze nella
gestione dei pazienti con cefalee primarie in vari contesti ed il conseguente outcome sulle
capacità funzionali dei pazienti, e non sono disponibili percorsi gestionali standardizzati
per tale patologia. Il quest’ ottica, scopo del presente studio è quello di valutare le
dimensioni del problema in ambito locale, condurre un’ analisi dei bisogni e lndividuare
linee di programmazione organizzativa per migliorare la gestione “integrata” del problema.
Per tale studio si è fatto riferimento alla casistica clinica raccolta e selezionata presso la
banca dati del Centro Cefalee attivo presso la Neurologia dell’Ospedale di Rovereto.
2. Analisi della casistica
Sono stati considerati tutti i casi con diagnosi di CTT associata o meno ad altre forme
cefalalgiche, afferenti al Centro Cefalee dell’Ospedale di Rovereto dal 1993 al 2004, con i
relativi dati di follow-up negli anni successivi.
Si è raccolto un totale di 534 casi che rispondevano ai criteri classificativi della IHS
(International Haedache Society), di cui 413 soggetti manifestavano una forma di cefalea
di tipo tensivo episodica (CTTE) (282 femmine, 131 maschi) e 121 soggetti avevano una
diagnosi di cefalea di tipo tensivo cronica (CTTC) (88 femmine, 33 maschi).
Immagine tratta da: Fanciulacci M, Alessandri M.
Cefalee primarie. Moderni aspetti di diagnosi e
cura. Edizione Guidotti, Firenze 2006.
3
La IHS (International Haedache Society) pubblicò la Classificazione delle Cefalee nel 1988
sulla rivista Cephalalgia(9). Attualmente questa classificazione viene adottata da tutte le
società nazionali ed internazioni per lo studio delle cefalee e dalla World Federation of
Neurology ed è stata accettata dalla Organizzazione Mondiale della Sanità. Successive
modificazioni (2004) sono state apportate alla prima edizione.
Vengono riportati di seguito i criteri di classificazione dell’ IHS per la forma episodica
frequente e cronica, oggetto del nostro studio, tralasciando quelli per la forma sporadica,
che solitamente non porta il paziente a consultare il medico.
Criteri diagnostici per la cefalea di tipo tensivo episodica frequente (cod. 2.2 IHS, 2004)
A. Almeno 10 episodi di cefalea che si verifichino in media >1, ma <15 giorni al mese per almeno 3
mesi e che soddisfano i criteri B-D
B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni;
C. Il dolore presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
1. Qualità gravativi-costrittiva
2. Intensità lieve o media (può inibire, ma non impedisce la normale attività quotidiana)
3. Sede bilaterale
4. Non è aggravato da attività fisiche routinarie.
D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
1. Nausea o vomito assenti (può presentarsi anoressia)
2. Possono presentarsi, ma non contemporaneamente, fono e fotofobia.
E. Non attribuita ad altra condizione patologica
Criteri diagnostici per la cefalea di tipo tensivo cronica (cod. 2.3 IHS, 2004)
A. La cefalea è presente > 15 giorni al mese da >3 mesi (>180 giorni all’ anno) e soddisfa i criteri
elencati ai punti B-D.
B. La cefalea dura ore o può essere continua
C. ed E. Come sopra
D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
1. non più di uno tra i seguenti sintomi: fotofobia, fonofobia e nausea lieve
2. assenza di nausea moderata o forte e di vomito
Si riportano gli istogrammi (figura 1 e 2) che mostrano un confronto tra le varie classi d’ età
e i due sessi. Come nella maggior parte degli studi, anche nella nostra casistica la CTT
prevale nettamente nel sesso femminile, con il 70% dei casi. Il dato è molto simile a quelli
della letteratura; infatti Friedman et al. e Kudrow riportano una percentuale del 65%,
Lance segnala una percentuale del 75% e Mathew et al del 77% (26). Per quanto riguarda
l’età d’insorgenza il picco di maggiore incidenza riguarda la fascia dagli 11 ai 30 anni, sia
per la CCTE che per la CTTC. il nostro dato conferma quanto rilevato nelle casistiche di
4
Friedman e di Lance che indicano un esordio prima dei 20 anni d’età, rispettivamente nel
30% e 40% dei casi. Come nella casistica di Lance et al. l’insorgenza nella prima decade
di vita si verifica nel 16% dei casi. Viceversa è raro un esordio in età avanzata: solamente
il 3% dei pazienti come nella casistica di Lance et al. manifesta un esordio dopo i 60 anni
(26).
CEFALEA TENSIVA EPISODICA
N° 90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 - 10
11 - 20
21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
0
71 - 80
Classi d'età (esordio) e sesso
Figura 1. Confronto tra le varie classi d’età e i due sessi nella CTT episodica.
5
CEFALEA TENSIVA CRONICA
N° 25
20
15
10
5
0 - 10
11 - 20
21 - 30
31 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
0
71 - 80
Classi d'età (esordio) e sesso
Figura 2. Confronto tra le varie classi d’età e i due sessi nella CTT cronica.
La diagnosi di cefalea di tipo tensivo si ottiene in gran parte sul terreno clinico e deriva da
una accurata anamnesi, focalizzata sulla definizione dei caratteri semeiologici del dolore e
degli altri sintomi che l’accompagnano, sull’esame fisico e sull’esperienza clinica. Gli
esami strumentali e di laboratorio sono opportuni per escludere altre malattie, quando ve
ne sia il sospetto e non per confermare la diagnosi di cefalea primaria (7).
Importante fase dell’ esame obiettivo nella CTT è la rilevazione di una alterata contrazione
dei muscoli pericranici (in particolare frontale e trapezio), che può determinare dolorabilità
dei muscoli alla palpazione.
