NUOVI FARMACI AD ALTO COSTO PER IL TRATTAMENTO DELL EPATITE “C”.
ASSETTI GESTIONALI RICHIESTI DALLA IMMINENTE COMMERCIALIZZAZIONE E
INDICAZIONI DELL’AGENZIA SANITARIA REGIONALE
Il testo riporta
A) risultati della valutazione condotta dalla scrivente Agenzia sullo stato corrente della
gestione dei soggetti affetti da virus dell’ epatite C in Liguria
B) indicazioni per gli assetti gestionali richiesti dai nuovi farmaci antivirali di prossima
commercializzazione (inibitori della proteasi, Boceprevir® e Telaprevir® )
Il presente documento viene consegnato in data odierna al Settore “Programmazione ,
Controllo Direzionale e Politiche del Farmaco” del DIpartimento Salute di Regione Liguria per gli
atti e i provvedimenti che saranno ritenuti opportuni.
I lavori che hanno portato alla stesura del testo hanno coinvolto con funzione consultiva i
professionisti delle reti di Gastroenterologia ed Infettivologia riuniti ad hoc nei mesi di ottobre e
novembre 2012.
Genova, 13 Dicembre 2012
Mauro Occhi
• Razionale del documento
• Analisi della situazione ligure
• Scenari attesi
• Proposte dell’Agenzia Sanitaria
Razionale del documento
La necessità di una risposta di sistema ai problemi gestionali che insorgono in seguito alla
disponibilità di questa nuova classe di farmaci deriva dalle seguenti considerazioni:
1. I regimi di rimborsabilità recentemente autorizzati dall’AIFA per i farmaci inibitori
della proteasi di prossima commercializzazione li collocano in una fascia di costo
elevato
2. La prevalenza dei soggetti eligibili per il trattamento è altresì molto elevata;
3. Le aspettative suscitate dagli studi di fase avanzata e delle esperienze post
marketing di altri paesi, valutate in termini di risposta virologica sostenuta, sono tali
per cui per i pazienti con infezione da virus dell’epatite”C” di genotipo 1 si prospetta
un’alta percentuale di guarigione. Questo lo si consideri in relazione agli scenari
precedenti che erano quelli di un’evoluzione verso la cirrosi e, possibilmente,
epatocarcinoma, complicanze che sono attese in forte diminuzione.
4. Dai punti 1. 2. e 3. ne derivano due conseguenze non evitabili:
-
la necessità di rendere prontamente disponibili i trattamenti suddetti, a fronte
di ineludibili considerazioni di tipo etico e comunque di una crescente
sensibilizzazione dell’opinione pubblica, delle associazioni dei malati nonché dei
media
-
l’ingente impatto economico di una voce di costo del tutto nuova e non
comprimibile, che dovrà quindi “farsi spazio” tra le fette della torta budgetaria
regionale;
5. La complessità di gestione dei soggetti eligibili per i nuovi trattamenti è
determinata dal corredo tecnologico e strutturale che si rende necessario, nonché
dall’approccio multidisciplinare richiesto e dalla delicatezza della gestione clinica.
Non è pensabile quindi che i soggetti affetti siano trattati e monitorati al di fuori di
un network specialistico dedicato che già ad oggi possa dimostrare un pregresso
rilevante e positivo in tema di gestione di pazienti con epatite “C”.
