Anatomia dell'apparato genitale femminile
Apparato genitale femminile
L’apparato genitale femminile è costituito da un insieme di organi che hanno il compito di
produrre le cellule germinali femminili (o cellule uovo od ovociti), di permetterne l’incontro con le
cellule germinali maschili (o spermatozoi) ai fini della fecondazione, di accogliere il prodotto del
concepimento durante la gravidanza e di espellerlo all’esterno, al termine di essa.
A livello dell’apparato genitale femminile, inoltre, si svolgono importanti funzioni endocrine che
stabiliscono le condizioni idonee affinché le varie parti possano adempiere ai loro compiti.
L’apparato genitale femminile svolge le proprie funzioni gametogeniche ed endocrine nel
periodo che va dalla pubertà alla menopausa (periodo fertile) secondo cicli che sono regolati da
influenze ormonali (cicli mestruali).
Come per l’apparato genitale maschile, quello femminile è costituito dalle gonadi, dalle vie
genitali
e dagli
organi genitali esterni
.
Le gonadi femminili sono le ovaie.
Le vie genitali comprendono:
Tube uterine (o salpingi o trombe di Falloppio od ovidutti).
Utero.
Vagina.
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Gli organi genitali esterni comprendono:
Monte di Venere.
Grandi labbra.
Piccole labbra (o ninfe).
Clitoride.
Bulbi del vestibolo.
Vestibolo della vagina con l’imene e le ghiandole vestibolari maggiori (di Bartolino) e minori.
Ovaie
Le ovaie sono le gonadi femminili e svolgono il duplice compito di produrre le cellule germinali
femminili od oociti (funzione gametogenica) e di secernere gli ormoni estrogeno e progesterone,
oltre ad una piccola quantità di androgeni (funzione endocrina).
Le ovaie sono organi pari, situati di contro alla parete laterale del piccolo bacino. Hanno forma e
grandezza di una grossa mandorla, con il maggior asse verticale disposto su un piano
pressoché sagittale. Durante il periodo fertile un ovaio ha altezza di 3,5 cm, larghezza di 2 cm e
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spessore di 1 cm. L’ovaio delle pluripare è più grossa di quella delle nullipare; nelle bambine
l’organo risulta più piccolo come pure si riduce, per sclerosi, nella vecchiaia. Vi si possono
distinguere:
Due facce, di cui:
Una mediale, che volge verso la cavità pelvica;
Una laterale, che è in rapporto con la parete.
Due margini, di cui:
Uno anteriore (o mesovarico) in quanto è connesso con la pagina posteriore del legamento
largo tramite, appunto, il mesovario; questo margine è anche denominato
ilo dell’ovaio
;
Uno posteriore, che è libero.
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Due poli, di cui:
Uno superiore (o tubarico), che è unito all’infundibolo della tuba uterina ad opera della
fimbria ovarica;
Uno inferiore (o uterino), più assottigliato del precedente, che è unito all’utero dal
legamento utero-ovarico.
L’ovaio ha consistenza piuttosto dura. Il suo aspetto varia secondo le fasi della vita sessuale:
prima della pubertà si presenta liscia e regolare; durante il periodo fertile la superficie appare di
colorito grigio-rossastro e notevolmente irregolare per la sporgenza di follicoli in via di
maturazione o di corpi lutei. Col progredire dell’età compaiono numerose cicatrici, esito del
processo di atresia follicolare e della regressione di corpi lutei. Dopo la menopausa l’ovaio
tende a diventare atrofica, acquista una consistenza quasi lignea e dopo i 70 anni ritorna liscia
per atrofia delle stesse cicatrici.
L’ovaio ha una posizione relativamente variabile in quanto può seguire gli spostamenti
dell’utero, sia in corso di gravidanza che a seguito di gravidanze pregresse. Tuttavia, nella sua
posizione abituale, l’ovaio è disposta in maniera che la sua faccia laterale corrisponde ad una
depressione della parete postero-laterale della piccola pelvi, che prende il nome di fossetta
ovarica di Krause
. Tale fossetta è delimitata da organi che sollevano il peritoneo e col loro rilievo rappresentano il
margine della fossetta; questi organi sono: in dietro l’uretere, in avanti l’inserzione del
legamento largo alla parete laterale della pelvi, in alto i vasi iliaci esterni e in basso l’origine
delle arterie ombelicale e uterina in un tronco comune. La fossetta ovarica è situata 20-25 mm
al davanti dell’articolazione sacro-iliaca e 15 mm circa al di sotto dello stretto superiore.
Lateralmente rispetto al peritoneo parietale che tappezza la fossetta ovarica si trovano,
nell’ambiente adiposo della sottosierosa, alcuni linfonodi, i vasi e il nervo otturatori e, più
profondamente, il muscolo otturatorio interno rivestito dalla propria fascia.
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Nelle multipare l’ovaio assume spesso una posizione più bassa e posteriore e va ad occupare
la fossetta sottoovarica di Claudius, limitata al davanti dall’uretere, in dietro dalla parete pelvica
posteriore e in basso e medialmente dal legamento utero-sacrale. L’ovaio non è ricoperto dal
peritoneo viscerale, ma da un epitelio particolare detto
epitel
io ovarico
(o
germinativo)
che ha la stessa origine embriologica dal rivestimento della cavità celomatica primitiva (come il
peritoneo). Questo epitelio è definito erroneamente “germinativo” in quanto in passato si
riteneva che esso desse origine ai gameti durante l’ontogenesi. In realtà le cellule germinali
hanno origine al di fuori della gonade, nell’entoderma del sacco vitellino, e migrano in essa
durante lo sviluppo.