Il terzo livello di diagnosi (terza cifra del codice IHS) è determinato dalla presenza o
assenza di alterazioni muscolari. Analizzando questa caratteristica della cefalea di tipo
tensivo si è potuto stabilire un’ulteriore suddivisione dei soggetti, distinguendo per sesso
quelli che presentano o non presentano alterazioni muscolari sia nei casi di CTTE che di
CTTC (Figura 5). All’interno dei due sessi e delle due forme di cefalea di tipo tensivo,
quella che non presenta alterazioni muscolari, risulta essere nettamente superiore a quella
che presenta alterazioni di tipo muscolare (Figura 3 e 4).
6
ALTERAZIONE MUSCOLARE
nella cefalea tensiva EPISODICA
8%
24%
Femmine - Senza
alterazione muscolare
51%
Femmine - Con alterazione
muscolare
Maschi - Senza alterazione
muscolare
Maschi - Con alterazione
muscolare
17%
Figura 3. Terzo livello diagnostico nella CTT episodica.
ALTERAZIONE MUSCOLARE
nella cefalea tensiva CRONICA
11%
17%
45%
27%
Femmine - Senza
alterazione muscolare
Femmine - Con alterazione
muscolare
Maschi - Senza alterazione
muscolare
Maschi - Con alterazione
muscolare
Figura 4. Terzo livello diagnostico nella CTT cronica.
La quarta cifra della classificazione mette in luce i probabili fattori causali della CTT:
7
Possibili fattori causali della CTT secondo la classificazione IHS.
1. Nessun fattore causale identificabile
2. Disfunzione oromandibolare
3. Stress psicosociale
4. Ansia
5. Depressione
6. Sintomo di allucinazione o disturbo somatoforme
7. Stress muscolare
8. Abuso di farmaci
9. Disturbo organico
Questi fattori, che possono essere associati tra loro, devono acquistare una marcata
rilevanza per poter essere considerati causa della cefalea.
Dal punto di vista fisiopatologico nella cefalea di tipo tensivo la modulazione degli
impulsi afferenti nocicettivi potrebbe essere alterata in più punti da fattori psico-endocrini,
primo fra tutti lo stress cronico. Il risultato consisterebbe in una facilitazione della
trasmissione di tali impulsi, specie miofasciali. In secondo luogo una amplificazione di detti
impulsi avverrebbe ad opera di situazioni ad alto contenuto emozionale che preattivano la
corteccia cerebrale, aumentando la percezione del dolore. Un terzo meccanismo specifico
della cefalea di tipo tensivo sarebbe costituito dal controllo che il cervello esercita sul tono
muscolare. L’ansia può provocare, infatti, uno stato di contrazione muscolare protratta. La
partecipazione dei fattori fisici e di quelli psicologici può essere diversa da paziente a
paziente. Se in alcuni casi la componente miofasciale è prioritaria, in altri possono essere
prevalenti gli eventi emozionali o psicopatologici (10,11,12).
Stimolazione periferica a bassa
intensità prolungata nel tempo
(ad esempio miofasciale)
Sensibilizzazione centrale (corna
posteriori e nucleo trigeminale)
Percezione dello stimolo come
dolore (corteccia)
La figura illustra un’ipotesi di uno schema funzionale che spiega il mantenimento del dolore nella CTTC anche in assenza di stimoli
dolorifici periferici evidenziabili.
Immagine tratta da: Gallai Virgilio, Pin Luigi Alberto, Trattato delle cefalee, Centro Scientifico Editore 2002.
8
Nella nostra casistica, per quanto riguarda i fattori causali, non emergono particolari
differenze tra i due sessi. Se si analizza l’incidenza, spiccano nell’ordine gli stress
psicosociali (13.7% femmine, 14% maschi), il disturbo di tipo ansioso (13.2% femmine,
11% maschi), lo stress muscolare (8.8% femmine, 11% maschi) e lo stress di tipo
depressivo (8.4% femmine, 6% maschi) (Figura 5).
40,0%
38,50%
N° 45,0%
39,20%
FATTORI CAUSALI
35,0%
30,0%
1. Nessun
2. Disfunzione 3. Stress psico- 4. Disturbo di 5. Disturbo di
6. Disturbo
fattore causale
orosociali acuti e/o tipo ansioso tipo depressivo somatoforme
identificabile
mandibolare
duraturi
8. Uso
continuativo di
analgesici e
benzodiazepine
Femmine
2%
Maschi
8%
Maschi
1,60%
5,10%
11%
Maschi
7. Stress
muscolare
Femmine
8,80%
Femmine
5%
3,30%
Femmine
Maschi
6%
Femmine
Maschi
8,40%
11%
Maschi
Femmine
Maschi
Femmine
Femmine
Maschi
0,0%
Femmine
5,0%
4,50%
10,0%
Maschi
6,70%
15,0%
13,20%
20,0%
14%
13,70%
25,0%
9, Disturbo
organico
Fattore causale
Figura 5. Rappresentazione grafica della distribuzione tra sessi dei fattori causali.
Ulteriore elemento che è stato analizzato è l’associazione della CTT con altre tipologie di
cefalea. Nella nostra casistica tale associazione si è riscontrata in 293 casi su 534. Questa
coesistenza può comportare un aggravamento del grado di disabilità, inoltre l’
individuazione di altre cefalee associate è estremamente importante, poiché ogni forma di
cefalea richiede un trattamento specifico. La figura 6 mostra la frequenza di cefalee
associate per un totale di 293 casi, tra i quali primeggia l’emicrania senz’ aura (76%).
9
ALTRE CEFALEE ASSOCIATE
Emicranea senza aura (1.1)
Emicranea con aura (1.2)
6%
76%
Altre cefalee primarie (3.1, 3.2,
4.1,4.4, 4.5, 4.6)
Cefalea post-traumatica (5.2)
5%
3%
2%
2%
3%
Malattie cerebrovascolari (6.1,
6.8)
Abuso farmaci (8.2, 8.3, 8.4,
8.5)
Alterazioni strutture craniche
(11.2, 11.3, 11.5)
Altre (9.2, 10.1, 12.2, 12.6)
3%
Figura 6. Rappresentazione della frequenza delle cefalee associate alla CTT.