6. L’avvento di una nuova generazione di farmaci ad alto contenuto di innovatività e di
costo elevato rappresenta un’evenienza che si ripeterà nel prossimo futuro, con
scadenze sempre più serrate e per molteplici classi di farmaci. Da cui l’opportunità
di pilotare un modello di risposta regionale integrata che possa essere riproposto
secondo necessità
Analisi della situazione ligure
Ad oggi, i centri liguri che hanno esperienza consolidata nel trattamento con Peg
interferone e ribavirina (standard di cura correnti) dei soggetti con malattia cronica da virus
dell’epatite C sono i seguenti
-
Polo ASL 5: UOC Malattie Infettive ASL 5, La Spezia
-
Polo pediatrico: UOC Malattie Infettive IRCCS “Gaslini”
-
Polo San Martino IST: Cattedra Gastroenterologia e UOS “Diagnosi e terapia
delle epatiti”, Divisione Gastroenterologia e Cattedra Malattie Infettive IRCCS
San Martino IST
-
Polo Galliera: UOC Malattie Infettive e UOC Gastroenter. Ospedali Galliera,
Genova
-
Presidio Ospedaliero Voltri, “OEIGE” (in collegamento funzionale con la rete)
-
Polo ASL 2: UUOO Gastroenterologia e Malattie Infettive, Ospedali San Paolo e
S. Corona, ASL 2 “Savonese”
-
Polo ASL 1: UU.OO Malattie Infettive e Gastroenterologia, ASL 1 “Imperiese”
Tutti i centri come sopra definiti dispongono dei requisiti sufficienti e necessari per la presa
in carico ottimale dei pazienti con gli schemi terapeutici che aggiungono gli inibitori della proteasi
alla “duplice” (Peg interferone + Ribavirina), e nel dettaglio:
-
Pregresso dimostrabile di gestione pazienti
-
Disponibilità di un laboratorio di biologia molecolare
-
Dotazione tecnologica per la determinazione del grado di fibrosi e per l’imaging
diagnostico
-
Figura di specialista di altra area disponibile con sollecitudine a richiesta
-
Accesso a servizi ospedalieri secondo necessità
Al momento in cui viene redatto il presente documento i centri liguri gestiscono un volume
di pazienti affetti da epatite “C” di genotipo 1 ( il genotipo “difficile” target delle nuove terapie di
prossima commercializzazione”) stimabile con approccio conservativo in circa 2,000 soggetti.
L’approssimazione della stima (la varianza non è maggiore tuttavia del 10%) potrebbe dipendere
da una debolezza dei sistemi informativi a disposizione ma è soprattutto da mettere in relazione a
a) difficoltà di valutare pazienti arruolati ma con aderenza e compliance incostante e
b) esistenza di un pool di pazienti già diagnosticati come infetti ma che sfuggono al
monitoraggio dei centri liguri potendo peraltro “tornare in gioco” in virtù del
prevedibile battage mediatico sulle nuove prospettive di guarigione “definitiva”.
La cifra di 2000 pazienti non è naturalmente corrispondente al numero di tutti i soggetti
infetti con il genotipo 1 del virus in Liguria ( gli infetti che non sanno di esserlo - cioè la parte
sommersa dall’iceberg – potrebbe essere altrettanti). La cifra peraltro non corrisponde neppure ai
pazienti che ci si aspetta di arruolare da subito sotto i nuovi protocolli terapeutici poiché sulla
definizione di questo numero (che è il numero di interesse al fine di una previsione anche
sommaria di impatto budgetario) influiscono:
-
Coinfezioni e comorbidità
-
Condizioni cliniche controindicanti una nuova aggressione terapeutica
-
Soggetti con gradi diversi di fibrosi epatica che rappresentano quindi gradi differenti di
“urgenza” al trattamento
-
Soggetti che a parità di grado di fibrosi epatica dimostrano una diversa velocità di progressione
della malattia
-
Gradi diversi di risposta a trattamenti precedenti
-
Necessità di un arruolamento graduale di pazienti ad alta intensità assistenziale
Scenari attesi
La rete dei professionisti liguri convocato dall’Agenzia Sanitaria Regionale ha
lavorato alla stima del pool di pazienti che andranno considerati
prioritariamente per l’immissione in trattamento. Nell’ambito dei soggetti infetti
da virus di genotipo 1 sono stati considerati i vari fattori di elezione : grado di
fibrosi, velocità di progressione della malattia, tipologia di risposta a precedenti
tentativi terapeutici, condizioni cliniche, sostenibilità a possibili reazioni avverse,
stato di coinfezione o comorbidità, età, indicatori di aderenza/compliance ed altri.
Questi fattori sono stati combinati con
a) le indicazioni gestionali contenute nelle linee guida nazionali ed internazionali
b) i necessari requisiti organizzativi che ciascun centro ligure deve soddisfare al
momento dell’arruolamento pazienti
Sulla base di queste considerazioni, le reti di gastroenterologia e malattie infettive
sono concordi nel delineare uno scenario dove la stima dei soggetti infetti da
immettere nei nuovi protocolli di cura nel corso dei 18-24 mesi successivi alla
commercializzazione degli inibitori delle proteasi sia da valutarsi in un numero non
inferiore a 500. A causa del concorso di numerose variabili, non sono i recenti
accordi di rimborsabilità negoziati dall’autorità centrale a consentire in automatico
la valutazione dell’impatto budgetario ( pazienti attesi x costo di un cuclo di
trattamento). Innanzitutto, in considerazione dei due schemi terapeutici attesi e
della differente durata media della terapia, il range dei costi per paziente è
particolarmente ampio, variando da un minimo di 14,500 € ad un massimo di
26,000 € (da sommarsi agli altri capitoli di spesa che continuano a prevedersi per
questa tipologia di pazienti, inclusa naturalmente la terapia con interferone e
ribavirina). Inoltre, si consideri come sia verosimile che alcuni pazienti sospendano
la terapia precocemente causa gli effetti avversi o che alcuni lo facciano poiché non
responsivi.