Sulla faccia interna o mediale dell’ovaio si applicano, per parte della sua estensione, la porzione
ascendente della tromba uterina e il relativo mesosalpinge che formano, con il peritoneo
parietale della fossetta ovarica, una specie di tasca peritoneale, la cosiddetta borsa ovarica.
Tale borsa è interrotta in avanti dall’inserzione del mesovario sul margine anteriore dell’ovaio e
viene così suddivisa in due compartimenti: uno mediale, compreso tra la faccia mediale
dell’ovaio e la tuba con il suo mesosalpinge e comunicante medialmente e in dietro con la
cavità peritoneale; uno laterale, più ampio, compreso tra la faccia laterale dell’ovaio e la parete
della fossetta ovarica e aperto anch’esso in dietro verso la cavità peritoneale.
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Mezzi di fissità dell'ovaio
I mezzi di fissità dell'ovaio sono rappresentati da 4 legamenti: il legamento sospensore o
lombo-ovarico, l’utero-ovarico, il mesovarico e il tubo-ovarico.
Il legamento sospensore dell’ovaio è formato dai vasi ovarici, provenienti dalla regione
lombare e accompagnati da fibre connettivali e muscolari lisce. Il peritoneo viene sollevato da
queste formazioni in una piega a livello dello stretto superiore dove essa incrocia i vasi iliaci
esterni poco al davanti dell’articolazione sacro-iliaca. Il legamento prosegue quindi in basso e
in dietro terminando all’estremità superiore del margine mesovarico dell’ovaio dopo aver
formato il tratto più esterno del margine superiore del legamento largo, nel piccolo spazio
compreso tra la tuba uterina e la parete pelvica.
Il legamento utero-ovarico unisce il polo inferiore dell’ovaio all’angolo supero-laterale
dell’utero, dove s’impianta al di sotto e dietro la tuba. È costituito da connettivo e cellule
muscolari lisce. Decorre nello spessore del legamento largo da cui solleva la pagina posteriore
determinando la formazione della cosiddetta ala posteriore.
Il legamento mesovarico è un corto legamento peritoneale che si stacca dalla pagina
posteriore del legamento largo dell’utero e raggiunge il margine anteriore dell’ovaio. È formato
da due foglietti peritoneali fra i quali decorrono i vasi e i nervi ovarici. A livello dell’ilo i due
foglietti si separano, divergono verso le due facce dell’ovaio, ma dopo un breve tratto il
mesotelio peritoneale si arresta bruscamente lungo la
linea di
Farre-Waldeyer
e continua con l’epitelio che riveste la superficie ovarica.
Il legamento tubo-ovarico non rappresenta un vero mezzo di fissità; esso unisce il polo
superiore dell’ovaio alla superficie esterna del padiglione della tuba uterina, in corrispondenza
della fimbria ovarica.
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Vasi e nervi dell'ovaio
L’ovaio ha una duplice fonte di irrorazione: l’arteria genitale (ovarica) e il ramo ovarico
dell’arteria uterina.
L’arteria genitale ovarica nasce dall’aorta addominale, a livello della 2 a vertebra lombare; a
destra, passa al davanti della vena cava inferiore e, d’ambo i lati, incrocia l’uretere e quindi il
tratto iniziale dei vasi iliaci esterni, contenuta nel legamento sospensore. Raggiunge l’estremità
superiore dell’ovaio, penetrando nel mesovario, dove decorre inosculandosi (= unendosi) con il
ramo ovarico dell’arteria uterina, col quale forma un’arcata da cui nascono i rami che penetrano
nell’ilo e si distribuiscono al parenchima ovarico.
Il ramo ovarico nasce dall’arteria uterina a livello dell’angolo laterale dell’utero e, seguendo il
legamento utero-ovarico, raggiunge il mesovario per anastomizzarsi con l’arteria ovarica.
Le vene formano un ricco plesso in corrispondenza della zona midollare, contribuendo alla
costituzione del cosiddetto
bulbo dell’ovaio e fanno capo medialmente alla vena uterina
e lateralmente alle vene ovariche le quali sono dapprima unite in un plesso pampiniforme, che
risale verso l’addome nel legamento sospensore, poi si riducono in un tronco unico che, a
destra, sbocca nella vena cava inferiore e a sinistra nella vena renale.
I linfatici efferenti dell’ovaio fanno capo ai linfonodi preaortici e paraaortici.
I nervi giungono all’ovaio tramite i vasi arteriosi attorno ai quali formano un ricco plesso. Il
plesso utero-ovarico, emanazione del plesso celiaco, accompagna l’arteria genitale; fibre
nervose, provenienti dal plesso pelvico, seguono il ramo ovarico dell’arteria uterina. Dalle ricche
reti nervose della midollare emanano fibre che, o seguendo i vasi o isolate, si portano alla
corticale: si tratta di fibre mieliniche adrenergiche e colinergiche, destinate per lo più
all’innervazione vaso-motoria. Si ritiene che le fibre nervose che decorrono indipendenti dai vasi
possano avere un significato sensitivo e forse anche effettore. Fibre nervose sono reperibili
attorno a follicoli cavitari, ma non nel contesto della granulosa e nei setti tra le cellule luteiniche.