La figura 7 mostra inoltre come, tra tutti i casi esaminati (534) la cefalea di tipo tensivo
pura sia frequente come la CTT associata ad emicrania (51 vs. 47%).
CEFALEA TENSIVA PURA E CEFALEA TENSIVA ASSOCIATA AD ALTRE
CEFALEE PRIMARIE
Cefalea tensiva non
associata ad altre
cefalee primarie
(51%)
Cefalea tensiva +
Emicrania senza
aura (43%)
Cefalea tensiva +
Emicrania con aura
(4%)
Cefalea tensiva +
Altre cefalee
primarie (2%)
Figura 7. Rappresentazione dei casi di CTT pura e associata ad altre cefalee primarie.
10
Recentemente un Comitato di Studio della SISC (Società Italiana Studio Cefalee) ha
formulato le linee guida per la terapia farmacologica della cefalea di tipo tensivo,
seguendo il criterio della medicina basata sulle evidenze (Evidence Based Medicine).
Nella forma episodica a frequenza medio-bassa l’uso di farmaci analgesici assunti all’inizio
dell’episodio cefalico rappresenta il trattamento di prima scelta. Il paracetamolo, l’acido
acetilsalicilico, l’ibuprofene, il ketoprofene e il naprossene sono farmaci con buona
evidenza scientifica di efficacia. Nelle forme ad alta frequenza la medicazione o peggio,
l’automedicazione con analgesici comporta il rischio di cadere nell’uso quotidiano di tali
farmaci. In questi casi è indicato instaurare un trattamento di profilassi. I farmaci utilizzati
nel trattamento profilattico della cefalea di tipo tensivo includono gli antidepressivi triciclici
e tetra ciclici (per i quali l’ efficacia è stata dimostrata da studi controllati), gli SSRI
impiegati a dosi minori di quelle utilizzate negli stati depressivi ed i miorilassanti.
L’ approccio terapeutico non farmacologico, che comunque deve considerarsi non
alternativo ma piuttosto integrato all’intervento farmacologico, comprende modalità
terapeutiche le quali, anzichè alla semplice abolizione del sintomo “cefalea”, mirano alla
ristrutturazione del “rapporto paziente-malattia”. Secondo Biondi vi sono diversi possibili
livelli di intervento terapeutico non farmacologico che dovrebbero essere adottati a
seconda del livello patogenetico ritenuto dal clinico di maggior rilevanza (21).
Terapia Comportamentale. Il trattamento psicologico può essere fondamentale, in
quanto uno dei fattori favorenti più frequentemente riscontrati in questi pazienti è la scarsa
tolleranza allo stress. A questo scopo vengono utilizzate strategie cognitive e
comportamentali per il trattamento dello stress, come: 1. Terapia cognitiva (Cognitive
Behaviour Therapy), 2. Training autogeno (Rexation training), 3. Biofeedback, 4.
Psicoterapia (22)
Terapia Riabilitativa. Il trattamento riabilitativo comprende principalmente due modalità.
Le metodiche chinesiterapiche come: 1. Manipolazioni vertebrali, 2. Rieducaizone
posturale, 3. Terapia manuale (14)
e l’utilizzo dei mezzi fisici come: 1. TENS
(Transcutaneous Elettrical Nerve Stimulation), 2. Agopuntura. Questo perché la cefalea di
tipo tensivo può presentarsi in concomitanza con alterazioni funzionali e/o organiche del
rachide cervicale, che possono determinare un aggravamento della cefalea. Diversi sono
gli esercizi consigliati allo scopo di migliorare la postura delle spalle, del capo/collo e di
facilitare un rilassamento dei muscoli.
Si è pertanto condotta un’analisi sul trattamento preventivo, distinguendo la terapia
farmacologica, da quella non farmacologica (Figura 8). Nel 52% (287 pz.) dei casi i
11
pazienti sono stati sottoposti a un trattamento esclusivamente farmacologico, mentre il 6
% (32 pz.) a un trattamento unicamente non farmacologico. L’associazione di un
trattamento farmacologico e non farmacologico è stata eseguita nel 12% (65 pz.) dei casi.
Un totale di 149 pazienti (27%) non si è sottoposto a nessun tipo di trattamento preventivo.
Una piccola percentuale, pari al 3% (17 pz.) ha preferito scegliere un trattamento
omeopatico.
TERAPIE di PREVENZIONE
27%
Farmacologica
Non farmacologica
52%
3%
Farmacologica + Non
farmacologica
Omeopatia
Nessun trattamento
12%
6%
Figura 8. Frequenza dei trattamenti utilizzati nella terapia di prevenzione delle CTT.
Si è condotta poi un’ulteriore analisi su tipo di terapia non farmacologica che i pazienti
della nostra casistica hanno praticato (Figura 9). Molti pazienti si sono sottoposti alla
massoterapia, alla chiropratica, alla pranoterapia e all’agopuntura in modo autonomo.
Tutte le altre metodiche (Biofeedback, Psicoterapia, Igiene posturale, Esercizi isotonici,
Terapia fisica) sono state prescritte espressamente dal Centro in base alla tipologia del
paziente.
Il totale di questi pazienti è di 97 e si dividono tra quelli sottoposti solo a un trattamento
non farmacologico (32 pz.) e
quelli sottoposti a un trattamento associato di tipo
farmacologico e non farmacologico (65 pz.).