In definitiva, la stima economica risente di numerosi elementi di difficile
predittività.
Tuttavia il panel dei professionisti è concorde sul fatto che il budget
incrementale da rendersi disponibile per il trattamento delle coorti di pazienti
arruolati secondo criteri prioritari sia non inferiore ai 10 milioni di euro nei 24
mesi successivi alla commercializzazione degli inibitori delle proteasi.
Proposte dell’Agenzia Sanitaria
-
recepire formalmente le linee guida riviste recentemente dall’Associazione
Italiana per lo Studio del Fegato relative alla definizione di idoneità dei centri;
-
autorizzare i centri di riferimento liguri deputati al trattamento e alla gestione
dei pazienti con epatite “C” come da proposta in allegato 1, dopo verifica dei
requisiti;
-
promuovere un’ottica di area ottimale sulle macroaree ove insistono più centri
di riferimento, in modo che l’arruolamento pazienti ed il monitoraggio avvenga
in un clima di reciprocità informativa che promuova l’appropriatezza e
garantisca la gestione ottimale delle risorse
-
definire formalmente i livelli di assistenza ed il riferimento tra livelli in modo da
perpetuare il modello hub and spoke fatto proprio dal Piano Sanitario Regionale
e garantire quindi la necessaria continuità assistenziale
-
indirizzare i successivi provvedimenti del “Settore Politiche del Farmaco” verso
le garanzie di sistema per l’effettuazione della triplice terapia, lasciando
inalterata la facoltà di arruolamento dei pazienti ai clinici responsabili dei centri,
in ragione delle priorità cliniche valutate caso per caso e comunque nell’ambito
delle indicazioni che AIFA vorrà emettere al riguardo
-
identificare le misure atte a liberare le risorse necessarie per il trattamento dei
pazienti eligibili attraverso la promozione dell’uso razionale di quelle classi
prioritarie di farmaci che saranno identificate dal Settore “Politiche del
Farmaco” di Regione Liguria. Questa azione potrà includere eventuali incarichi
alla scrivente agenzia per la redazione di indicazioni regionali cogenti
-
promuovere una forma di monitoraggio regionale sui criteri di arruolamento
seguiti (priorità) e la costituzione di un database essenziale che raccolga in
forma omogenea i database di area ottimale in modo da assicurare il principio
di equità ed evitare fenomeni di migrazione dei pazienti possibilmente favoriti
dalle diverse impostazioni budgetarie delle aziende
-
si raccomanda infine che le necessità di centralizzazione rese impellenti dalla
peculiarità di questa nuova classe di farmaci vengano soddisfatte in termini di
scambio dati, monitoraggio, uniformità degli assetti gestionali da garantire a
livello aziendale , uniformità garantita dei criteri di arruolamento. Per contro,
l’eventuale ulteriore centralizzazione della gestione clinica rappresenterebbe
un insormontabile problema organizzativo ed un notevole disagio per le
centinaia di pazienti interessati a fronte di nessun vantaggio assistenziale
significativo.
Allegato 1
-
Dato atto che in Liguria non esiste un primo livello che contempli la
disponibilità di un centro trapianti si distinguono gli altri livelli nel modo
seguente
II (hub)*
ASL 5
Gestione clinica
Polo San Martino IST
Coordinamento specialisti di altra branca
Polo Galliera
Polo ASL 2
Possibilità di utilizzo di servizi ospedalieri
Piena disponibilità della necessaria dotazione
tecnologica
Polo ASL 1
Possibilità di monitoraggio sec. linee guida AISF
Gestione clinica
III (spoke)
Possibilità di utilizzo di servizi ospedalieri
Polo OEIGE (Voltri)
Coordinamento specialisti di altra branca
Possibilità di monitoraggio sec. linee guida AISF
IV (cure
MMG
primarie)
Centralizzazione secondo necessità
Monitoraggio reazioni avverse
Specialisti ambulatoriali
*Polo pediatrico: non esistono al momento indicazioni per l’uso in età pediatrico