Tube uterine (o salpingi o trombe di Falloppio od ovidutti)
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Le tube uterine (o salpingi o trombe di Falloppio od ovidutti) sono organi tubulari che, dal
polo superiore dell’ovaio, si portano agli angoli supero-laterali dell’utero, al limite tra fondo e
corpo, sboccando nella cavità uterina. Le tube hanno la funzione di accogliere l’uovo al
momento dell’ovulazione, di creare le condizioni ambientali adatte per la fecondazione dell’uovo
stesso, di condurre l’uovo fecondato all’utero perché possa impiantarvisi. Poiché la
fecondazione si verifica nel terzo laterale delle tube, queste danno passaggio agli spermatozoi
che sono risaliti attraverso le vie genitali.
La tuba uterina ha una lunghezza media di circa 12 cm e il suo calibro è notevolmente variabile
nei diversi tratti. Si distinguono, infatti, varie porzioni che andando in direzione latero-mediale e
cioè dall’ovaio verso l’utero, sono: la porzione infundibolare (o padiglione), quella ampollare,
quella istmica e quella uterina (o interstiziale o intramurale).
La porzione infundibolare (o padiglione), si presenta sottoforma di un largo imbuto a parete
frastagliata, perché formata da 10-15 linguette della lunghezza di 1 cm circa, dette
fimbrie
, che fluttuano libere nella cavità peritoneale. Una di queste, la
fimbria ovarica
, è in rapporto con l’estremità tubarica dell’ovaio cui è fissata per mezzo del
legamento tubo-ovarico
. L’infundibolo presenta una certa mobilità e le fimbrie, muovendosi sulla superficie dell’ovaio,
sono in grado di raccogliere la cellula uovo quando essa viene espulsa a seguito della
deiscenza follicolare. In corrispondenza della superficie interna della fimbria ovarica si trova un
solco longitudinale che è diretto verso l’
ostio addominale
della tuba che si apre nella cavità addominale. L’ostio addominale corrisponde alla parte più
profonda dell’infundibolo e si presenta come un orifizio assai ristretto (2-3 mm di diametro) che
immette nella cavità dell’ampolla.
La porzione ampollare fa seguito all’infundibolo; rappresenta il tratto più lungo (7-8 cm) e
tortuoso della tuba. La porzione ampollare forma all’inizio un’ansa (
ans
a tubarica
) aperta in basso e medialmente che corrisponde al polo superiore dell’ovaio che contorna; si
porta verso il basso decorrendo sulla faccia mediale dell’ovaio, in prossimità del margine
mesovarico e parallelamente ad esso. Questo tratto della tuba ha decorso pressoché verticale
e concorre con il mesosalpinge a formare la parete mediale, incompleta, della borsa ovarica.
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Al limite tra parete laterale della pelvi e pavimento pelvico, la porzione ampollare della tuba
cambia direzione e, formando un angolo quasi retto aperto medialmente, si fa orizzontale per
decorrere lungo il margine superiore del legamento largo in direzione dell’utero. Il tratto
ampollare della tuba può entrare in rapporto con anse del tenue e, a sinistra, con il colon
pelvico.
La porzione istmica inizia a poca distanza dall’utero, è lunga 3-4 cm e si distingue dalla
porzione ampollare perché il suo decorso si fa rettilineo, il calibro tende a diminuire e la
consistenza aumenta. Decorre quindi rettilinea sino al margine laterale dell’utero, presso
l’angolo superiore, al limite tra corpo e fondo, dove continua con l’ultimo tratto dell’ovidutto.
La porzione uterina (o interstiziale o intramurale), molto breve, attraversa la parete dell’utero
e sbocca nella cavità uterina per mezzo di un
ostio uterino
avente diametro di circa 1 cm.
Se si considera la tuba nel suo insieme, quindi, essa, iniziando a livello del polo superiore
dell’ovaio, forma un’ansa, scende poi verticalmente in direzione del pavimento pelvico e diviene
orizzontale sino al suo sbocco nella cavità dell’utero. Il suo diametro diminuisce nella stessa
direzione. Lungo tutto il suo decorso extramurale è rivestita da peritoneo ed è sottesa da un
meso peritoneale, il mesosalpinge, che proviene dalla pagina posteriore del legamento largo. Il
mesosalpinge è formato da due foglietti peritoneali accollati, tra i quali decorrono i vasi e i nervi
diretti all’organo. Il mesosalpinge permette una certa mobilità alla tuba, soprattutto nelle porzioni
infundibolare e ampollare. Spostamenti della tuba si possono verificare in alcune condizioni
fisiologiche e patologiche: nella gravidanza, per esempio, la tuba segue l’innalzamento
dell’utero sino alla cavità addominale.
Per quanto riguarda la configurazione interna, la superficie della tuba è molto irregolare per la
presenza di pieghe tubariche che sono formate dalla tonaca mucosa e hanno un decorso
parallelo a quello dell’asse maggiore dell’organo. Queste pieghe, che iniziano come 2-3 creste
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appiattite nella porzione intramurale, si fanno più alte e ramificate nella porzione istmica e
soprattutto ampollare, dove il lume acquisisce una configurazione labirintica. Le pieghe
continuano anche nell’infundibolo sviluppandosi sulla superficie interna delle fimbrie.