Nell’ordine i presidi di rieducazione posturale sono stati adottati nel 23 % (22 pz.) dei casi,
il biofeedback nel 22% (21 pz.) e la terapia manuale nel 22% (21 pz.), a seguire
l’agopuntura (11%), gli esercizi isotonici (9%), la chiropratica (4%), la psicoterapia (3%), la
12
pranoterapia e le TENS (2%) ed infine l’uso di diadinamiche, ultrasuoni e radarterapia,
rispettivamente nell’1% dei casi.
TERAPIA NON FARMACOLOGICA
1%
1%
1%
2%
Biofeedback
22%
Psicoterapia
Rieducazione posturale
11%
3%
Esercizi isotonici
Terapia manuale
2%
Chiropratica
4%
Pranoterapia
23%
Agopuntura
TENS
Diadinamiche
21%
Ultrasuoni
9%
Radarterapia
Figura 9. Rappresentazione della frequenza di utilizzo della terapia non farmacologica.
E’ stata condotta infine un’analisi (figura 10) su una sottopopolazione più ristretta (37 casi)
di quei pazienti affetti da CCT pura per i quali si disponevano dati di follow-up e che
avevano praticato esclusivamente un trattamento farmacologico. Di questa casistica
limitata si è stimata l’efficacia del trattamento, basandoci su parametri di Headache Unit
Index, Headache Index, Pain Total Index, Analgesic Index ottenuti dai diari della cefalea
compilati dai pazienti. Nel 36 % non si è avuto nessun beneficio, nel 32% è stato
segnalato un beneficio e nel 32% non è stato possibile valutare l’efficacia del trattamento.
13
EFFICACIA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Con beneficio
(32%)
Senza
beneficio
(36%)
Efficacia non
valutabile
(32%)
Figura 10. Percentuali del grado di beneficio del trattamento farmacologico.
3. Discussione: analisi della letteratura e proposta di un approccio integrato di
trattamento.
Con il nostro studio abbiamo voluto innanzitutto creare un quadro descrittivo della
patologia a livello locale, per poter concretizzare con dati reali quelle che sono le
caratteristiche di tale patologia.
Risulta chiara l’elevata importanza di una diagnosi corretta e approfondita che non solo
individui la forma di cefalea di tipo tensivo (episodica o cronica, con o senza alterazioni
della contrazione muscolare), ma anche sappia determinare in modo specifico la possibile
causa di tale stato patologico. Spesso questa fase risulta complessa. Nel nostro studio, è
stata evidenziata l’elevata percentuale (39.20% nelle femmine, 38.50% nei maschi) che, in
entrambe i sessi non mostra alcun fattore causale identificabile (4° cifra secondo la
classificazione IHS). Questo indica come sia prioritaria il’ esigenza di individuare eventuali
fattori psico-patologici all’ origine della cefalea di tipo tensivo, non facilmente riconoscibili
nell’ ambito di una visita neurologica ambulatoriale.
14
Per quanto riguarda il trattamento occorre sottolineare come la terapia attualmente più
diffusa, quella farmacologica, è gravata di effetti collaterali che controindicano o limitano l’
uso in pazienti in età infantile o anziani. Inoltre questa modalità terapeutica non garantisce
una soddisfacente percentale di miglioramento, che risulta verificarsi nel nostro studio solo
in un terzo (32%) dei casi, dato confermato dalla letteratura. E’ quindi necessario
modificare il tipo di approccio a tale patologia. Non è sorprendente infatti che le terapie
non-farmacologiche stiano imponendosi negli ultimi anni nei centri maggiormente
specializzati come terapie di prima scelta per le forme tensive, soprattutto nei pazienti in
età giovanile e in età pediatrica (al di sotto dei 15 anni). Lavori con lungo follow-up e con
studi di popolazioni di controllo hanno confermato che il vantaggio clinico ottenuto con
dette tecniche risulta significativo (23). La validità del biofeedback, ad esempio, trova
conferma in letteratura con gli studi di Budzynski e numerosi altri autori come Adler e
Adler, che hanno associato il biofeedback alla psicoterapia, ottenendo un miglioramento
nell’ 88% dei casi, che si mantiene anche a notevole distanza di tempo dal trattamento.
A tale riguardo emerge la necessità di identificare dei pattern di fattori predittivi circa
l’utilizzo delle varie tecniche non farmacologiche nel trattamento della CTT, e quindi di di
conoscere il paziente in tutti i suoi aspetti (psicologico, comportamentale-motorio,
cognitivo verbale).
Cognitivo-verbale
Nella
cefalea
di
tipo
tensivo
accanto
alla
Comportamentale motorio
iperattività muscolare, vi è una consistente
Psicofisiologico
implicazione di ansia e stress, come si desume
Momento
diagnostico - prognostico
come confluenza delle tre
dimensioni
dal 4° livello diagnostico della classificazione
dell’IHS.
Risulta
quindi
di
fondamentale
importanza una valutazione clinico-psicologica,
che consideri tre sistermi generali di risposta:
-
quello cognitivo, indagabile mediante il colloquio clinico oppure attraverso scale e
questionari di autovalutazione;
- quello comportamentale, riguardante il comportamento manifesto del paziente;
- quello fisiologico, esplorabile mediante palpazione manuale, rilevazioni poligrafiche di
parametri quali l’attività EMG, la temperatura cutanea, l’attivtà elettrodermica, ecc.
Nell’affrontare detta patologia si dovrà valutare quale di questi tre ambiti presenti risposte
disadattive.
15
Lo spettro delle tipologie di intervento terapeutico per la CTT risulta quindi estremamente
vario; nelle forme sporadiche e lievi può essere opportuno non eseguire alcuna terapia o
può essere sufficiente l’assunzione di un farmaco analgesico. Invece di fronte a cefalee
frequenti, severe e inabilitanti è necessario un valido programma terapeutico. Talvolta,
come in alcune forme di cefalea cronica quotidiana, si rende indispensabile un trattamento
in ambito ospedaliero. Le cefalee ad andamento cronico infatti rappresentano condizioni
cliniche a rischio per abuso di farmaci. Peraltro lo stesso abuso di farmaci (ergotamina o
analgesici) può essere causa di cronicizzazione del dolore (17). In questi casi la
disassuefazione da tale abuso è un indispensabile provvedimento terapeutico prima di
iniziare un trattamento preventivo.
Proponiamo di seguito un possibile spettro di scelte terapeutiche in base a fattori etiopatogenetici riconosciuti.
1. Nessun fattore causale
identificabile
2. Disfunzioni oromandibolari
3. Stress psicosociali
Misure gnatologiche
(Bite-plane, etc.)
Tecniche di rilassamento
- Biofeedback
- Training autogeno
- Ipnosi
4. Disturbo di tipo ansioso
Psicoterapia
5. Disturbo di tipo depressivo
Benzodiazepine
Atidepressivi triciclici
Serotoninergici “selettivi”
Neurolettici
Metodiche chiropratiche
6. Disturbo somatoforme
Misure psichiatriche
7. Stress muscolare
Fisioterapia
Tecniche di rilassamento
Metodiche chiropratiche
8. Uso continuativo di
analgesici e benzodiazepine
Ospedalizzazione
Sospensione del farmaco
Terapia di supporto
Terapia di profilassi
Approccio terapeutico alla cefalea di tipo tensivo.
La metanalisi (1994) di Bogaards et al. (26) ha concluso che i gruppi sottoposti a terapie
non-farmacologiche raggiungevano un miglioramento clinico significativamente maggiore
dei gruppi di controllo. Questi studi hanno riportato che il vantaggio clinico prosegue oltre
l’anno di follow-up e anche dopo tre-cinque anni.
16
Il vantaggio ottenuto attraverso le terapie non-farmacologiche è largamente dimostrato. Ci
si pone allora il quesito di come mai queste tecniche non rientrino nel comune iter
terapeutico, come dimostrato dal nostro studio, in cui appare che esse sono utilizzate solo
nel 16% dei pazienti. Sembra che essi non siano sufficientemente informati dell’esistenza
di un vasto spettro di possibili trattamenti che potrebbero essere associati alla comune
terapia
farmacologia. Il paziente quindi non ha sempre la capacità di decidere se
intraprendere un trattamento che non comprenda solo l’assunzione di farmaci.
Risulta quindi necessaria una
campagna d’informazione rivolta ai pazienti cefalalgici,
perché possano scegliere, con opportune indicazioni mediche, la migliore strada da
percorrere per un trattamento preventivo efficace e duraturo.
Un programma
personalizzato permetterà al paziente di non trovarsi solo a fronteggiare una patologia
spesso mutevole per gravità e frequenza. Questi potrà raggiungere un risultato terapeutico
ottimale solo se acquisirà una “visione ragionata” della terapia da utilizzare, che dovrà
essere modulata in rapporto all’ entità della sintomatologia, al grado di limitazione
funzionale e al diverso ambito della risposta adattativa nel quale la cefalea può
presentarsi.
In quest’ ottica l’ obiettivo potrà essere raggiunto con un modello di gestione che preveda
una sinergia tra diverse figure professionali. E’ compito dell’equipe architettare un
trattamento “su misura” per il malato ed istruirlo affinché lo attui nel modo migliore.
Presentiamo il seguente paradigma di modalità operativa in un caso di cefalea tensiva per
il quale si è stabilito un approccio di tipo fisiochinesiterapico attraverso un percorso per
prevede quattro tappe.
17
Odontostomatologo
Chirurgo maxilofacciale
Oculista
Ortopedico
Valutazione
iniziale
Storia clinica
Altro trattamento
1° Tappa
Discussione
(neurologo, psicologo,
fisioterapista)
Esclusione
2° Tappa
Scelta del programma
fisioterapico
3° Tappa
Trattamento
(10-12 sedute)
4° Tappa
Valutazione finale
Follow-up
Immagine raffigurante il percorso terapeutico dei pazienti con CTT (modificata rispetto l’originale).
Immagine tratta da: Rosanna Cerbo, Felicia Carletto, Michela Bonamini, Livia Brusa, M. Gabriella Buzzi. Le cefalee tensive e la terapia
non farmacologica. Confinia Cephalalgica 1993, II, 4: 203-209.
4. Revisione di Studi Clinici su modelli gestionali delle cefalee
Studi clinici hanno cercato di valutare l’ efficacia clinica dei programmi coordinati di
trattamento della cefalea.
Harpole LH, Samsa GP, Jurgelski AE, Shipley JL, Bernstein A, Matschar DB. Headache managment
program improbe outcome for chronic headache. Haedache. 2003;43:715-724.
In questo studio presso un Servizio di tipo staff-model della California, i ricercatori hanno
riscontrato che un prototipo dell’ intervento utilizzato ha generato una riduzione media di
21.2 punti (P<0,005) nei punteggi MIDAS di 54 pazienti seguiti per un periodo di 6 mesi.
Blumenfeld A, Tischio M. Center of excellence for headache care: Group model at Kaiser Permanente.
Haedache. 2003;43:431.440.
Un modello di gruppo presso un centro dedicato ha riportato risultati positivi con un
programma strutturato che includeva una lezione sulle cefalee e il follow-up di trattamento
su 422 pazienti seguiti per 8 settimane, tenuto da infermieri specializzati supportati da un
18
team multidisciplinare di cui faceva parte un neurologo, un fisioterapista, uno psichiatra,
uno specialista di biofeedback e uno specialista del dolore cronico.
Scharf L, marcus DA. Interdisciplinary outpatient group treatment of intractable headache. Haedache.
1994;34:73-78.
Un programma di trattamento di gruppo per pazienti con cefalea refrattaria ha mostrato un
“miglioramento significativo” in 25 dei 35 pazienti che hanno partecipato a sessioni di
gruppi di 3 ore 5 volte a settimana.