Vasi e nervi delle tube uterine
La tuba uterina possiede un ricco corredo vascolare, specie nella parte infundibolare. Il sangue
vi giunge per mezzo dei rami tubarici delle arterie uterina e ovarica, che si anastomizzano tra
loro, dando origine ad un’arcata arteriosa decorrente nel mesosalpinge, lungo il margine
aderente della tuba. Da questa arcata nascono i rami arteriosi diretti verso la parete tubarica.
Le vene provenienti dalla tuba, dopo aver costituito anch’essi un’arcata simile a quella arteriosa,
fanno capo medialmente alla vena uterina e lateralmente alla vena ovarica. Alcune piccole
vene, seguendo il legamento rotondo dell’utero, raggiungono la vena epigastrica inferiore.
I vasi linfatici iniziano con ampi capillari di calibro irregolare situati nelle pliche mucose; si
raccolgono in reti nello spessore della parete da cui originano tronchi che, assieme a quelli
provenienti dall’ovaio e dal fondo dell’utero, fanno capo ai linfonodi para- e preaortici.
I nervi pervengono alla tuba dai plessi utero-vaginale e utero-ovarico, tramite i corrispondenti
vasi. Sono destinati soprattutto alla muscolatura liscia della parete, ma sottili rami penetrano
anche nello spessore della tonaca propria delle pliche.
Utero
L'utero è l’organo della gestazione, ha cioè la funzione di accogliere l’uovo fecondato e di
consentirne lo sviluppo. È un organo impari, cavo, che in alto riceve lo sbocco delle tube uterine
e in basso si apre nella cavità vaginale. Le sue pareti sono spesse e contengono una sviluppata
muscolatura liscia le cui contrazioni determinano, al termine della gravidanza, l’espulsione del
feto. Nella nullipara (donna che non ha avuto figli), l’utero ha nell’insieme una lunghezza di 6-7
cm, una larghezza massima nella sua parte superiore di 3,5-4 cm e uno spessore di 2,5 cm. Il
peso è di 40-50 g. Questi valori si modificano notevolmente nelle multipare, in cui l’organo
acquisisce peso e dimensioni maggiori. Ha forma grossolanamente di una pera un poco
appiattita da avanti in dietro.
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L’utero è un unico organo ma bisogna distinguere due parti che presentano struttura, funzioni e
malattie diverse: una parte espansa in alto, il corpo dell’utero, ed una parte ristretta in basso, il
collo
dell’utero
, rivolta verso la vagina che su di essa si inserisce.
Le parti in cui la vagina termina ed inizia la parte vaginale del collo sono chiamati fornici; si
considerano un fornice anteriore, un fornice posteriore e due fornici laterali.
L’inserzione della vagina sul collo avviene secondo un piano obliquo in basso e in avanti, in
modo che mentre la porzione sopravaginale è più estesa anteriormente, quella vaginale lo è
posteriormente.
Tra corpo e collo c’è un leggero restringimento, l’istmo, più evidente nelle nullipare e sulle facce
anteriore e laterali dell’organo; l’istmo corrisponde internamente all’
orifizio uterino interno
tramite cui corpo e collo dell’utero comunicano.
Il fondo dell’utero, invece, è la parte superiore del corpo, arrotondata, che sporge oltre un piano
passante per il punto di entrata delle tube.
L’utero è situato pressoché al centro della piccola pelvi; normalmente l’orifizio uterino esterno si
trova all’altezza del margine superiore della sinfisi pubica, in un piano frontale passante per le
spine ischiatiche; rispetto alla colonna vertebrale, corrisponde alla 1 a -2 a vertebra coccigea.
Mentre il collo, per le sue connessioni con la vescica e la vagina e per quelle che, tramite
quest’ultima, contrae con il pavimento pelvico, è abbastanza fisso, il corpo gode invece di
grande mobilità, subendo spostamenti in rapporto, per esempio, al grado di riempimento della
vescica e del retto, al grado di distensione e agli spostamenti delle anse intestinali.
Normalmente l’utero si trova in posizione di antiverso-flessione, cioè l’organo, nel suo insieme,
è inclinato in avanti rispetto all’asse della vagina con un angolo di circa 90-100° e l’asse del
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corpo è flesso su quello del collo con un angolo aperto anteriormente di 120-170°.
Per quanto riguarda i rapporti dell’utero occorre distinguere una parte sopravaginale,
comprendente il corpo e parte del collo, e una parte intravaginale data dalla porzione inferiore
del collo.
Per quanto riguarda la parte sopravaginale:
La faccia anteriore della parte sopravaginale è in rapporto con la vescica tramite il cavo
vescicouterino che è normalmente virtuale.
La faccia posteriore della porzione sopravaginale dell’utero è in rapporto con il retto mediante
il cavo rettouterino di Douglas che è normalmente occupato da anse dell’intestino tenue.
I margini laterali della porzione sopravaginale dell’utero danno in gran parte attacco ai
legamenti larghi e, in corrispondenza del collo, sotto la base del legamento largo, si mettono in
rapporto con l’arteria uterina incrociata dall’uretere.