Jacobson GP, Ramadan NM, Norris L, Newman CW. Headache Disability Inventy (HDI) – Short-term testretest reliability and spouse perceptions. Haedache. 1995;35:534-539.
In questo studio canadese in cui sono stati confrontati 70 pazienti trattati in ambiente
ambulatoriale e 37 pazienti in cura in un programma di trattamento multidisciplinare è
emerso che la disabilità media legata alla cefalea (misurata mediante Headache Disability
Inventory) e la qualità della vita media legata allo stato di salute (misurata in base al
questionario SF-36) non sono migliorate per il gruppo di pazienti trattati tradizionalmente,
mentre si è avuto un miglioramento per quelli nel programma multidisciplinare.
Walker BB, Nash JM. Effectiveness of a multidisciplinary outpatient headache management program. Medi
Health R I. 2003:269-272.
In 42 pazienti inclusi in un programma multidisciplinare per le cefalee presso la Brown
Medical School è stato notato un miglioramento significativo sia nell’ incidenza di cefalea
sia nella qualità della vita.
Peters M, Abu-Saad HH, Robbons I, Vyudelingum V, Dowson A, Murphy M. Patients’ management of
migraine and chronic daily headache: A study of the members of the Migraine Action Association (United
Kingdom). Headache. 2005;45:571-581.
Uno studio randomizzato condotto su 100 pazienti in una clinica universitaria del Regno
Unito per il trattamento delle cefalee, ha valutato un programma didattico vs la sola cura
ambulatoriale, evidenziando una riduzione nei punteggi MIDAS relativi a 6 mesi per i
gruppi randomizzati rispetto al gruppo didattico.
Matchar DB, Harpole L, Samsa GP, Jurgelski A, Lipton R, Silberstein S, Young W, Kori S, Blumenfeld A. The
headache Management Trial: A Randomized Study of Coordinated care. Headache 2008;48:1294-1310.
http://onlinelibrary.wiley.com/dol/10.1111/j.1526-4610.2007.01148.x/abastract
19
Questo studio randomizzato ha dimostrato che la gestione coordinata di pazienti con
cefalea
attraverso
un
programma-modello
di
gestione
HMP
(model
headache
management program) ha ridotto efficacemente la disabilità vs. modalità di trattamento
tradizionale. Il programma di gestione era composto da: (1) corsi specificamente ideati per
informare i pazienti sui tipi di cefalea, gli eventi scatenanti e le opzioni terapeutiche; (2)
diagnosi e trattamento da parte di un professionista con formazione specifica nel
trattamento delle cefalee; e (3) follow-up
proattivo da parte di un case-manager. L’
endpoint primario di efficacia si base su confronto dei punteggi MIDAS di disabilità da
cefalea. Gli endpoint secondari sono stati la risposta a 12 mesi, lo stato generale di
salute, la qualità di vita e la soddisfazione al trattamento.
5. Linee operative per migliorare la gestione “integrata” del paziente con cefalea
tensiva e possibili ricadute in termini di miglioramento di qualità
Nell’ individuare le caratteristiche di un modello operativo inteso a migliorare la gesione
coordinata del paziente con cefalea dobbiamo aver ben chiaro il concetto di “Disease
management” inteso come risposta integrata multidisciplinare focalizzata sui problemi,
sanitari e non, del paziente affetto da una malattia o complesso sintomatologico e le
caratteristiche di tale risposta che deve essere: (1) flessibile, (2) basata sulle prove di
efficacia (Evidence based), (3) focalizzata sui bisogni degli utenti (Customer focused), (4)
efficiente.
Sintetizziamo di seguito gli ostacoli nella gestione attuale della cefalea cronica nell’ ambito
delle cure primarie. Questi includono: (1) difficoltà di ottenere una diagnosi accurata, (2)
difficoltà di valutazione della gravità del dolore e della disabilità associata all’ interno dei
limiti imposti da una tipica visita nell’ ambulatorio divisionale, (3) continuo cambiamento
del panorama terapeutico, (4) limitata conoscenza da parte del medico degli interventi
potenzialmente disponibili, come quelli comportamentali, (5) poco tempo destinato alla
scelta del trattamento più indicato per quel paziente.
20
I vantaggi in termini di miglioramento della qualità nella gestione “integrata” della cefalea si
riassumono in:
1. - vantaggi per il paziente
1.a – per la crisi:
- star meglio (subito!)
- disporre di n° telefono del medico a cui rivolgersi nelle urgenze
- evitare esami inutili
- evitare degenze inutili
1.b – al di fuori della crisi:
- capire (spiegazione, informazione e rassicurazione)
- ridurre incertezza e ansia
- possedere schemi di interpretazione e autovalutazione della sintomatologia
(diario della cefalea, questionari, etc).
- poter scegliere le terapie più efficaci per la propria ceflaea
2. vantaggi per il medico
- ottenere la sub-specializzazione
- avere a disposizione un numero sufficiente di pazienti per imparare dai propri
errori e, di conseguenza, aumentare l’ efficacia e l’ efficienza del servizio
- integrarsi con un gruppo di specialisti di altre unità operative
- costruzione data-base
- formazione continua (partecipazione a congressi, etc.)
- partecipazione a studi clinici
- accreditamento da parte della joint commision o ICI del piano
3. vantaggi per l’ azienda
- accrescere l’ efficacia, l’ efficienza e l’ economicità del processo di
erogazione, la qualità e l’ equità delle prestazioni e del servizio
- accreditamento/certificazione JC e ISO 9000
Proponiamo il seguente modello organizzativo: uno “specialista della cefalea” (cioè un
medico con comprovate competenze tecniche nella gestione delle cefalee, nonché
21
competenze gestionali e relazionali) dovrebbe svolgere attività di coordinamento dei vari
collaboratori, anche di diverse unità operative che aderiscono al progetto, assicurare l’
efficienza dello staff (infermiere, fisioterapista, psicologo, tecnico di bio-feedback) ed avere
la responsabilità generale della cura dei pazienti trattati. Come responsabile di progetto
egli deve garantire che il risultato finale sia realizzato in coerenza con i costi, i tempi e le
caratteristiche tecniche definite inizialmente. Questa responsabilità si declina attraverso
un’ opera di integrazione e di coordinamento degli sforzi di tutti i partecipanti al progetto
(27).