Il fondo uterino, infine, è in rapporto con anse del tenue.
Per quanto riguarda la parte intravaginale:
La porzione intravaginale del collo presenta un’obliquità diversa da quella della vagina ed
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entra perciò in contatto con la sua faccia posteriore.
In avanti, la vagina separa il muso di tinca rispetto agli ureteri e al trigono vescicale.
Lateralmente, sempre con l’interposizione della parete vaginale, il collo uterino si trova in
rapporto con la parte più declive del parametrio, con il muscolo elevatore dell’ano e con i rami
vescico-vaginali dell’arteria uterina.
Nel corpo dell’utero si distinguono:
Una faccia anteriore (ovescicale) che guarda in basso e che, con l’interposizione del cavo
peritoneale vescico-uterino
, riposa sulla vescica.
Una faccia posteriore (ointestinale) notevolmente convessa che guarda in dietro e in alto, è
rivestita dal peritoneo ed è in rapporto con la faccia anteriore del retto.
Due margini laterali, destro e sinistro, arrotondati, dai quali si dipartono i legamenti larghi.
Un margine superiore che delimita il fondo ed è pressoché rettilineo e sottile nelle nullipare,
grosso e convesso nelle multipare.
-
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Due angoli supero-laterali o(tubarici), a livello dei quali sboccano le tube uterine, mentre
subito al di sotto e al davanti di esse originano i
legamenti
rotondi
d
ell’utero
e un poco in dietro i
legamenti utero-ovarici
.
Nelle nullipare la cavità del corpo ha forma di una stretta fessura triangolare, con i margini
superiore e laterali convessi che sporgono verso la cavità, restringendola. Le pareti anteriore e
posteriore sono lisce, pianeggianti e a contatto tra loro.
Nelle multipare la cavità è più ampia e i margini rettilinei.
L’orifizio uterino interno, stretto nelle nullipare (3-4 mm di diametro), diviene notevolmente più
ampio dopo uno o più parti.
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IlUna
collo
dell’utero
del
rispetto
specie
corpo.
nelle
al corpo
Vimultipare,
si vaginale
distinguono:
ecirca
hacorrisponde
forma
esso
pressoché
corrisponde
adella
circa
cilindrica;
la metà
a circa
della
prima
un
terzo
lunghezza
della
dell’organo,
pubertà
totale
èquesto
dell’utero;
dato
notevolmente
il dall’istmo.
notevole
in seguito,
sviluppato
sviluppo
sopravaginale,
che
fa
seguito
al
corpo,
separata
dacome
-parte
porzione
cervice
oportio
),esterno.
che
sporge
in
vagina
un
muso
di
tinca
rappresenta
un
terzo
lunghezza
totale
del
collo.
ee
Ilche
muso
di
tinca
ha
la
forma
di
un
cono
tronco
con
apice
arrotondato,
nel
cui
mezzo
sisviluppato
trova
l’orifi
zio
uterino
tramite
fessura
multipare
mucoso)
cui
trasversale,
sporge
l’orifizio
ilesterno
collo
spesso
dell’utero
tende
limitata
a(o
dall’orifizio
divenire
sbocca
da
due
rotondeggiante
in
labbri,
uterino
vagina.
di
cui
L’orifizio
l’anteriore
elongitudinali
slabbrato.
uterino
èpubertà
più
esterno
Uno
grosso
zaffo
ha
nelle
di
la
muco
forma
nullipare;
(tappo
di
una
nelle
La
del
collo
uterino
è
rappresentata
dal
canale
cervicale
orifizi
ristretto
può
modificarsi
uterini,
ininterna
corrispondenza
interno
e
divenire
ed
esterno.
cilindrica
dei
due
Questo
orifizi
o
conica
uterini
canale
a
base
interno
è
fusiforme,
inferiore.
ed
esterno.
cioè
più
Nelle
ampio
che
multipare
è
nella
delimitato
parte
la
sua
dai
media
forma
due
Le
della
pareti
mucosa
anteriore
detti
e
posteriore
del
canale
cervicale
si
presentano
irregolari
per
sollevamenti
pliche
palmate,
fibre
muscolari
lisce.
Due
pieghe
longitudinali,
più
sviluppate
le
nelle
nullipare,
dovute
a
fasci
sottostanti
di
delle
pliche
palmate
colonne
,principali
anteriore
secondari,
configurazione
percorrono,
e
diretti
posteriore
spostate
arboriforme
per
lo
del
rispettivamente
più
canale.
trasversalmente.
denominata
Da
queste
un
po’
Nell’insieme,
pliche
a
destra
e
a
le
sinistra
pliche
nascono,
della
palmate
linea
da
assumono
mediana,
ambo
i
lati,
la
una
rilievi
faccia
della
vita
.Ilalbero
collo
dell’utero
rispetto
specie
del
corpo.
nelle
al
corpo
Vi
multipare,
si
distinguono:
e
ha
corrisponde
forma
esso
pressoché
corrisponde
a
circa
cilindrica;
la
metà
a
circa
della
prima
un
terzo
lunghezza
della
dell’organo,
totale
è
dell’utero;
dato
notevolmente
il
notevole
in
seguito,
sviluppo
sopravaginale,
che
fa
seguito
altotale
corpo,
separata
dacome
questo
-parte
Una
porzione
vaginale
cervice
oportio
),esterno.