Funzioni del case-manager: (1) planning, (2) organizing, (3) leading, (4) coordinating, (5)
achieving. Il lavoro del coordinatore dovrebbe essere supportato da un team
multidisciplinare costituito da uno psicologo clinico, un fisioterapista ed un infermiere
eventualmente addestrato al bio-feddback.
Funzioni dei collaboratori: il ruolo di questi dovrebbe essere quello di indirizzare i casi al
case-manager, supportandolo nella fase diagnostica, fornire consulenze, e contribuire alla
definizione di percorsi personalizzati di trattamento.
MEDICO DI BASE
NEUROLOGO
NEUROL
NEUROLOGO
NEUROLOGO
MANAGER
CASE
MANAGERNEUROLOGO
OCULISTA
ORL
ODONTOSTOMATOLOGO
NDOSTOMATOLOGODistur
bo di tipo depressivo
PSICHIATRA
somatoforme
FISIATRA/ORTOPEDICO
PRONTO SOCCORSO
Terapie farmacologiche
di profilassi
CENTRO CEFALEE
-
Infermiere
Fisioterapista
Tecnico Bio-feedback
Psicologo
CASE
MANAGER
CEFALOLOGO
Misure psichiatriche
Fisioterapia
Tecniche di rilassamento
Metodiche chiropratiche
CASE MANAGER
Ospedalizzazione
22
Momenti importanti nella gestione integrata dovrebbero essere: (1) una campagna di
informazione, da attuarsi attraverso giornate informative, letture, video-conferenze, etc.),
(2) una visita iniziale e visite di follow-up (di persona o per telefono), (3) una sessione
didattica con gruppi di pazienti trattati. Lo scopo della sessione didattica è quello di
informare i pazienti sui diversi tipi di cefalea, sui fattori scatenanti e sulle opzioni di
trattamento. Ai pazienti viene consegnato materiale didattico con informazioni sui tipi ed
etiologie di cefalea, sui trattamenti, sull’ igiene del sonno e sulle tecniche di rilassamento .
Viene loro spiegato come usare un diario della cefalea per registrare i sintomi e la risposta
terapeutica. Andrebbe altresì riequilibrata l’ offerta attraverso la formazione di infermieri e
terapisti.
Considerato che il progetto non comporta particolare dispendio di risorse economiche, né
la creazione di strutture particolari, ma unicamente una riorganizzazione delle risorse
umane disponibili, esso potrebbe prevedere un timing di realizzazione relativamente
breve, dopo riunioni informative dei soggetti coinvolti e la messa in rete informatica dei
professionisti interessati.
6. Conclusioni
Mentre vi sono pochi centri universitari altamente specializzati per il trattamento di pochi
pazienti selezionati, non sono disponibili programmi di gestione rivolti all’ ampia
popolazione di individui la cui disabilità derivante da questa malattia non può che essere
trattata con superficialità o non trattata nell’ ambito delle cure primarie. Per questi pazienti
che necessitano e meritano cure migliori, la gestione “integrata” della cefalea può offrire
una riposta decisiva alle proprie esigenze mediche.
23
7. Bibliografia
1. Schwarz BS, Stewart WF, Simon D, Lipton RB. Epidemiology of tension-type
headache. JAMA. 1998:279-381-383
2. Leonardi M, Stenier TJ, Scher AT, Lipton RB. The global burden of migraine:
Measuring disability in headache dosorder with WHO’s Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF). Headache 2005;6:439-40.
3. Gatche RJ. Living with chronic headache pain: The invisible handicap.
American Pain Society Bulletin 1998.
4. Hu XH, Markson LE, Lipton R, Stewart WF, Berger ML. Burder of migraine in
the United States: Disability and economic costs. Arch Intern Med.
1999;159:813-818.
5. Edmeads J, Findlay H, Tuwell P et al. Impact of migraine and tension type
headache on life-style, consultino behavior, and medication use: A Canadian
population survey. Can J Neurol Sci. 1993;20:131-137.
6. Harpole LH, Samsa GP, Matchar DB, et al. Burden of illness and satisfaction
with care among patients with headache seen in a primary care sertting.
Haedache 2005;45:1048-1055.
7. Fanciulacci M., Alessandri M. Cefalee primarie. Moderni aspetti di diagnosi e
cura. Edizione Guidotti, Firenze 2003.
8. Atti a cura di M.G. Buzzi. Corso di aggiornamento. Cefalee e riabilitazione.
Confinia Cephalalgica 2003; XII: 2.
9. Headache Classification Committee of the International Headache Society.
Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial
neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (Suppl. 7).
10. Anthony M., Lance J.W., Plasma serotonin in patients with chronic tension
headache. J Neurol Neurosurg 1989; 52: 182 - 4.
11. Shukla R., et al., Serotonin in tension headache. J Neurol Neurosurg
Psychiatr 1987; 50: 1682-4.
12. Bendtsen L. Central sensitisation in tension-type headache – possible
pathophysiological mechanisms. Cephalalgia 2000; 20:486-508.
13. Ernst E., Fialka V. The clinical effectiveness of massage therapy – a critical
review. Forsch Komplementarmed 1994; 1:226-32.
14. Carlson C.R., Collins F.R., Nitz A.J., Sturgis E.T., Rogers J.L. Muscle
stretching as an alternative relaxation training procedure. J Behav Ther Exp
Psychiat 1990; 21:29-38.