che
sporge
in
un
muso
tinca
rappresenta
circa
unesterno.
terzo
della
lunghezza
del
collo.
ee
Ilche
muso
di
tinca
ha
lacollo
forma
di
tronco
con
apice
arrotondato,
nel
cui
mezzo
trova
l’orifi
zio
uterino
tramite
fessura
multipare
mucoso)
cui
trasversale,
sporge
l’orifizio
ilesterno
collo
spesso
dell’utero
tende
limitata
a(o
dall’orifizio
divenire
sbocca
daun
due
rotondeggiante
in
labbri,
uterino
vagina.
di
L’orifizio
e inferiore.
slabbrato.
uterino
èvagina
più
esterno
Uno
grosso
zaffo
hanelle
di
laèdall’istmo.
muco
forma
nullipare;
(tappo
di
nelle
La
uterino
ècono
rappresentata
dal
canale
cervicale
orifizi
ristretto
può
modificarsi
uterini,
ininterna
corrispondenza
interno
edel
divenire
ed
cilindrica
dei
due
Questo
orifizi
o
conica
uterini
canale
acui
base
interno
èl’anteriore
fusiforme,
ed
esterno.
cioè
più
Nelle
ampio
che
multipare
nella
delimitato
parte
lasidiuna
sua
dai
media
forma
due
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Le
della
pareti
mucosa
anteriore
detti
e posteriore
del
canale
cervicale
si e
presentano
irregolari
per
sollevamenti
pliche
fibre
muscolari
lisce.
Due
pieghe
longitudinali,
più
sviluppate
nelle
nullipare,
dovute
a da
fasci
sottostanti
di
delle
pliche
palmate
colonne
,principali
anteriore
secondari,
configurazione
percorrono,
e diretti
posteriore
spostate
arboriforme
per
lo
del
rispettivamente
piùpalmate,
canale.
trasversalmente.
denominata
Da
queste
un po’
Nell’insieme,
pliche
aledestra
longitudinali
a le
sinistra
pliche
nascono,
della
palmate
linea
assumono
mediana,
ambo
i lati,
la
una
rilievi
faccia
albero
della
vita
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.
Mezzi di fissità dell'utero
L’utero è un organo molto mobile e quindi può subire notevoli spostamenti soprattutto nella
parte corrispondente al corpo; peraltro, numerose formazioni concorrono a limitarne la mobilità,
fissando soprattutto il collo nella sua posizione al centro della pelvi.
In primo luogo, hanno importanza in questo senso le connessioni con gli organi vicini, in
particolare con la vagina e, tramite questa, con il pavimento pelvico. La porzione sopravaginale
del collo è inoltre unita alla vescica in avanti tramite connettivo lasso e lateralmente, per mezzo
di fasci di cellule muscolari lisce, costituenti i muscoli uterovescicali.
In dietro, al di sotto dell’istmo, due fasci di fibre muscolari lisce, provenienti dalla parete uterina
e dalla parte superiore della vagina, i muscoli rettouterini, si portano verso il retto, decorrendo
sotto le pieghe peritoneali rettouterine che delimitano lateralmente il cavo di Douglas.
Questi fasci muscolari si perdono nella parete del retto e nelle guaine dei vasi pelvici e sono
accompagnati da fasci fibroelastici, i legamenti uterosacrali, che proseguono verso il sacro,
fissandosi al periostio della 2° e 3° vertebra sacrale.
Notevole importanza ha il parametrio, cioè il connettivo sottoperitoneale che circonda la parte
sopravaginale del collo e continua sia col connettivo che sta attorno agli organi vicini, sia con
quello che sta alla base del legamento largo. In quest’ultima sede, il parametrio è in continuità
con gli addensamenti connettivali che accompagnano e circondano i vasi uterini e
vescicovaginali e che formano, per ciascun lato, un robusto sepimento trasversale che collega il
margine laterale dell’utero e della vagina alla parete laterale della pelvi. Questa formazione
prende il nome di
legamento cardinale di Mackenrodt. In
esso è possibile distinguere una porzione mediale ed una laterale, il cui limite è rappresentato
dal punto in cui l’uretere è incrociato dall’arteria uterina. La porzione mediale è più robusta in
quando costituita da connettivo fibroso che comprende un intricato groviglio vascolare costituito
soprattutto dal plesso venoso uterovaginale; la porzione laterale, più sottile, è formata dal
connettivo che accompagna i tronchi arteriosi e venosi uterini e il tronco venoso rettale medio. I
vasi uterini, lateralmente, tendono ad allontanarsi dal pavimento pelvico per cui la porzione
laterale ed inferiore del legamento cardinale è estremamente sottile, essendo formata solo da
connettivo lasso facilmente dissociabile. Questa zona debole della porzione laterale sottostante
i vasi uterini ha forma triangolare, con la base verso la parete pelvica laterale, un margine
superiore leggermente concavo, corrispondente ai vasi stessi e un margine inferiore convesso,
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in rapporto con il pavimento pelvico.
A limitare la mobilità del corpo uterino concorrono i legamenti larghi e i legamenti rotondi che
decorrono nella ali funicolari dei primi.
I legamenti larghi non costituiscono effettivi mezzi di fissità per l’utero ma valgono piuttosto a
mantenete l’organo solidale con le tube e le ovarie.
Il legamento rotondo è un cordone costituito da tessuto fibroso denso con fibre elastiche e fasci
di cellule muscolari lisce che, per ciascun lato, trae origine dall’angolo supero laterale dell’utero
per portarsi nel canale inguinale che percorre. Esso termina, poco dopo la sua uscita dall’orifizio
inguinale esterno, sfioccandosi presso la base delle grandi labbra e il tubercolo pubico. Vi si
distinguono diverse porzioni:
Uterina: corrisponde al tratto iniziale, subito al di sotto e al davanti della terminazione della
tuba all’angolo supero-laterale dell’utero.
Pelvica ointralegamentosa: contenuta nell’ala funicolare del legamento largo si porta alla
parete antero-laterale della pelvi.
Iliaca: dallo stretto superiore, si porta in alto e in avanti, incrociando i vasi iliaci esterni e il
muscolo psoas, per raggiungere l’orifizio addominale del canale inguinale.
-
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Inguinale: contenuta nel tragitto inguinale, dove viene accolta in una sottile guaina fornitale
dalla fascia trasversale e corrispondente alla tonaca vaginale comune del funicolo spermatico.
Fibre muscolari striate provenienti dal muscolo cremastere ci si applicano nella porzione
terminale.
Preinguinale: corrispondente al breve tratto che, al di fuori dell’orifizio inguinale sottocutaneo,
si dissocia in corrispondenza della radice delle grandi labbra e del monte di Venere.
Peritoneo dell'utero
L’utero è in gran parte rivestito dal peritoneo che, a questo livello, prende il nome di perimetrio.
Il peritoneo che, provenendo dalla parete addominale anteriore, riveste la cupola e la faccia
posteriore della vescica, si riflette da quest’ultima sulla faccia anteriore dell’utero, a livello
dell’istmo, delimitando tra i due organi uno spazio detto
cavo vescicouterino
. Proseguendo dalla faccia anteriore dell’utero, il peritoneo ne riveste il fondo e quindi la faccia
posteriore del corpo e la parete posteriore della porzione sopravaginale del collo, sino al fornice
vaginale posteriore. Di qui, passando sul pavimento pelvico, raggiunge l’intestino retto e la
parete posteriore della pelvi, formando una profonda tasca o
cavo rettouterino di Douglas
. Questo rappresenta la parte più declive della cavità peritoneale e il suo fondo è limitato
lateralmente dalle
pieghe rettouterine
che il peritoneo forma nel rivestire i corrispondenti legamenti. Il cavo di Douglas è esplorabile
attraverso il fornice vaginale posteriore, cui corrisponde.
Lateralmente all’utero, le due pagine peritoneali che hanno rivestito la faccia anteriore e
posteriore dell’utero si riuniscono lungo i margini laterali di esso, formando, per ciascun lato,
una plica, il legamento largo dell’utero, disposto trasversalmente su un piano obliquo dall’alto in
basso e dall’avanti in dietro e che, lateralmente, raggiunge la parete laterale della pelvi,
risolvendosi di nuovo nelle due pagine che lo costituiscono. Di queste, quella anteriore continua
con il peritoneo che riveste la porzione anteriore della parete laterale della pelvi, quella
posteriore con il peritoneo della porzione posteriore di detta parete.
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Inferiormente, in corrispondenza della base, le due lamine peritoneali che formano il legamento
largo si separano sicchè, in sezione sagittale, il legamento ha forma triangolare con base in
basso; la pagina anteriore continua con il peritoneo della porzione anteriore e laterale del
pavimento pelvico, lateralmente alla vescica, quella posteriore con il peritoneo che, lateralmente
e al di dietro dell’utero, ricopre il pavimento pelvico, per risalire ai lati del retto sulla parete
pelvica posterolaterale.
Attraverso la base, penetrano nel legamento largo dal di dietro e lateralmente i vasi uterini e
vaginali e l’uretere, accompagnati da robuste guaine fibrose; essi vengono a essere contenuti in
un ambiente di connettivo ricco di cellule adipose che forma, assieme a quello che avvolge, al
di sotto del peritoneo, la porzione sopravaginale del collo, il cosiddetto parametrio.
In alto, a partire dall’angolo supero-laterale dell’utero, sino al contorno dello stretto superiore, le
due pagine peritoneali del legamento largo sono riunite a formare il suo margine superiore o
libero, al di sotto del quale decorre la tuba uterina, cui legamento largo forma una specie di
meso, detto mesosalpinge.
Dal legamento si staccanoali secondarie, sottoforma di lamine a doppia parete.
Un’ala anteriore o funicolare, derivata dalla pagina anteriore, avvolge il legamento rotondo, che
è diretto verso l’orifizio addominale del canale inguinale.
Un’ala posteriore oovarica emana dalla pagina posteriore ed è rappresentata da una porzione
mediale, che comprende il legamento utero-ovarico, una centrale, più sviluppata, il mesovario,
che si porta all’ilo ovarico e a livello della linea di Farre-Waldeyer continua con l’epitelio ovarico,
e una laterale che dall’ovaio raggiunge la fimbria ovarica della tuba.