15. P. Torelli, R. Jensen, J. Olesen. Physiotherapy for tension-type headache: a
controlled study. Cephalalgia, 2004, 24, 29-36.
16. Puca F., Scapicchi P. Cefalee tensive. Classificazione IHS versus DSM-III-R
possibili fattori psicologici causali. Comitato S:I:S:C:: Cefalee e Psichiatria –
Atti del convegno di Bari del 21/6/94.
17. Appenzeller O., Atkinson R.: Tens in management of migraine and other
forms of headache. MinMed 1976; 67:2023-35.
18. Graff Radford S.B., Reeves J.L., Jaeger B.: Management of chronic
headache and neck pain: effectiveness of altering factor perpetuating
myofascial pain: Headache 1987; 27: 186-90.
19. Rosanna Cerbo, Felicia Carletto, Michela Bonamini, Livia Brusa, M.
Gabriella Buzzi. Le cefalee tensive e la terapia non farmacologica. Confinia
Cephalalgica 1993, II, 4: 203-209.
24
20. Vernon H., McDermaid M., Hagino C. Systematic review of a randomized
clinical trial of complementary/alternative therpies in the treatment of tensiontype and cervicogenic headache. Complementary Therapies Med
1999;7:142-55.
21. Biondi M. Aggiornamenti in medicina psicosomatica. Roma: Società Editrice
Universo, 1988.
22. Licia Grazzi, Gennaro Bussone. L’approccio comportamentale nella terapia
della cefalea tensiva. Behavioural approach in the treatment of tension type
headache. Confinia Cephalalgica 1999; VII, 2: 69-72.
23. Moresco, Rossi, Tonetta. Utilizzo del biofeedback nel trattamento della
cefalea tensiva. Comunicazione alla Riunione Autunnale della SIN – Sezione
triveneto, tenutasi ad Asolo il 30.9.93.
24. Marie-Louise B. Lenssinck, Leonie Damen, Arianne P. Verhagen, Marjolein
Y. Berger, Jan Passchier, Bart W. Koes. The effeciveness of physiotherapy
and manipulation in patients with tension-type headache: a systematic
review. Pain 112 (2004) 381-388.
25. Christopher Quinn, DC, Clint Chandler, BS, and Albert Moraska, PhP.
Massage Therapy and Frequency of Chronic Tension Headaches. American
Journal of Public Health. October 2002. Vol. 92. No.10, 1657-1661.
26. Bogaards et al. Treatment of recurrent tension headache : a meta analytic
review. Clinic J Pain 1994; 10(3); 174-90.
27. Rotondi P. Brevi note sull’ azione organizzativa. XI Corso di formazione
manageriale per Dirigenti Sanitari, Trento 2011
Per la stesura della tesi sono state utilizzate anche le seguenti fonti:
 Boline P.D., Kassak K., Bronfort G., Nelson C. e Anderson A.V. (1995). Spinal
manipulation vs amitriptyline for the treatment of chronic tension-type headaches: a
randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther 18, 3, 148-154.
 P.G. Giacomini, M. Alessandrini, M. Evangelista, B. Napoletano, R. Lanciani, d.
Campioni. Impaired postural control in patients affected by tension-type headache.
European Journal of Pain 8 (2004) 579-583.
 G.A. Jull, W.R. Stanton. Predictors of responsiveness to physiotherapy management
of cervicogenic headache. Cephalalgia, 2004, 25, 101-108.
 Callagan M., Sternbach R.A.: Changes in somatic sensitivity during Tens. Pain 1978;
5: 115-127.
 Rasmussen B.K., Jensen R., Schroll M., Olesen J. Epidemiology of headache in a
general population – a prevalence study. J Clin Epidemiol 1991; 44: 1147-57.
 Pryse-Phillips W., Findlay H., Tugwell P., Edmeads J., Murrary T.J., Nelson R.F. A
Canadian population survey on the clinical, epidemiological and societal impact of
migraine and tension-type headache. Can J Neurol Sci 1992; 19:333-59.
 Rasmussen N.K., Jensen R., Olesen J. Impact of headache on sickness absence and
utilisation of medical services: a Danish population study. J Epidemiol Commun Health
1992; 46:443-6.
 Edmeads J., Findlay H., Tugwell P., Pryse-Phillips W., Nelson R.F., Murry T.J. Impact
of migraine and tension-type headache on life-style, consulting behaviour, and
medication use: a Canadian population survey. Can J Neurol Sci 1993; 20:131-7.
 Langemark M., Olesen J., Pericranial tenderness in tension headache. A blind
controlled study. Cephalalgia 1987; 7:249-55.
25
 Bendtsen L., Jensen R., Jensen J.K., Olesen J. Pressure-controlled palpation: a new
technique which increases the reliability of manual palpation. Cephalalgia 1995;
15:205-10.
 Jensen R. Pathophysiologocal mechanisms of tension-type headache: a review of
epidemiological and experimental studies. Cephalalgia 1999; 19:602-21.
 Jensen R., Rasmussen B.K., Pederson B., Olesen J. Cephalic muscle tenderness and
pressure pain thresholds in headache: a population study. Pain 1993; 52:193-9.
26
INDICE
1. Introduzione………………………………………………………… pag. 2
2. Analisi della casistica …………………………………………… pag. 3
3. Discussione: analisi della letteratura e proposta
di un approccio integrato di trattamento…………………..……. pag. 14
4. Revisione di Studi Clinici su modelli gestionali delle
cefalee…………………………………………………………….
pag. 18
5. Linee Operative per migliorare la gestione integrata del
paziente con cefalea tensiva e possibili ricadute in termini
di miglioramento di qualità………………………………………..
pag. 20
6. Conclusioni……………………………………………………… .
pag. 23
7. Bibliografia……………………………………………………… ..
pag. 24
27
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