In conclusione, il peritoneo avvolge completamente il fondo e il corpo dell’utero e inoltre gran
parte della faccia posteriore del collo. Sono prive di rivestimento sieroso, invece, la faccia
anteriore e quelle laterali del collo.
Vasi e nervi dell'utero
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L’utero è irrorato dall’arteria uterina che origina dall’arteria ombelicale oppure, direttamente, dal
tronco anteriore dell’arteria ipogastrica.
L’arteria uterina, nel discendere lungo la parete laterale della piccola pelvi, si accompagna
all’uretere, dal quale poi si separa, incrociandolo dall’alto e dall’avanti quando, fattasi pressoché
orizzontale, decorre diretta e medialmente nella base del legamento largo, per raggiungere la
porzione sopravaginale del collo. Da qui, dopo aver fornito il
ramo
cervicovaginale
che provvede all’irrorazione del collo e della parete anteriore della vagina e, in parte, a quella
della base vescicale, l’arteria uterina si dirige con decorso molto flessuoso verso l’alto, lungo il
margine laterale del collo e del corpo che irrora per mezzo di rami collaterali.
Giunta in corrispondenza dell’angolo supero-laterale dell’utero, si divide nei suoi rami terminali
che sono:
Le arterie del fondo dell’utero.
Il ramo ovarico, che decorre al dinnanzi del legamento utero-ovarico e termina inosculandosi
(= anastomizzandosi) a pieno canale con l’arteria ovarica.
Il ramo tubarico che irrora la porzione mediale della tuba e si anastomizza con il ramo
tubarico dell’arteria ovarica.
L’arteria per il legamento rotondo, in genere sostituita da numerosi esili ramuscoli che si
anastomizzano con rami per il legamento rotondo provenienti dall’arteria epigastrica inferiore.
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I rami dell’arteria uterina, che si distribuiscono al corpo dell’utero, si anastomizzano
abbondantemente a livello dello strato medio del miometrio (strato vascolare), dalla cui rete
arteriosa traggono origine i rami diretti verso l’endometrio.
Le vene, che originano dalla parete uterina, formano una ricca rete a livello dello strato
vascolare del miometrio; qui presentano una parete molto sottile e sono denominate seni uterini
. Le vene si raccolgono poi lungo il margine laterale dell’utero, al di sotto del peritoneo,
formando, con le vene provenienti dalla vagina, il
plesso utero-vaginale
. Questo si scarica principalmente nelle vene uterine che, dopo aver raccolto anche vene
provenienti dal plesso vescico-vaginale, formano un unico tronco che fa capo alla vena
ipogastrica. Nel loro decorso alla base del legamento largo, in direzione della parete della pelvi,
le vene sono contenute in un tessuto connettivo che concorre, assieme al connettivo che
circonda l’arteria e i vasi linfatici, a formare il cosiddetto
legamento cardinale
(
di Mackenrodt
). Altre vene del plesso utero-vaginale si uniscono alle vene ovariche e assieme a queste fanno
capo al plesso pampiniforme, tributario a destra della vena cava inferiore, e a sinistra della vena
renale. Il plesso utero-vaginale e le vene uterine sono in ampia comunicazione con gli altri
plessi venosi del piccolo bacino.
I vasi linfatici dell’utero formano reti tra loro comunicanti nei diversi strati della parete e fanno
capo, infine, a una rete superficiale sottosierosa. I linfatici del corpo comunicano ampiamente
con quelli del collo.
I vasi linfatici efferenti del corpo, seguendo i vasi ovarici, fanno capo ai linfonodi paraaortici
dello stesso lato e a quelli preaortici. Tuttavia, alcuni vasi provenienti dalla parte più bassa del
corpo seguono i vasi uterini raggiungendo i linfonodi ipogastrici. Sottili vasi decorrono lungo il
legamento rotondo e raggiungono i linfonodi inguinali superficiali del gruppo supero-mediale.
I vasi linfatici efferenti del collo accompagnano i vasi uterini e si portano in gran parte ai
linfonodi ipogastrici; alcuni possono anche raggiungere un grosso linfonodo posto sul decorso
dei vasi otturatori; altri, infine, provenendo dalla faccia posteriore del collo, si portano ai
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linfonodi sacrali e del promontorio.
I nervi dell’utero provengono essenzialmente dal plesso utero-vaginale, emanazione del plesso
pelvico dell’ortosimpatico toraco-lombare. Fibre parasimpatiche raggiungono il plesso tramite i
nervi sacrali, attraverso i quali e i nervi toracici dal 10° al 12° e il 1° lombare decorrono anche
le fibre sensitive, provenienti dall’utero e dirette al midollo spinale.
Il plesso utero-vaginale presenta un grosso ganglio, il ganglio cervicale (di Lee-Frankenhauser)
cui sono annessi due piccoli
gangli vescicali
, in rapporto con l’uretere. Dal plesso utero-vaginale nascono fibre oltre che per l’utero, per la
vagina, la vescica e l’uretere. Le fibre destinate all’utero formano un plesso alla superficie
dell’organo da cui sottili fibre, in prevalenza amieliniche, penetrano nel miometrio, decorrendo
assieme ai vasi e distribuendosi alla parete di questi e alla muscolatura. Filamenti nervosi
raggiungono anche l’endometrio.
Fonte Medicina per tutti
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